Nội dung của bài viết trình bày về nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn, nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn. Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu phải.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học NHỒI MÁU MẠC NỐI LỚN NGUN PHÁT Nguyễn Thanh Phong* TĨM TẮT Mở đầu: Nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn là ngun nhân ít gặp ở bệnh nhân đau bụng cấp. Cho đến nay vẫn chưa tìm thấy ngun nhân, bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp và thường chỉ xác định được khi mổ. Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đốn và xử trí nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn. Đối tượng‐ Phương pháp: Hồi cứu các trường hợp nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn được điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2013. Kết quả: Có 16 bệnh nhân bao gồm 10 nữ và 6 nam, tuổi trung bình 45 (thay đổi từ 22 đến 70 tuổi). Biểu hiện lâm sàng gồm: đau hố chậu phải 8 (50%) trường hợp, hạ sườn phải 4 (25%) trường hợp, nửa bụng phải 3 (18,8%) trường hợp, quanh rốn 1 (6,2%) trường hợp, phản ứng thành bụng 14 (87,5%) trường hợp. Về cận lâm sàng, 68,8% trường hợp có bạch cầu tăng trên 10000/mm3. Siêu âm bụng kết luận được ở 4 (25%) trường hợp, trong khi CT scan bụng được thực hiện ở 7 trường hợp nhưng chỉ cho chẩn đốn chính xác được 42,8%. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày. Có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hơ hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi, khơng có tử vong. Kết luận: Nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu chứng khơng đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đốn phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi mà những ngun nhân thường gặp của đau bụng cấp khơng tìm thấy. Từ khóa: nhồi máu mạc nối lớn, ngun phát, đau hố chậu phải ABSTRACT INITIAL RESULTS IN TREATMENT PRIMARY SEGMENTAL INFARCTION OF GREATER OMENTUM Nguyen Thanh Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 369 ‐ 374 Background: Primary right segmental infarction of the greater omentum is an uncommon cause of acute abdominal pain. The aetiology has been still unclear, the symptoms mimick acute appendicitis and can usually only be established during surgery. The aim of the study: We report our initial results in diagnosis and treatment primary segmental infarction of the greater omentum. Methods: Having retrospectively studied of primary segmental infarction of the greater omentum treated at Binh Dan hospital from January 2010 to August 2013. Results: There were 16 patients including 10 females and 6 males with the mean age of 45 years (range 22 to 70 years). Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain 8 (50%), right upper quadrant pain 4 (25%), right abdominal pain 3 (18.8%) and periumbilicus 1 (6.2%), abdominal tenderness 14 (87.5%). In paraclinical datas, WBC above 10000/mm3 was noticed in 68.8% of cases. Abdominal ultrasound was conclusive * Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Thanh Phong ĐT: 0903643310 Ngoại Tổng Quát Email: phongy89@yahoo.com 369 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 in 25%, while CT scan was done in 7 patients but correct diagnosis was obtained in only 3 patients (42.8%). 14 (87.5%) patients were suffered from laparoscopic surgery and 2 (12.5%) open surgery. There was 1 (6.2%) postoperative pneumonitis in 70 year‐old female and have been no death. Conclusion: primary segmental infarction of the greater omentum is still a challenge because of its nonspecific symptoms and signs, and should be included in the differential diagnosis of any patient with right lower quadrant pain. Therefore, inspection of the omentum should be a routine part of exploration when a more common cause of acute abdominal pain is not readily apparent at operation. Key words: infarction of the greater omentum, right lower quarand pain. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp được mơ tả lần đầu bởi Bush(2), kể từ đó đã có 160 trường hợp được báo cáo trong y văn(11). Vào 1972, Schnur(9) chẩn đốn phân biệt giữa nhồi máu vô căn nguyên phát của mạc nối lớn với loại thứ phát là xoắn, viêm tắc hay thun tắc mạch. Cho đến nay ngun nhân và sinh bệnh học của loại ngun phát còn chưa được xác định chính xác. Mục tiêu nghiên Cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu trong chẩn đốn và xử trí nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 16 trường hợp nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn được phẫu thuật tại khoa cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 1/2010 đến 8/2013. Các dữ kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), thời gian đau bụng, thời gian kể từ khi khởi phát đau bụng đến lúc can thiệp phẫu thuật, công thức bạch cầu, Hb, siêu âm bụng, CTscan bụng, chẩn đốn trước sau mổ, xử trí, tai biến biến chứng. Chỉ số BMI từ 18‐25 là bình thường, trên 25 là q cân, trên 30 là béo phì. Các số liệu được phân tích thống kê dựa vào phần mềm SPSS 16. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mơ tả hàng loạt ca. KẾT QUẢ 370 Có 10 nữ và 6 nam, trung bình là 45 tuổi (22‐70), tất cả mạc nối lớn cắt đi sau mổ đều được gửi giải phẫu bệnh. Chỉ số khối cơ thể (BMI) BMI trung bình: 23, BMI thấp nhất: 20, BMI cao nhất: 33. Đa số bệnh nhân là thừa cân và béo phì (87,5%) trường hợp. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1. Thời gian đau bụng 7 ngày Số bệnh nhân 14 Tỉ lệ % 6,2 87,5 6,2 Thời gian đau bụng trung bình là 4,1 ngày, ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 14 ngày. Đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp 15 (93,8%) trường hợp. Bảng 2. Vị trí đau Vị trí đau Hố chậu phải Hạ sườn phải Nửa bụng phải Quanh rốn Số bệnh nhân Tỉ lệ % 50 25 18,8 6,2 Đau vùng bụng phải chiếm đa số 93,8%. Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng Số bệnh nhân 14 14 Đau bụng Sốt Phản ứng thành bụng Tỉ lệ % 87,5 25 87,5 Bảng 4. Đặc điểm cận lâm sàng Bạch cầu >10000mm3 Hb>15g/l Số bệnh nhân 11 Tỉ lệ % 68,8 50 Bảng 5. Kết quả siêu âm bụng Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Số bệnh nhân Tỉ lệ % Không bất thường Theo dõi viêm ruột thừa Sỏi túi mật Nhồi máu mạc nối lớn Sưng nề mạc nối hố chậu phải Viêm mô mạc treo dưới gan Thâm nhiễm mơ mạc treo đại tràng P Thốt vị rốn Các quai ruột chướng hơi 37,5 12,5 12,5 6,2 6,2 1 1 6,2 6,2 BÀN LUẬN 1 1 6,2 6,2 Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả cách nay hơn trăm năm. Theo Grattan(5) nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau bụng cấp của trẻ em, hơn 85% những trường hợp được báo cáo trong y văn xảy ra ở người trưởng thành(4). Phần lớn bệnh nhân đau hố chậu phải (90%), nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 2:1), thường xảy ra ở những người 40‐50 tuổi. Bảng 6. Chẩn đoán trước mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ % 56,2 12,5 6,2 25 Bảng 7. Vị trí mạc nối lớn bị nhồi máu Hố chậu phải Hạ sườn phải Bên phải Số bệnh nhân Tỉ lệ % 50 43,8 6,2 Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải. Bảng 8. Phương pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn Mổ mở cắt mạc nối lớn PTNS cắt mạc nối lớn+ cắt ruột thừa PTNS cắt mạc nối lớn+ cắt túi mật Số bệnh nhân Tỉ lệ % 31,2 12,5 43,8 12,5 Bảng 9. Kết quả giải phẫu bệnh Nhồi máu Viêm bán cấp Viêm cấp hoại tử Viêm cấp /xơ hoá Viêm hoại tử Ngoại Tổng Quát Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày ngắn nhất là 1 ngày lâu nhất là 18 ngày. 6 2 2 1 1 Chúng tơi thực hiện chụp cắt lớp điện tốn (computed tomography) ở 7 bệnh nhân. Trong đó, chẩn đốn đúng ngun nhân ở 3 (42,8%) trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ, 1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh tràng và 1 (14,3%) trường hợp được trả lời kết quả bình thường. Viêm ruột thừa Viêm túi mật Bướu manh tràng Nhồi máu mạc nối lớn Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân 1 Tỉ lệ % 56,2 18,8 12,5 6,2 6,2 Tai biến‐ biến chứng: 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hơ hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, khơng có tử vong. Dịch tễ học Trong nghiên cứu này tuổi trung bình là 45 gần giống với các nghiên cứu khác. Tỉ lệ nam/nữ = 3:5. Đau vùng bụng phải chiếm đa số (93,8%). Cơ chế Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp vùng hố chậu phải. Cho đến nay vẫn không xác định được nguyên nhân và tại sao bên phải mạc nối lớn thường bị hơn. Nhiều tác giả cho rằng chính sự bất thường bẩm sinh mạch máu cung cấp cho phần mạc nối lớn dưới bên phải nên dễ gây nhồi máu(4), nghiên cứu khác cho rằng do sự khác biệt về nguồn gốc phôi thai nên mạch máu vùng bờ phải mạc nối lớn nhỏ và mong manh hơn nên dễ bị kéo dài và tắc nghẽn hơn(11). Scobie(10) cũng cho rằng thiếu máu động mạch tạng cũng là 1 yếu tố chính, bệnh nhân trong nghiên cứu của ơng bị nhồi máu mạc nối lớn khi chạy marathon, nhiều mạch máu ở vùng bờ phải mạc nối lớn ở người béo phì, chấn thương bụng kín, ăn q nhiều, tình trạng tăng đơng máu, ho hay thay đổi tư thế đột ngột là những yếu tố thuận lợi(7). Ngoài ra do ứ huyết tĩnh mạch sau bữa ăn thịnh soạn hay sự kéo căng tĩnh mạch mạc nối do mạc nối lớn quá to 371 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 cũng là yếu tố thuận lợi. Những giả thuyết này phần nào giải thích lí do tại sao bệnh này thường xảy ra ở bờ phải của mạc nối lớn (100% trong nghiên cứu của chúng tơi). Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn chiếm 0,1% những trường hợp phẫu thuật bụng vì đau bụng cấp(7), nhiều yếu tố thuận lợi bao gồm: chấn thương, tập thể thao quá mức hay dùng thuốc nhuận trường, phẫu thuật bụng gần đây, sung huyết mạch máu sau bữa ăn, tăng áp lực ổ bụng đột ngột, và tình trạng tăng đơng(3), đặc biệt là tình trạng béo phì, béo phì làm tăng quá mức lượng mỡ trong mạc nối lớn, tăng lắng đọng mỡ trong mạch máu cung cấp cho mạc nối quá dày. Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi có yếu tố thuận lợi là thừa cân và béo phì (87,5%). Tần suất Nhồi máu mạc nối lớn đôi khi là vô căn nhưng thường kết hợp với xoắn mạc nối là nguyên nhân hiếm gặp của đau bụng cấp tại bệnh viện, có khoảng 0,1% bệnh nhân được mổ với chẩn đốn là viêm ruột thừa cấp nhưng khi mổ phát hiện nhồi máu mạc nối lớn do xoắn. Chúng tơi có 9(56,2%) trường hợp chẩn đốn trước mổ là viêm ruột thừa cấp khi mổ là nhồi máu mạc nối lớn cho thấy bệnh có biểu hiện lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp và thường chỉ xác định được khi mổ. Chẩn đoán Biểu hiện lâm sàng nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì khơng đặc hiệu, bệnh nhân có tổng trạng tốt, biểu hiện đau bụng cấp hay bán cấp, triệu chứng đường tiêu hố như buồn nơn, nơn ói, chán ăn, tiêu chảy thì ít gặp. Thân nhiệt bình thường hay tăng nhẹ. Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập viện vì đau bụng cấp 15 (93,8%) trường hợp, thời gian đau bụng trong vòng 7 ngày, chỉ có 1 (6,2%) trường hợp đau bụng kéo dài hơn 7 ngày. Khám thực thể thì khơng đặc hiệu nhưng thường có phản ứng thành bụng ở nửa bụng 372 phải chủ yếu là hố chậu phải, thân nhiệt bình thường hay tăng nhẹ, trong đa số trường hợp có tăng số lượng bạch cầu. Phản ứng thành bụng khu trú nửa bụng phải, công thức bạch cầu và CRP có thể tăng. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân khi khám đều có dấu hiệu phản ứng thành bụng (87,5%), chỉ có 25% bệnh nhân có sốt và bạch cầu tăng trong 68,8% trường hợp. Vì vậy nhồi máu 1 phần mạc nối lớn thì khó phân biệt về lâm sàng với các bệnh bụng ngoại khoa thường gặp như: viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa, viêm manh tràng. Các chẩn đốn hình ảnh là quan trọng trong chẩn đốn và thiết lập kế hoạch điều trị thích hợp nhất cho bệnh nhân, siêu âm hay CTscan bụng là phương tiện chẩn đoán tin cậy(8). Theo Puylaert(8) siêu âm giúp loại trừ viêm túi mật và trên siêu âm có hình ảnh sang thương đặc hình ovan hay hình bánh tăng âm đáng kể, ấn khơng xẹp tương ứng với điểm đau nhiều khi khám nằm quanh rốn hay trước bên đại tràng phải. Siêu âm doppler cho thấy hình ảnh mạch máu trong khối này và tăng mạch máu xung quanh.Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm chỉ phát hiện được 1 (6,2%) trường hợp nhồi máu mạc treo và 3(18,8%) trường hợp có hình ảnh gợi ý thương tổn của mạc nối lớn. Vì vậy, siêu âm bụng mặc dù theo y văn khơng đuợc coi là phương tiện chẩn đốn nhồi máu mạc nối lớn nhưng chúng tơi vẫn xem đó là 1 phương tiện có thể áp dụng tại các bệnh viện vì trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm giúp chẩn đốn tới 25% trường hợp. CTscan bụng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu mạc nối lớn, giúp chẩn đốn phân biệt với viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm túi thừa manh tràng. Trên CTscan bụng, sang thương có giới hạn rõ với hình ảnh mơ mỡ lan giữa các vệt tăng mật độ. Sang thương thường ở vị trí trước bên thành bụng phải, giữa thành bụng và đại tràng phải ở ngang hay trên rốn. Chẩn đoán phân biệt với viêm ruột thừa cấp, viêm túi thừa hay bệnh Crohn mà hầu như Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ln ln hiện diện là có dấu hiệu xố mờ khu trú thành ruột. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 trường hợp được thực hiện CTscan bụng, chẩn đoán đúng nguyên nhân ở 3 (42,8%) trường hợp, 2 (28,6%) trường hợp viêm bờm mỡ, 1 (14,3%) trường hợp cho chẩn đoán bướu manh tràng và 1 (14,3%) trường hợp được trả lời kết quả bình thường. Để chẩn đốn xác định nhiều tác giả đề nghị nội soi ổ bụng chẩn đốn và kết hợp điều trị. Về mặt mơ học nhồi máu mạc nối lớn có nhiều hình ảnh khác nhau tuỳ theo thời gian, đầu tiên là sung huyết với hoại tử mỡ, kế đến là thâm nhiễm lympho và mô bào cuối cùng là nguyên bào sợi dẫn tới xơ hố và tạo sẹo. Nghiên cứu của chúng tơi đa số là viêm cấp, chỉ có 1 trường hợp là viêm cấp ‐ xơ hố trên bệnh nhân đau bụng kéo dài trên 7 ngày. Điều trị Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật và vẫn còn nhiều tranh cãi về cách điều trị đúng, nhiều tác giả ủng hộ phẫu thuật vì sẽ giúp làm giảm thời gian nằm viện và cải thiện triệu chứng đau của bệnh nhân nhanh hơn, hơn nữa phẫu thuật cũng có ít nguy cơ có biến chứng như áp xe, dính hay nhiễm trùng. Tỉ lệ biến chứng trong nghiên cứu của chúng tơi là 6,2%, khơng có tử vong. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,6 ngày. Phẫu thuật thám sát bụng trong những trường hợp chẩn đốn hình ảnh khơng rõ ràng, hay tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu hơn. Nếu có chỉ định phẫu thuật thì nên phẫu thuật nội soi vì sẽ giúp chẩn đốn và cả điều trị và có tỉ lệ biến chứng thấp(4). Khi chẩn đốn trước mổ khơng rõ ở bệnh nhân đau hố chậu phải thì nội soi ổ bụng thám sát là phương pháp thích hợp và tiện lợi trong việc quan sát tồn bộ ổ bụng giúp chẩn đốn xác định và điều trị. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ mảng mạc nối bị nhồi máu thì ít biến chứng và rút ngắn thời gian hồi phục của bệnh nhân. Nếu khơng phát hiện bất cứ tạng nào trong ổ Ngoại Tổng Qt Nghiên cứu Y học bụng bị thương tổn mà lại có thanh dịch trong ổ bụng thì nên kiểm tra mạc nối lớn có bị nhồi máu khơng. Nghiên cứu của chúng tơi thì tất cả những trường hợp nhồi máu mạc nối lớn đều can thiệp phẫu thuật. Có 14 (87,5%) trường hợp được mổ nội soi, 2 (12,5%) trường hợp mổ mở. Tất cả mảng mạc nối lớn bị nhồi máu đều được cắt bỏ, có 7 (43,8%) trường hợp cắt ruột thừa và 2 (12,5%) trường hợp cắt túi mật kèm theo. Một số nghiên cứu khác cho rằng khơng nên phẫu thuật khơng cần thiết vì đây là bệnh tự giới hạn và hết triệu chứng sau 2 tuần. Mặt khác khi trên CTscan chẩn đốn xác định là nhồi máu mạc nối lớn thì có thể điều trị bảo tồn tránh được cuộc mổ là ngun nhân tiềm ẩn dính ruột sau mổ về sau(8). Chúng tơi có 4 trường hợp nhồi máu mạc nối lớn được chẩn đốn trước mổ và được mổ vì bệnh nhân đau nhiều. Khơng có trường hợp nào điều trị bảo tồn. Chúng tơi cũng đồng ý với quan điểm của Lardies(7) và Tolenaar(11) là chỉ định phẫu thuật khi: đau dữ dội, kháng trị và triệu chứng lâm sàng xấu hơn. Tai biến‐ biến chứng: phẫu thuật cắt bỏ mảng mạc nối lớn bị nhồi máu qua nội soi ổ bụng hay mổ mở thì an tồn và hiệu quả có tỉ lệ biến chứng thấp. Với sự áp dụng ngày càng nhiều phẫu thuật ít xâm hại, ngày càng có nhiều ca được chẩn đốn và điều trị. Chúng tơi có 1 (6,2%) trường hợp có biến chứng viêm hơ hấp hậu phẫu ở bệnh nhân nữ 70 tuổi điều trị nội ổn định xuất viện, khơng có tử vong. Phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn hoại tử là điều trị thường dùng khi khơng chẩn đốn được trước mổ. Cho đến nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn điều trị nhồi máu 1 phần mạc nối lớn vì vậy phần lớn trường hợp nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đều được phẫu thuật nhưng chúng tôi tin rằng điều trị bảo tồn sẽ ngày càng chiếm ưu thế nhờ vào các phương tiện chẩn đốn hình ảnh hiện đại giúp loại trừ bệnh lý bụng ngoại khoa khác. KẾT LUẬN 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nhồi máu nguyên phát một phần mạc nối lớn vẫn còn là thách thức vì những dấu hiệu và triệu chứng khơng đặc hiệu và được xem như là một trong những chẩn đốn phân biệt của bệnh nhân đau hố chậu phải. Vì thế, kiểm tra mạc nối lớn nên là động tác thường qui trong lúc mổ khi mà những ngun nhân thường gặp của đau bụng cấp khơng tìm thấy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 374 Baldisserotto M, Maffazoni, Dora MD (2005). Omental infarction in children: Color Doppler Sonography Correlated with Surgery and Pathology Findings. AJR, 184(1): 156‐162. Bush P (1896). A case of haemorrhage into the greater omentum. Lancet. 286. Epstein L, Lempke R ( 1968). Primary idiopathic segmental infarction of the greater omentum case report and collective review of the literature. Ann Surg, 167:437‐ 443. Goti F, Hollmann R, Stieger R, Lange J (2000). Idiopathic segmental infarction of the greater omentum successfully treated by laparoscopy: report of case. Surgery Today, 30(5): 451–453. Grattan‐Smith J, Blews D, Brand T (2002). Omental infarction 10 11 in Pediatric Patients: Sonographic and CT Findings. AJR, 178: 1537‐ 1539. Ho H (2004). Idiopathic segmental infarction of right sided greater omentum. Case report and review of the literature. Acta chir belg, 104: 459‐461. Lardies F, Napolitano A, et el (2001). Primary segmental infarction of the greater omentum: a rare cause of RLQ syndrome: laparoscopic resection. Surgical Laparoscopy, Endoscopy and Percutaneous Techniques, 11(1): 60–62. Puylaert J (1992). Right sided segmental infarction of the omentum: Clinical, US, and CT finding. Radiology, 185: 169‐ 172. Schnur P, McIlrath D, Carney J (1972). Segmental infarction of the greater omentum. Mayo Clinic Proc, 47: 751‐755. Scobie B (1998). Gastrointestinal emergencies with marathon‐ type running: omental infarction with pancreatitis and liver failure with portal vein thrombosis. N Z Med J, 111: 211‐212. Tolenaar P, Bast T (1987). Idiopathic segmental infarction of the greater omentum. Br J Surg, 74: 1182. Ngày nhận bài báo: 22/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 22/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... Bảng 7. Vị trí mạc nối lớn bị nhồi máu Hố chậu phải Hạ sườn phải Bên phải Số bệnh nhân Tỉ lệ % 50 43,8 6,2 Tất cả mạc nối lớn bị nhồi máu đều ở bên phải. Bảng 8. Phương pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn Mổ... chẩn đốn và xử trí nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu 16 trường hợp nhồi máu ngun phát một phần mạc nối lớn được ... 1 1 6,2 6,2 BÀN LUẬN 1 1 6,2 6,2 Nhồi máu 1 phần mạc nối lớn đã được mô tả cách nay hơn trăm năm. Theo Grattan(5) nhồi máu mạc nối lớn là nguyên nhân hiếm gặp đau bụng cấp của