Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương trong xoang bướm

+ Kỹ thuật này có thể đáp ứng được trong chẫn đoán và điều trị những bệnh của các cơ quan lân cận như u tuyến yên, giải áp thần kinh thị, bịt lỗ dò dịch não tủy do chấn thương hoặc do ph

NGUYỄN HỮU DŨNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TRONG XOANG BƯỚM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

NGUYỄN HỮU DŨNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG TRONG XOANG BƯỚM

CHUYÊN NGÀNH : TAI MŨI HỌNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS NGUYỄN ĐÌNH BẢNG

2 PGS.TS VÕ HIẾU BÌNH

Thành phố Hồ Chí Minh - 2008

1.1 Mức độ thông bào của xoang bướm 5 1.2 Kích thước trung bình theo một số tác giả 6 1.3 Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai vách ngăn 10 3.4 Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước và bờ trước tiểu trụ 49 3.5 Khoảng cách từ thành sau xoang bướm đến gai mũi trước và bờ trước tiểu trụ 50 3.6 Khoảng các từ đuôi cuốn mũi trên đến bờ dưới lỗ thông xoang bướm 50 3.7 Sự thông bào của xoang bướm 51

3.9 Lồi động mạch cảnh trong vào lòng xoang bướm 53 3.10 Lồi thần kinh thị vào lòng xoang bướm 54 3.11 Những đặc điểm bất thường trên phim CT 55 3.12 Phân bố theo 5 nhóm tuổi 57 3.13 Phân bố bệnh nhân theo giới 57 3.14 Các phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật mở xoang bướm 58 3.15 Kích thước lỗ thông được mở rộng 58

3.20 Phân bố bệnh lý theo nhóm tuổi 60 3.21 Phân bố bệnh lý theo giới 61 3.22 Phân bố theo nghề nghiệp 61 3.23 Phân bố thời gian mắc bệnh 61 3.24 Những triệu chứng thường gặp 62

3.27 mũi 64 3.28 Tình trạng lỗ thông xoang bướm quan sát qua nội soi 64 3.29 Tình trạng thành trước xoang bướm quan sát qua nội soi mũi 65 3.30 Những bất thường phát hiện qua nội soi mũi 65 3.31 Những bệnh tích xoang bướm 66 3.32 Hình ảnh giải phẫu bệnh thu thập được sau phẫu thuật 67 3.33 Các triệu chứng cơ năng theo dõi sau phẫu thuật 69 3.34 Quan sát tình trạng niêm mạc xoang bướm theo thời gian sau mổ 70 3.35 Đánh giá tình trạng lỗ thông xoang bướm sau phẫu thuật 70 3.36 Hình ảnh xoang bướm trên phim CT sau phẫu thuật 71 3.37 Tai biến và di chứng sau phẫu thuật 72 4.38 Khoảng cách từ gai mũi đến lỗ thông xoang bướm 73 4.39 Khoảng cách từ gai mũi đến thành sau xoang bướm 75

1.1 Sự phát triển của xoang bướm từ lúc mới sinh đến trưởng thành 4 1.2 Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn 6

1.4 Vị trí lỗ thông xoang bướm nhìn qua nội soi 11 1.5 Định vị lỗ thông xoang bướm: que thăm dò qua lỗ thông 11 1.6 Sự vận chuyển niêm dịch 15 1.7 Thăm dò lỗ thông xoang bướm 20 1.8 Đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi 24 1.9 Đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi 24 1.10 Mở vào xoang bướm bằng khoan 24 1.11 Mở rộng lỗ thông xoang bướm bằng kìm Hajeck 25 1.12 Mở rộng lỗ thông xoang bướm bằng kìm Hajeck 25 1.13 Mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường trong mũi 26 1.14 Mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường trong mũi 26 1.15 X-quang sọ nghiêng cho thấy xoang bướm 28 2.16 Thước đo và oÁng thông xoang bướm có chia độ dài 30 2.17 Các lớp cắt theo mặt cắt trán 31 2.18 Các lớp cắt theo mặt cắt trục 31

2.20 Pô-lýp ở ngay lỗ thông bướm chảy xuống thành sau họng xoang bướm 36

2.22 Mào vách ngăn bít tắc gần hoàn toàn gây hẹp ngách bướm sàng 36 2.23 Phim CT: niêm mạc xoang 36 2.24 Phim CT: xoang bướm bướm dầy, lỗ thông xoang bị tắc bên trái bị toàn bộ 36 2.25 Phim CT: pô-lýp ngay lỗ 37 2.26 Phim CT: kén hơi thông xoang bướm bên trái cuốn mũi giữa hai bên 37 2.27 Phim CT: mờ xoang bướm bên phải và bên trái 37 2.28 Phim CT xoang bướm 2 bên mờ, mất vách ngăn liên xoang, thành trước bị đẩy phồng 37

2.32 Kìm đột xoang bướm ( các mũi tên dài), Kìm Citelli (các mũi tên ngắn) 39 2.33 Các dụng cụ đo kích thước lỗ thông xoang 39

2.35 Tư thế bệnh nhân nằm chếch về phía đầu 15phẳng nằm ngang 0 so với mặt 41 2.36 Tiêm thuốc tê vào chỗ bám đuôi cuốn mũi giữa 42 2.37 Tiêm thuốc tê vào mỏm móc 42 2.38 Tiếp cận ngách sàng-bướm theo đường trực tiếp 43 2.39 Tiếp cận ngách sàng-bướm theo đường gián tiếp 44 2.40 Lỗ thông xoang bướm và cuốn mũi trên quan sát được khi vén cuốn mũi giữa ra ngoài 46 2.41 lỗ thông xoang bướm và cuốn mũi trên quan sát được vén cuốn mũi giữa ra ngoài 46 2.42 Lỗ thông xoang bướm thấy rõ hơn khi vén cuốn mũi trên ra ngoài 47 2.43 Lỗ thông xoang bướm thấy rõ hơn khi vén cuốn mũi trên ra ngoài 47 2.44 Lỗ thông xoang bướm được mở rộng về phía trong và phía dưới bằng kềm đột xoang bướm 47 2.45 Lỗ thông xoang bướm được mở rộng về phía trong và phía dưới bằng kềm đột xoang bướm 47 2.46 Lỗ thông xoang bướm sau khi được mở rộng 48 2.47 Lỗ thông xoang bướm sau khi được mở rộng 48 3.48 Đo khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai mũi trước 49 3.50 Đo khoảng cách từ cửa mũi trước đến thành sau xoang bướm 50

3.54 Xoang bướm rất lớn thông bào đến mảnh nền thông bào ra đến cánh bướm lớn 51 3.55 Vách liên xoang bướm đính trên lồi động mạch cảnh trong 53

3.58 Lồi động mạch cảnh trong vào xoang bướm 53

3.59 Lồi thần kinh thị vào lòng xoang bướm 54

3.60 Lồi thần kinh thị vào lòng xoang bướm 54

3.61 Thần kinh thị nằm trong lòng xoang bướm 54

3.62 Thần kinh thị nằm trong lòng xoang bướm 54

3.63 Hình ảnh mờ xoang bướm bên trái 56

3.64 Hình ảnh polyp xoang bướm hai bên 56

3.65 U sọ hầu sa xuống xoang bướm và sàng 56

3.66 Hình ảnh đám vôi hóa trong xoang bướm (mũi tên) gặp trong viêm xoang bướm do nấm 57

3.67 Nhầy chảy xuống 63

3.68 Nhầy chảy ra từ thành sau họng lỗ thông xoang bướm 63

3.70 Pô-lýp tại vị trí lỗ thông xoang bướm 65

3.71 Khối bả đậu tại vị trí lỗ thông xoang bướm 65

3.72 Mủ bả đậu và khối nấm trong xoang bướm 67

3.73 Xoang bướm có mủ đặc (mũi tên ngắn), niêm mạc phù nề ( mũi tên dài ) 67

3.74 Niêm mạc xoang bướm bị hủy hoại, thâm nhập tế bào viêm đủ loại ( ảnh Giải Phẫu Bệnh ) 68

3.75 Niêm mạc xoang bướm bị hủy hoại, thâm nhập tế bào viêm đủ loại ( ảnh Giải Phẫu Bệnh ) 68

3.76 Khối nấm aspergillus trong xoang bướm 68

3.77 Hình ảnh các sợi tơ nấm aspergillus hợp với nhau một góc 450, nằm trong niêm mạc xoang bướm 69 3.78 Niêm mạc xoang bướm sau mổ 2 tháng 70

3.79 Niêm mạc xoang bướm sau mổ 4 tháng 70

3.80 Lỗ thông xoang bướm sau mổ 1 tuần 71

3.81 Đo kích thước lỗ thông xoang bướm sau mổ 4 tuần 71

3.82 Xoang bướm bên trái trước mổ và sau mổ 1 năm 72

3.83 Xoang bướm bên trái trước mổ và sau mổ 1 năm 72

4.84 Hình ảnh xoang bướm bên phải trước mổ (chụp MRI) và sau mổ 1 năm ( chụp CT ) 102 4.85 Hình ảnh xoang bướm bên phải trước mổ (chụp MRI) và sau mổ 1 năm ( chụp CT ) 102

tháng

4.89 Phim CT: xoang bướm bên trái bị mờ tòan bộ 104 4.90 Xoang bướm bên trái bên trái sau mổ 6 tháng 104 4.91 Khối mủ bả đậu ngay 105 4.92 Lỗ thông xoang lỗ thông xoang bướm bướm sau mổ 2 tháng 105 4.93 Xoang bướm 105 4.94 Xoang bướm trái bên trái trước mổ sau mổ 4 tháng 105

4.96 Lỗ thông xoang bướm bít tắc bướm sau mổ 4 tháng 107 4.97 Xoang bướm bên trái 107 4.98 Xoang bướm bên trái và xoang sàng sau bên phải và xoang sàng sau bên bị mờ toàn bộ phải sau mổ 4 tháng 107

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU XOANG BƯỚM 4

1.2 CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH VỀ XOANG 11

1.3 NHỮNG NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA PHẪU THUẬT XOANG NỘI SOI CHỨC NĂNG 13

1.4 CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM 21

1.5 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM Ở VIỆT NAM 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG BƯỚM 30

2.2 HÌNH ẢNH XOANG BƯỚM TRÊN PHIM CT 31

2.3 KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM QUA NGÁCH BƯỚM SÀNG 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 49

3.1 KẾT QUẢ ĐO CÁC MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG BƯỚM 49

3.2 KẾT QUẢ KHẢO SÁT XOANG BƯỚM TRÊN PHIM CT 51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73

4.1 BÀN LUẬN VỀ CÁC MỐC GIẢI PHẪU LỖ THÔNG XOANG BƯỚM 73

4.2 BÀN LUẬN VỀ HÌNH ẢNH HỌC XOANG BƯỚM TRÊN PHIM CT SCAN 77

4.3 BÀN LUẬN VỀ BỆNH XOANG BƯỚM 81

4.4 BÀN LUẬN VỀ KỸ THUẬT MỞ XOANG BƯỚM QUA NỘI SOI 85

KẾT LUẬN 108

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH VÀ BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ 110

TÀI LIỆU THAM KHẢO 111 PHỤ LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ PHÁP - VIỆT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Nguyễn Hữu Dũng

MỞ ĐẦU

- Xoang bướm nằm trong thân xương bướm, ở vị trí sâu nhất trong khối sọ mặt Biểu hiện lâm sàng của các bệnh xoang bướm vừa kín đáo lại vừa đa dạng do triệu chứng khởi phát âm thầm và kéo dài với những triệu chứng mượn ở những cơ quan khác, dễ nhầm lẫn với các triệu chứng của bệnh xoang sàng sau, viêm họng, viêm thanh quản Vì vậy việc chẩn đoán và điều trị bệnh xoang bướm trở nên chậm trễ

- Mười ba cấu trúc quan trọng nằm cận kề xoang bướm bao gồm màng cứng, tuyến yên, thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, thần kinh chân bướm, động mạch cảnh trong, các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2[1],[2] Chúng có thể bị tổn thương cùng với các bệnh của xoang bướm

- Phương tiện cận lâm sàng thông dụng được sử dụng trong chẩn đoán viêm xoang bướm là X-quang tư thế Hirtz, phim sọ nghiêng Nhưng phương tiện kinh điển này rất khó đánh giá hình ảnh bệnh lý của xoang bướm vì nó bị che lấp bởi các cấu trúc khác của khối sọ mặt Phim CT scan rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh xoang bướm và rất cần thiết cho phẫu thuật nội soi mũi xoang Tuy nhiên giá thành mỗi lần chụp còn khá cao so với thu nhập của người Việt nam, nên không thể cho chụp phim CT thường qui được Vì vậy cần có chỉ định hợp lý để không bị lãng phí Nội soi có thể giúp được thầy thuốc trong chỉ định này

- Việc phẫu thuật vào xoang bướm cũng rất dè dặt và thận trọng do có thể gây tổn thương các cơ quan quan trọng như động mạch cảnh trong, xoang hang, thần kinh thị,… Phẫu trường chật hẹp, ở sâu, ánh

sáng đưa vào phẫu trường khó khăn cũng làm phẫu thuật viên ngại can thiệp vào vùng này

- Sự ra đời của kỹ thuật nội soi mũi xoang mở ra một chương mới trong chẩn đoán cũng như phẫu thuật mũi xoang Ở Việt Nam nhiều

cơ sở tai mũi họng đã ứng dụng kỹ thuật tiên tiến này Tuy nhiên đối với xoang bướm việc áp dụng đó chưa nhiều

- Xuất phát từ tình hình trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu ứng dụng phương pháp nội soi trong chẩn đoán cũng như phẫu thuật để điều trị các tổn thương trong xoang bướm đồng thời mở rộng điều trị một số bệnh ở các cơ quan lân cận có liên quan đến xoang bướm Mục tiêu cuối cùng là chọn một kỹ thuật thích hợp, an toàn nhất để vào xoang bướm

- Kỹ thuật này phải đáp ứng các yêu cầu:

+ Nội soi chẩn đoán bệnh xoang bướm thông qua việc tiếp cận lỗ thông xoang bướm

+ Giải quyết được bệnh xoang bướm và những tổn thương trong xoang bướm mà vẫn bảo đảm sự an toàn tối đa, không xảy ra tai biến, không để lại di chứng

+ Đem lại sự hồi phục niêm mạc xoang bướm và bảo tồn được chức năng sinh lý của nó

+ Kỹ thuật này có thể đáp ứng được trong chẫn đoán và điều trị những bệnh của các cơ quan lân cận như u tuyến yên, giải áp thần kinh thị, bịt lỗ dò dịch não tủy do chấn thương hoặc do phẫu thuật tuyến yên…

+ Các đồng nghiệp ở những nơi có trang bị bộ phẫu thuật nội soi mũi xoang đều có thể học hỏi kinh nghiệm để thực hiện kỹ thuật này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu gồm có:

1 Xác định mốc giải phẫu phẫu thuật lỗ thông xoang bướm trong phẫu thuật xoang bướm qua nội soi

2 Khảo sát mối tương quan của động mạch cảnh trong và thần kinh thị với xoang bướm qua phim CT scan

3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi xoang bướm

4 Đề xuất kỹ thuật phẫu thuật nội soi xoang bướm an toàn nhất

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU XOANG BƯỚM

1.1.1 Phôi thai học:

Xoang bướm xuất hiện rất sớm, ở thai 17 tuần rưỡi có thể thấy được xoang bướm Ngay sau khi sinh, xoang bướm vẫn còn rất nhỏ, nằm ở chỗ khuyết của ngách bướm-sàng Sau đó xoang bướm tiếp tục phát triển lấn vào thân xương bướm, đến 7 tuổi xoang đã lan ra đến hố yên, sau 10 tuổi xoang bướm thông bào phía sau hố yên Mặc dù vậy, xoang bướm cũng có thể tiếp tục phát triển thêm ở người lớn [13],[21],[45],[66],[67]

Hình 1.1: Sự phát triển của xoang bướm từ lúc mới sinh đến trưởng thành

“Nguồn: Cumming, 1999, Otolaryngology& Head and Neck Surgery,

CD-Rom Mosby” [30]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu:

-Xoang bướm nằm trong thân của xương bướm, có hai xoang ở hai bên thường không cân xứng Chúng được phân cách nhau bởi vách ngăn liên xoang ở giữa Vách ngăn này thường lệch về một bên và có khi gắn vào lồi xương của động mạch cảnh hoặc ống thị giác [14], [29], [128]

-Mức độ thông bào của xoang bướm thay đổi đáng kể, có loại thông bào nhỏ, có loại trung bình và loại lớn Loại thông bào nhỏ như kén hơi nằm trong mô xương xốp của thân xương bướm ở trước hố yên Loại trung bình, thông bào chiếm phân nửa trước thân xương bướm Loại lớn, thông bào có thể lan ra phía trên-ngoài đến cánh nhỏ xương bướm và phần trước của mấu yên; phía ngoài đến cánh lớn xương bướm; phía dưới ngoài đến mấu chân bướm; và ở phía trước dưới vào phần sau vách ngăn mũi [56],[66],[80],[81],[82]

Bảng 1.1: Mức độ thông bào của xoang bướm

Độ lớn Tác giả Nhỏ (concha) Trung bình (presella) Lớn (postsella)

Hình 1.2: Ba loại thông bào xoang bướm: A: nhỏ, B: trung bình, C: lớn (Nguồn: Kevin Katzenmeyer, Byron J Bailey, 2000, “Aproaches to the

sphenoid”, Grand Rounds Presentation, UTMB, Otolaryngology )[54]

-Kích thước trung bình của xoang bướm:

Bảng 1.2: Kích thước trung bình theo một số tác giả (mm) :

Alyea Dixon Lang Rice Guerrier P.B.Long Chiều ngang 17,4 15-17 29 17 35 19,78 Chiều trước-sau 23,2 19-22 20,5 23 20-25 37,2 Chiều trên dưới 19,5 18-20 24,3 20 20 23,12

1.1.3 Các thành của xoang bướm

Xoang bướm có 6 thành: thành trước, thành dưới, thành sau, thành

trên và hai thành bên:

 Thành trước: hay thành mũi, là thành tiếp cận nội soi và phẫu thuật,

ranh giới mặt trước hai xoang là vách ngăn mũi Thành trước tạo nên phần sau của vòm họng một hành lang rộng 5-6cm Theo Nikhit J Bhatt [66] thành trước xoang bướm dầy từ 0,1-1,5mm, nơi mỏng nhất là gần

lỗ xoang, trong khảo sát của Phạm Bảo Long [10] là 0,5mm Thành trước có lỗ thông xoang bướm

 Thành trên:

Thành trên tương ứng với với tầng giữa và tầng trước của đáy sọ Hốc xoang bướm được ngăn cách với màng não bởi một lớp xương mỏng hơn 0,5mm gặp trong 75% các trường hợp ( P.Bonfils) [122] Thành trên tiếp xúc với tuyến yên và vùng dưới đồ thị, ở phía trước tuyến yên có giao thoa thị giác

 Thành bên hay thành ngoài:

Thành ngoài liên quan từ trước ra sau với:

- Phần sau của thành sau hốc mắt ( liên quan ít hay nhiều tùy thuộc vào kích thước của xoang bướm lớn hay nhỏ;

- Cực trong của khe bướm, ở phía dưới ống thị;

- Ống thị với thần kinh thị giác và động mạch mắt;

- Hai thành ngoài bên phải và bên trái, liên quan với xoang tĩnh mạch hang, trong xoang tĩnh mạch hang có động mạch cảnh trong cùng với

bao giao cảm của nó, xung quanh có các dây thần kinh sọ số III, V1, V2

1.1.4 Ngách bướm- sàng:

Ngách bướm-sàng (sphenoethmoid recess):

Ngách bướm-sàng là khoảng phía sau trên cuốn mũi trên hoặc trên

cùng, được giới hạn như sau [ 66],[93],[108],[109]:

+ Phía sau là thành trước xoang bướm, + Phía trước là cuốn mũi trên hoặc cuốn mũi trên cùng, + Phía trong là vách ngăn mũi,

+ Phía trên là mảnh sàng, + Phía dưới mở vào vòm họng

Hình 1.3: Ngách bướm-sàng (Nguồn: Nikhit J Bhatt, Đặng Xuân Hùng,

CD-Rom Giải phẫu vách mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi, New Horrison V.1.) [66]

1.1.5 Lỗ thông xoang bướm:

- Vị trí: Lỗ thông xoang bướm được Van Alyea mô tả vào năm 1941

[103], hình dáng và kích thước thay đổi trong 52% các trường hợp Lỗ thông xoang mở ra ở vị trí gần trung điểm tính từ sàn đến trần xoang bướm Ông cũng ghi nhận khoảng cách gần nhất từ lỗ thông xoang đến vách ngăn là 2,2mm Dixon [33] (1937) nghiên cứu trên 1600 sọ ghi nhận khoảng cách này là 4,92mm và lỗ thông xoang luôn luôn tìm thấy

ở ¼ trên của thành trước Theo Hyun-ung Kim [44] lỗ thông xoang bướm nằm ở vị trí vào khoảng 1cm phía trên đuôi cuốn mũi trên và ở phía trong cuốn mũi này ( trong ngách bướm-sàng ) chiếm 83%; ở phía ngoài cuốn mũi trên ( trong khe mũi trên ) chiếm 17% Theo Phạm Bảo Long [10], khảo sát trên sọ người Việt Nam, vị trí lỗ thông xoang bướm ở ngách bướm-sàng chiếm 96,7% Theo Kevin [54], lỗ thông xoang bướm nằm tại vị trí 1/3 đến ½ trên của thành trước; phía dưới mảnh sàng 8mm, cách vách ngăn mũi 5-10mm; cách gai mũi trước

6,5cm-7cm và hợp với sàn mũi một góc 30-40°

Bảng 1.3: Khoảng cách từ lỗ thông xoang bướm đến gai vách ngăn

C.Dalton Van Alyea Dixon Lang P.B.Long

5mm 2,2mm 4,92mm 6-9mm 4,95mm

- Hình dạng của lỗ thông xoang bướm: có khi là dạng khe, hình quả

trứng, hoặc hình tròn, có thể có hai lỗ thông ở cùng một bên [10],[93],[94] Stanley và Pilly [88] khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm ở

30 xác người Châu Á nhận thấy lỗ thông xoang bướm có hình tròn chiếm 47%, hình ê-lip 40%, 13% hình đầu đinh kim Trong khảo sát của Phạm Bảo Long [10] trên 15sọ người Việt Nam trưởng thành, lỗ thông xoang bướm có hình tròn chỉ chiếm 3,3%; hình bầu dục 70%; hình quả thận 10%; hình khe 16,7%

- Kích thước lỗ thông xoang bướm: theo Nikhit.J.Bhatt [66] thay đổi từ

1mm-5mm Theo Sethi [88] nghiên cứu trên xác, kích thước lỗ thông xoang bướm lớn hơn 4mm chiếm 13%, từ 2,7mm – 4mm chiếm 20%, nhỏ hơn 2,7mm chiếm 57% Trong khảo sát của Phạm Bảo Long [10], nghiên cứu trên sọ khô, đo được đường kính ngang của lỗ thông xoang bướm là 1,957mm, đường kính dọc là 3,530mm

lỗ thông

xoang bướm

Hình 1.4: vị trí lỗ thông xoang bướm nhìn qua nội soi (Nguồn: Nikhit J

Bhatt, Đặng Xuân Hùng, CD-Rom Giải phẫu vách mũi xoang ứng

dụng trong phẫu thuật nội soi mũi, New Horrison V.1.) [66]

Hình 1.5: Định vị lỗ thông xoang bướm: que thăm dò qua lỗ thông (mũi

tên), (Nguồn: Nikhit J Bhatt, Đặng Xuân Hùng, CD-Rom Giải phẫu

vách mũi xoang ứng dụng trong phẫu thuật nội soi mũi xoang, New

Horrison V.1.) [66]

1.2 CT SCAN TRONG CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH VỀ XOANG:

Theo Zinreich [113] các phim kinh điển ( tư thế BLONDEAU và HIRZT) chỉ cho phép đánh gía một số trường hợp viêm xoang chưa xâm lấn các xoang hàm, xoang trán, xoang sàng sau và xoang bướm Tuy nhiên xoang bướm và xoang sàng thường bị các cấu trúc khác che lấp như các cuốn

mũi, xương hàm dưới, xương khẩu cái… Phim CTscan khắc phục được những nhược điểm trên Theo Scott [11], Chong và Sethi [27] phim CTscan giúp khảo sát các xoang và phức hơp lỗ thông mũi xoang chi tiết giúp chẩn đoán và điều trị các thương tổn các xoang được chính xác hơn

Phim CTscan thực hiện được nhiều lát cắt ở hai mặt cắt: mặt cắt trán (coronal) và mặt cắt nằm ngang (axial) mỗi lát cắt cách nhau 2mm đến 5mm nhờ đó thầy thuốc đánh giá chính xác vùng thương tổn và hướng dẫn cho phẫu thuật nội soi[24]

Cũng như các xoang khác, từ khi có phim CTscan xoang bướm được khảo sát đầy đủ hơn về hình dạng, kích thước cũng như các liên quan của nó Hình dạng xoang bướm thật đa dạng và có nhiều ngóc ngách Theo Ramón [78], trên phim CT thấy các xoang bướm thường không đối xứng do vách ngăn liên xoang lệch về một bên Sự thông bào của xoang bướm thường rộng, lan đến chân bướm-khẩu cái, phần sau vách ngăn, phần sau hố yên hoặc mảnh nền Do sự thông bào quá mức này, có thể làm một số cấu trúc

bị hở không có xương bảo vệ như thần kinh thị, thần kinh hàm trên, động mạch cảnh trong

Zinreich và Kennedy [114] nghiên cứu hình ảnh các thương tổn của xoang trên phim CTscan đưa ra một số nhận xét như sau: Cản quang toàn bộ xoang bướm gặp trong viêm xoang bướm, polyp, u nhầy Cản quang một phần, dạng nang (kyst), gặp trong viêm, pô-lýp Cản quang không đồng nhất (có đám vôi hóa) gặp trong viêm xoang do nấm Lòng xoang bướm bị giãn rộng, thành xoang mỏng, gặp trong u nhầy, u nấm, u sọ hầu Hình ảnh tăng quang với thuốc cản quang, gặp trong u ác tính

1.3 NHỮNG NGUYÊN LÝ CĂN BẢN CỦA PHẪU THUẬT XOANG

NỘI SOI CHỨC NĂNG

1.3.1 Sinh lý niêm mạc mũi xoang:

Niêm mạc vách ngăn mũi và thành ngoài hốc mũi phát triển hoàn chỉnh trước khi có sự trưởng thành của niêm mạc các xoang Niêm mạc các xoang được hình thành nhờ sự phát triển lồng vào các hốc xương của niêm mạc mũi Trước tuần thứ 9 của thai kỳ, hốc mũi được lát bởi các tế bào chưa biệt hóa, quá trình biệt hóa tế bào được tiếp diễn trong 14 tuần kế tiếp Lớp đệm dưới niêm mạc bắt đầu có sự tăng sinh mạch máu từ tuần thứ 9 của thai kỳ Các tuyến mũi và các tế bào đài bắt đầu phát triển vào tuần thứ 11, quá trình phát triển và biệt hóa các tế bào hoàn tất vào tuần lễ thứ 24 của thai kỳ [21]ø

Niêm mạc mũi xoang là rào cản cơ học tự nhiên đối với các vật lạ xâm nhập vào mũi Nhờ hoạt động của hệ thống nhầy-lông chuyển, niêm mạc mũi giữ lại các vật lạ rồi đưa chúng xuống họng để cuối cùng bị tiêu hủy bởi dịch acid trong dạ dày Niêm mạc mũi-xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch với những dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hòa nhiệt độ của luồng không khí hít vào [121],[130],[133],[136]

Hệ thống lông-nhầy của niêm mạc mũi xoang:

Hốc mũi và các xoang được lát bởi một lớp niêm mạc loại biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển (pseudostratified columnar-ciliated epithelium) [9],[80],[130] Lông chuyển cần một môi trường là chất nhầy để nó hoạt động bình thường Chất nhầy được bài tiết bởi các tuyến của niêm mạc mũi xoang, gồm hai lớp: lớp đặc quánh (lớp gel) ở bên trên và lớp loãng (lớp sol) ở bên dưới Lông chuyển hoạt động trong lớp sol Chất nhầy chứa

95% nước, 3% thành phần hữu cơ và 2% thành phần khoáng chất Thành phần hữu cơ chủ yếu là mucin một glycopeptide tiết ra từ tế bào đài Ngoài

ra còn có IgA, lactoferrin, lyzozyme, kalikrein, glicosaminoglycans, antioxidants và chất chống nhiễm khuẩn Chất nhầy được thay thế mỗi 10-

15 phút [80] Không khí khi vào mũi có lẫn bụi, virus, vi khuẩn, vi nấm, bị giữ lại trong lớp nhầy phủ trên bề mặt niêm mạc mũi, nhờ hoạt động của lông chuyển chúng được đưa xuống họng và xuống dạ dày, cuối cùng bị tiêu hủy nhờ dịch vị hoặc được tống ra ngoài qua đường miệng Lông chuyển hoạt động nhịp nhàng theo 2 pha: đập nhanh và đập chậm, làm cho lớp màng nhầy bao phủ trên lông chuyển động nhịp nhàng theo một hướng nhất định Chuyển động này ở mũi theo hướng từ trước ra sau, còn trong xoang theo hướng đồng tâm với tâm là lỗ thông mũi xoang [9], [110], [121], [133]

Vận chuyển niêm dịch ở trong xoang bướm theo đường xoáy trôn ốc mà đỉnh là lỗ thông của xoang bướm Từ lỗ thông, niêm dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm-sàng rồi xuống phía sau trên lỗ vòi nhĩ đến thành sau họng [12], [96], [97]

Hình 1.6: sự vận chuyển niêm dịch (các mũi tên) của xoang bướm (XB), xoang sàng sau (X.S.S) và xoang sàng trước (X.S.t) (nguồn:

Stammberger H (1991), “Disease of the sphenoid sinus”, Functional

endoscopic sinus surgery, Mosby-Year book, pp 208-211.) [96]

1.3.2 Sinh lý bệnh viêm xoang:

Ba yếu tố cơ bản để bảo đảm sinh lý bình thường của xoang là:

- Sự thông thoáng của lỗ thông xoang;

- Chức năng hoạt động bình thường của lông chuyển;

- Sự hoạt động bình thường của các tuyến bài tiết

Sự bít tắc phức hợp lỗ thông xoang do yếu tố về giải phẫu bất thường như mào vách ngăn, vẹo vách ngăn, dị dạng mỏm móc, kén hơi cuốn mũi giữa…Sự phù nề niêm mạc bắt nguồn từ nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau, như viêm cấp do virus, viêm mũi dị ứng, những yếu tố kích thích , cũng làm cho lỗ thông xoang bị bít tắc

Lỗ thông xoang bị tắc gây giảm hấp thu oxygen trong xoang, khi đó chức năng của lông chuyển bị rối loạn, những yếu tố đề kháng tại chỗ bị suy giảm, lớp niêm mạc không hoạt động được bình thường Sự bài tiết vẫn tiếp diễn bên trong lòng xoang khi lỗ thông xoang đã bị tắc King [55] thấy

rằng, trong trường hợp này có sự tích tụ dịch tiết chung quanh lỗ thông rồi sau đó bị rơi xuống đáy xoang do trọng lực, dịch tiết ứ đọng và cô đặc là môi trường sống và phát triển lý tưởng cho vi trùng Lúc đầu có sự gia tăng tạm thời áp xuất trong xoang, sau áp suất trở nên âm tính, đưa đến thiếu dưỡng khí trong lòng xoang [130],[136] Khi hắt hơi, khịt mũi, hỉ mũi, vi trùng có thể đi vào trong xoang qua lỗ thông xoang và kéo dài sự tăng tiết nhiều hơn, phù nề niêm mạc trầm trọng hơn, vòng xoắn bệnh lý không ngừng tiến triển

Để cắt đứt vòng xoắn này, phải khôi phục lại sự thông thoáng ở vùng phức hợp lỗ thông mũi xoang Theo Messerklinger [60] khi điều trị nội khoa không có kết quả thì thông thường điều trị phẫu thuật tối thiểu nhằm làm thông thoáng phức hợp lỗ thông mũi xoang sẽ đem lại kết quả tốt đối với các xoang bị viêm, nhờ đó ta có thể tránh được các phẫu thuật xoang tiệt căn Đó cũng là nguyên lý căn bản cho phẫu thuật xoang nội soi chức năng ( Functional Endoscopic Sinus Surgery thường được viết tắt là FESS )

1.2.3 Viêm xoang bướm:

- Trước khi có nội soi mũi xoang và các phương tiện chẩn đoán hiện đại như CT scan, MRI các bệnh của xoang bướm thường bị bỏ qua Vì vậy

ít có thống kê riêng về bệnh xoang bướm cũng như viêm xoang bướm Hơn nữa, viêm xoang bướm biểu hiện rất đa dạng, và thường biểu hiện bằng triệu chứng của các cơ quan khác, có khi không có triệu chứng ở mũi xoang Aubry [118] đã từng gọi là "viêm xoang không có viêm xoang" (sinusite sans sinusite) để ám chỉ viêm xoang bướm

- Trong nghiên cứu của Võ Tấn và cộng sự [8] về viêm xoang bướm từ 9/1985 đến 8/1986, đã cho thấy viêm xoang bướm rất thường gặp, chiếm 36% trong tổng số bệnh nhân đến khám ( 50 trường hợp viêm xoang bướm đã được phát hiện và điều trị trong thời gian trên); triệu chứng viêm xoang bướm rất đa dạng và phong phú Triệu chứng viêm xoang bướm thường gặp nhất là nhức đầu sau đó là triệu chứng khịt mũi, khạc đàm, nuốt vướng

ở thành sau họng Ông cũng chỉ ra những thể lâm sàng khác của viêm xoang bướm như thể họng (bệnh nhân bị viêm họng tái diễn nhiều lần), thể thanh quản (bệnh nhân bị khàn tiếng, dây thanh và sụn phễu bị viêm), thể tai (bệnh nhân bị viêm tai giữa do chất xuất tiết từ xoang bướm chảy xuống loa vòi nhĩ ), thể mắt ( bệnh nhân bị mờ mắt do thần kinh thị bị ảnh hưởng), thể thần kinh (đau thần kinh tam thoa), thể tâm thần kinh (suy nhược thần kinh, giảm trí nhớ),…Để chẩn đoán viêm xoang bướm, chủ yếu tác giả dựa vào triệu chứng và khám lâm sàng; soi mũi sau gián tiếp bằng gương phát hiện nhầy chảy xuống họng từ khe mũi trên; thông xoang bướm thấy que bông thấm mủ là dấu hiệu có ý nghĩa Phim X-Quang được dùng trong chẩn đoán viêm xoang bướm thời gian này thường dùng là tư thế Hirtz và sọ nghiêng

- William Lawson và Anthony Reino [57], tổng kết trong132 trường hợp bệnh xoang bướm đơn thuần có đến 80 trường hợp viêm xoang bướm ( 60%) Triệu chứng nhức đầu trong nhóm viêm chiếm 98%, triệu chứng về mắt chiếm 12% và triệu chứng về thần kinh ( III, V, VI ) chiếm 12% các trường hợp Tác giả cho rằng để chẩn đoán bệnh xoang bướm, CT scan được coi như là một “tiêu chuẩn vàng”, MRI chỉ sử dụng trong những trường hợp có chọn lọc ( khối u, bệnh ác tính, )

- Pirkko Ruoppi và cộng sự (Phần lan) [72], cũng báo cáo 39 trường hợp viêm xoang bướm đơn thuần, triệu chứng nhức đầu chiếm nhiều nhất với 82% các trường hợp, những triệu chứng còn lại như triệu chứng về mũi, choáng váng, triệu chứng về mắt và sốt Trong điều trị tác giả nhấn mạnh đến việc tạo sự thông thoáng cho lỗ thông và dẫn lưu xoang bướm là chính

- Zheng-Min Wang [110] trong một nghiên cứu tương tự, với 122 trường hợp bệnh xoang bướm có đến 87 trường hợp (71%) thuộc nhóm viêm Triệu chứng thường gặp nhất là nhức đầu Phương tiện chẩn đoán dựa vào CT và MRI Tuy nhiên tác giả nhấn mạnh vai trò của nội soi trong chẩn đoán bệnh xoang bướm càng ngày càng tăng và đặc biệt nội soi giúp phát hiện bệnh xoang bướm giai đoạn sớm ngày càng nhiều hơn

- Về nguyên nhân gây viêm xoang bướm, cũng tương tự như những nguyên nhân gây viêm các xoang khác Xoang không bị bệnh cần thiết phải bảo đảm sự thông thoáng của lỗ thông xoang, chức năng làm sạch của hệ thống lông-nhầy và sức đề kháng của yếu tố miễn dịch tại chỗ Hiện nay, nhiều tác giả đều thống nhất sự bít tắc lỗ thông xoang được cho là nguyên nhân thông thường nhất dẫn đến viêm xoang [65], [83],[97],[130], [136] Lỗ thông xoang thường bị tắc trong cả viêm xoang cấp, viêm xoang mạn tính và trong phân nửa những bệnh nhân bị viêm mũi cấp mà chủ yếu

do siêu vi trùng gây ra Mặt khác, viêm mũi dị ứng cũng làm lỗ thông xoang bị tắc do niêm mạc bị phù nề Vai trò của vi trùng trong viêm xoang mạn tính trở nên thứ yếu và chỉ được xem như là nhiễm trùng cơ hội [65], [83]

Những yếu tố nguy cơ gây viêm xoang mạn tính:

- Những bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ảnh hưởng tới phức hợp lỗ thông xoang, như vẹo vách ngăn mũi, kén hơi cuốn mũi giữa ( concha bullosa), mỏm móc bất thường, tế bào Haller lớn

- Viêm mũi dị ứng, pô-lýp mũi

- Viêm mũi vận mạch, viêm mũi do thuốc và lạm dụng cocain

- Đặt ống nội khí quản qua mũi, đặt ống mũi-dạ dày để nuôi ăn

- Khối u gây tắc nghẹt mũi

- Thay đổi nội tiết ở tuổi dậy thì, lúc mang thai hoặc uống thuốc ngừa thai

- Rối loạn miễn dịch thông thường (giảm IgA, IgG và những imunoglobulin khác) và AIDS

- Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis)

- Rối loạn vận động lông chuyển nguyên phát, hội chứng Kartagener

- Nhiễm trùng đường hô hấp trên thường xuyên

- Khói thuốc lá và môi trường ô nhiễm

- Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản

- Bệnh răng và viêm nha chu

1.3.4 Điều trị viêm xoang bướm:

Đối với viêm xoang cấp việc điều trị chủ yếu là điều trị nội khoa, trong khi đó đối với viêm xoang mạn tính thường kết hợp giữa điều trị nội khoa với điều trị phẫu thuật để giải quyết những yếu tố nguyên nhân gây bệnh Mục đích của việc điều trị là làm giảm phù nề trả lại sự thông thoáng cho lỗ thông xoang, tạo sự dẫn lưu chất xuất tiết của xoang [8], [49], [83], [97]

 Điều trị nội khoa:

- Điều trị nội khoa bao gồm kháng viêm tại chỗ (corticoid), kháng sinh, kháng nấm, thuốc tiêu nhầy, rửa mũi bằng nước muối sinh lý, thuốc chống nghẹt mũi tại chỗ

- Thông khí và dẫn lưu xoang bướm: để xác định lỗ thông xoang bướm, Ramadier [138] dùng que thông đưa vào phần cao của mặt trước xoang bướm, cách cửa mũi trước 7,5cm đến 8cm Que thông vừa rà về phía dưới vừa đẩy nhẹ ra sau, khi tay có cảm giác rơi vào lỗ hổng que thăm dò đẩy về phía sau 1,5cm thì bị cản lại đồng thời không tiếp tục đưa que xuống phía dưới được nữa, lúc này que thăm dò đã vào xoang bướm qua lỗ thông tự nhiên của nó (Hình 1.7) Bằng cách này, Võ Tấn [17] dùng que bông tẩm xylocain 2% + éphédrine 3% đưa vào mặt trước xoang bướm rồi rà tìm đến lỗ thông của xoang, que bông được lưu lại 5- 10 phút Nhờ thuốc tê và thuốc co mạch, niêm mạc quanh lỗ thông bị co lại, lỗ thông được mở

ra xoang sẽ được thông khí, dịch ứ đọng tự chảy ra hoặc được bơm rửa

Hình 1.7: Thăm dò lỗ thông xoang bướm (Nguồn: Ramadier,

“Chirurgie du Sphénoide”, Traité de technique opératoire

Oto-Rhino-Laryngologie, Masson, Paris, tr 624-629 [138])

 Các phương pháp điều trị ngoại khoa:

1 Rửa xoang qua lỗ thông xoang tự nhiên

2 Chọc rửa xoang qua thành trước xoang bướm

3 Mở thông xoang bướm qua đường mũi dưới sự hướng dẫn của ống nội soi hoặc dưới kính hiển vi phẫu thuật

4 Mở xoang bướm xuyên vách ngăn mũi

5 Mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường mũi

6 Mở xoang bướm xuyên xoang hàm và sàng

7 Mở xoang bướm đường ngoài qua xoang trán và xoang sàng

1.4 CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM

1.4.1 Trước khi có nội soi mũi xoang:

Phẫu thuật xoang bướm phát triển tương đối chậm trong chuyên khoa tai mũi họng, trong khi phẫu thuật xoang hàm và xoang trán được thực

hiện vào những năm cuối thế kỷ XIX [32]

Phẫu thuật xoang bướm đã được thực hiện vào những năm đầu tiên của thế kỷ XX nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật X-quang, bệnh học và thần kinh học của u tuyến yên [53]

- Đường vào xoang bướm đầu tiên được thực hiện xuyên qua xoang hàm

do Caldwell-Luc báo cáo vào năm 1900 [32]

- Năm 1905, Krause lấy đường vào xuyên xoang trán để đến tuyến yên, nhưng rất khó khăn vì đường tiếp cận hẹp do không thể ép thùy trán [54]

- Năm 1907, Schloffer thực hiện đường xuyên mũi, bằng cách lấy bỏ vách ngăn mũi, các cuốn mũi, và xoang sàng để lấy đường vào xoang bướm và đến hố yên với nguồn ánh sáng mặt trời Sau đó vài năm nhiều tác giả khác cũng sử dụng con đường này như Von Eislberg, Stumme, Kanval, Halstead, và Kocher [53]

- Năm 1910, Cushing thực hiện thành công đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi để vào xoang bướm và hố yên [54]

- Năm 1913, Spiess, sau dó là Hirsch ( Vienne) vào xoang bướm qua đường vách ngăn trong mũi Segura dùng đường này vào xoang bướm đến hố yên để lấy u tuyến yên [44], [138]

- Năm 1920, người ta lại trở về các đường ngoài sọ để đến tuyến yên khi kháng sinh được đưa vào sử dụng [54]

- Thập niên 30-40: Proetz [44] vào xoang bướm qua khe khứu trong những trường hợp cuốn mũi giữa không gây cản trở Kỹ thuật này mở vào xoang bướm bằng cách mở cửa sổ ở thành trước dọc theo hành lang song song với vách ngăn mũi mà không đụng đến lỗ thông xoang Ripath [80] cũng thực hiện kỹ thuật tương tự nhưng cắt đuôi cuốn mũi giữa, thành trước xoang bướm được mở rộng bằng đục Hajek, vị trí đục vào xoang bướm ở gần vách ngăn mũi phía dưới lỗ thông xoang De Lima mở vào xoang bướm qua xoang hàm và xoang sàng trong trường hợp các xoang này cùng bị bệnh [44]

- Thập niên 40-50: Aubry [118] sử dụng các phương pháp phẫu thuật xoang bướm qua đường trong mũi: 1) Đường trong mũi đơn thuần 2) Đường trong mũi xuyên xoang sàng 3) Đường xuyên qua vách ngăn

mũi Jansen-Ritter [44] vào xoang bướm từ đường ngoài vào xoang trán và xoang sàng trong trường hợp viêm liên xoang trán-bướm-sàng

- Thập niên 60-70: Hardy hoàn thiện đường vào của Cushing để vào hố yên, cho đến nay nó vẫn còn là một trong những đường vào thông dụng để đến hố yên [53]

- Michel Portmann [139], Silverstein [92] dùng kính hiển vi phẫu thuật tiêu cự 300mm để mở vào xoang bướm Lỗ thông xoang được mở rộng bằng khoan điện Đường xuyên vách ngăn qua mũi cũng được dùng dưới kính hiển vi phẫu thuật

1.4.1.1 Các kỹ thuật mở xoang bướm qua đường xuyên vách ngăn mũi:

[44], [53], [118], [138], [139]

+ Đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi:

Phẫu thuật bắt đầu bằng đường rạch dọc theo vách ngăn bên trái Niêm mạc được bóc tách từ trước ra sau khỏi sụn tứ giác, mảnh đứng xương sàng và xương lá mía Sụn tứ giác được tách khỏi gai mũi và mào xương hàm trên và được đẩy sang một bên Mảnh đứng xương sàng và xương lá mía được lấy bỏ đến tận mỏm nhô xương bướm Đường rạch ở rãnh lợi môi được thực hiện ở giữa hố nanh hai bên và nối với đường rạch

ở mũi Một banh mũi dài được đặt xuyên qua đường rạch ở rãnh lợi môi vào giữa hai mảnh niêm mạc vách ngăn đến tận mỏm nhô xương bướm Thành trước xoang bướm và vách ngăn liên xoang được lấy đi Sau khi hoàn thành phẫu thuật, sụn tứ giác được sắp lại vị trí ban đầu của nó Các đường rạch ở vách ngăn mũi và rãnh lợi môi được khâu lại (Hình 1.8 và 1.9)

Hình 1.8 và 1.9: đường xuyên vách ngăn mũi qua rãnh lợi môi (Nguồn: Portmann M., A Richards, J.M Sterkers (1995), “Nasal approaches to the

sphenoid and pituitary”, Rhino-otologigical microsurgery of the skull base,

Đường xuyên vách ngăn trong mũi:

Phẫu thuật này được chỉ định trong trường hợp viêm xoang bướm hai bên hoặc lấy đường vào trong phẫu thuật tuyến yên

Phẫu thuật được bắt đầu như phẫu thuật Killian, sụn tứ giác, mảnh đứng xương sàng và xương lá mía được lấy ra Mở vào xoang bướm bằng

cách gặm mỏm nhô xương bướm hoặc dùng khoan mở vào xoang bướm (Hình 1.10) Bằng cách này có thể vào đồng thời cả hai xoang bướm

1.4.1.2.Đường trong mũi đơn thuần:

Đường này được sử dụng trong những trường hợp bệnh xoang bướm đơn thuần, không có bệnh xoang sàng sau phối hợp, hốc mũi đủ rộng

Đường vào là đường rạch niêm mạc vách ngăn mũi phần cao Cuốn mũi giữa được cắt toàn bộ hoặc cắt phần đuôi, mặt trước xoang bướm sẽ được bộc lộ Xoang bướm được mở vào ngay lỗ thông của nó bằng các dụng cụ như móc Hajek ( crochet de Hajek) (Hình 1.11 và 1.12), bằng kìm đột hoặc bằng khoan

Hình 1.11 và 1.12: mở rộng lỗ thông xoang bướm bằng kìm Hajeck

(Nguồn: Portmann G (1962), “Chirurgie du Sphénoide”, Traité de

technique opératoire Oto-Rhino-Laryngologique, Masson, Paris , tome I, pp

624-629) [139]

Đường trong mũi xuyên xoang sàng:

Đường trong mũi xuyên xoang sàng được sử dụng trong trường hợp có kèm theo viêm xoang sàng Đầu tiên nạo xoang sàng trước, kế đó nạo sạch xoang sàng sau bao gồm cả thành trong của nó Thành trước xoang bướm sẽ được bộc lộ, từ đây mở vào xoang bướm (Hình 1.13 và 1.14)

Hình 1.13 và 1.14: mở xoang bướm xuyên xoang sàng qua đường

trong mũi (Nguồn: Portmann.G (1962), “Chirurgie du Sphénoide”, Traité

de technique opératoire Oto-Rhino-Laryngologique, Masson, Paris , tome I,

pp 624-629)[139]

Đường xuyên xoang hàm-sàng:

Đường xuyên xoang hàm-sàng bắt đầu bằng phẫu thuật Luc Thành trong của xoang hàm được lấy đi, nạo xoang sàng trước và xoang sàng sau, sau đó tiếp cận mặt trước xoang bướm, rồi vào xoang bướm bằng đường này Bất lợi của đường xuyên xoang hàm là góc chéo hướng đến xoang bướm không cho phép định hướng tốt được các cấu trúc ở đường giữa Hơn nữa nguy cơ tai biến cao, do đó đường này ít được sử dụng

Caldwell-1.4.2 Kỹ thuật mở vào xoang bướm khi có nội soi:

Trong suốt thời gian từ 1951-1956, Hopkins đã cải tiến thành công ống nội soi cứng dùng trong nội soi Nguồn sáng được cách ly khỏi dụng cụ, độ phân giải cao, màu sắc trung thực, kích thước ống nhỏ nhưng phẫu trường rộng Nhờ đó các khe mũi được quan sát dễ dàng [96],[97]

Với những hiểu biết sâu hơn về vai trò quan trọng của vùng phức hợp lỗ thông trong cơ chế bệnh sinh viêm xoang mạn tính, các phẫu thuật viên tai mũi họng đã tiến hành phẫu thuật xoang nội soi chức năng (FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery) Phẫu thuật này trở thành phương pháp phẫu thuật được lựa chọn trong điều trị viêm xoang mạn tính Phẫu thuật xoang nội soi chức năng cho phép lấy đi những mô bệnh trên những vùng cốt lõi, duy trì sự thông khí và dẫn lưu xoang bằng việc mở thông thoáng vùng phức hợp lỗ thông, mà vẫn ít gây thương tổn cho những mô lành mạnh

Đi tiên phong trong lãnh vực phẫu thuật nội soi mũi xoang có Messerklinger (Áo) (1969), Hellmich và Herberholdt(1971), Draf(1973), Berci và Buiter (1976), Wigand (Đức) (1977), David Kennedy (Mỹ) , Stammberger (Aùo), Klossek, Rouvier, Geurrier ( Pháp) [48],[96], [97], 128], [133],

Có nhiều kỹ thuật mở xoang bướm qua nội soi:

- Mở vào xoang bướm xuyên vách ngăn mũi

- Mở vào xoang bướm qua xoang sàng

- Mở vào xoang bướm trực tiếp qua ngách bướm sàng

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ PHẪU THUẬT XOANG BƯỚM Ở

VIỆT NAM:

- Võ Tấn [17] nghiên cứu sâu về bệnh học xoang bướm: nguyên nhân bệnh sinh liên quan nhiều đến tác nhân gây dị ứng Ông đã đưa ra phương pháp điều trị nội khoa xoang bướm đó là phương pháp thông chọc xoang bướm trong điều trị viêm xoang bướm cấp tính và mạn tính

Hình 1.15: X-quang sọ nghiêng cho thấy xoang bướm ( mũi tên ngắn) Hai que thông vào xoang bướm bên phải và bên trái ( mũi tên dài ) (Nguồn: Đỗ Thị Bích Liên (1986), “Viêm xoang bướm”: Chẩn đoán và

điều trị, Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sĩ Y Khoa, Đại Học Y Dược Thành Phố

Hồ Chí Minh.) [8]

- Tại bệnh viện Chợ Rẫy, sau năm 1975, giáo sư Võ Tấn, bác sĩ Trần Minh Tỏ là những người đã từng phẫu thuật xoang bướm qua đường vách ngăn mũi để điều trị viêm xoang bướm, lấy u sọ hầu…

- Đỗ Thị Bích Liên [8] nghiên cứu về bệnh viêm xoang bướm trong tiểu luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa 1986

- Phạm Bảo Long [10] trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa năm

2000, đã nghiên cứu về giải phẫu học xoang bướm rất chi tiết , cung cấp cho phẫu thuật viên nhiều thông tin hữu ích trong phẫu thuật xoang bướm

- Phạm Kiên Hữu [4],[5] mở vào xoang bướm qua xoang sàng một số trường hợp trong công trình nghiên cứu phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang

- Các trung tâm lớn như Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương Hà Nội, Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đã ứng dụng kỹ thuật nội soi trong phẫu thuật xoang trong đó có xoang bướm [4],[5],[12]