Nghiên cứu được thiết kế trình bày về: Hình thái tổn thương đại thể của màng nhĩ còn lại trong viêm tai giữa mạn thủng nhĩ. Đối chiếu lâm sàng với thay đổi vi thể của phần còn lại và mối tương quan giữa đặc điểm đại thể và tổn thương vi thể.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG MÀNG NHĨ TRONG VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ Huỳnh Minh Thế*, Phạm Ngọc Chất** TĨM TẮT Mục tiêu: Hình thái tổn thương đại thể MN lại VTG mạn thủng nhĩ Đối chiếu lâm sàng với thay đổi vi thể phần lại mối tương quan đặc điểm đại thể tổn thương vi thể Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca theo quy trình định sẵn, BVTMH TPHCM BVĐK Vạn Hạnh từ tháng 05/2009 đến 08/2010 Kết quả: 61 bệnh nhân: 61 ca VTG mạn, 13 ca viêm cấp-mạn, 42 tai bị bệnh năm, 19 tai bị bệnh năm, tổn thương đại thể là: 46 MN dày, MN teo mỏng, 22 mảng can xi, 24 mô hạt viêm Tổn thương vi thể là: 42 mẫu tăng sinh lớp BM, 42 mẫu tăng sinh lớp sợi, mẫu teo mỏng lớp BM, mẫu teo mỏng lớp sợi, 29 mẫu mô hạt viêm, 19 mẫu mảng can xi, 26 mẫu BM MN bình thường Kết luận: 100% MN viêm mạn VTG mạn, 21,3% viêm cấp-mạn tính, tổn thương MN thường gặp là: MN dày, MN teo mỏng, mảng can xi, mơ hạt viêm Có tương thích rõ rệt lâm sàng giải phẫu bệnh Liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng sinh lớp biểu mô hay lớp sợi MN, yếu tố thời gian có tác động đến mối liên quan MN dày lâm sàng với tăng sinh lớp biểu mơ hay lớp sợi MN Từ khóa: Màng nhĩ ASBTRACT INJURIED FORMS OF TYMPANIC MEMBRANE IN CHRONIC OTITIS MEDIA WITH HOLED TYMPANIC MEMBRANE Huynh Minh The, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 243 - 250 Objectives: To survey characteristic features of typical tympanic membrane injuries in patients with chronic middle ear inflammation (otitis media with perforation) and compare commonly encountered injuries with micro changes in tympanic membrane in those situations The correlation between general characteristics and micro injuries will be considered Subjects and methods: This descriptive study of presenting patients according to a pre-determined process aim to identify characteristic features of tympanic membrane injuries in patients with chronic middle ear inflammation at ENT Hospital HCM City and Van-Hanh general hospital, between May 2009 and August 2010 Results: There were 42 cases of chronic inflammation more than years and 19 cases less than years There were 13 cases of acute inflammation Characteristic injuries: thickening of tympanic membrane (46 specimens), atrophy of tympanic membrane (7 specimens), tympanosclerosis (22 specimens), granulomatous inflammation (24 specimens) Micro injuries: accession of epithelial layer (42 specimens), accession of fibrous layer (42 specimens), atrophy of epithelial layer (3 specimens), atrophy of fibrous layer (4 specimens), granulomatous inflammation (29 specimens), calcification of tympanic membrane (19 specimens) Conclusion: 100% of the patients presenting with chronic otitis media had chronic inflammatory tympanic membrane with perforation with 21.3% had acute inflammation The characteristic features of typical CMO with * Khoa TMH BVĐK Vạn Hạnh ** Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: CK II BS Huỳnh Minh Thế, ĐT:0903009585, Email: huynhminhthe2005@yahoo.com.vn Tai Mũi Họng 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 perforation were thickening of tympanic membrane, atrophy of tympanic membrane, tympanosclerosis and granulomatous inflammation The results indicated that these characteristic injuries had a statistically significant correlation with accession of epithelial or fibrous layer Time appeared to be a factor in the relationship between thickening of TM with accession of epithelial or fibrous layer Key word: Tympanic membrane ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu Viêm tai (VTG) mạn thủng nhĩ bệnh lý thường gặp toàn giới, đặc biệt nước phát triển có Việt Nam, theo Tổ chức Y tế giới (WHO) VTG mạn nguyên nhân hàng đầu gây nghe Điều trị chủ yếu VTG mạn thủng màng nhĩ phẫu thuật tạo hình màng nhĩ nhằm phục hồi chức nghe cho người bệnh vấn đề thường qui, song kết thu hồi phục sức nghe nhiều khác biệt Nhiều tác giả cho thay đổi cấu trúc phần màng nhĩ lại VTG mạn thủng nhĩ có vai trò quan trọng phục hồi chức nghe sau mổ chưa nghiên cứu cụ thể Bệnh nhân Việt Nam trưởng thành chẩn đoán viêm tai mạn thủng nhĩ phẫu thuật vá nhĩ từ tháng 05/2009 đến tháng 08/2010 Nội soi ống cứng giúp quan sát đánh giá tổn thương hình thái bên ngoài, chưa vào chất thay đổi cấu trúc màng nhĩ nên nhiều tranh cãi, chưa thật thống Trên giới có đề tài nghiên cứu thay đổi cấu trúc vi thể phần màng nhĩ lại, chủ yếu quanh rìa lỗ thủng màng nhĩ để tìm chổ nối biểu bì–niêm mạc màng nhĩ Schuknecht cộng (1966)(8) Mỹ; Yamashita (1985)(12) Nhật; Somers (1997)(10) Bỉ Tại Việt Nam, Huỳnh Ngọc Thành (2005)(1) nghiên cứu mơ học rìa lỗ thủng màng nhĩ để tìm chổ nối biểu bì- niêm mạc Để góp phần giải vấn đề tồn nêu nghiên cứu thay đổi đại thể vi thể phần lại màng nhĩ VTG mạn thủng nhĩ, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Hình thái tổn thương màng nhĩ VTG mạn thủng nhĩ” ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Phương tiện nghiên cứu Bộ dụng cụ vi phẫu tai, kính hiển vi, nội soi ống cứng loại Quy trình làm tiêu đọc kết Bm Giải phẫu bệnh ĐH Y Dược TPHCM Tiêu chuẩn đánh giá kết Về lâm sàng Màng nhĩ bình thường: Màu trắng mờ, ánh sáng xuyên thấu phần, thấy rõ cán búa, thấy mờ mờ cấu trúc bên Màng nhĩ dày: Màng nhĩ màu trắng mờ hay trắng đục, độ xuyên thấu ánh sáng, không thấy hay thấy khơng rõ cán búa, khơng nhìn thấy cấu trúc bên Màng nhĩ teo mỏng: Màng nhĩ màu trắng trong, ánh sáng xuyên thấu qua nhiều, thấy rõ cán búa, nhìn rõ cấu trúc bên Mảng canxi: Mảng màu trắng đục, giới hạn hay khơng đều, vị trí màng nhĩ, cảm giác cứng đụng vào Mô hạt viêm: Màu đỏ, sùi, nhiều thùy, vị trí màng nhĩ, thường quanh rìa lỗ thủng, đụng vào dễ chảy máu, giới hạn không rõ Về Giải phẫu bệnh Màng nhĩ bình thường: Màng nhĩ đủ lớp: lớp biểu mô, lớp sợi, lớp niêm mạc, lớp giới hạn bình thường mơ học, khơng thay đổi cấu trúc, không diện tổn thương khác Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca 244 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Màng nhĩ dày: Tăng sinh biểu mô hay lớp sợi, diện tế bào viêm mạn, tăng sinh mạch máu Màng nhĩ teo mỏng: Mất lớp sợi màng nhĩ, diện tế bào viêm mạn, giảm mạch máu ni, giảm kích thước tế bào Mảng canxi: Hiện diện sợi collagen hyaline hóa, lắng đọng canxi lớp sợi tạo thành phiến mỏng, diện tế bào bạch cầu kiềm Mơ hạt viêm: Tân tạo mạch máu mới, có ngun bào sợi mới, diện tế bào lạ khổng lồ Tiêu chuẩn loại trừ VTG mạn cholesteatoma, xẹp nhĩ, VTG dịch Nghiên cứu Y học Xử lý phân tích số liệu Phần mềm thống kê SPSS 18.0 KẾT QUẢ Trong 61 bệnh nhân, 20 nam, 41 nữ, nhỏ tuối 17, lớn tuổi 60, tuổi trung bình 34,69±1,44 61 bệnh nhân viêm mạn có 13 ca có viêm cấp tính kèm theo(tai T 57,4%, tai P 42,6%) Phần MN lại qua nội soi Bảng 1: Mảng can xi, mô hạt viêm, MN dày, MN teo mỏng Tổn thương đại thể Mảng can xi Mô hạt viêm Màng nhĩ dày Màng nhĩ teo mỏng Số ca 22 24 46 Tỷ lệ(%) 36,1 39,3 75,4 11,5 Hình 1: MN teo mỏng, MN viêm dày, mơ hạt viêm Hình 2: Mảng canxi, Màng nhĩ viêm dày Biến đổi cấu trúc vi thể phần lại MN So sánh tổn thương vi thể đại thể phần MN lại Bảng 2:Cấu trúc vi thể lớp biểu mô Bảng 4: So sánh tổn thương vi thể đại thể phần MN lại Lớp BM MN Bình thường Teo mỏng Tăng sản lớp đáy Tăng sản lớp gai Tăng sản lớp sừng Số ca 26 37 38 39 Tỷ lệ(%) 42,6 4,9 60,7 62,3 63,9 Bảng 3: Biến đổi cấu trúc vi thể lớp sợi Lớp sợi MN Bình thường Teo mỏng Nguyên bào sợi Tế bào sợi Mảng canxi Mô hạt viêm Tai Mũi Họng Số ca 41 37 17 29 Tỷ lệ(%) 8,2 6,2 67,2 60,7 27,9 Tổn thương đại thể Màng nhĩ dày: 46 Màng nhĩ teo mỏng: Mô hạt viêm: 24 Mảng can xi: 22 Tổn thương vi thể Tăng sinh lớp BM: 42 Tăng sinh lớp sợi: 42 Teo mỏng lớp BM: Teo mỏng lớp sợi: Mô hạt viêm : 29 Mảng can xi: 17 Liên quan tổn thương vi thể lớp BM đại thể phần MN lại Bảng 5: Liên quan tổn thương vi thể lớp BM đại thể phần MN lại Tổn thương đại thể Tăng sinh lớp đáy Số ca P N=61 Tăng sinh lớp gai Số ca P N=61 Tăng sinh lớp sừng Số ca P N=61 245 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Tăng sinh lớp đáy Số ca P N=61 18 Mô hạt viêm 0,05 29,5% 35 Màng nhĩ 0,01 dày 57,4% Tổn thương đại thể Tăng sinh Tăng sinh lớp gai lớp sừng Số ca P Số ca P N=61 N=61 19 0.02 18 0,11 31,1% 29,5% 35 0,01 34 0,01 57,4% 55,7% Bảng 6: Liên quan tổn thương vi thể lớp BM đại thể phần MN lại Tăng sinh nguyên Tăng sinh tế bào sợi bào sợi Số ca Số ca N=61 P P N=61 11 10 Mảng can xi 0,03 19,7% 16,4% 0,06 38 35 Màng nhĩ dày 0,01 62,3% 57,4% 0,01 Tổn thương đại thể Phân tích tương tác yếu tố thời gian với mối liên quan tổn thương vi thể đại thể phần MN lại Bảng 7: Phân tích tương tác yếu tố thời gian với mối liên quan tổn thương vi thể đại thể Màng nhĩ dày Mảng canxi Mô hạt viêm P = 0,001 P = 0,065 P = 0,001 P = 0,001 P = 0,001 P = 0,029 Tăng sản lớp gai P = 0,001 P = 0,001 P = 0,004 Tăng sản lớp sừng P = 0,001 P = 0,001 P = 0,031 Tăng sản nguyên bào sợi P = 0,001 P = 0,001 P = 0,001 Tăng sản tế bào sợi P =0,001 Thời gian tai bị bệnh (P) Tăng sản lớp đáy Biến đổi cấu trúc vi thể phần màng nhĩ lại (A) (B) Hình 3: (A)Màng nhĩ bình thường x 40 (B)Màng nhĩ bình thường x 100 (A) (B) (B) Hình 4: (A) Màng nhĩ teo mỏng (B)Teo mỏng lớp biểu mô lớp sợi (A) Hình 5: (A) Viêm tai mạn (B) Tăng sinh nhiều lympho bào-tương bào (A) (A) (B) Hình 6: (A) Tăng sản nguyên bào sợi-tế bào sợi (B) Tăng sản lớp biểu mơ (B) Hình 7: (A) Màng nhĩ viêm dày, (B) Mơ hạt viêm Hình 8: Mảng can xi chuyển sản xương 246 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 (A) (B) Hình 9:(A) Viêm cấp-mạn tai (B) Xung huyết lớp BM- bạch cầu đa nhân BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi Thường gặp từ 17 đến 46 tuổi, độ tuổi lao động công tác, thủng nhĩ ảnh hưởng nhiều đến công việc chất lượng sống họ, lứa tuổi VTG mạn nghiên cứu phù hợp với nhiều tác giả khác Giới tai phẫu thuật Giới nữ nhiều gấp đơi giới nam, giới nữ quan tâm đến sức khỏe nam Tai trái gần gấp đôi tai phải, điều phần lớn người Việt Nam thuận tay phải, bán cầu đại não trái to bán cầu phải đè xuống vùng sàn sọ trái làm sàn sọ trai thấp gây chèn ép vòi tai trái, nên tai trái dễ bị viêm Tổn thương đại thể-vi thể phần màng nhĩ lại Viêm màng nhĩ mạn VTG mạn thủng nhĩ Dựa vào lâm sàng để chẩn đoán viêm màng nhĩ mạn thủng nhĩ khó, phải dựa vào giải phẫu bệnh Nghiên cứu ghi nhận 100% mẫu thể đầy đủ đặc điểm viêm mạn phần MN lại, tương tự Schuknecht tác giả khác, có 13/61 ca (21,3%) viêm cấp viêm mạn Màng nhĩ dày Chúng tơi ghi nhận MN dày, dày tồn hay rải rác phần MN lại, đặc điểm lâm sàng chưa có tác giả đề cập đến Trên vi thể MN dày biểu tăng sinh lớp biểu bì lớp sợi MN Trên vi thể: phân nửa số ca nghiên cứu có lớp biểu bì bình thường, phân nửa số ca Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học tăng sinh biểu bì nhiều mức độ khác lớp đáy; lớp gai lớp sừng, có lớp biểu bì tăng sinh nhiều mức độ khác nhau, lớp sợi có 5/61 ca (8,2%) có lớp sợi bình thường, có 42/61 ca (68,8%) tăng sinh lớp sợi với nhiều mức độ khác nhau, lớp sợi dày lên nhiều lần so với lớp sợi MN bình thường, lớp sợi tăng sinh chủ yếu tế bào sợi nguyên bào sợi điều có vai trò quan trọng xác định tổn thương viêm mạn phần MN lại tiên lượng mức độ phục hồi chức can thiệp phẫu thuật Nếu lớp sợi tăng sinh chủ yếu tế bào sợi, nguyên bào sợi điều nói lên tiến trình viêm mạn MN ổn định, không tiến triển dày hơn; ngược lại diện nguyên bào sợi mức độ trung bình hay nhiều, dự hậu xấu, tiến trình viêm mạn MN tiếp tục xãy lớp sợi dày tiến trình biệt hóa từ nguyên bào sợi thành tế bào sợi Như vậy, nguyên bào sợi diên nhiều tiến trình viêm diễn tiến ngày nặng nhiêu, hậu độ rung MN giảm nhiêu, đồng nghĩa với sức nghe hồi phục sau mổ cho dù kết phẫu thuật tốt Nghiên cứu ghi nhận nguyên bào sợi diện 41/61 ca (67,2%), điều cho thấy dự hậu xấu chức nghe cao Màng nhĩ đóng canxi Một tổn thương khác thường gặp lâm sàng màng nhĩ đọng canxi hay gọi xơ nhĩ Trong tổng số 61 ca nghiên cứu, có 22 ca (36,1%) Xơ nhĩ dạng đặc hiệu xơ hóa mà thường gặp VTG mạn Sự kết tụ mô màu trắng, dày đặc niêm mạc tai không mặt niêm mạc màng nhĩ mà VTG mủ mạn; cành xương bàn đạp; hòm nhĩ đơi xương chũm Vi thể, thấy mảnh vỏ giống cấu trúc da; vi thể cho thấy sợi collagen hyalin hóa niêm mạc, xếp thành nhiều lớp cấu trúc phiến mỏng, 247 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 việc lắng đọng muối canxi, biểu vùng giống đám tế bào kiềm, phân bố không đám sợi collagen Cấu trúc nhiều lớp tương ứng với đại thể biểu tạo thành mảng thường thấy lâm sàng Xương diện đám xơ Nghiên cứu ghi nhận mảng canxi lúc nội soi 22/61 ca (36,1%), song vi thể số ca có mảng canxi 17/61 ca (27,9%) Sở dĩ có khác biệt nội soi có mảng canxi sát khung nhĩ xương nên không lấy mẫu để thử giải phẫu bệnh Đối chiếu đại thể với vi thể phần lại màng nhĩ có mảng canxi cho thấy có tương thích, đồng với Mô hạt viêm màng nhĩ Khám lâm sàng phải quan sát thật kỹ phát mơ hạt viêm phần lại màng nhĩ tổn thương mảng màu đỏ, dễ lầm với sung huyết màng nhĩ bỏ sót(10) Vi thể cho thấy dạng đặc hiệu tình trạng bù sau viêm, phát triển mơ hạt Trong tiến trình này, tế bào nội mô mạch máu nguyên bào sợi tế bào tạo mới, sau tế bào viêm đơn nhân Sự tạo thành mô hạt thường ưu tiên lớp niêm mạc tai hay màng nhĩ Nghiên cứu ghi nhận lâm sàng có 24/61 ca (39,3%), song vi thể chúng tơi ghi nhận có 29/61 ca (47,5%), điều cho thấy đặc điểm lâm sàng tương thích với thay đổi vi thể mô hạt viêm; mặt khác, kết cho thấy việc chẩn đoán lâm sàng tổn thương mơ hạt viêm dễ bỏ sót, cần phải khám với đèn soi tai hay nội soi đủ ánh sáng quan sát thật kỹ tránh bỏ sót tổn thương Màng nhĩ teo mỏng Vi thể cho thấy lớp sợi màng nhĩ khơng (chỉ lớp biểu mơ lớp niêm mạc màng nhĩ mà thôi); mạch máu giảm tế bào có xu hướng giảm kích thước 248 Một số tác giả mơ bệnh học phân chia teo mỏng màng nhĩ thành nhóm: màng nhĩ đơn màng nhĩ đôi Màng nhĩ đơn màng nhĩ lớp biểu bì, lớp sợi Màng nhĩ đơi màng nhĩ lớp biểu bì lớp niêm mạc, lớp sợi mà Thực tế lâm sàng phân biệt dạng nên gộp chung lại với nhau, gọi chung màng nhĩ teo mỏng Nghiên cứu ghi nhận có 7/61 ca (11,5%), vi thể ghi nhận ca song teo mỏng biểu bì màng nhĩ ca, teo mỏng lớp sợi ca Sự khác biệt phần lại màng nhĩ viêm mạn, dày lên nhiều; vùng màng nhĩ bình thường trở nên mỏng hơn, dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm màng nhĩ teo mỏng Tổn thương phần màng nhĩ lại VTG mạn thủng nhĩ tổn thương phối hợp, kết hợp nhiều tổn thương lúc màng nhĩ dày, teo mỏng, mảng canxi hay mô hạt viêm, dù tổn thương đơn hay phối hợp luôn diện tảng viêm màng nhĩ mạn tính Điều giúp nhà Tai học chọn lựa phương pháp điều trị thích hợp cho người bệnh góp phần giúp phẫu thuật viên tiên lượng trước kết phục hồi chức sau phẫu thuật Mối tương quan đại thể vi thể tổn thương thường gặp phần lại màng nhĩ VTG mạn thủng nhĩ Liên quan đặc điểm lâm sàng vi thể Kiểm định thống kê cho thấy biểu mô tăng sinh lớp đáy hay lớp gai liên quan có ý nghĩa thống kê với màng nhĩ dày mô hạt viêm Trong tăng sinh lớp sừng liên quan có ý nghĩa thống kê với màng nhĩ dày mà Kiểm định thống kê cho thấy màng nhĩ dày liên quan có ý nghĩa thống kê với tăng sinh tế bào sợi hay tăng sinh nguyên bào sợi Như vậy, màng nhĩ dày liên quan chặt chẽ với tăng sinh lớp đáy, lớp sợi, lớp sừng đặc biệt lớp sợi màng nhĩ Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Ảnh hưởng yếu tố tương tác với mối liên quan thay đổi mơ học hình thái màng nhĩ qua nội soi Về mặt lâm sàng mô bệnh học, yếu tố tác động tồn kéo dài tổn thương mặt mơ học nặng Yếu tố tác động VTG mạn thủng nhĩ tình trạng nhiễm trùng, để nhiễm trùng kéo dài hay tái tái lại nhiều lần yếu tố thời gian đóng vai trò yếu; chúng tơi khảo sát yếu tố thời gian tác động gây thay đổi lâm sàng GPB phần màng nhĩ lại VTG mạn thủng nhĩ Chúng ghi nhận: Đối với lớp biểu mô Mối quan hệ tăng sinh lớp đáy với màng nhĩ dày nội soi có tác động yếu tố thời gian với P < 0,05 Có tác động yếu tố thời gian lên mối quan hệ tăng sinh biểu mô lớp gai với màng nhĩ dày mô hạt viêm nội soi có ý nghĩa thống kê với P < 0,05 Đối với lớp sừng, yếu tố thời gian tác động lên mối quan hệ tăng sinh lớp sừng với màng nhĩ dày nội soi với P