Bài viết Nhận xét một số trường hợp nhồi máu mạc treo tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương trình bày việc nhận xét lâm sàng và các phương tiện chẩn đoán nhồi máu mạc treo; Nhận xét các phương pháp xử trí nhồi máu mạc treo.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 NHẬN XÉT MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU MẠC TREO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Huỳnh Thanh Long1, Nguyễn Mạnh Khiêm1, Phạm Hồng Nam1, Lê Chí Thiện1, Ngơ Minh Hiếu1, Lê Trọng Thiên1, Nguyễn Minh Châu1, Đặng Trần Ngọc Châu2 TÓM TẮT 41 Đặt vấn đề: Nhồi máu mạc treo tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng cần phải chẩn đốn sớm xử trí thích hợp để tái lập lưu thơng lịng mạch nhằm ngăn ngừa hoại tử ruột tử vong Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca, theo dõi bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu mạc treo từ 01/2012- 06/2022 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Kết quả: Có 14 bệnh nhân, bệnh nhân chẩn đoán thuyên tắc động mạch mạc treo, bệnh nhân huyết khối động mạch mạc treo, bệnh nhân chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo Tất bệnh nhân phải mổ cắt đoạn ruột non hoại tử, bệnh nhân không qua khỏi tử vong Kết luận: Mặc dù hiểu rõ sinh bệnh học bệnh lý nhồi máu mạc treo ruột có nhiều tiến phương thức điều trị, thiếu máu cục mạc treo cấp tính thử thách khó khăn cho nhà lâm sàng chẩn đoán, việc chậm trễ chẩn đoán đưa đên tỷ lệ tử Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Chịu trách nhiệm chính: Huỳnh Thanh Long Email: bs.huynhlong1967@gmail.com Ngày nhận bài: 24/7/2022 Ngày phản biện khoa học: 09/08/2022 Ngày duyệt bài: 25/08/2022 vong cao Chẩn đoán sớm điều trị phù hợp cần thiết để cải thiện kết lâm sàng Từ khóa: nhồi máu mạc treo, thuyên tắc động mạch mạc treo, huyết khối động mạch mạc treo, huyết khối tĩnh mạch mạc treo SUMMARY REVIEW OF SOME CASES OF MESENTERIC INFARCTION AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Background: Acute mesenteric ischemia is a life-threatening vascular emergency that requires early diagnosis and intervention to adequately restore mesenteric blood flow and to prevent bowel necrosis and patient death Methods: Cases report, we reviewed patients who are diagnosedwith acute mesenteric ischemia at Nguyen Tri Phuong Hospital from 01/2012 to 06/2022 Results: There were 14 patients, patients got arterial embolism, patients are diagnosed with arterial thrombosis and patients are diagnosed mesenteric venous thrombosis All of patients underwent bowel resection due to infarction, mortality rate was Conclusions:Despite the progress in understanding the pathogenesis of mesenteric ischemia and the development of modern treatment modalities, acute mesenteric ischemia remains a diagnostic challenge for clinicians, and the delay in diagnosis contributes to the continued high mortality rate Early diagnosis 299 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TỒN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 and prompt effective treatment are essential to improve the clinical outcome Key words: arterial embolism, arterial thrombosis, mesenteric venous thrombosis I ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu mạc treo ruột (NMMT) cấp tính bao gồm hội chứng lâm sàng khác đặc trưng tưới máu ruột không đủ NMMT chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện có xu hướng tăng lên dần, có tỷ lệ tử vong chung khoảng 60100% [1], [9] tùy thuộc vào nguyên nhân giai đoạn bệnh, có khoảng 18- 25% trường hợp NMMT cấp không nguyên nhân tắc nghẽn [2], [6], [9] NMMT bệnh lý khơng thường gặp, khơng chẩn đốn kịp thời dẫn đến bệnh lý nặng nề đe doạ mạng sống.Việc chẩn đoán tuỳ thuộc vào số nghi ngờ cao bệnh dựa vào bệnh sử khám lâm sàng.Một nghi ngờ, cần đánh giá thích hợp kỹ thuật không xâm lấn hay xâm lấn xác định chẩn đoán, can thiệp điều trị Một bệnh nhân (BN) tắc mạch mạc treo có biểu kinh điển đau bụng khởi phát đột ngột, mức độ đau mô tả vượt phát khám lâm sàng Chỉ 1/3 bệnh nhân biểu tam chứng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tuổi Giới Tiền sử bệnh Tăng huyết áp Thay van học 300 gồm đau bụng, sốt phân có máu Một bệnh sử nhồi máu tim, rung nhĩ, huyết khối thành, bệnh van lá, dãn thất bệnh huyết khối gợi ý chẩn đốn Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá chẩn đoán điều trị qua số trường hợp nhồi máu mạc treo ruột bênh viện Nguyễn Tri Phương với mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét lâm sàng phương tiện chẩn đoán NMMT Nhận xét phương pháp xử trí NMMT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các bệnh nhân chẩn đốn NMMT cấp tính mổ bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 01/2012 đến 06/2022 Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không chụp CT Scan bụng chậu có cản quang loại khỏi nghiên cứu Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, X quang bụng đứng, siêu âm bụng, chụp CT Scan bụng chậu có cản quang, ghi nhận thương tổn mổ Kết (N = 14) Tất 60 tuổi Trung bình 66,3 ± 3,2 tuổi nam, nữ (Nam/ nữ = 0,56) 14 (100%) (7,1%) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Suy tim rung nhĩ (7,1%) Rối loạn chuyển hóa Lipid (42,9%) Nguyên nhân Thuyên tắc động mạch mạc treo tràng (21,4%) Huyết khối động mạch mạc treo tràng (42,9%) Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (35,7%) Thiếu máu cục mạc treo không tắc nghẽn Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (N =14) Tỉ lệ (%) Đau bụng 14 100 Nơn ói 13 92,9 Bí trung đại tiện 12 85,7 Bụng chướng căng 64,3 Ấn đau, đề kháng khắp bụng 64,3 Sốc nhiễm trùng , nhiễm độc 21,4 Hầu hết bệnh nhân nhập viện trạng thái đau bụng, nơn ói, bụng chướng căng, ấn đau, đề kháng khắp bụng Có trường hợp bệnh nhân bệnh cảnh sốc nhiễm trùng, nhiễm độc Cận lâm sàng Công thức máu: tất trường hợp bạch cầu tăng 15K/ul X quang bụng đứng Bảng 3: Kết chụp X quang bụng đứng Kết Số bệnh nhân (N =14) Tỉ lệ (%) Bình thường 35,7 Mức nước 21,4 Ruột chướng 42,9 Siêu âm bụng: hầu hết trường hợp quai ruột non dãn, dày thành ruột có dịch tự ổ bụng CT- Scan bụng chậu có cản quang: Bảng 4: Kết chụp CT- Scan bụng chậu có cản quang Kết Số bệnh nhân (N =14) Tỉ lệ (%) Thành ruột không bắt thuốc 21,4 Hơi thành ruột 35,7 Thành ruột dày 14 100 Khí lịng ruột 42,9 Hơi tĩnh mạch cửa 14,3 Huyết khối động mạch mạc treo tràng 42,9 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 35,7 301 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 Điều trị Tất bệnh nhân sau chẩn đoán định mở bụng thám sát cắt đoạn ruột hoại tử Tuy nhiên, có 10 bệnh nhân sau mổ lần tiếp tục hoại tử ruột sau phẫu thuật định mổ lần để tiếp tục cắt đoạn ruột hoại tử, có trường hợp qua khỏi Sau cùng, có bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch mạc treo sau mổ cắt ruột điều trị nội khoa tích cực cịn sống IV BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Xuất độ nhồi máu mạc treo ruột nguyên nhân thuyên tắc, huyết khối, tình trạng khơng tắc nghẽn chiếm khoảng 0,1% bệnh nhân nhập viện có tỷ lệ tử vong chung khoảng 60-100% [8], [10] Có khoảng 18- 25 % trường hợp thiếu máu mạc treo cấp không nguyên nhân tắc nghẽn [1], [6], [8] Trong nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có 14 trường hợp chẩn đoán nhồi máu mạc treo 10 năm từ 2012 - 2022 bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tất bệnh nhân nghiên cứu 60 tuổi, tuổi trung bình 66,3 ± 3,2 tuổi, có nam nữ Cơ chế bệnh sinh Có nhiều lý thuyết cho nguyên nhân thiếu máu mạc treo khơng tắc nghẽn gồm có: co thắt mạch máu mạc treo liên tục, thiếu ô-xy ruột, tổn thương tái tưới máu sau giai đoạn thiếu máu, tăng nhu cầu chuyển hóa ruột nhiễm trùng [1] Trong thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn, nhánh nhỏ động mạch mạc treo bị co thắt làm ngưng tưới máu ruột gây thiếu máu nhồi máu ruột mạch máu lớn cịn thơng thống Nếu can thiệp khơng kịp thời, diễn tiến tự nhiên thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn tiến triển từ 302 thiếu máu ruột đến nhồi máu xuyên niêm mạc, cuối dẫn đến hoại tử ruột, viêm phúc mạc tử vong[3], [4], [5], [7] Tất dạng thiếu máu mạc treo cấp tiến tới nhồi máu ruột vịng vài từ bắt đầu có triệu chứng Do đó, cần tích cực chẩn đốn điều trị sớm lâm sàng có nghi ngờ bệnh lý tắc mạch mạc treo Thiếu máu mạc treo tắc nghẽn cấp động mạch mạc treo tràng trên, thường gặp gốc động mạch, bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch, bệnh lý mạch máu [2], [7], [8], [9]…, thiếu máu từ hỗng tràng lan rộng xuống đại tràng ngang, diễn tiến nhanh, lâm sàng bệnh nhân đau bụng ngày nhiều, bụng chướng, cầu phân nhầy máu Thiếu máu huyết khối tĩnh mạch, giai đoạn nặng lâm sàng khó phân biệt với tắc động mạch thường bệnh nhân có tiền sử mổ bụng, viêm tắc tĩnh mạch sâu, sử dụng thuốc ngừa thai… So với nguyên nhân khác thiếu máu huyết khối tĩnh mạch có tiên lượng tốt với tỷ lệ tử vong từ…[3], [8], [9] Chẩn đốn Vì bệnh xảy ra, nên chẩn đốn trước mổ xác thiếu máu ruột khơng tắc nghẽn đòi hỏi phải nghĩ đến bệnh nhân có yếu tố nguy Những nghiên cứu trước nhận yếu tố nguy bệnh nhân 50 tuổi, có bệnh van tim xơ vữa động mạch, suy tim ứ huyết kéo dài, rối loạn nhịp tim, có bệnh cảnh tụt huyết áp trước xảy nhồi máu tim, tình trạng đặc máu, dùng thuốc co mạch … coi yếu tố góp phần gây nên tình trạng thiếu máu ruột [6], [8] Chướng bụng xuất huyết tiêu hóa khơng thể giải thích TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 518 - THÁNG - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 điểm thiếu máu ruột cấp, đặc biệt bệnh nhân thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn Có đến 30% bệnh nhân khơng có đau bụng Ở bệnh nhân cứu sống sau hồi sức tim phổi có kết cấy máu dương tính tiêu chảy nên nghi ngờ có thiếu máu mạc treo giai đoạn sớm Chướng bụng, khơng có giai đoạn sớm thiếu máu mạc treo, thường dấu hiệu nhồi máu ruột xảy đến [10] Trong nghiên cứu Howard cộng [2], đau bụng triệu chứng thường gặp (77%), chướng bụng (54%), ấn bụng đau (54%), tăng bạch cầu (54%), tụt huyết áp (54%) Tiền sử bệnh tăng huyết áp bệnh mạch vành tương ứng 62% 54% Phương tiện chẩn đốn bệnh chụp mạch máu (angiography), bốn tiêu chuẩn đáng tin cậy hình chụp mạch máu để chẩn đoán co thắt mạch máu mạc treo xác định (1) hẹp gốc nhánh động mạch mạc treo tràng trên; (2) có chỗ giãn, hẹp luân phiên nhánh động mạch mạc treo, dấu hiệu “chuỗi xúc xích” (3) co thắt cung mạch máu mạc treo; (4) giảm đổ đầy mạch máu niêm mạc Chỉ định chụp mạch máu thực sớm tốt, lâm sàng nghi ngờ có tình trạng thiếu máu mạc treo cấp Nếu chẩn đoán thiếu máu ruột cấp khơng tắc nghẽn qua catheter chụp động mạch tiến hành truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào trực tiếp động mạch mạc treo mục đích nhằm tránh tình trạng thiếu máu ruột tiếp diễn đến nhồi máu [2], [6], [8], [10] Tiên lượng thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn xấu ba loại nguyên nhân gây thiếu máu ruột cấp Vì bệnh diễn tiến âm thầm, với triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu lại kèm thêm nhiều bệnh nặng Chẩn đoán nhồi máu ruột tắc động mạch mạc treo , bệnh cảnh cấp tính, thường xày bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, cục huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn phần, huyết khối thường gặp gốc động mạch mạc treo tràng , tình trạng thiếu máu ruột cấp tính diễn tiến nhanh ruột hoại tử từ hỗng tràng đến đại tràng ngang, khả tư vong cao…[3], [8] Dấu hiệu tắc động mạch mạc treo tràng trên chụp bụng cắt lớp huyết khối động mạch, thành ruột không bắt thuốc, ruột thiếu máu ni [3], [8] Chẩn đốn tắc tĩnh mạch mạc treo tràng , bệnh nhân thường có tiền sử viêm tắc tĩnh mạch sâu, tăng áp cửa, dùng thuốc ngừa thai lâu dài, tình trạng tăng đơng máu… Trong giai đoạn nặng khó chẩn đốn phân biệt lâm sàng tắc động mạch hay tĩnh mạch mạc treo Dấu hiệu tắc tĩnh mạch mạc treo chụp bụng cắt lớp: thành ruột dày, ruột, huyết khối tĩnh mạch [3], [8] Điều trị Trong lô nghiên cứu hầu hết bệnh nhân đến trễ chẩn đoán trễ giai đoạn có hoại tử ruột nên có hướng điều trị cắt ruột Chúng tơi có bệnh nhân tụt huyết áp kéo dài sau mổ vùng bụng, hôn mê, thở máy điều trị phòng hồi sức chống độc dùng thuốc vận mạch Noradrenaline Dopamine liều cao liên tục sau mổ để nâng huyết áp , sau định mổ lại ruột tiếp tục hoại tử, cuối bệnh nhân tử vong Có (35,7%) bệnh nhân khơng thể khai thác bệnh sử nên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào theo dõi dấu hiệu sinh tồn thăm khám Triệu 303 HỘI NGHỊ KHOA HỌC HÌNH THÁI HỌC TOÀN QUỐC LẦN THỨ XVIII NĂM 2022 chứng lâm sàng chủ yếu tụt huyết áp, chướng bụng có tượng nhồi máu ruột có chứng viêm phúc mạc cần phải mổ bụng thám sát sau có chẩn đốn Mục đích mổ bụng đánh giá tình trạng thiếu máu ruột, khả hồi phục ruột tiến hành cắt bỏ phần ruột nhồi máu sống [1], [6] Trong mổ phải đối mặt với tình trạng khó xử hoại tử tồn ruột non đại tràng thiếu máu Việc chọn lựa cắt bỏ toàn ruột hay để lại tổn thương vấn đề khó khăn hậu thường dẫn đến tử vong sau mổ Tỷ lệ tử vong sau mổ bệnh khoảng 70-90% [2], [8], [10] Các bệnh nhân hoại tử ruột tiếp tục diễn tiến phải định mổ lần 2, sau mổ dẫn đến suy đa quan, thân nhân xin sau mổ ngày, tử vong sau Chỉ có (35,7%) trường hợp cịn sống huyết khối tĩnh mạch mạc treo mổ cắt bỏ rộng đoạn ruột hoại tử, bệnh ổn định xuất viện sau tuần V KẾT LUẬN Bệnh nhồi máu mạc treo có xuất độ ngày tăng Do vậy, địi hỏi phải chẩn đốn kịp thời điều trị thích hợp cứu sống nhiều bệnh nhân Giai đoạn trễ cần phải mổ bụng để đánh giá ruột trực tiếp, cần thiết chủ động mở bụng lại mổ trước nghi ngờ ruột tiếp tục hoại tử tiếp Đối với nguyên nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo khơng có dấu hiệu hoại tử nên điều trị nội khoa dùng thuốc kháng đơng, có tượng hoại tử , nên cắt bỏ rộng đoạn ruột hoại tử sớm Gần đây, với việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt kết hợp với kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba chiều giúp phát nhanh chóng huyết khối lịng mạch máu 304 tổn thương sớm niêm mạc ruột giai đoạn sớm bệnh hứa hẹn giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán, điều trị sớm TÀI LIỆU THAM KHẢO Boley S J., Kaleya R N (2016) "Mesenteric ischemic disorders" In: Maingot’s abdominal operations, 12th ed, pp 655-689 Franca, E., Shaydakov, M E., & Kosove, J (2022) Mesenteric artery thrombosis In StatPearls [Internet] StatPearls Publishing Nguyễn Tuấn (2014), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện tốn kết điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột tắc mạch mạc treo" Luận án Tiến sĩ, Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Merida M A A., Gomez J M., Miller M H (2006), "Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia" World J Surg, 30, pp 1579-1585 Oldenburg W A., Lau L L., Rodenberg T J (2004), "Acute mesenteric ischemia – A clinical review" Arch Intern Med, 164, pp 1054-1062 Piqué J M (2006), "Management of gut ischemia" Indian J Gastroenterol, 25 ((supp 1)), pp 39-42 Salim, S., Ekberg, O., Elf, J., Zarrouk, M., Gottsäter, A., & Acosta, S (2018) Clinical implications of CT findings in mesenteric venous thrombosis at admission Emergency Radiology, 25(4), 407-413 SAcosta, Stefan, and Saman Salim (2021), "Management of acute mesenteric venous thrombosis: a systematic review of contemporary studies." Scandinavian Journal of Surgery 110.2: 123-129 Florim, S., Almeida, A., Rocha, D., & Portugal, P (2018) Acute mesenteric ischaemia: a pictorial review Insights into imaging, 9(5), 673-682 10 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường (2008), "Chẩn đoán, điều trị tắc động mạch mạc treo" Hội thảo chuyên đề Rị tiêu hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, 12(3) ... qua số trường hợp nhồi máu mạc treo ruột bênh viện Nguyễn Tri Phương với mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét lâm sàng phương tiện chẩn đoán NMMT Nhận xét phương pháp xử trí NMMT II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... động mạch mạc treo tràng (21,4%) Huyết khối động mạch mạc treo tràng (42,9%) Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (35,7%) Thiếu máu cục mạc treo không tắc nghẽn Tri? ??u chứng lâm sàng cận lâm sàng Tri? ??u... ghi nhận có 14 trường hợp chẩn đoán nhồi máu mạc treo 10 năm từ 2012 - 2022 bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tất bệnh nhân nghiên cứu 60 tuổi, tuổi trung bình 66,3 ± 3,2 tuổi, có nam nữ Cơ chế bệnh