Nghiên cứu nhằm mô tả mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến đáp ứng kháng sinh ban đầu đặc biệt là nhóm cephalosporine thế hệ III trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân người lớn xơ gan.
P (n=70) Đặc điểm BCĐNTT (/mm ) 250 - 500 >500 - 1.000 >1.000 - 5.000 >5.000 - 10.000 >10.000 Protein (n=69) (g/l) < 10 ≥ 10 Số ca (%) TB ± ĐLC (12,9) (10) 26 (37) 13 (18,6) 15 (21,4) 36 (52,2) 33 (47,8) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Đặc điểm Albumin SAAG Soi thấy vi khuẩn Cấy DMB dương Số ca (%) TB ± ĐLC 4,7 ± 2,8 19,1 ± 0,5 (0,86) 23 (32,9) Trong 70 ca VPMNKNP nghiên cứu, BCĐNTT DMB phân bố vừa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (250 /mm3) đến cao (>40000/mm3)), ngưỡng trung vị (IQR) mức cao 3266 (306-28.475) BCĐNTT >1000/mm3 chiếm 77,1% trường hợp, đặc biệt có 15/70 (21,4%) BCĐNTT DMB >10000/mm3 50% số trường hợp nghiên cứu có protein DMB thấp 11 Soi DMB thấy vi khuẩn chiếm tỉ lệ thấp: 6/70 ca cho kết thấy trực trùng Gram âm Cấy DMB dương tính chiếm 32,9% tổng số trường hợp nghiên cứu Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương tính (n=23) Vi khuẩn Gram âm Escherichia coli Aeromonas hydrophila Klebsiella pneumoniae Gram âm kháng Ceftriaxone Gram dương Streptococcus parasanguinis Streptococcus suis Staphylococcus aureus Số ca (%) Sinh ESBL 20 (87) 14 9/14 10 (50%) (13) 1 Trong 23 trường hợp cấy DMB dương tính, vi khuẩn Gram âm chiếm đa số 87% với Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao 10/23 ca, có 9/14 ca E.coli sinh ESBL, nhóm Gram dương có trường hợp cấy Staphylococcus aureus (Bảng 2) Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/ máu dương Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB và/hoặc máu dương tính (n=30) Vi khuẩn Gram âm Escherichia coli Nhiễm Số ca (%) Sinh ESBL 26 (86,7) 18 11/18 Vi khuẩn Aeromonas hydrophila Klebsiella pneumoniae Gram dương Streptococcus parasanguinis Streptococcus suis Staphylococcus aureus Nghiên cứu Y học Số ca (%) Sinh ESBL 4 (13,3) 1 Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Gram âm phân lập 20 trường hợp cấy DMB mọc vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng Ceftriaxone Ceftazidim tương đương 10/20 trường hợp (50%): trường hợp Ecoli sinh ESBL trường hợp Aeromonas hydrophila Trong nhóm Fluoroquinolone: tỉ lệ đề kháng Ciprofloxacin 25% Ofloxacin 20% Đối với nhóm Carbapenem: Ertapenem Meropenem nhạy cảm 100% Imipenem có 2/20 trường hợp đề kháng trung gian phân lập Aeromonas hydrophila Khi xét chung cấy DMB cấy máu có 30 (43%) trường hợp phân lập tác nhân, phân bố tác nhân tương tự với kết cấy DMB với vi khuẩn Gram âm chiếm gần 90%, E.colilà tác nhân thường gặp 11/18 ca sinh ESBL, đề kháng Ceftriaxone kháng sinh đồ 53,8% Điều trị Điều trị ban đầu Tất 70 trường hợp nghiên cứu sử dụng kháng sinh có chẩn đốn VPMNKNP, có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu (61,4%), trường hợp lại sử dụng kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem Có trường hợp dùng phối hợp kháng sinh Carbepenem Vancomycin từ đầu bệnh nhân có viêm mơ tế bào kèm theo Sau 48-72 điều trị kháng sinh Sau 48-72 điều trị, không đáp ứng kháng sinh ban đầu 32,9%; 18/43 (41,9%) trường hợp không đáp ứng sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu lâm sàng và/hoặc DMB Tỉ lệ đổi 435 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học kháng sinh 21/70 ca (30%) Carbapenem nhóm kháng sinh đổi nhiều 17/21 ca Kết điều trị 56/70 (85,7%) trường hợp VPMNKNP điều trị ổn định, ngưng kháng sinh, xuất viện 52 trường hợp Tử vong 18/66 bệnh nhân chiếm 27,3%; trường hợp tử vong sau thời gian điều trị VPMNKNP nhiễm trùng nơi khác biến chứng nặng khác bệnh xơ gan giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Yếu tố liên quan đến thất bại điều trị với Ceftriaxone ban đầu Bảng 5: Yếu tố liên quan thất bại điều trị với Ceftriaxone ban đầu (n=43) Yếu tố OR Cấy DMB dương tính BCĐNTT DMB >10.000 /mm 55,07 12,62 Khoảng tin cậy 2,47-12250 1,55-102.4 p 0,01 0,02 Trong nghiên cứu phân tích đơn biến đa biến để loại yếu tố nhiễu, hai yếu tố cấy DMB dương tính BCĐNTT DMB >10.000/mm3 có liên quan đến thất bại điều trị Ceftriaxone ban đầu; khơng tìm thấy mối tương quan tuổi, Child-Pugh, điểm MELD, tác nhân Gram âm Gram dương, tác nhân sinh ESBL với kết cấy DMB dương số lượng BCĐNTT DMB > 10.000/mm3 BÀN LUẬN Tỉ lệ cấy máu dương tính 24,3% cấy DMB dương tính 32,9%, thấp so với nghiên cứu khác Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) BV Chợ Rẫy (40-41%), hay Joeng Heo(3) (42%) nghiên cứu Sara Sheikhbaheai(8) (65%) Có thể mơi trường cấy DMB nghiên cứu môi trường tăng sinh BHI cấy DMB chai cấy máu với môi trường BACTEC dẫn đến tỉ lệ dương tính thấp Tuy nhiên kết hợp cấy máu cấy DMB số ca phân lập tác nhân tăng 30/70 ca (43%) 436 Theo kết phân lập vi khuẩn nghiên cứu máu DMB cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm gần 90%, thường gặp E.coli, điều phù hợp với nghiên cứu khác Hồ Thị Thanh Hiền, Tống Nguyễn Diễm Hồng, Angeloni Hae Suk Cheong(1,2,4,9) Trong có 11/18 trường hợp E.coli sinh ESBL Tỉ lệ Gram âm kháng Cephalosprine hệ III 53,8%, tương đương với nghiên cứu Hồ Thị Thanh Hiền(4) (48%) Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) (50%), cao hẳn so với nghiên cứu Quách Trọng Đức(6) năm 2006, Hae Suk Cheong(2) Jeong Heo(3) năm 2009 (13,3%; 16,3% 23,3% theo thứ tự) nhỏ kết nghiên cứu Sara Sheikhbahaei(8) (62,5% tăng lên 85,7% sau năm) Do nghiên cứu thực bệnh nhân bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới số ca cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có tính đại diện tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân gây VPMNKNP Tuy nhiên cho thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng Cephalosporine hệ III có chiều hướng gia tăng Trong 70 trường hợp VPMNKNP nghiên cứu có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu, chiếm 61,4%, trường hợp lại sử dụng kháng sing nhóm Carbapenem Sau 4872 sử dụng kháng sinh,18/43 (41,9%) không đáp ứng với Ceftriaxone lâm sàng và/ DMB; tỉ lệ tương đương với nghiên cứu Hồ Thị Thanh Hiền(4)(44%), cao so với nghiên cứu Quách Trọng Đức(6) (33,4% vào ngày thứ 7% kéo dài kháng sinh ngày) Hae Suk Cheong(2) (16,3%) Hai yếu tố cấy DMB dương tính BCĐNTT DMB > 10.000/ mm3 có liên quan đến thất bại điều trị Ceftriaxone ban đầu với OR 55 12,6; nhiên khoảng tin cậy rộng, cỡ mẫu số ca phân lập tác nhân chưa nhiều yếu tố liên quan đến thất bại điều trị với Ceftriaxone nhiễm trùng nặng nên số lượng BCĐNTT DMB caovà số lượng vi khuẩn DMB nhiều dẫn đến khả cấy dương Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nên thận trọng lựa chọn kháng sinh nhóm Cephalosporin hệ III điều trị VPMNKNP ban đầu, đồng thời nên dùng kháng sinh nhóm Carbapenem BCĐNTT DMB > 10.000/mm3 Có tất 85,7% trường hợp VPMNKNP nghiên cứu có đáp ứng kháng sinh sau cùng, có 74,3% trường hợp nhiễm trùng ổn định xuất viện, tử vong nằm viện 18/66 (27,3%) bệnh nhân Tử vong trình điều trị VPMNKNP 21,2% KẾT LUẬN Theo kháng sinh đồ cấy DMB và/hoặc máu dương, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporine hệ III 53,8% có xu hướng tăng, nhóm Carbapenem nhạy cảm gần 100% Thất bại điều trị với kháng sinh ban đầu 32,9% với nhóm dùng Ceftriaxone 41,9% Cấy DMB dương tính BCĐNTT DMB > 10.000/mm3 hai yếu tố liên quan đến không đáp ứng điều trị với kháng sinh Ceftriaxone ban đầu Cần thận trọng xem xét dùng Ceftriaxone điều trị ban đầu VPMNKNP nên chọn kháng sinh nhóm Carbapenem BCĐNTT DMB > 10.000/mm3 TÀI LIỆU THAM KHẢO Angeloni S, Leboffe C, Parente A, Venditti M, Giordano A, et al (2008) Efficacy of current guidelines for the treatment of Nhiễm 10 11 Nghiên cứu Y học spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice World J Gastroenterol, 14(17), pp 2757-2762 Cheong HS, Kang CI, Lee JA, Moon SY, Joung MK, et al (2009) Clinical significance and outcome of nosocomial acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients with liver cirrhosis Clin Infect Dis, 48(9), pp 1230-1236 Heo J, Seo YS, Yim HJ, Hahn T, Park SH, et al (2009) Clinical features and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis in korean patients with liver cirrhosis: a multicenter retrospective study Gut Liver, 3(3), pp 197-204 Hồ Thị Thanh Hiền (2012) Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng điều trị viêm phúc mạc nguyên phát bệnh nhân xơ gan Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, ĐHYD TPHCM Kim SU, Chon YE, Lee CK, Park JY, Kim Y, et al (2012) Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B virus-related liver cirrhosis: community-acquired versus nosocomial Yonsei Med J, 53(2), pp 328-336 Quách Trọng Đức (2006) Hiệu Ceftriaxone điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Tạp chí y học TPHCM, tập 10, số 1, tr 21 Runyon BA (2009) Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update Hepatology, 49(6), pp 2087-2107 Sheikhbahaei S, Abdollahi A, Hafezi-Nejad N, Zare E (2014) Patterns of antimicrobial resistance in the causative organisms of spontaneous bacterial peritonitis: a single centre, six-year experience of 1981 samples Int J Hepatol, 2014, pp 917856 Tống Nguyễn Diễm Hồng (2009) Tầm soát nhiễm trùng dịch báng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua xử lý EDTA bệnh nhân xơ gan Luận văn Thạc sĩ Y khoa, ĐHYD TPHCM Võ Thị Mỹ Dung (2012) Chẩn đoán xơ gan.In: Châu Ngọc Hoa Bệnh học nội khoa,tr 191-202 Nhà xuất Y học ĐHYD TPHCM Võ Thị Mỹ Dung (2012) Điều trị xơ gan.In: Châu Ngọc Hoa Điều trị học nội khoa, tr 256-257 Nhà xuất Y Học, ĐHYD TPHCM Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 437 ... gần 90%, E.colilà tác nhân thường gặp 11/18 ca sinh ESBL, đề kháng Ceftriaxone kháng sinh đồ 53,8% Điều trị Điều trị ban đầu Tất 70 trường hợp nghiên cứu sử dụng kháng sinh có chẩn đốn VPMNKNP,... bệnh nhân chiếm 27,3%; trường hợp tử vong sau thời gian điều trị VPMNKNP nhiễm trùng nơi khác biến chứng nặng khác bệnh xơ gan giãn vỡ tĩnh mạch thực quản Yếu tố liên quan đến thất bại điều trị. .. thực bệnh nhân bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới số ca cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có tính đại diện tình hình đề kháng kháng sinh tác nhân gây VPMNKNP Tuy nhiên cho thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng