Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến muộn hai thì bằng kỹ thuật đặt ống silicon. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của bài viết.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TỔN THƢƠNG GÂN GẤP VÙNG ỐNG NGĨN TAY HAI THÌ Lưu Danh Huy*; Phạm Đăng Ninh**; Vũ Nhất Định** TÓM TẮT Tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến viện muộn hiế t ệ ất nh g p nhi u hó h n t ng u t ệnh nhân (BN) phải trải qua lần u tr phẫu thuật kết hợp với quy t ình phục hồi n ng h t chẽ hy vọng đưa ại kết tốt Từ n đến - 2013, Bệnh viện Việt Đứ u tr phẫu thuật cho 34 BN tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay với phương pháp ghép gân đ t ống silicon theo kỹ thuật unt ết uả th i từ tháng đến n ựa thang điể ASS sau: ất tốt: 31 ngón (71%); tốt: (18%); t ung ình: (11%) * Từ hóa: Ghép gân gấp hai thì; Đ t silicon ống ngón tay; Kỹ thuật Hunter EVALUATION OF RESULT TREATMENT OF FLEXOR TENDOR INJURY SUMMARY From 2009 to June 2013 in Vietduc Hospital we treated 34 patients (31 males, females) who get flexor tendon injury in zone II lately with two stage flexor tendon reconstruction in Hunter’s technique Follow up months to years according to ASSH score: excellent 71%, good 18% and fair 11% , * Key words: Flexor tendor injury; Two stage flexor tendon reconstruction; Hunter s technique ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương àn tay ột thương tổn thường g p t ng tổn thương hi t ên Việ u tr đứt gân gấp àn tay phức tạp đ c biệt tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay chật hẹp ó ả gân gấp nơng sâu Đối với tổn thương mới, Bunnel chủ t ương cắt lọ hâu a để i n vết thương sau thực ghép gân Th tá giả hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn vùng đạt kết é ính gân Tuy nhiên sau Bunn nhi u ơng t ình nghiên ứu thực hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn h ết khả quan Hiện tổn thương ới vùng ống ngón tay áp ụng phổ biến hâu gân ỳ đầu ho c kỳ đầu t ì h ãn [1] * Bệnh viện Việt Đức **Bệnh viện Quõn y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lưu Danh Huy (huygo78@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/02/2014 Ngày báo đăng: 28/02/2014 118 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Đối với tổn thương đứt gân gấp vùng ống ngón tay đến muộn, kỳ hai hơng òn khả n ng hâu nối đầu gân th hóa út ên a D để phục hồi cần thực phẫu thuật ghép gân C n tổn thương ụ thể tá giả thực ghép gân ột h c hai Phương pháp ghép gân ột thường áp ụng t ường hợp òn ấu t ú òng ọ Phương pháp ghép gân hai áp ụng t ường hợp đến muộn đ ạn gân ng ại vi b th hóa n ng ính h t ống ngón tay òng ọc cần phải tạ hình ại Ở Việt Nam, ệnh viện t ung ương xử ý vết thương ới hâu gân kỳ đầu ghép gân ột ỳ hai phục hồi gân gấp vùng ống ngón tay Vấn đ tạo hình ại òng ọ đ c biệt A A4 sử dụng dụng cụ tái tạo lại “đường hầ ” để gân t ượt vấn đ cần quan tâ nghiên ứu giải Tuy nhiên hưa ó ột ơng t ình nà nghiên ứu h ó hệ thống v phục hồi gân gấp hai Nhằ góp phần nâng a hiệu u tr tổn thương gân gấp tới muộn vùng ống ngón tay húng tơi nghiên cứu đ tài nhằm: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến muộn hai kỹ thuật đặt ống silicon ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 34 BN (45 ngón tay) chẩn đ án u tr phẫu thuật tổn thương gân gấp đến muộn hai ằng kỹ thuật đ t ống silicon Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức từ đến - 2013 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: BN chẩn đ án tổn thương gân gấp vùng ống ngón tay đến muộn è th tổn thương hệ thống òng ọ Cá hớp àn ngón iên đốt ngón m mại * Tiêu chuẩn loại trừ: tổn thương gân gấp bệnh ý (viê h ại tử gân viê a a gân) tổn thương xương hớp n ng ó ấu hiệu nhiễ t ùng vết thương Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên ứu ô tả tiến cứu â sàng cắt ngang hông đối chứng Sử dụng kỹ thuật tập luyện sau mổ Duran [2] Đánh giá ết u tr dựa Bảng Phân ại gó vận động chủ động sau mổ gân gấp àn tay ASHH (American Society for Surgery of the Hand [4]) TAM = tổng iên độ gấp - tổng iên độ hạn chế duỗi (cả khớp: àn ngón iên đốt gần iên đốt xa) % TAM = (TAM ngón tổn thương/TAM ngón đối diện) x 100 Bảng 1: Đánh giá gó vận động hủ động sau ổ th ASS [4] Đ N G % TAM Rất tốt Chứ n ng v gần ình thường (TAM = 260 ) Tốt > 75% (195 < TAM < 260 ) T ung ình 50 - 75% (130 < TAM < 195 ) é Tồi 0 0 0 25 - 50% (65 < TAM < 130 ) < 5% h é t ướ phẫu thuật (TAM < 65 ) * Phương pháp phẫu thuật: 120 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 Thì 1: h a gan ngón tay th đường rạ h zi za để bộc lộ toàn ộ gân gấp ngón tổn thương é ài xuống vùng giun gan tay Có thể sử dụng lại đường rạch da, vết thương ũ h hông Bộc lộ t àn ộ hệ thống òng ọc (cả thương tổn hông) Lấy b gân gấp sâu đầu ngoại vi để lại cm chi u ài tận n n đốt xa để cố đ nh đầu ngoại vi silicon, phần trung tâ gân gấp sâu b tới ng ài ống ngón tay Cắt b gân gấp nông điểm tận, cần hú ý ảo vệ bao khớp tầm ngang gan tay khớp iên đốt gần Phần t ung tâ gân gấp nơng ó thể sử dụng để tạ hình òng ọc Tại ó thể giải phóng a hớp, ây ên khớp iên đốt b biến dạng gấp ngón tay Rạ h đường ạch da thứ hai cổ tay phía trụ í h ỡ silicon thường khoảng - í h ỡ gần với í h ỡ gân ghép ựa chọn hi đ t qua hệ thống òng ọc, ống silicon phải t ượt ễ àng Đòi h i phải tồn òng ọ A A4 òng rọc phải đủ khoẻ hơng ản trở ống t ượt t ng é đầu t ung tâ silicon từ vùng gan tay ên vùng ổ tay đ t tự hai lớp gân gấp nông sâu Phần ngoại vi si i n é ua òng ọ hâu điể tận gân gấp sâu ùng ũi hâu hỉ prolen với kỹ thuật hình số ó thể hâu t ng ường ũi ời silic n àng xương để đảm bảo chắn é đầu t ung tâ silicon vùng ổ tay để xá đ nh độ t ượt t ng òng ọc khoảng vận động ngón ũng ấu hiệu “ ây ung” gân để xử ý Phải đảm bả si i n t ượt dễ àng hông b kẹt hi ngón tay gấp thụ động Hình 1: Cố đ nh si i n điể gân gấp sâu [7] - Kỹ thuật tạ òng ọc: việc đ nh tái tạ òng ọ đ nh phẫu thuật ùng ụng cụ để nong òng ọc b xẹp ính xương h c gân gấp T ường hợp òng ọc b phá hủy n ng, sử dụng mảnh gân gấp nông để tái tạ ưu tiên h A A4 hâu cố đ nh mảnh gân gấp nông phần m m i tí h òn ại òng ọ ũ ên đốt ngón tay - Sau mổ ột: đ t nẹp cẳng àn tay phía sau với cổ tay gấp 350, khớp àn ngón - 700 hớp iên đốt nghỉ tư duỗi Vận động thụ động thực từ ngày thứ sau mổ Khoảng thời gian thời gian cần thiết để ành vết thương hình thành “ống t ượt” xung uanh si i n thường tháng Tập luyện tí h ực khớp phải để đạt khoảng vận động thụ động đầy đủ 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 - Thì hai: rạch da theo sẹ ũ vùng vùng V àn tay để bộc lộ silicon, lựa chọn gân ghép hâu gân ghép ằng ũi hâu xuyên xương ố đ nh n n óng ũi ời với phần òn ại gân gấp sâu é đầu t ung tâ xuống vùng V hâu với gân gấp sau ằng kỹ thuật Pulvertaft - Sau mổ hai: đ t nẹp cẳng àn tay cổ tay tư trung gian, khớp àn ngón gấp 450 iên đốt ngón tư n ng Sử dụng ài tập phục hồi chức n ng Duran ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung 34 BN (31 nam, nữ) độ tuổi trung ình (16 - 44 tuổi) nguyên nhân hủ yếu tai nạn sinh hoạt (23 BN = 68%), tai nạn a động (11 BN = 32%) * Ngón tay bị tổn thương: Ngón 1: BN (11%); ngón : BN ( %); ngón 3: 16 BN (36%); ngón 4: BN ( 7%); ngón 5: BN (4%) * Thời điểm phẫu thuật ngón tay bị tổn thương: n % > tháng 18 > tháng 24 70 > tháng 12 Tổng số 34 100 * Tái tạo ròng rọc thời điểm phẫu thuật một: n % N ng òng ọc 12 27 Tạ hình A 16 Tạ hình A4 13 Tạ hình A A4 20 44 45 100 Tổng * Sử dụng gân ghép: 11 BN (3 %) lấy gân gan tay ài ả tay BN (68%) sử dụng gân gan tay ài ùng tay tổn thương vật liệu ghép * Kết sớm sau mổ: nhiễ t ùng vết mổ gây ộ si i n vùng hâu với tận gân gấp sâu: BN (0,03%) phải lấy b silicon * Kết xa sau mổ: ua th i từ tháng đến > n dựa thang điểm ASSH, húng đạt kết sau: tốt: 31/44 ngón (71%); tốt: 8/44 ngón (18%); t ung ình: 5/44 ngón (11%) BÀN LUẬN Thời điểm phẫu thuật T ng nghiên ứu thời điể đ t sili n đ u đ t a BN > tháng đánh giá t ng ổ hệ thống ròng ọ tổn thương n ng cần tái tạ Th Vũ ải Nam, ghép gân ột ỳ đầu diễn t ung ình tuần, thời điể này, gân hưa th hóa n ng đ c biệt òng rọ hưa tổn thương n ng n hơng phải tạ hình òng ọc, thuận lợi cho việc 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ghép gân ột [1] Th nghiên ứu nhi u tá giả, sau 14 tuần gân òng ọc b th hóa n ng ính h t thành ột khối, chí gân xơ t òng ọc b th hóa hơng òn ấu t ú ất n ng hi hơng òn hỉ đ nh ghép gân ột thì, cần phải ghép gân hai để tái tạo lại òng ọc Tái tạo ròng rọc Đánh giá t ng ổ n ng òng rọc sửa chữa gân gấp tới muộn vùng ống ngón tay điểm cốt yếu Với phương pháp ghép gân ột ần bảo tồn tối đa tất òng ọ để t ng ường khả n ng ni ưỡng gân gấp Khi hệ thống òng ọc cấu t ú tổn thương ho c lần phẫu thuật t ước, ần phải tạ hình ại ú nên ân nhắ phương pháp ghép gân hai [6] T ng phương pháp ần tái tạ òng ọc b tổn thương òng ọ hơng b tổn thương hữu í h hơng ính si i n ũng gân ghép v sau Đ c biệt, A A4 với ngón ài òng ọc ngón Phn ng vi silicon Bản chất bao gân silicon mang lại đ-ợc nghiên cứu nhiều thực nghiệm Hunter CS vào cuối năm 1960 công bố nghiên cứu hình thành bao xơ sợi đặt silicon vào mô mềm cạnh cột sống chó [3] nhận thấy hình thành tổ chức lớp tế bào xếp ngăn nắp bề mặt silicon tin phản ứng thể dị vật Năm 1976, Rayner [5] ra: mô học bao gân không đủ để tiết hot dịch bình th-ờng, lớp tế bào trung biu mô mà tế bào sợi non Mặc dù, chúng tiết họat dịch Ông thừa nhận, dịch có giá trị nuôi d-ỡng gân ghép hai, đặc biệt - tuần đầu tr-ớc hình thành mạch máu tổ chức dính Rayner đề nghị gân ghép không nên làm sớm phản ứng tế bào sợi non mạch máu mức cao Theo tac gi, thời gian thích hợp để gân ghép hai sau - tháng Lựa chọn gân ghép Nhìn tá giả ó xu hướng ùng gân gan tay ài ùng ột t ường ổ ễ ộ ộ Gân gan tay ài ó thể nhìn thấy ưới a nằ nơng sờ thấy ổ tay h ảng 15 - 5% ân số hơng ó xuất gân Bằng đường h a nh ổ tay ùng ụng ụ gân, ễ àng đượ t àn ộ hi u ài gân t ánh tổn thương thần inh hạy nông gân gân gấp ổ tay uay Gân gan hân gày: xuất gân gan hân gày hông thể xá đ nh đượ t ên â sàng nhiên ó hầu hết BN ũng ó thể ằng ụng ụ huyên ụng hông phải sử ụng đường h a ài Một số gân 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 há ũng đượ sử ụng gân uỗi ài ngón hân ằng đường h a h uãng uỗi iêng ngón tay Hunter J M, Subin D, Minkow F, Konikoff J Sheath formation in response to limited active gliding implants (animals) J Biomed Mater Res 1974, 5, pp.155 KẾT LUẬN Tổn thương gân gấp tới muộn vùng ống ngón tay ại phức tạp đòi h i tạo lại “ống t ượt” h gân ũng tạo hình ại hệ thống òng ọ đ c biệt A2, A4 với ngón ài òng ọ với ngón Qua 44 ngón tay tổn thương với kỹ thuật ghép gân hai th ỹ thuật unt húng tơi thu kết ướ đầu khả quan với 89% tốt tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Hải Nam Đánh giá ết ghép gân ỳ hai phục hồi gân gấp ngón tay đứt vùng Luận v n Thạ sỹ Học viện Quân y t 58 Libberecht K,C Lafaire & R Van Hee Evaluation and functional assessment of flexor tendon repair in the hand Acta Chir Belg 2006, 106 (5), pp.560-565 Rayner CRW The origin and nature of psedosynovium appearing around implanted Silastic rods, an experimental study 1976, Hand 8, pp.101-109 Schneider L H, Hunter J M Flexor tendons-late reconstruction In Green DP (de): Operative hand surgery, New York, Churchill Livingstone 1982, pp.1375-1440 Scott W.Wolfe et al Operative hand surgery Churchill Livingstone 6th edit 2011, Vol 1, p.221 Duran R J, Hauser R G Controlled passive motion following flexor tendon repair in zone I and III AAOS symposium on tendon surgery in the hand C V Mosby edit, St Louis 1975, pp.105-111 124 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 125 ... thống v phục hồi gân gấp hai Nhằ góp phần nâng a hiệu u tr tổn thương gân gấp tới muộn vùng ống ngón tay húng nghiên cứu đ tài nhằm: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tổn thương gân gấp vùng ống. .. với tổn thương đứt gân gấp vùng ống ngón tay đến muộn, kỳ hai hơng òn khả n ng hâu nối đầu gân th hóa út ên a D để phục hồi cần thực phẫu thuật ghép gân C n tổn thương ụ thể tá giả thực ghép gân. .. pp.155 KẾT LUẬN Tổn thương gân gấp tới muộn vùng ống ngón tay ại phức tạp đòi h i tạo lại ống t ượt” h gân ũng tạo hình ại hệ thống òng ọ đ c biệt A2, A4 với ngón ài òng ọ với ngón Qua 44 ngón tay