Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), một trong những biến chứng nghiêm trọng của thoát vị đĩa đệm và rất ít gặp trong lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng. Tỷ lệ TVDDXMC được báo cáo là 0,04-0,33% những TVDD.
BÁO CÁO NHÂN TRƯỜNG HỢP THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG XUYÊN MÀNG CỨNG Nguyễn Văn Thạch, Nguyễn Hoàng Long, Vũ Văn Cường, Trần Quốc Khánh, Trần Trung Kiên Khoa Phẫu Thuật Cột Sống - BV HN Việt Đức TĨM TẮT Thoát vị đóa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC) bệnh lý gặp Cho đến chế sinh bệnh học TVDDXMC chưa biết chắn Sự dính thành sau màng cứng vào dây chằng dọc sau (DCDS) yếu tố thuận lợi Việc chẩn đoán TVDDXMC trước mổ khó nghi ngờ trước phẫu thuật nghó đến Phẫu thuật cần thiết tiên lượng hồi phục thần kinh liên quan chặt chẽ với triệu chứng chèn ép thần kinh trước phẫu thuật Mặc dù triệu chứng liệt thần kinh trước phẫu thuật thường nặng, tiên lượng sau phẫu thuật tốt CASE REPORT: INTRADURAL LUMBAR DISC HERNIATION Nguyen Van Thach, Nguyen Hoang Long, Vu Van Cuong, Tran Quoc Khanh, Tran Trung Kien Abstract Intradural lumbar disc herniation is a rare complication of disc disease The mechanism by which herniated disc torn the dura matter remains unknown Attachment of the ventral dura to posterior longitudinal ligament can be a risk factor Pre-operation dianosis of intradural lumbar disc herniation is usually difficult The symtoms are usually serious, such as weakness, cauda equina So it need to be operated and post-operative result is better I Đặt vấn đề Thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng (TVDDXMC), biến chứng nghiêm trọng vị đĩa đệm gặp lâm sàng điều trị TVDD thắt lưng Tỷ lệ TVDDXMC báo cáo 0,04-0,33% TVDD[9] Chẩn đoán trước phẫu thuật tình trạng khó khăn dễ bỏ sót Chính vậy, chúng tơi báo cáo trường hợp TVDDXMC L3/4 phẫu thuật khoa phẫu thuật cột sống bệnh viện HN Việt Đức, để điểm lại y văn bàn luận chế bệnh sinh, phương pháp để chẩn đoán xác định phương pháp điều trị thể thoát vị đặc biệt II TRƯỜNG HỢP BỆNH Bệnh nhân (BN) nam, 34 tuổi BN có tiền sử mổ TVDD thắt lưng cách 10 năm Sau mổ BN không đau chân, đau lưng thay đổi thời tiết Cách vào viện 10 ngày, BN xuất đau lưng lan chân trái đột ngột tăng dần Khi đến với chúng tơi BN có liệt cổ bàn chân (vận động cổ-bàn chân trái: 0/5 điểm), tê bì dọc rễ L4,L5 S1, BN có rối loạn vấn đề đại tiểu tiện Trên phim cộng hưởng từ (CHT) khơng tiêm thuốc đối quang từ thấy có khối nằm màng cứng đường kính khoảng 2,5 cm, khối trịn đều, đồng tín hiệu với đĩa đệm khối có tín hiệu đồng Ngồi chúng tơi thấy khối có chân liên tiếp với đĩa đệm L3/4 Trên phim CHT có gián đoạn đột ngột DCDS Trên phim CHT lát cắt ngang, khối chiếm gần hết ống sống Không rõ dấu hiệu “mỏ chim” phim Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Hình 1: A Trên hình ảnh cắt ngang, khối chiếm hết ống sống ngang mức; B Khối ống sống có chân liền với đĩa đệm L3/4 liên tục màng cứng phía trước (mũi tên trắng); C Hình ảnh khối vị màng cứng (mũi tên đen) BN tiến hành phẫu thuật mở cung sau L3, kiểm tra đĩa đệm L3/4 sau mở màng cứng kiểm tra Thấy có mảnh đĩa đệm thoát vị nằm màng cứng, rễ TK viêm dính thành khối, chúng tơi tiến hành lấy khối vị, bơm rửa khâu phục hồi màng cứng Hình 2: Thoát vị đĩa đệm màng cứng (mũi tên trắng) III BÀN LUẬN TVDDXMC lần Dandy báo cáo vào năm 1942[2] Từ loại TVDD nàyđã báo cáo nhiều báo nghiên cứu giới cho thấy tổn thương gặp với 151 trường hợp[6], chúng chiếm khoảng 0,04-0,33% tất TVDD[5, 6, 9].Trong khoảng 3% xảy vùng cột sống cổ, 5% cột sống ngực 92% cột sống thắt lưng Tuổi trung bình khởi phát TVDDXMC khoảng từ 50 đến 60 tuổi[6] Những dấu hiệu lâm sàng hội chứng đuôi ngựa hội chứng rễ thần kinh Bệnh sử gồm đau lưng mạn tính, đau kiểu rễ cấp tính liệt tiến triển Những triệu chứng thường nặng hội chứng đuôi ngựa gặp hai phần ba bệnh nhân Khoảng thời gian triệu chứng mạn tính làm nghĩ tới thuyết di trú xuyên qua màng cứng đơn giản giai đoạn trung gian q trình di trú hồn tồn qua màng cứng mảnh đĩa đệm bị vị hình thành mô hạt xung quanh miếng đĩa đệm Mut CS[8] nêu phân loại cho thoát vị đĩa đệm xuyên màng cứng Loại A: TVDD vào túi màng cứng Loại B: TVDD vào vỏ bao màng cứng vị trí vùng trước hạch rễ thần kinh Hình 3: Phân loại TVDDXMC[8] Vị trí thường thấy TVDDXMC CSTL L4L5 (55%), L3-L4 (16%), L5S1 (10%), đến L2-L3, L1-L2[6] Trong y văn, vị trí TVDDXMC báo cáo vị trí gian đĩa bên bên mức có quan hệ với chân đĩa Miếng đĩa đệm mức thân ĐS gặp[6] Mặc dù vậy, bệnh học sinh lý học TVDDXMC chưa hiểu biết rõ ràng Tuy nhiên, có bất thường từ ban đầu trước dẫn đến hình thành tổn thương mà vài thuyết đề xuất: (1) dính DCDS màng tủy thành trước, q trình viêm chỗ hậu kích thích từ chấn thương, phẫu thuật TVDD từ trước; (2) hợp bẩm sinh DCDS màng cứng; (3) giải phẫu DCDS màng cứng phía trước thường đính kèm lỏng lẻo với xuyên qua màng cứng xảy sau lực đột ngột vị trí ống sống hẹp[6, 10].Blikra nhận thấy có mối quan hệ màng cứng phía trước dây chằng dọc sau (DCDS) việc tạo nên dính dày đặc CSTL[1] Tác giả kết luận viêm dínhgiữa cấu trúc yếu tố bệnh học TVDDXMC Những nghiên cứu khác xác chứng minh tồn diện dây chằng đính màng cứng rễ TK chỗ thoát chúng từ bao màng cứng tới DCDS đầu xa màng xương thân đốt sống tới đĩa đệm.Sự viêm mạn tính vị trí TVDD gây dính làm mỏng màng cứng, chí làm liên tục màng cứng gây TVDD vào túi màng cứng TVDD qua màng cứng phía trước phía sau thấy, màng cứng phía trước sát phía sau đĩa đệm màng cứng phía sau thường dày màng cứng phía trước nên đa phần loại TVDD thường xuyên thủng qua màng cứng phía trước[8] TVDDXMC gây rách màng cứng phía sau phụ thuộc vào kích thước nhân nhày BN mổ lần, nên có viêm dính màng cứng với DCDS từ lần mổ trước Sự viêm dính làm cho dây chằng dọc sau màng cứng dính chặt với ngang vị trí L3/4 phía dưới, q trình viêm kéo dài nhiều năm làm mỏng dần phức hợp dây chằng dọc sau màng cứng Khi đĩa đệm bị vị mảnh thoát vị di chuyển thẳng vào màng cứng gây triệu chứng đuôi ngựa bệnh nhân Có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác CHT, CLVT, chụp bao rễ thần kinh cản quang (BRTKCQ) sử dụng để chẩn đốn TVDD, chúng khơng có nhiều giá trị chẩn đốn TVDDXMC Chụp BRTKCQ thấy hình ảnh cắt cụt khối màng cứng, hình ảnh TVDDXMC chụp BRTKCQ khơng đặc hiệu[1] Hình ảnh CLVT cho thấy có TVDD phía sau chèn ép vào ống sống, TVDD màng cứng khó để nhận biết Trong CHT bình thường (khơng có đối quang từ) khó phân biệt TVDD CSTL với bệnh lý khác Chụp CHT có tiêm thuốc hữu ích việc phân biệt TVDD với nhiễm trùng đĩa đệm u Những đĩa đệm vị có tổn thương với hình ảnh đồng tín hiệu đồng hình ảnh T1W T2W[7, 9].Hida CS[4] nhấn mạnh hữu ích CHT có tiêm thuốc đối quang từ việc chẩn đoán xác định trước mổ cách thấy khối giống “mỏ chim” với bắt thuốc vịng nhẫn vị trí ngang mức đĩa đệm mà vị trí thấy liên tục đột ngột DCDS Hidalgo-OVejero nhấn mạnh mối liên quan bóng khí ống sống với TVDDXMC, theo tác giả thấy giấu hiệu bóng khí ống sống cần phải nghĩ tới TVDDXMC Họ giải thích tăng tín hiệu kết mô hạt thâm nhiễm vào xung quanh mảnh đĩa đệm bị vị dính phản ứng viêm tiến triển thời gian dài Tuy nhiên, trường hợp TVDD cấp tính khơng thể thấy bắt thuốc kiểu vịng nhẫn mơ hạt chưa phát triển Trong phim CHT lát cắt ngang, hình ảnh TVDD có dạng giọt nước thấy với cuống gắn đĩa đệm mảnh đĩa đệm thoát vị màng cứng.Tuy nhiên, BN chúng tơi chụp CHT khơng có đối quang từ, phim chụp bệnh viện khác BN đến với Trên phim CHT thấy có tổn thương màng cứng ngang mức L3/4, tổn thương có tín hiệu đồng đồng tín hiệu với đĩa đệm T1W T2W, tổn thương ống sống có cuống liền với đĩa đệm L3/4 Trên phim CHT lát cắt thẳng đứng, chúng tơi thấy có gián đoạn DCDS màng cứng phía trước Trước mổ, chúng tơi nghĩ tổn thương tổn thương dạng u màng cứng ngồi tủy, hai loại u hay gặp u rễ thần kinh (neurinoma) u màng não tủy (meningioma) Hai loại u thường bắt thuốc đồng tín hiệu phân biệt với TVDDXMC khơng có dạng bắt thuốc hình vịng nhẫn Điều trị TVDDXMC lấy bỏ khối TV khâu lại chỗ màng cứng khuyết Trong hầu hết báo cáo, chỗ rách màng cứng phía trước đóng từ trước Han CS [3] sử dụng miếng vá màng cứng cho chỗ khuyết màng cứng phía trước Singh CS sử dụng cân thắt lưng để tạo hình đóng chỗ rách màng cứng phía trước Trong số trường hợp, vít qua cuống sử dụng hàn xương sau bên liên thân đốt nên thực việc giải ép cắt cung sau rộng rãi phải cắt diện khớp Đối với BN chúng tôi, tiến hành mở cung sau, kiểm tra đĩa đệm phía ngồi màng tủy Sau kiểm tra không thấy chèn ép TVDD từ phía ngồi màng tủy, chúng tơi định mở màng cứng kiểm tra lấy mảnh đĩa đệm vị Theo chúng tơi khơng cần khâu lại chỗ màng cứng bị rách phía trước dính chặt màng cứng với tổ chức đĩa đệm DCDS phía trước, nên khơng có tượng dị dịch não tủy sau mổ Chúng tơi cho BN có TVDD kèm với hội chứng chùm đuôi ngựa, triệu chứng xuất đột ngột, Phần 1: Phần cột sống TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 BN PT vùng phim CHT nghi ngờ u ống sống liên tục DCDS cần phải nghĩ đến TVDDXMC Qua báo cáo muốn nhắc lại tổn thương gặp thực hành lâm sàng điều trị TVDD phẫu thuật viên cần nghĩ đến tổn thương để có can thiệp sớm tốt, đặc biệt trường hợp bệnh nhân có hội chứng ngựa Ngồi tránh bỏ sót tổn thương mổ, cách sờ màng cứng mổ trường hợp nghi ngờ u Tài liệu tham khảo Blikra, G., 1969 Intradural Herniated Lumbar Disc Journal of Neurosurgery, 31(6): 676-679 Dandy, W.E., 1942 SErious complications of ruptured intervertebral disks Journal of the American Medical Association, 119(6): 474-477 Han, I.-H., Kim, K.-S., and Jin, B.-H., 2009 Intradural lumbar disc herniations associated with epidural adhesion: report of two cases Journal of Korean Neurosurgical Society, 46(2): 168-171 Hida, K., et al., 1999 Magnetic resonance imaging of intradural lumbar disc herniation Journal of clinical neuroscience, 6(4): 345-347 Hidalgo-Ovejero, A.M., et al., 2004 Intradural disc herniation and epidural gas: something more than a casual association? Spine (Phila Pa 1976), 29(20): E463-7 Liu, C.C., et al., 2011 Intradural disc herniation at L5 level mimicking an intradural spinal tumor Eur Spine J, 20 Suppl 2: S326-9 Mailleux, R., Redant, C., and Milbouw, G., 2006 MR diagnosis of transdural disc herniation causing cauda equine syndrome JBR-BTR, 89(6): 303-5 Mut, M., Berker, M., and Palaoglu, S., 2001 Intraradicular disc herniations in the lumbar spine and a new classification of intradural disc herniations Spinal Cord, 39(10): 545-8 Sakai, T., et al., 2007 Spontaneous resorption in recurrent intradural lumbar disc herniation Case report J Neurosurg Spine, 6(6): 574-8 10 Yildizhan, A., et al., 1991 Intradural disc herniations pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment Acta Neurochirurgica, 110(3-4): 160-165 ... tra đĩa đệm L3/4 sau mở màng cứng kiểm tra Thấy có mảnh đĩa đệm vị nằm màng cứng, rễ TK viêm dính thành khối, chúng tơi tiến hành lấy khối vị, bơm rửa khâu phục hồi màng cứng Hình 2: Thốt vị đĩa. .. xuyên qua màng cứng đơn giản giai đoạn trung gian trình di trú hoàn toàn qua màng cứng mảnh đĩa đệm bị vị hình thành mơ hạt xung quanh miếng đĩa đệm Mut CS[8] nêu phân loại cho thoát vị đĩa đệm. .. đính màng cứng rễ TK chỗ thoát chúng từ bao màng cứng tới DCDS đầu xa màng xương thân đốt sống tới đĩa đệm. Sự viêm mạn tính vị trí TVDD gây dính làm mỏng màng cứng, chí làm liên tục màng cứng