Chỉ cần một đường vào phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán cực kỳ chính xác trong định vị và đánh giá chất lượng tinh hoàn trong ổ bụng, cũng như khi nó không có. Siêu âm, CT, MR là những phương pháp kiểm tra xâm phạm tối thiểu nhằm chẩn đoán bệnh lý tuổi dậy thì ở bé trai. Siemer và cộng sự so sánh sự chính xác của MR và PTNS, Lakhoo báo cáo tìm thấy tinh hoàn bằng PTNS sau khi không tìm thấy bằng việc mổ mở thám sát. Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng 20 bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trị với 29 tinh hoàn trong ổ bụng, từ tháng 05 đến tháng 10 năm 2004 tại Bệnh viện Nhi Đồng1.
PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TINH HOÀN TRONG Ổ BỤNG Đào Trung Hiếu*, Huỳnh Công Hiếu*, Phan Ngọc Duy Cần* TÓM TẮT Tinh hoàn ẩn bệnh lý tương đối thường gặp bé trai, chiếm khoảng 3-6% Có cân nhắc vai trò phẫu thuật nội soi điều trò tinh hoàn ổ bụng- tinh hoàn không sờ Chỉ cần đường vào phẫu thuật nội soi (PTNS) chẩn đoán xác đònh vò đánh giá chất lượng tinh hoàn ổ bụng, Siêu âm, CT, MR phương pháp kiểm tra xâm phạm tối thiểu nhằm chẩn đoán bệnh lý tuổi dậy bé trai Siemer cộng so sánh xác MR PTNS, Lakhoo báo cáo tìm thấy tinh hoàn PTNS sau không tìm thấy việc mổ mở thám sát Nghiên cứu tiền cứu mô tả không đối chứng 20 bệnh nhi phẫu thuật nội soi điều trò với 29 tinh hoàn ổ bụng, từ tháng 05 đến tháng 10 năm 2004 Bệnh viện Nhi Đồng1 SUMMARY LAPAROSCOPIC APPROACH IN THE MANAGEMENT OF INTRA-ABDOMINAL TESTIS Dao Trung Hieu, Huynh Cong Hieu, Phan Ngoc Duy Can * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 40 – 45 The undescended testis is a very common condition in pediatric practice, estimated to occur in up to 3-6% of boys There is a debated role for laparoscopy in management of the intra-abdominal testis - the impalpable testis Single –port laparoscopy is extremely accurate in locating and assessing the quality of the intra-abdominal testis and, when it is not there(1) The intrasonography, CT or MR imaging are noninvasive tests in the pre-pubertal boy Siemer el al(2)compared the accuracy of MR scanning and laparoscopy, Lakhoo ei al(3) were able to report the findings of secondary laparoscopy with previously negative open explorations Twenty cases of laparoscopic with twentynine intra-abdominal testis approach in the management were prospectively studied between May to october 2004 in Chidren Hospital N01 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tinh hoàn ẩn mổ tả bệnh lý thường gặp phẫu thuật nhi khoa mà tinh hoàn không nằm vò trí bình thường bé trai sinh Việc chẩn đoán quan trọng để đònh thái độ xử trí Vai trò siêu âm, CT MR nhiều tác giả báo cáo cách nghiêm túc kể mổ thám sát để chuẩn đoán Trong siêu âm khó chẩn đoán, CT MR đắt vai trò chẩn đoán PTNS bệnh lý tinh hoàn ẩn lên với hiệu tuyệt vời(5) Không PTNS đònh vò xác đánh giá chất lượng tinh hoàn * Bệnh viện Nhi Đồng TP.HCM 40 ổ bụng(1) nhờ vào kính soi ta quan sát rỏ ràng cấu trúc mạch máu ống dẩn tinh lỗ bẹn sâu, có khả bóc tác không làm tổn thương mà mang tinh hoàn xuống bìu chí vò trí cao(4) Và thế, PTNS chẩn đoán bệnh lý kết hợp để tiên lượng mà điều trò chúng PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tương nghiên cứu: Chọn bệnh - Bệnh nhi chẩn đoán tinh hoàn ẩn hay hai bên với việc thăm khám tinh hoàn Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 bìu ống bẹn - Siêu âm không thấy tinh hoàn Loại trừ - Tinh hoàn ẩn mổ mở Thiết kế nghiên cứu - Tiền cứu, mô tả, không đối chứng Đòa điểm nghiên cứu - Khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I Thời gian nghiên cứu - Từ: 01/ 05/ 2004 đến 01/10/ 2004 Thu thập xử lý số liệu: Ghi nhận yếu tố đặc điểm bệnh nhi tuổi, cân nặng, thời gian mổ, hình thái tinh hoàn, kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật, biến số thời gian trung tiện, ăn uống, vận động sau mổ Các kết xử lý qua phần mềm thống kê Kỹ thuật Mục đích điều trò(6): - Cải tiến khả sinh sản - Phòng ngừa chấn thương xoắn tinh hoàn - Nhận dạng sớm tinh hoàn ác tính - Kết hợp phục hồi thoát vò bẹn - Làm dòu sang chấn tâm lý Kỹ thuật - Đặt Trocar 10 mm rốn theo kỹ thuật Hasson, bơm CO2 có chọn lọc - Từ trocar thám sát thấy: dây chằng rốn, bó mạch chậu ngoài, lỗ bẹn sâu, bó mạch tinh ống dẩn tinh - Thám sát bất thường ổ bụng, ý phận sinh dục tiết niệu - Sau cắt dây chằng bìu, vò trí dây chằng lỗ bẹn sâu - Tách bó mạch tinh, ống dẩn tinh đến sát gốc - Tạo đường hầm từ lỗ bẹn sâu đến bìu - Qua đường hầm đưa tinh hoàn xuống bìu sau kiểm tra bó mạch tinh không xoắn - Cố đònh tinh hoàn Dartos KẾT QUẢ - Trong tổng số 20 bệnh nhi phẫu thuật nội soi để điều trò với 29 tinh hoàn nằm ổ bụng Tuổi trung bình bệnh nhi 8,6 (nhỏ tuổi lớn 13 tuổi) Cân nặng trung bình 28,5 kg (thấp 15kg nặng 50 kg) - Tinh hoàn bên chiếm 11 trường hợp (55%), hai bên có trường hợp (45%) Thời gian mổ trung bình 68,05 phút mổ tinh hoàn hai bên thời gian chiếm gấp đôi - Tinh hoàn nhìn qua đại thể bình thường chiếm 85% có trường hợp tinh hoàn (5%) - Đại đa số (95%) tinh hoàn nằm ổ bụng có trường hợp tinh hoàn nằm ống bẹn sát lỗ bẹn sâu - Đưa tinh hoàn xuống đến bìu chiếm 80% có trường hợp tinh hoàn hai bên bên đưa xuống bìu bên lại đưa qua khỏi lỗ bẹn sâu - Thời gian trung tiện trung bình 27,10 phút Thời gian ăn uống sau mổ trung bình 12,2 phút Thời gian vận động sau mổ trung bình 19,6 phút thời gian xuất viện trung bình 24,2 - Tất tinh hoàn ổ bụng phẫu thuật lô nghiên cứu bệnh lý kết hợp có trường hợp (15%) trường hợp lưỡng giới kèm theo lỗ tiểu thấp, trường hợp dãn tónh mạch thừng tinh trường hợp kèm theo hội chứng Prune Belly - Trong tất trường hợp phẫu thuật không gây tai biến - Siêu âm chẩn đoán 100% không thấy tinh hoàn ổ bụng * Tóm tắt kết Các biến số thu thập Tuổi trung bình / năm Cân nặng trung bình / kg Bên phải Chẩn đoán trước mổ: Bên trái Hai bên Thời gian mổ trung bình / phút bình thường Hình thái tinh hoàn teo nhỏ (Đại thể) Số liệu(N=20) Tỉ lệ% 8,6 28,5 30 25 45 68,05 17 85 10 41 10 11 12 13 Các biến số thu thập Số liệu(N=20) Tỉ lệ% Trong ổ bụng 19 95 Vò trí tinh hoàn ống bẹn Xử trí: Đưa tinh hoàn xuống đến bìu 35 Đưa tinh hoàn xuống bìu 45 Đưa tinh hoàn xuống ống bẹn Đưa tinh hoàn xuống ống bẹn 10 Đưa xuống bìu, xuống ống bẹn Thời gian trung tiện trung bình / 27,10 Thời gian vận động trung bình / 19,6 Thời gian ăn uống trung bình / 12,2 Thời gian xuất viện trung bình / 40,2 Không 17 85 Bệnh lý kèm theo Có 15 Kết siêu âm 20 100 BÀN LUẬN Bàn luận kết Việc chẩn đoán tinh hoàn ổ bụng gặp nhiều trở ngại phương tiện cận lâm sàng với ưu điểm â xâm phạm tối thiểu tỏ vượt trội lại không thích hợp chi phí cao (CT scanner MR imaging) riêng siêu âm giá trò thấp (trong lô nghiên cứu 100% không thấy tinh hoàn ổ bụng) dùng PTNS để chẩn đoán thích hợp với trocar để đưa vào ổ bụng phát vò trí tinh hoàn (95%, đánh giá đại thể chức tinh hoàn (85% tinh hoàn bình thường), bệnh lý kèm theo dãn tỉnh mạch tinh hoàn, lưỡng giới (10%) Và thực điều trò có nhiều ưu điểm: dùng scope xem rỏ thành phần giải phẫu vùng bẹn sau phúc mạc thấy rỏ mạch máu tinh hoàn ống dẩn tinh từ thuận lợi cho việc bóc tách không gây sang chấn nhiều (100% tai biến lúc mổ), thực tế đưa 24/29 tinh hoàn ổ bụng xuống đến bìu, có tinh hoàn nằm cao Khi có bệnh lý kèm theo tiên liệu dự hậu cần thiết can thiệp giai đoạn đầu Với ưu điểm PTNS bệnh lý khác tinh hoàn ổ bụng cho phép ruột hoạt động sớm (27,10%), trở trường sớm (40,2 giờ) đau thẩm mỹ so với mổ mở Bàn luận yếu tố tương quan: - Thời gian mổ & hình thái tinh hoàn * Thời gian mổ trung bình: Tinh hoàn bình thường 80 phút, tinh hoàn chức 35,5 phút tinh hoàn 15 phuùt 140 120 100 80 Thoi gian mo 60 40 20 N = 17 Ti n h h o a n bi n h t h u o n Ti n h h o a n m a t c h u c n Hin h t h a i t in h h o a n 42 Kh o n g c o t i n h h o a n Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học - So sánh tương quan thời gian mổ chẩn đoán trước mổ NHOMTGM * Chan doan truoc mo Crosstabulation Count Report Thoi gian mo Chan doan truoc m Mean Mot ben 36,91 Hai ben 106,11 Total 68,05 N NHOMTG Total Std Deviation 11 10,58 12,44 20 37,04 Chan doan truoc mo Ben phai Ben trai Hai ben Total 11 20 * Thời gian 90 phút chiếm đa số bệnh nhi tinh hoàn ổ bụng bên (88,88%) (P< 0,001) * Qua bảng ta nhận thấy thời gian mổ bên ngắn (36,91) mổ hai bên (106,11) Kiểm đònh t = -10,442 Sig 0,0005 khác biệt thời gian mổ nhóm bệnh nhi tinh hoàn bên hai bên có ý nghóa - Thời gian mổ & thời gian trung tiện: * Biểu đồ phân tán chia làm hai nhóm rỏ rệt nhóm mổ bên nhóm mổ hai bên Trong bảng phân tích phương sai với p < 0,0005 cho thấy thời gian mổ dài bệnh nhi trung tiện chậm - Nhóm thời gian mổ Nhóm 0: < 30 phút, nhóm 1: từ 30 – 90 phút, nhóm 2: > 90 phút 40 30 Tr ung t ien 20 10 20 40 60 80 100 120 140 Th o i g i a n m o ANOVAb Sum of Squares Model Regression 18432,677 Residual 7630,273 Total 26062,950 df Mean Square 18432,677 18 423,904 19 F 43,483 Sig ,000a a Predictors: (Constant), Trung tien b Dependent Variable: Thoi gian mo 43 - Thời gian trung tiện xử trí 40 30 Trung tien 20 16 10 N= Dua TH xuong biu Dua TH xuong ong b Dua TH xuong biu 1 xuong biu, ong b Dua TH xuong ong b Xu tri * Kết luận: t = -4,054 Sig = 0,007