THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG (Lumbar disc herniation) 1. Khái niệm. - Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhày, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và biến dạng khi bị nén cho nên có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống. - Thoát vị đĩa đệm là nhân nhày đĩa đệm thoát khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt, vì vậy bệnh nhân chỉ có hội chứng đau cột sống thắt lưng mạn tính. 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. - Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. - Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường nhưng bị chấn thương cột sống thắt lưng một cách đột ngột đủ mạnh sẽ gây thoát vị đĩa đệm. 3. Triệu chứng lâm sàng. - Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột. - Bệnh nhân đau thắt lưng theo đường đi của rễ, dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học tăng khi vận động, ho, hắt hơi, giảm khi nghỉ ngơi. - Có hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ số Schober giảm dưới 13/10. Nghiệm pháp ngón tay - mặt đất dương tính. - Có hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chuông” dương tính, có điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasegue dương tính. Rối loạn vận động biểu hiện bằng sức cơ gấp bàn chân về phía mu chân hoặc về phía gan chân yếu hơn bên lành, nghiệm pháp đứng trên gót chân hoặc đứng trên mũi chân dương tính. Rối loạn cảm giác tuỳ theo rễ thần kinh chi phối, giảm hoặc mất phản xạ gân gót. Rối loạn dinh dưỡng (như teo cơ) tuỳ theo sự chi phối của dây thần kinh chày hay mác. Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980): + Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng. + Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học. + Lệch vẹo cột sống thắt lưng. + Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng. + Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính. + Nghiệm pháp Lasegue dương tính. 4. Cận lâm sàng. - Chụp bao rễ thần kinh: + Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, lẹm cột thuốc cản quang, hình đồng hồ cát, hình gián đoạn cột thuốc hoặc cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang. + Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo 5 độ của Hồ Hữu Lương. - Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoái hoá cột sống và thoát vị đĩa đệm một cách chính xác. 5. Biến chứng. - Hội chứng đuôi ngựa cấp. - Hội chứng chèn ép tuỷ cấp. 6. Chẩn đoán. - Lâm sàng: có chấn thương cột sống thắt lưng, đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ thần kinh hông to, có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng. - Cận lâm sàng: dựa vào phim chụp bao rễ thần kinh hoặc phim chụp cộng hư- ởng từ cột sống thắt lưng. 7. Điều trị cụ thể. 7.1. Điều trị nội khoa: Điều trị nội khoa là chính, chiếm 85-90% bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, bằng các biện pháp sau: - Bất động bệnh nhân 5-7 ngày, không nằm đệm mềm. - Dùng một trong các thuốc giảm đau chống viêm nhóm không Steroide sau: + Voltaren 25 mg 4 viên/ngày chia 2 lần uống sau ăn, ống 75 mg 1 ống/ngày tiêm bắp sâu. + Tilcotil 20 mg 2 viên chia 2 lần uống sau ăn, ống 20 mg 1 ống/ngày tiêm bắp. Thuốc giãn cơ vân: dùng 1 trong các thuốc sau đây: + Myonal 50 mg 2 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. + Mydocalm 50 mg 4 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. - Thuốc tăng cường dẫn truyền xung động thần kinh: Nivalin 5 mg 1 ống/ngày tiêm bắp. - Vitamin nhóm B: Ancopir hoặc Nevramin 1 ống/ngày tiêm bắp. - An thần, giãn cơ: Seduxen 5 mg 1-2 viên uống tối, hoặc rotunda 30 mg 2 viên/ngày uống tối. - Những trường hợp nặng cần dùng một trong các thuốc Corticoide sau đây: + Solumedrol 40 mg 1 ống/ngày tiêm bắp. + Depersolon 30 mg 1-2 ống/ngày tiêm bắp. - Điều trị lý liệu: bó nến, điện xung, sóng ngắn, tắm bùn, tắm nước khoáng. - Kéo giãn cột sống thắt lưng: trong lượng kéo tăng dần từ thấp đến cao, liệu trình 20 ngày. Nếu đau thắt lưng tăng lên phải dừng kéo giãn. - Châm cứu, bấm huyệt và điều trị kết hợp các thuốc đông y. - Các phương pháp điều trị chuyên biệt: + Hoá tiêu nhân: Chimopapain hiện nay ít dùng do sốc phản vệ. + Tiêm nội đĩa đệm bằng Corticoide. + Chọc hút đĩa đệm. + Điều trị bằng tia LASER. + Tiêm ngoài màng cứng: Hydrocortison acetat 1,5-2 ml + lidocain 1% 2 ml, liệu trình 6 mũi cách 2-3 ngày 1 mũi. Hoặc dùng depomedrol 40 mg 1 lọ + lidocain 1% 2 ml, liệu trình 3-4 mũi cách 3 ngày 1 mũi. 7.2. Điều trị ngoại khoa khi có những chỉ định sau: - Có hội chứng chèn ép tuỷ cấp. - Có hội chứng đuôi ngựa. - Thoát vị đĩa đệm độ IV, độ V. - Thoát vị đĩa đệm độ II, độ III đã được điều trị nội khoa cơ bản từ 3-4 đợt ở các cơ sở chuyên khoa thần kinh không kết quả, bệnh nhân đau đớn nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt, công tác. . Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. - Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường. giảm khi nghỉ ngơi. - Có hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ số Schober giảm dưới 13/10 thương cột sống thắt lưng một cách đột ngột đủ mạnh sẽ gây thoát vị đĩa đệm. 3. Triệu chứng lâm sàng. - Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột. - Bệnh nhân đau thắt lưng