1 T VN X gan là t ình trng b nh l ý cu i cùng ph bin ca mt lo t c ác bnh viêm g an mn t ính. Trên th gi i, x g an c cho là nguyên nhân gâ y t vong ng th 14. Có r t nhiu l oi n him k hun xy r a trê n tì nh tr ng x gan và viêm màng bng nhim khun t phát (sp ont aneous bacter ial peri toni tis: SBP) là mt nhi m k hun nng và th ng g p.T l mc VMBNKTP bnh nhân x gan c trng nhp vin t 10% -30%. Nguyê n nhân ch yu gây VMVBNKTPl à h vi khun ng ru t Gram âm, t hng gp l à c ác chng vi khun: E. coli, Klebsie lla sp, Enter obacter sp,và mt s vi khun Gram dng: Stre ptococci, Enter ococci. Xét n ghi m dch c trng óng vai t rò q uan tr ng, quyt nh c ho c hn oán và nh hng cho iu tr VMBNKTP. Chn oán xác nh VMB NKTP d a vào: s l ng bch cu a n hân trun g tí nh (> 250 t bào/mm 3 ) hoc/ và cy khu n dch c trng dng tính. Tuy nhiên , c cu chng v i khun gây bnh th ng xuyên b in i, kè m th eo vi s kháng kháng sinh ca các chng vi khun ngày càng gia tng, là m c ho vic iu tr bin chng V MBNKTP bnh nhâ n x gan gp nhiu khó khn. Vit Nam hi n cha c ó nhiu nghiên cu v bnh VMBNKTP . Mc tiêu: + Mô t c im lâm sà ng, c n lâm sà ng bnh Viêm màng bng nhim khun t phát. + K t q u nh da nh vi k hun và Kháng sinh trên các c hng vi khun phân l p c. + ánh giá k t qu iu tr viê m màn g bng nhi m khu n t phát bnh nhân x gan. ÓN G GÓP MI CA LUN ÁN Lun án có ý ngha khoa h c v à thc ti n, là tài liên q uan n nhiu chuyên ngành nh : Ni tiêu hóa, T ruyn nhim và Vi sinh. Trong th c hà nh l âm sàng, tài mô t c n hng c im chính ca b nh vi êm màng bng n him k hun t phá t bnh nhân x gan c tr ng, c cu chng v i khun gây bnh, ánh giá mc nhy cm vi kháng sinh ca c ác chng vi khun phân l p c v à ánh giá hiu qu iu t r ca phác khi u v i 2 kháng si nh: Cefotaxim 4g/ngày + Cipr ofloxac in 1g/ngày, hi u qu iu t r theo kháng sinh và theo kinh n ghi m.
B GIÁO D C VÀ ÀO T O B QU C PHÒNG VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D C LÂM SÀNG 108 V THÀNH TRUNG M T S Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG VÀ K T QU ĐI U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT B NH NHÂN X GAN Ng nh: N i tiêu hóa M s : 62720143 TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C H N i – 2019 TV N X gan tình tr ng b nh lý cu i ph bi n c a m t lo t b nh viêm gan m n tính Trên th gi i, x gan c cho nguyên nhân gâ y t vong ng th 14 Có r t nhi u lo i nhi m khu n x y tình tr ng x gan viêm màng b ng nhi m khu n t phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) m t nhi m khu n n ng th ng g p.T l m c VMBNKTP b nh nhân x gan c tr ng nh p vi n t 10% -30% Nguyê n nhân ch y u gây VMVBNKTPlà h vi khu n ng ru t Gram âm, th ng g p c ác ch ng vi khu n: E coli, Klebsie lla sp, Enterobacter sp,và m t s vi khu n Gram d ng: Streptococci, Enterococci Xét nghi m d ch c tr ng óng vai trò quan tr ng, quy t nh cho c h n oán nh h ng cho i u tr VMBNKTP Ch n oán xác nh VMBNKTP d a vào: s l ng b ch c u a nhân trung tính (> 250 t bào/mm 3) ho c/ c y khu n d ch c tr ng d ng tính Tuy nhiên, c c u ch ng vi khu n gây b nh th ng xuyên bi n i, kè m theo v is kháng kháng sinh c a ch ng vi khu n ngày gia t ng, m c ho vi c i u tr bi n ch ng VMBNKTP b nh nhâ n x gan g p nhi u khó kh n Vi t Nam hi n ch a c ó nhi u nghiên c u v b nh VMBNKTP M c tiêu: + Mô t c i m lâm sà ng, c n lâm sà ng b nh Viêm màng b ng nhi m khu n t phát + K t qu nh da nh vi khu n Kháng sinh ch ng vi khu n phân l p c + ánh giá k t qu i u tr viêm g b ng nhi m khu n t phát b nh nhân x gan ÓNG GÓP M I C A LU N ÁN Lu n án có ý ngh a khoa h c th c ti n, tài liên quan n nhi u chuyên ngành nh : N i tiêu hóa, Truy n nhi m Vi sinh Trong th c hà nh lâm sàng, tài mô t c nh ng c i m c a b nh viêm màng b ng nhi m khu n t phá t b nh nhân x gan c tr ng, c c u ch ng vi khu n gây b nh, ánh giá m c nh y c m v i kháng sinh c a ch ng vi khu n phân l p c ánh giá hi u qu i u tr c a phác kh i u v i kháng sinh: Cefotaxim 4g/ngày + Ciprofloxac in 1g/ngày, hi u qu i u tr theo kháng sinh theo kinh nghi m C U TRÚC C A LU N ÁN Lu n án có 121 trang, g m: t v n m c tiêu nghiên c u (2 trang), t ng quan (36 trang), i t ng ph ng pháp nghiên c u (25 trang), k t qu nghiên c u (27 trang), bàn lu n (29 trang), k t lu n (2 trang) Lu n án có 32 b ng, 12 bi u , 15 hình nh, có 189 tài li u tham kh o ó có tà i li u ti ng Vi t 180 tài li u ti ng Anh Ch ng T NG QUAN TÀI LI U 1.1 L ch s v nh ngh a b nh Viêm màng b ng nhi m khu n t phát B nh viêm màng b ng nhi m khu n t phát c mô t l n u tiên t p chí Y khoa t i c (n m 1907) b i Krencker E Ti p sau ó, phát hi n v VMBNKTP ã c mô t t i Pháp b i: Brule M (1939), Cachin M (1955) Ca lori J (1958) Tuy nhiên, nn m 1964, Ha rold O Conn m i a thu t ng : Viêm màng b ng nhi m khu n th phát (spontaneous bacterial pe ritonitis - SBP) thu t ng c s d ng ph bi n cho t i Khái ni m Viêm màng b ng nhi m khu n t phát (VMBNKTP) nh m ch tình tr ng nhi m trùng d ch c tr ng vi khu n, nh ng khơng tìm th y ng vào c a vi khu n c ó kh n ng i u tr b ng n i khoa 1.2 D ch t b nh nhân x gan, t l t vong có liê n quan n bi n ch ng nhi m khu n t 30-50% T n su t nhi m khu n chi m 5-7% i v i b nh nhân ngo i vi n chi m 32-34% i v i b nh nhân n i vi n th m chí lên t i 45% b nh nhân có bi n ch ng xu t huy t tiêu hóa kè m theo Nhi m trùng th ng g p b nh nhân x gan là: Viêm màng b ng nhi m khu n t phát-SBP (25%-31%), nhi m trùng ng ti t ni u- UTI (20%-25%), viêm ph i (15%-21%) nhi m khu n huy tSEPSIS (12%), nhi m trùng mô m m (11%)… Kho ng 75% tr ng h p VMBNKTP b nh nhân x gan vi khu n Gra m âm, nh Esc herichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, P aeruginosa, Vibrio spp, Aeromonas spp Trong Gram d ng chi m 20,2% lồi k khí c hi m 3,2% G n ây, t l nhi m trùng vi khu n Gram d ng có xu h ng gia t ng theo nghiên c u c a Marco Fiore c ng s 1.3 C ch b nh sinh Thuy t di chuy n c a vi khu n (BT – bacterial translocation) c a Conn H.O a vào th p k 60 n n t ng c ch sinh b nh h c c a b nh VMBNKTP Ngà y nay, c ch sinh b nh h c c a VMBNKTP c hi u bi t rõ ràng h n v i s tham gia c a nhi u y u t : Các y u t hình thành: + S bi n i v c u trúc gi i ph u t ng áp l c t nh m ch c a + Các r i lo n mi n d ch: t i ch h th ng + S t ng sinh m c c a vi khu n Con ng di chuy n c a vi khu n: + ng b ch huy t + ng máu + Con ng th m l u Các y u t h tr cho s di chuy n c a vi khu n: Môi tr ng, dinh d ng, chuy n hóa, stress, s d ng thu c PPIs… 1.4 Lâm sàng Các tri u ch ng lâm sàng c a VMBNKTP bao g m: Các tri u ch ng viêm phúc m c toàn th ho c c c b H i ch ng nhi m trùng H i ch ng suy ch c n ng gan c p B nh não gan (Hepatic encephalopathy – HE) H i ch ng gan – th n (HRS) Shock Xu t huy t tiêu hóa c bi t, có t l VMBNKTP không tri u ch ng, kho ng 1,5%3,5% 1.5 Các xét nghi m ch n oán VMBNKTP 1.5.1 C y d ch c tr ng Ngà y nay, c s xé t nghi m u s d ng ph ng pháp c y d ch c tr ng chai c y máu h th ng c y khu n nh danh vi khu n t ng Ph ng pháp ã c ch ng minh có t l c y khu n d ng tính cao h n so v i ph ng pháp c y th ch thông th ng 1.5.2 Các ph ng pháp m BC NTT Ph ng pháp m b ch c u a nhân d ch c tr ng có tính ch t quy t nh n ch n oán VMBNKTP Các ph ng phá p m b ch c u a nhân c s d ng bao g m: Ph ng pháp m b ch c u c i n b ng cách nhu m Giemsa m qua kính hi n vi mang nhi u y u t ch quan t n nhi u th i gian Ph ng pháp m b ng máy huy t h c t ng/ ho c bán t ng có u i m nhanh, xác c ho bi t c ph n tr m lo i b ch c u d ch c tr ng, t ó d dà ng tính s b ch c u BC NTT m t cách c hính xác: BC NTT = T ng s BC x % N Ch n ốn VMBNKTP có giá tr s l ng t bào BC NTT> 250/ L Ph ng pháp m b ng máy huy t h c t ng ã c ch ng minh có nh y c hi u t ng ng 94% 100% Giá tr tiên oá n âm t ng ng 99,1%, giá tr tiên oán d ng t ng ng 100% Ph ng pháp m b ch c u b ng test nhanh c a máy xét nghi m n c ti u (Multistix 8SG urine test) C s khoa h c c a ph ng pháp phát hi n t bào b ch c u a nhân gián ti p qua enzyme esterase (leukocyte esterase -LE) mà t bào ti t Enzyme esterase s ho t hóa ch t ch th màu test th c ti n hành so màu máy Ph ng pháp mang tính ch t nh tính, bán nh l ng M c dù, ph ng pháp s d ng test n c ti u cho k t qu nhanh chóng t i gi ng b nh, song v n ch a có c s ng thu n vi c áp d ng c h n oán s m VMBNKTP, b i lý c ó nh y th p t l âm tính gi cao, c bi t tr ng h p VMBNKTP c ó ch s b ch c u d ch c tr ng th p Ph ng pháp o l ng Lactoferrin/Calpr otec tin d ch c tr ng Lactoferrin/Calprotectin protein g n canxi k m, t bào b ch c u a nhân ti t t l thu n v i s l ng t bào Ph ng pháp cho nh y c hi u t ng ng 95,4% 85,2% Tuy nhiên, ph ng pháp có m t s h n ch : Khó ch n oán tr ng h p VMBNKTP có s l ng t bào b ch c u a nhâ n gi m c ác tr ng h p Viêm phúc m c th phát 1.5.3 Ch n oán VMBNKTP d a v o DNA vi khu n có d ch c tr ng Ngà y nay, b ng k thu t phâ n t (Molecular technique s), DNA c a vi khu n có th c phát hi n máu ho c d ch c tr ng Các khâu ch n oán g m: Tách chi t DNA (DNA extraction) – Khu ch i DNA b ng c hu i m i th i gian th c (Real-time PCR - real-time polymerase chain reaction) – Gi i trình t DNA (DNA sequencing) V i k thu t này, m t l ng nh DNA c a vi khu n, n u t n t i d ch c tr ng, s c phát hi n Do ó, cho phép ch n ốn VMBNKTP giai o n s m ho c c ác tr ng h p VMBNKTP tr c ó ã s d ng kháng sinh d phòng, mà k t qu ni c y th ng âm tính Tuy nhiên, ây m t k thu t m i có nhi u h n c h c n kh c ph c nh : T l t ng ng gi a nuôi c y gi i trình t DNA ch a cao (50%), DNA vi khu n âm tính chi m kho ng ½ s tr ng h p VMBNKTP ni c y âm tính; Còn thi u ph ng pháp tiêu c hu n ch t m i ó nhi u ch ng vi khu n v n ch a c xác nh; Không ánh giá c kháng sinh ; Khơng ánh giá c tình tr ng Viêm phúc m c th phát 1.6 Ch n oán VMBNKTP Ch n oán xác nh: VMBNKTP d a vào h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t : S l ng BC NTT d ch c tr ng > 250 t bào/mm3 và/ho c c y khu n d ch c tr ng cho k t qu d ng tính Ch n oán phân bi t: + Viêm phúc m c th phá t + Nhi m khu n huy t + Viêm phúc m c n m 1.7 i u tr Viêm màng b ng nhi m khu n t phát Nguyên t c i u tr : - i u tr toàn di n - i u tr s m - L a ch n kháng sinh nh y c m t t - Ph i h p kháng sinh 1.7.1 S d ng kháng sinh theo kháng sinh ây ph ng pháp l a ch n kháng sinh nh y c m t t i v i ch ng vi khu n gây b nh m t cá ch khoa h c h p lý v m t kinh t Ngay c xác nh c kháng sinh nh y c m t t v n nên ph i h p kháng sinh t ng kh n ng di t khu n gi m kh n ng kháng thu c (không nên s d ng kháng sinh n c) S d ng ph i h p kháng sinh tuân theo nguyên t c ph i h p kháng sinh gi a c ác nhóm: ví d : nhóm Cephalosporine TH3 + nhóm Fluoro quinolone TH2; nh ng l a ch n kháng sinh nh y c m nhóm ó 1.7.2 S d ng kháng sinh theo kinh nghi m (EAT) Ph ng pháp s d ng kháng sinh theo kinh nghi m (hay i u tr th c hành theo kinh nghi m - Empiric antibiotic therapy-EAT) ph ng pháp c áp d ng cho i u tr tr c có k t qu kháng sinh /ho c cho nh ng tr ng h p c y khu n âm tính Ph ng pháp c ch nh ch n oán VMBNKTP c xác nh (xét nghi m m t bào BC NTT> 250 t bào/mm ) mà không c n ch k t qu c y khu n Ph ng pháp i u tr kháng sinh th c nghi m cd a c s k t qu nghiên c u v d ch t h c m m b nh c a VMBNKTP; tình tr ng nh y c m ho c kháng kháng sinh c a ch ng vi khu n nghiên c u tr c H ng d n c a ng thu n châ u Âu h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t khuy n cáo: nên s d ng nhóm Cephalosporin th h l a ch n hàng u i u tr VMBNKTP (Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefoperazole) Li u tiêu chu n c khuy n cá o c ho Cefotaxime 2g m i gi (6g/24 gi ) Trong tr ng h p b nh nhân khơng thích h p v i Cephalosporin, ng sinh nh : amoxicillinclavulanate c l a ch n thay th Nên s d ng ph i h p kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3 nhóm Fluoro quinolone 1.7.3 S d ng kháng sinh k t h p li u pháp bù Albumin Nhi u nghiên c u ã ch ng minh, i u tr VMBNKTP b ng cefota xime k t h p v i albumin (1,5 g/kg gi u ch n oán xác nh, ti p theo g/kg ngày ti p sau) so v i i u tr b ng cefota xime n thu n, cho th y: nhóm b nh nhân VMBNKTP c i u tr k t h p tránh c suy th n không h i ph c (10% so v i 33%, p = 0,002) t l t vong th p h n (10% so v i 29%, p = 0,01) th i gian n m vi n; theo dõi tháng s au xu t vi n (22% v i 41%, p = 0,03) b nh nhân VMBNKTP, albumin c ch nh cho t t c tr ng h p suy th n nh ng tr ng h p có nguy c suy th n: creatinine huy t thanh> mg/dL = 88,4 mmol/L, bilirubin> mg/dL = 68,4 mmol/L, BUN (blood ure a nitrogen)> 30 mg /dL 1.7.4 i u tr d phòng VMBNKTP i u tr kháng sinh d phòng c ch nh cho nh ng b nh nhân: - X ga n c tr ng có xu t huy t tiêu hóa - Các tr ng h p c ó l ng protein d ch c tr ng < 1g/dl n ng bilirubin toàn ph n l n h n 3,2 mg / dL và/ho c s l ng ti u c u d i 98.000 / mm3 - Các tr ng h p ti n s ã có th i k m c VMBNKTP Kháng sinh s d ng i u tr d phòng: Norfloxacin, Ciprofloxacin, Rifamycin, Trimethoprim–sulfame thoxazole IT Ch ng NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 i t ng nghiên c u 106 b nh nhân x gan m t bù có bi n c h ng VPMNKTP, i u tr n i trú t i Khoa n i tiêu hoá, B nh vi n B ch Mai, t tháng 3/2010 n tháng 10/2016 2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân c ch n oán xác nh x gan d a vào lâm sàng có h i ch ng: H i ch ng suy ch c n ng gan h i ch ng t ng áp l c t nh m ch c a - Có c tr ng v i bi n ch ng VMBNKTP d a h ng d n c a Câu l c b c tr ng Qu c t : S l ng BC NTT d ch c tr ng > 250 t bào/mm và/ho c c y khu n d ch c tr ng cho k t qu d ng tính - Ch a c i u tr kháng sinh vòng tháng tr c ó 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân - Các tr ng h p c tr ng không x gan - Các tr ng h p x gan có kèm ung th gan ho c ung th khác di c n b ng - Các tr ng h p xác nh có nguyên nhân gây viêm phúc m c th phát: V ru t th a viêm, viêm túi m t ho i t , th ng túi th a i trà ng… - Các tr ng h p có kèm b nh lao ph i ho c HIV - Các tr ng h p viêm phúc m c t phát n m (có k t qu c y n m d ch c tr ng d ng tính) - Lao phúc m c, viêm t y c p n ng có d ch b ng 2.2 Ph ng pháp nghiên c u 2.2.1 Thi t k nghiên c u Là ph ng pháp: mô t , c t ngang có phân tích, theo dõi d c q trình i u tr 2.2.2 C m u nghiên c u S d ng ph ng pháp l y c m u nghiên c u thu n ti n (106 b nh nhân) th i gian 2010-2016 2.3 Ph ng ti n nghiên c u H th ng c y khu n, nh danh vi khu n làm kháng sinh t ng: PHONIX 100- hãng BD- M H th ng máy m t bào BC NTT t ng c a hãng Siemens- CHLB c Các máy móc xét nghi m, ph ng ti n ch n ốn hình nh hi n i c s d ng th ng quy t i B nh vi n B ch Mai 2.4 Các b c ti n h nh nghiên c u v ch tiêu nghiên c u - L a ch n b nh nhân: Các b nh nhân x gan c tr ng nh p vi n c th m khám lâm sàng, c n lâm sàng th ng quy ( huy t h c, sinh hóa, mi n d ch ), c ch c d ch c tr ng t i gi ng b nh làm xét nghi m m BC NTT c y khu n d ch c tr ng b ng chai c y máu Các b nh nhân có s l ng BC NTT > 250 t bào/mm khơng có ti n s s d ng kháng sinh th i gian tháng tr c ó, ng th i tiê u chu n lo i tr , c l a ch n vào nghiên c u - Ti n h nh ánh giá c i m nhóm b nh nhân nghiên c u s d ng B nh án nghiên c u: Các c i m bao g m: Tu i, gi i, ti n s , tri u ch ng c n ng, tri u ch ng th c th , phân lo i m c x gan theo Child – Pugh, xu t huy t tiêu hóa, h i c h ng nhi m trùng, h i ch ng gan th n, h i ch ng não ga n, nhi m khu n huy t, thông s c n lâm sàng nh : BC, HC, TC, Prothrombin, glucose, ure, creatinin, bilirubin, albumin, protien máu, me n gan GOT, GPT,GGT i v i d ch c tr ng, nh giá c i m v s l ng d ch, màu s c d ch, protein d ch, ph n ng Rivalta, c bi t ch s BC NTT d ch c tr ng - Ti n h nh i u tr kh i u v i kháng sinh: Cefotaxim 4g/ngày + Ciprofloxacin 1g/ngày cho nhóm b nh nhân nghiên c u th i gian ngà y ( tr c c ó k t qu c y khu n kháng sinh ) ánh giá l i di n bi n tri u ch ng lâm sàng xét nghi m l i thông s v huy t h c sinh hóa sau ngày i u tr - ánh giá sau có k t qu c y khu n v kháng sinh :Ti n hành ánh giá thông s : t l c y khu n d ng tính, c c u ch ng vi khu n, ánh giá m c nh y c m c a m t s kháng sinh ch ng vi khu n phân l p c ánh giá t l ch ng vi khu n a kháng - ánh giá k t qu i u tr : Các b nh nhân c ó k t qu kháng sinh , c i u tr ti p t c theo kháng sinh Các b nh nhân có kháng sinh a kháng ho c c ác b nh nhân có k t qu c y khu n âm tính ti n hành i u tr theo kinh nghi m , d a vào áp ng lâm sàng c a b nh nhân Th i gian i u tr tính t s d ng kháng sinh i u tr kh i u n k t thúc i u tr ( b nh nhân kh i, c cho vi n ho c b nh nhân có ti n tri n n ng, gia ình xin vi n) - ánh giá c ác y u t liên quan n k t qu i u tr : vi khu n, h i ch ng gan th n, h i ch ng não gan, nhi m khu n huy t 2.4 Phân tích v x lý s li u S li u th ng kê c x lý b ng ph n m m SPSS 20.0 K t qu c coi có ý ngh a th ng kê v i giá tr p< 0,05 11 3.1.4 Phân lo i m c x gan theo Child-Pugh 80 68.9 Child A 60 40 Child B 31.1 Child C 20 Bi u Chid A Child B Child C 3.2 M c x gan theo phân lo i Child-Pugh Nh n xét: T l x gan Child –Pugh C chi m 68,9%, Child – Pugh B 31,1% 3.1.5 K t qu huy t h c sinh hóa BN x gan có VMBNKTP B ng 3.3 Giá tr trung bình v huy t h c, sinh hóa Xét nghi m Thơng s Xét nghi m Thông s B ch c u 11,95 ± 8,06 Glucose 7,55 ± 6,78 (G/L) (1,38- 40,83) (mmol/l) H ng c u 3,08 ± 0,59 Ure 11,58 ± 12,33 (T/L) (1,71-4,39) (mmol/l) Ti u c u 102,26 ± 69,91 Creatinin 133,98 ± 112,88 (G/L) (11,0-361) ( mol/l) Prothrombin 37,22 ± 14,21 Bilirubin toàn ph n 171,80 ± 180,35 (%) (13,5-86) ( mol/l) 143,52 ± GOT (U/l) Protein (g/l) 70,45 ± 6,52 179,64 GPT (U/l) 61,73 ± 66,38 Albumin (g/l) 22,07 ± 4,16 Nh n xét: + Ph n l n b nh nhân có b ch c u t ng m c bình th ng + T l Prothrombin r t th p: 37,22 ± 14,21 (%) + Bilirubin máu t ng r t cao: 171,80 ± 180,35 + N ng trung bình c a Albumin máu r t th p: 22,07±4,16 (g/l) 3.2 Xét nghi m d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP 3.2.1 c i m v t b o v sinh hóa d ch c tr ng B ng 3.4 c i m t b o v sinh hóa d ch c tr ng Các thông s c i m Min Max TB SD S l ng b ch c u (G/L) 0,29 52,10 9,982 10,04 T l BC NTT (%) 50,0% 97,6% 79,0% 10,4% S l ng Neutrophil (G/L) 0,21 42,5 8,14 8,34 Protein d ch (g/l) 2,4 19,8 11,34 4,80 12 Nh n xét: Ch s trung bình c a b ch c u d ch c tr ng: 9,982 ±10,04 (0,29-52,10) G/L T l t ng BC NTT (79,0%) L ng protein d ch c tr ng: 11,34±4,8 g/l 3.2.2 K t qu c y khu n d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP 106 tr ng h p x gan có VMBNKTP c c y d ch c tr ng b ng h th ng máy BATEC 9500 thu c k t qu sau: B ng 3.5 K t qu c y d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP K t qu c y khu n n= 106 (%) D ng tính 55(51,9%) Âm tính 51(48,1%) T ng 106(100%) Nh n xét: K t qu c y khu n d ng tính t 51,9% Có 4,7 % tr ng h p c y d ng tính v i c ch ng vi khu n 3.2.7 K t qu nh danh vi khu n BN x gan có VMBNKTP K t qu nh danh vi khu n (n = 60), h th ng máy PHONIX 100 –BD-M B ng 3.6 trình bày v k t qu nh ch ng vi khu n t d ch c tr ng b nh nhân x gan có VMBNKTP B ng 3.6 K t qu nh danh vi khu n Ch ng vi khu n H - Ngành n = 60 Nhóm vi khu n Gram âm 52/60 (86,7%) Aeromonadaceae – Aeromonas hydrophyla Proteobacteria Burkholderia c epacia Bukholderiaceae – Proteobacteria Enterobacteriaceae Citrobacter koseri Proteobacteria Enter obacter iac eae Eschesrichia coli 35 Proteobacteria Enterobacteriaceae Enterobacter cloacea Proteobacteria Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae Proteobacteria Enterobacteriaceae Klebsiella terigena Proteobacteria Enterobacteriaceae Klebsiella oxytoca Proteobacteria Pseudomonadaceae Pseudomonas putida Proteobacteria Vibrio sp Vibrio – Proteobacteria 13 Nhóm vi khu n Gram d Streptococcus pneumoniae Streptococci A Enterococcus feacalis ng 8/60 (13,3%) Stretococc aceae Stretococc aceae Enterococcaceae – Bacili Enterobacteriaceae Entercocci Proteobacteria Nh n xét: Nhóm vi khu n Gra m âm chi m a s 86,7% Nhóm vi khu n Gram d ng ch chi m 13,3% Vi khu n Eschesrichia coli chi m t l c ao nh t lo i vi khu n gram âm: 35/52 (67,3%) 3.3 VMBNKTP bi n c h ng B ng 3.7 Các bi n ch ng b nh nhân VMBNKTP c i m N = 106 (100%) Xu t huy t tiêu hóa 16 (15,1%) H i ch ng gan th n 34 (32,1%) H i ch ng não gan 21 (19,8%) Nhi m khu n huy t 16 (15,1%) Không bi n ch ng 19 (17,9%) Nh n xét:Các bi n ch ng kèm theo b nh nhâ n VMBNKTP bao g m: XHTH: 15,1%; h i ch ng gan th n (32,1%), h i ch ng não gan (19,8%), nhi m khu n huy t (15,1%) 3.4 KHÁNG SINH 3.4.1 K t qu kháng sinh v i nhóm Cephalosporin Các kháng sinh nhóm Cephalosporin: Cefuroxim (CXM), Ceftazidin (CAZ), Ceftriaxon (CRO), Cefotaxim (CTX), Cefepim (FEP) Ecoli 62.9% 64 % 62 % 60 % 60% 58 % 56 % 54.3% 54.3% 54.3% CRO CTX 54 % 52 % 50 % 48 % CXM CAZ FEP Bi u 3.3 T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i c ác kháng sinh nhóm Cephalosporin 14 Vi khu n 70 % 68 % 66 % 64 % 62 % 60 % 58 % 56 % 54 % 52 % 68.6% 67.3% 63.4% 62.7% 58.8% CXM CAZ CRO CTX FEP Bi u 3.4 T l nh y c m c a nhóm Cephalosporin i v i ch ng vi khu n Nh n xét: nh y c a t ng kháng sinh i v ivi khu n t ng ng: CXM (62,7%); CAZ (67,3%); CRO (63,4%); CTX (58,8%) FEP (68,6%) Vi khu n E coli nh y c m v i nhóm Cephalosporin t : 54,2% 62,9% 3.4.2 K t qu kháng sinh v i nhóm Carbapenem K t qu KS c a kháng sinh: ETP (Ertape nem), IMP (Imipenem), MEM (Meropenem) Ecoli 10 1% 100% 10 0% 99% 98% 97% 96% 95% 94.3% 94.3% ETP IMP 94% 93% 92% 91% MEM Bi u 3.5 T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i c ác kháng sinh nhóm Carbapenem 15 Vi khu n 10 1% 100% 10 0% 99% 98% 97% 96.3% 96.3% ETP IMP 96% 95% 94% MEM Bi u 3.6 T l nh y c m c a nhóm Carbapenem i v i vi khu n Nh n xét: nh y c a t ng kháng sinh c a nhóm Ca rbapenem i v i vi khu n t ng ng: ETP: 96,3%; IMP: 96,3%; MEM: 100% Vi khu n E coli nh y c m v i kháng sinh ETP (94,3%), IMP (94,3%), MEM (100%) 3.4.3 Nhóm Aminoglycosid nhóm Fluoroquinolone Kháng sinh s d ng nhóm Aminoglycosid Fluoroquinolone: Tobramyc in (TM), Amikac in (AN), Ciprofloxacin (CIP), Levofloxacin (LVX) Ecoli 10 0% 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0% 91.1% 68.6% TM AN 54.3% 54.3% CIP LVX Bi u 3.7 T l nh y c m c a E.coli nhóm Amynoglycosid Fluoroquinolon i v i kháng sinh 16 Vi khu n 12 0% 96.4% 10 0% 80% 75.0% 60% 57.8% 55.3% CIP LVX 40% 20% 0% TM AN Bi u 3.8 T l nh y c m c a kháng sinh nhóm Amynoglycosid v Fluoroquinolon i v i vi khu n Nh n xét: T l nh y c m chung c a ng sinh i v i vi khu n t ng ng: TM: 75,0%; AN: 96,4%; CIP: 57,8%; LVX:55,3% Vi khu nE coli có m c nh y c m trung bình i v i kháng sinh thu c nhóm Fluoro quinolone : 54,3% Nhóm Aminoglycosid có Amikacine có m c nh y c m cao i v i E.coli (91,1%) 3.4.4 Các nhóm kháng sinh khác Các kháng sinh c s d ng: Amo + A.clavulanic (AMC); Piper + Taz obactam (TZP), Cefoperazol + Sulbactam (SCR), Vancomycin (VA) Fosfomycine (FOS) Vi khu n 10 0% 80 % 60 % 87.5% 78.6% 85.7% 89.3% VA FOS 60.7% 40 % 20 % 0% AMC TA P SCF Bi u 3.9 T l nh y c m c a kháng sinh i v i ch ng vi khu n Nh n xét: Các kháng sinh thu c nhóm Piper + Tazobactam (TZP) nhóm Fosfomycine (FOS) nh y c m t t ch ng vi khu n Gram âm 17 t ng ng 87,5% 89,3%; nh y c m v i vi khu n E.coli t ng ng 88,6% 100% Nhóm Vancomycin nh y c m t t v i vi khu n Gra m d ng (Entercocci, Str.pneumoniae, Streptococc i A) t ng ng 85,7% 3.5 K T QU I U TR VMBNKTP 3.5.1 K t qu i u tr chung b nh nhân x gan có VMBNKTP 70 60.4 60 50 40 30 G 21.7 15.1 20 10 2.8 Đ K N T Bi u 3.10 T l k t qu i u tr Nh n xét: T l hi u qu (kh ib nh) t: 60,4% T l b nh không 21,7%, t l b nh n ng h n so v i lúc vào vi n 15,1% có 2,8% s b nh nhân b t vong th i gian n m vi n 3.6 nh h ng c a y u t tiên l ng n k t qu i u tr ánh giá chung 106 b nh nhân x gan có bi n ch ng VMBNKTP, kh o sát nh h ng c a y u t ; vi khu n, HC gan – th n, HC não – gan, i v i k t qu i u tr nh sau 3.6.1 ánh giá k t qu i u tr v i k t qu c y khu n B ng 3.8 M i liên quan gi a k t qu i u tr k t qu c y khu n K t qu i u tr K t qu c y p Không N ng T T ng khu n h n vong 26 17 10 55 D ng tính 47,3% 30,9% 18,2% 3,6% 100% 38 6 51 0,034 Âm tính 74,4% 11,8% 11,8% 2,0% 100% 64 23 16 106 T ng 60,4% 21,7% 15,1% 2,8% 100% Nh n xét: Các tr ng h p c y khu n âm tính có k t qu i u tr t t h n so v i cá c tr ng h p c y khu n d ng tính, v i p < 0,05 18 3.6.2 ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i h i c h ng gan th n B ng 3.9 M i liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng gan th n HC Gan – K t qu i u tr T ng p th n Không N ng T h n vong Có HCGT 11 10 11 34 32,4% 29,4% 32,4% 8,8% 100% 100 µmol/L) 46,2% creatinin máu > mg/dl (88,4 µmol/L) 32% t ng ng v i t l m c h i ch ng gan th n 32,1% 4.4 Xét nghi m s l ng BC NTT DCT Xét nghi m s l ng BC NTT DCT tiêu c hu n b c ch n oán VMBNKTP Giá tr ch n oán xác nh c ng thu n ng ng > 250 t bào/µl M t s tác gi khác cho r ng: ng ng cutoff c a ch s BC NTT 500 t bào/ µlcho nh y c hi u ch n oán VMBNKTP cao nh t Th c t cho th y, giá tr trung bình c a ch s BC NTT th ng m c r t c ao c ó biên r ng Trong nghiên c u c a chúng tôi, t ng s BC chung 9.982 ± 10.040 t bào/ µl, t l t bào BC NTT chi m 79,0 ± 10,4 (%) Ch s trung bình BC NTT 8.140 ± 8.340 t bào/µl Theo nghiên c u c a Nguy n Th Chi ch s 6.492 ± 13.870 t bào/µl; c a Jun BG cs là: 5.722,6 ± 12.755,1 t bào/µl Theo nghiên c u c a R eginato TJ B cs 21 c ng cho th y: ch s trung bình c a giá tr BC chung DCT 10.082,5± 35.181,3 t bà o/µl, v i t l % c a BC NTT 79,8 ± 20,1 (%) 4.5 c i m k t qu c y khu n d ch c tr ng Trong nghiên c u này, ã s d ng h th ng c y máu d ch c tr ng t ng BACTEC 9050 c a hãng BD – M k t qu nghiên c u cho bi t t l c y khu n d ng tính t 51,9% (55/106 b nh nhân), ó có 50/106 b nh nhân (47,2%) có lo i vi khu n 5/106 b nh nhân (4,7%) có lo i vi khu n khác nha u K t qu nghiên c u c a phù h p v i k t qu nghiên c u c a Nguy n Th Chi Ph m Th Thu H v i 56% c y d ng tính, ó có 2% c y có lo i vi khu n m c Nghiên c u g n ây c a Oey RC cs cho th y: t l VMBNKTP c gây b i nhi u ch ng vi khu n chi m 7,9% (6/76 tr ng h p)và xu h ng VMBNKTP c gây b i nhi u ch ng vi khu n xu t hi n kho ng n m tr l i ây 4.6 K t qu nh danh vi khu n T k t qu ni c y d ng tính (n = 60), ã phân l p ch ng vi khu n gây b nh K t qu nghiên c u cho bi t: Nhóm vi khu n Gram âm chi m a s 86,7% (52/60) Nhóm vi khu n Gram d ng ch chi m 13,3% (8/60) Vi khu n Eschesrichia coli chi m t l cao nh t lo i vi khu n gram â m: 35/52 (67,3%), ti p n Klebsiella pneumoniae: 7/52 (13,5%) K t qu nghiên c u c a phù h p v i y v n c ng nh a s nghiên c u v VMBNKTP cho r ng: ngun nhân gây b nh nhóm vi khu n Gram âm , ng u E.coli.M t s nghiên c u n c nh : Nghiên c u c a Lê Thanh Qu nh Ngân cs cho th y: vi khu n Gram âm/Gram d ng t ng ng 75%/ 25%, ó ch ng vi khu n Gram d ng S.aureus chi m 16,6% (4/24); Nghiên c u c a Nguy n Th Chi cs cho th y: vi khu n E.coli chi m 42,8% (12/28), K.pneumonie chi m 14,3% S.aureus chi m 3,6% 4.7 K t qu Kháng sinh (KS ) - K t qu kháng sinh v i nhóm Cephalosporin Trong nghiên c u c a cho bi t kh n ng nh y c m c a vi khu n Eschesrichia coliv i kháng nhóm Ce phalosporin: Cefuroxim (CXM), Ceftazidin (CAZ), Ceftriaxon (CRO), Cefotaxim (CTX) cefepim (FEP), t ng ng là: 54,3%; 60%, 54,2%; 54,2% 62,9% Nh v y, vi khu n Eschesrichia coli nh y c m nhi u nh t v i Cefepim (62,9%), s l i giao ng t 54,2% -60,0% N u tính chung m c nh y c m c a t ng kháng sinh cho t t c ch ng vi khu n k t qu thu c nh sau: CXM (62,7%), CAZ (67,3%), CRO (63,4%), CTX (58,8%), FEP (68,6%) Nh v y, 22 Cefotaxime (CTX) có m c nh y c m th p nh t s o v i kháng sinh khác nhóm Ce phalosporin - K t qu kháng sinh v i nhóm Carbapennem Chúng tơi c ng ã ti n hành làm kháng sinh v i nhóm Carbapennem, ba o g m kháng sinh c th là: Ertapenem, Imipenem, Meropenem K t qu kháng sinh cho bi t vi khu n Eschesrichia coli nh y c m v i Ertape nem, Imipenem, Meropenem t ng ng là: 94,3%, 94,3%, 100% ánh giá m c nh y c m chung c a nhóm Carbapenem i v i t t c ch ng vi khu n phân l p c th y: nh y c a ETP (96,3%), IMP (96,3%) MEM (100%) - Kháng sinh v i nhóm Aminoglycosid v Fluoroquinolone K t qu kháng sinh cho bi t vi khu n Eschesrichia coli nh y c m v i Tobramycin (68,6%), Amika cin (91,1%) V i nhóm Fluoroquinolone, vi khu n Eschesrichia coli nh y c m v i Ciprofloxacin (54,3%) Levofloxacin (54,3%) ánh giá m c nh y c m chung c a kháng sinh i v i t t c ch ng vi khu n phân l p c nh sau: TM (75%), AN (96,4%), CIP (57,8%), LVX (55,3%) - K t qu kháng sinh v i kháng sinh t ng h p khác Các kháng sinh c s d ng làm KS bao g m: Amo + A.clavulanic (AMC); Piper + Tazobactam (TZP), Cefoperazol + Sulbactam (SCF), Vancomycin (VA) Fosfomycine (FOS) K t qu cho th y: M c nh y c m c a vi khu n E.coli i v i kháng sinh t ng ng nh sau: AMC (61,8%), TZP (88,6%), SCF (80%), FOS (100%) i v i nhóm vi khu n Gram (+), kháng sinh Vancomycin (VA) có m c nh y c m cao i v i Enterococci (80%) nh y c m 85,7% trê n t t c ch ng Gram (+) phân l p c 4.8 K t qu i u tr VMBNKTP ánh giá hi u qu i u tr lâm sàng thông s lâm sàng, d a cách ánh giá c a Fernandez J cs chia thành m c : có hi u qu khơng hi u qu K t qu nghiên c u cho bi t: i u tr có hi u qu t: 64/106 (60,4%), khơng có hi u qu : 42/106 b nh nhân (39,6%) Hi u qu i u tr VMBNKTP ph thu c r t nhi u y u t có liê n quan n cá c bi n ch ng khác kèm theo b nh nhân x gan Trong nghiên c u c a cho bi t: hi u qu i u tr VMBNKTP có liên quan n tình tr ng c y khu n d ng tính, h i ch ng gan th n, h i ch ng não gan Tiên l ng k t qu i u tr không hi u qu cao h n nh ng tr ng h p VMBNKTP có k t qu c y khu n d ng tính ho c/vàkèm theo bi n ch ng trên, có ý ngh a v i p 250 t bào/mm 3) chi m t l : 104/106 b nh nhân (98,1%) c i m vi khu n v kháng sinh : + K t qu nuôi c y d ch c tr ng d ng tính t (51,9%) Nhóm vi khu n Gra m â m chi m a s (86,7%) Vi khu n Eschesrichia coli chi m t l cao nh t v i 67,3%, ti p n Klebsiella pneumonia chi m t l 13,4% Nhóm vi khu n Gram d ng ch chi m 13,3% + K t qu kháng sinh cho th y: Nhóm C ephalosporin TH3 nhóm Fluoroquinolon có m c nh y trung bình (50%-70%) i v i c h ng vi khu n, c bi t E.coli Các nhóm Carbamenem Fosfomycin c ó m c nh y c m cao v i ch ng vi khu n > 90% Có 18/60 (chi m 30%) tr ng h p vi khu n a kháng K t qu i u tr b nh nhân x gan có bi n ch ng viêm màng b ng nhi m khu n t phát - K t qu i u tr : T l i u tr hi u qu t: 64/106 b nh nhân (60,4%), không hi u qu : 42/106 b nh nhân (39,6%) tr 24 - Phác Cefotaxime k t h p Ciproflxacin có áp ng t t, phù h p ng d ng i u tr kinh nghi m b c u i u tr tr c có kháng sinh - K t qu i u tr theo kinh nghi m không khác bi t so v i k t qu i u tr theo kháng sinh - Các y u t nh : C y khu n d ch ng não gan có tiê n l ng x u ng tính, h i ch ng gan th n, h i i v i k t qu i u tr DANH M C CƠNG TRÌNH NGHIÊN C U LIÊN QUAN N LU N ÁN Ã C CÔNG B V Thành Trung, Mai H ng Bàng, Phan Qu c Hoàn (2017) Nghiên c u c i m lâm sàng, c n lâm sàng viêm mà ng b ng nhi m khu n t phát b nh nhân x gan T m chí Y d c lâm sàng 108, 12 (7) tr 26-30 V Thành Trung, Mai H ng Bàng, Phan Qu c Hoàn (2017) nh danh vi khu n k t qu kháng sinh bênh nhân x gan có bi n ch ng viêm màng b ng nhi m khu n t phá t T m chí Y d c lâm sàng 108, 12 (7) tr 150-154 ... 54(50,9%) Nghi n r u + viêm gan B 21(19,8%) Viêm gan B 12 (11,3%) Viêm gan B + viê m gan C 5(4,7%) Viêm gan C 3(2,8%) Không rõ nguyên nhân 11(10,5%) T ng 106(100%) Nh n xé t:T l x gan nghi n r u chi... H ng Bàng, Phan Qu c Hoàn (2017) Nghiên c u c i m lâm sàng, c n lâm sàng viêm mà ng b ng nhi m khu n t phát b nh nhân x gan T m chí Y d c lâm sàng 108, 12 (7) tr 26-30 V Thành Trung, Mai H ng... LU N T nh ng k t qu nghiên c u thu c 106 b nh nhân x gan c ng có VMBNKTP, chúng tơi a m t s k t lu n nh sau c i m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân x gan có VMBNKTP - Tu i trung bình: 52,1 ± 11,7