Nhân một trường hợp thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng

Bài viết tường thuật về một trường hợp hết sức hiếm gặp là thoát vị túi ngách bàng quang ra ngoài niệu đạo của một bệnh nhân nữ 19 tuổi. Hậu quả là hoại tử khối thoát vị nghẹt gây ra sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc rất nặng. Bệnh nhân đã được mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách thoát vị, và hồi sức tích cực trong hai tuần mới thoát khỏi tình trạng nguy kịch và may mắn sống sót. Tái khám sau 3 tháng thể trạng của bệnh nhân hồi phục hầu như bình thường và không bị rối loạn tiểu.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ TÚI NGÁCH BÀNG QUANG RA NGOÀI NIỆU ĐẠO GÂY BIẾN CHỨNG SỐC NHIỄM KHUẨN NHIỄM ĐỘC NẶNG Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân* TĨM TẮT Chúng tơi tường thuật trường hợp gặp thoát vị túi ngách bàng quang niệu đạo bệnh nhân nữ 19 tuổi Hậu hoại tử khối thoát vị nghẹt gây sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng Bệnh nhân mổ cấp cứu cắt bỏ khối túi ngách vị, hồi sức tích cực hai tuần khỏi tình trạng nguy kịch may mắn sống sót Tái khám sau tháng thể trạng bệnh nhân hồi phục bình thường khơng bị rối loạn tiểu Từ khóa: Túi ngách bàng quang, Thoát vị SUMMARY HERNIATION OF BLADDER DIVERTICULUM THROUGH URETHRA RESULTED IN SEVERE SEPTIC AND TOXIC SHOCK – A CASE REPORT Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 146 - 150 We report a very seldom case on occasion of a herniation of bladder diverticulum though urethra Necrosis of this herniaton resulted in very severe and toxic shock The patient was operated urgently to cut off the gangrenous sac, then was taken care intensively during two weeks to be able to escape from her critical situation and was survived fortunately Three months later, she has been almost in normal condition and has not had disorder of urination Key words: Bladder diverticulum, Herniation 1) Sau bệnh nhân chuyển vào cấp cứu BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ tên Sìn Thị Ngọc L., 19 tuổi, học sinh, SNV = 211/04655, ngụ quận 11, Hồ Chí Minh Lâm sàng Ngày 21/3/2011 bệnh nhân đến khám BV Bình Dân khối sa trước âm hộ ngày gây đau nhức Hỏi kỹ bệnh sử biết tháng có nhiều đợt bị tiểu khó, cảm giác chẹn ngang lúc tiểu rặn sa khối tự đẩy vào bàng quang Lần lại bị sa khối sa đẩy không vào Khám âm đạo thấy khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ngồi âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ có xu hướng hoại tử (hình Hình 1: Khối sa từ bàng quang qua niệu đạo ngồi âm hộ, đường kính ~ 15 cm, sưng đỏ có xu hướng hoại tử * Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: Ts.Bs Nguyễn Văn Ân 146 ĐT: 0908163284 Email: vanan63@yahoo.com Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Trung tâm Y khoa Medic để thực MSCT nhằm chẩn đoán chất khối sa, đường rơi vào sốc nhiễm khuẩn, phải trở lại BV Bình Dân chuyển mổ cấp cứu trưa ngày 22/3 Tường trình phẫu thuật Hình 2: siêu âm bụng bệnh nhân Hình 3: Thám sát từ bàng quang: cuống nằm tam giác Cận lâm sàng Siêu âm bụng (hình 2) ghi nhận bàng quang thành dày, có hình ảnh khối sa từ bàng quang âm hộ khơng rõ chất, thận trái bình thường, thận phải ứ nước độ 1, hai niệu quản không dãn, tử cung bình thường Xét nghiệm máu ghi nhận tình trạng nhiễm khuẩn nặng (số lượng bạch cầu công thức máu = 17,8 K/µL) chức thận giảm nhẹ (urê huyết = 11 mmol/l, creatinin huyết = 128 µmol/l) Diễn tiến cấp cứu Lúc bệnh nhân tỉnh táo sốt 38,5oC Tua trực ngày 21/3 chưa rõ chẩn đoán nên chưa dám mổ Trong ngày 21/3 dùng kháng sinh Medocef (Cephalosporine hệ III) Sáng ngày 22/3, bệnh nhân đưa sang Chuyên Đề Thận Niệu Kíp mổ gồm bác sĩ niệu, sau mời hội chẩn ngoại tổng quát Lúc đầu rõ nguồn gốc khối sa Khi bệnh nhân gây mê sát khuẩn vùng âm hộ, khám kỹ thấy khối sa từ niệu đạo chui ngồi âm hộ Vì gái chưa có gia đình nên khơng khám âm đạo, nhận định có khả sa tử cung Chúng tơi rạch da đường rốn, vào bụng thám sát quan vùng chậu phúc mạc Ghi nhận: Tử cung phần phụ bình thường vị trí; Đại tràng sigma trực tràng bình thường vị trí; Bàng quang vị trí bình thường hốc chậu Mở bàng quang thám sát thấy tam giác bàng quang nằm hốc chậu vị trí: lỗ cổ bàng quang vị trí bình thường, lỗ niệu quản vị trí bình thường đặt thơng niệu quản trái, thơng niệu quản phải đưa không lên Kết hợp với thám sát khối sa âm hộ thấy cuống khối tam giác bàng quang, việc khối sa nhiều lần chui qua niệu đạo khiến lòng niệu đạo to cỡ ngón tay (~ 3cm) Niêm mạc tam giác bàng quang gốc khối sa phù nề bầm tím, niêm mạc bàng quang vị trí khác bình thường, thành bàng quang không bị cột hõm chống đối Lúc xem túi vị có nguồn gốc từ bàng quang sa qua niệu đạo Quyết định cắt bỏ khối sa gần cổ túi vị sát lỗ ngồi niệu đạo, ghi nhận đường kính cuống khối sa ~ 1,5cm độ dày thành khối sa ~ 1cm Sau cắt khâu viền cổ túi vicryl 2/O, cuống tụt vào bàng quang Thám sát từ bàng quang: cuống nằm tam giác 147 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 (hình 3), thám sát ngón tay qua cổ túi – kết hợp với thăm khám trưc tràng ghi nhận đáy túi thoát vị trước để lại khoảng trống lớn nằm sau bàng quang trước trực tràng (ngón tay phẫu thuật viên thăm dò qua cổ túi thoát vị mặt sau bàng quang sờ thấy ngón tay bàn tay thăm khám trực tràng) Như chẩn đoán sau mổ vị túi ngách bàng quang sa ngồi âm hộ qua ngả niệu đạo Diễn tiến hậu phẫu Do hậu hoại tử túi thoát vị, diễn tiến hậu phẫu nặng nề Ngay trước mổ, bệnh nhân bắt đầu rơi vào sốc Sau mổ chuyển khoa Săn sóc tích cực nằm suốt 13 ngày, sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng suy đa quan Công thức máu ghi nhận Hình 4: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L trước mổ Theo dõi lâu dài Bệnh nhân tái khám tháng tháng sau mổ Sau tháng: vết mổ lành tốt lỗ niệu đạo rộng khiến cho việc đặt thông niệu đạo lưu (nhằm rút thông bàng quang xương mu) bi tuột bơm bóng ml Tuy nhiên sau tháng kích thước niệu đạo nhỏ lại bình thường bệnh nhân tiểu bình thường khơng bị khó tiểu hay són tiểu (hình 5) 148 bạch cầu tăng cao: 32,5 K/µL ngày 25/3, 55,4 K/µL ngày 27/3 Cấy tiểu cấy máu xác định > 100.000 khúm vi khuẩn E coli ESBL (+) Chức thận suy với creatinin = 338 µmol/l ngày 26/3, 554 µmol/l ngày 3/4 Bệnh nhân rơi vào hôn mê 10 ngày, phải thở máy, lọc máu liên tục, dùng kháng sinh mạnh (cephalosporine hệ 4) bồi hoàn nước – điện giải Nhờ công sức khoa săn sóc tích cực sức trẻ nên bệnh nhân may mắn qua tình trạng nặng để chuyển khoa Niệu A Ở đó, bệnh nhân hồi phục dần, có tình trạng đa niệu suốt gần 20 ngày (tiểu 3,5 – 6,5 lít / ngày) Sau xuất viện sau 34 ngày điều trị Tái khám tháng sau mổ: bệnh nhân tỉnh táo, khỏe mạnh, tiểu bình thường Hình 5: Khám âm đạo b/n Sìn Ngọc L tháng sau mổ BÀN LUẬN Về nguồn gốc khối thoát vị: từ sa niệu quản (ureterocele) hay túi ngách bàng quang (bladder diverticulum)? Trong y văn có nhiều tài liệu đề cập đến tình trạng sa niệu quản ngồi âm hộ qua niệu đạo(10) Trong khơng thấy có tài liệu y văn sa túi ngách bàng quang âm hộ qua niệu đạo Như phải nghĩ nhiều đến khả trường hợp sa niệu quản Tuy nhiên thăm khám cẩn thận lúc mổ: chúng tơi đưa đưa ngón tay Chuyên Đề Thận Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 qua cổ túi vào phía sau bàng quang trước trực tràng (xem lại hình 3) chứng tỏ khơng phải sa niệu quản, bên cấu trúc sa niệu quản thành bàng quang bình thường Vì chúng tơi nghiêng chẩn đốn sa túi ngách bàng quang Về kết giải phẫu bệnh: ghi nhận mô hoại tử xuất huyết thành túi vị, với hình ảnh niệu mạc bàng quang lớp mô niêm (hình 6) Theo bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh khơng thể phân biệt nguồn gốc mẫu mô sa niệu quản hay túi ngách bàng quang, hai có bề mặt niêm mạc bàng quang khơng có câu trúc detrusor Hình 6: Hình ảnh giải phẫu bệnh khối thoát vị Rất tiếc phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước mổ có siêu âm mà không kịp làm CT scan, chụp X quang hệ niệu cản quang nội tĩnh mạch hay chụp bàng quang cản quang ngược dòng (vì bệnh nhân rơi vào sốc nhiễm khuẩn) Tham khảo y văn, nhận định nguồn gốc khối thoát vị túi ngách bàng quang, loại túi ngách nguyên phát, bẩm sinh thứ phát, mắc phải, khơng thấy biểu bế tắc dòng làm biến thể bàng quang chống đối (ví dụ trường hợp thường gặp túi ngách bàng quang Chuyên Đề Thận Niệu Nghiên cứu Y học bệnh lý bướu lành tiền liệt tuyến)(5) Có số tài liệu ghi nhận biến chứng túi ngách bàng quang gây bí tiểu cấp(3), ung thư túi ngách(4), ung thư thoát vị túi ngách vào bìu(2), sỏi túi ngách(9), rò túi ngách bàng quang vào đại tràng(8) da(7), chèn ép túi ngách lên trực tràng gây táo bón(1) lên tĩnh mạch đùi gây huyết khối tắc mạch(6)…, chưa thấy tài liệu sa túi ngách bàng quang niệu đạo Về diễn tiến bệnh: Túi ngách bàng quang sa chẹn vào cổ bàng quang nút gây tiểu khó, bí tiểu, chí vị ngồi niệu đạo vào âm hộ Thốt vị túi sa bàng quang nghẹt, diễn tiến dẫn đến nguy hiểm diễn tiến bất tùy thoát vị nghẹt khác chẳng hạn thoát vị bẹn nghẹt Bệnh nhân tiến triển đến họai tử khối thoát vị nghẹt, nhiễm khuẩn nhiễm độc, suy đa quan tính mạng bị đe dọa nghiêm trọng Bệnh nhân khỏi tình trạng nặng khỏe lại bình thường may mắn Kinh nghiệm rút cần phải nhận định khả túi ngách sa bị nghẹt hoại tử dẫn đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc trường hợp thoát vị nghẹt khác, cần phải can thiệp sớm để giải phóng túi vị (nếu sớm) cắt bỏ túi thoát vị (nếu hoại tử) KẾT LUẬN Nhiều khả trường hợp túi ngách bàng quang bị vị qua niệu đạo ngồi âm hộ Báo cáo đóng góp vào y văn trường hợp gặp Thoát vị túi ngách bàng quang bị nghẹt, hoại tử gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng nề, chí có nguy tử vong Do cần lưu ý khả diễn tiến nguy hiểm biến chứng bệnh cần rút kinh nghiệm việc can thiệp sớm để tránh biến chứng nặng thoát vị nghẹt 149 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 150 Akbulut S, Cakabay B, Sezgin A, Isen K, Senol A (2009) Giant vesical diverticulum: A rare cause of defecation disturbance World J Gastroenterol 15 (31): 3957-3959 Das CJ, Debnath J, Thulkar SP, Kumar L & Vashist S (2007) Transitional cell carcinoma in a herniated vesical diverticulum The British Journal of Radiology, 80: e227–e229 Epstein ES, Siegel MJ, Manley CB (1982) Acute Urinary retention caused by Vesical Diverticula Urol Radiol 4: 263-265 Faysal MH, Freiha FS (1981) Primary Neoplasm in Vesical Diverticula: A Report of 12 Cases BJU 53 (2): 141-143 Frimberger D, Kropp BP (2007) Bladder Anomalie in Children In Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA SaunderElservier public., vol 4, chap 121: 3573-3582 10 Gupta V, Shaik I, Abbas J, Nazzal MI (2010) Iliofemoral venous thrombosis from external compression by a vesical diverticulum J Vasc Surg 52 (6):1671-1673 Kishore TA, Bhat S, John PR (2005) Vesicocutaneous fistula arising from a bladder diverticulum Indian J Med Sci 59: 265267 Lewis SL, Abercrombie F (1984)- Conservative surgery for vesicocolic fistula Journal of the Royal Society of Medicine, 77: 102-104 Sallami S et al (2010) Giant Vesical Diverticulum Calculus: A Case Report – Urotoday Int J, 3; Schlussel RN, Retik AB (2007) Ectopic Ureter, Ureterocele, and Other Anomalies of the Ureter In Campbell-Walsh Urology, 9th edition, edited by Wein AG, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA Saunder-Elservier public., vol 4, chap 116: 33833422 Chuyên Đề Thận Niệu ... nhận biến chứng túi ngách bàng quang gây bí tiểu cấp(3), ung thư túi ngách( 4), ung thư vị túi ngách vào bìu(2), sỏi túi ngách( 9), rò túi ngách bàng quang vào đại tràng(8) da(7), chèn ép túi ngách. .. bàng quang bị thoát vị qua niệu đạo ngồi âm hộ Báo cáo đóng góp vào y văn trường hợp gặp Thốt vị túi ngách bàng quang bị nghẹt, hoại tử gây biến chứng sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng nề, chí có... đến sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc trường hợp thoát vị nghẹt khác, cần phải can thiệp sớm để giải phóng túi vị (nếu sớm) cắt bỏ túi vị (nếu hoại tử) KẾT LUẬN Nhiều khả trường hợp túi ngách bàng quang