Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân viêm tai giữa mạn thủng nhĩ có nghe kém hỗn hợp tại bệnh viện tai mũi họng từ năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - TRẦN THANH LONG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM TAI GIỮA MẠN THỦNG NHĨ CÓ NGHE KÉM HỖN HỢP TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG TỪ NĂM 2018-2019 Chuyên ngành: Tai Mũi Họng Mã số: NT 62 72 53 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS PHẠM NGỌC CHẤT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả Trần Thanh Long MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Thuật ngữ Việt - Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Giải phẫu học – sinh lý tai 1.1.1 Giải phẫu tai 1.1.2 Sinh lý tai .11 1.2 Bệnh học viêm tai mạn tính thủng nhĩ 13 1.2.1 Định nghĩa .13 1.2.2 Sinh lý bệnh .13 1.2.3 Nguyên nhân 13 1.2.4 Triệu chứng lâm sàng 14 1.2.5 Giảm sức nghe viêm tai mạn tính thủng nhĩ 14 1.3 Thính lực đồ 16 1.3.1 Trục hồnh trục tung thính lực đồ 16 1.3.2 Các khái niệm 17 1.3.3 Cách hướng dẫn cho bệnh nhân 18 1.3.4 Đo dẫn truyền khí âm đơn .18 1.3.5 Đo dẫn truyền xương âm đơn 20 1.3.6 Che lấp âm ù 20 1.3.7 Phân tích thính lực đồ 21 1.4 CT-scan xương thái dương .23 1.4.1 Kỹ thuật chụp CT scan xương thái dương 23 1.4.2 Hình ảnh học thơng bào xương chũm CT scan xương thái dương VTGMT thủng nhĩ .23 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu .25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 26 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp tiến hành 26 2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu 26 2.3.2 Tiêu chuẩn đánh giá 28 2.3.3 Các biến số nghiên cứu 31 2.4 Đạo đức nghiên cứu 32 2.5 Xử lý số liệu 32 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm dịch tễ .34 3.1.1 Vị trí tai bệnh 34 3.1.2 Giới tính 35 3.1.3 Tuổi 35 3.1.4 Tương quan đặc điểm dịch tễ mức độ giảm thính lực: .36 3.2 Thời gian chảy mủ tai .38 3.2.1 Đặc điểm chung thời gian chảy mủ tai .38 3.2.2 Tương quan thời gian chảy mủ tai mức độ giảm thính lực 38 3.3 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ 40 3.3.1 Phân bố số trường hợp theo vị trí lỗ thủng 40 3.3.2 Sức nghe trung bình nhóm .41 3.3.3 Tương quan vị trí lỗ thủng mức độ giảm thính lực 53 3.4 Kích thước lỗ thủng màng nhĩ 55 3.4.1 Phân bố số trường hợp theo kích thước lỗ thủng 55 3.4.2 Tương quan kích thước lỗ thủng màng nhĩ mức độ giảm thính lực 55 3.5 Đặc điểm chung thính lực đồ 57 3.6 Đặc điểm CT-scan xương thái dương .58 3.6.1 Phân loại thông bào xương chũm CT-scan 58 3.6.2 Thời gian chảy mủ tai loại thông bào xương chũm 59 3.6.3 Tương quan phân loại thơng bào xương chũm mức độ giảm thính lực 60 3.7 Phân tích hồi quy đơn biến yếu tố liên quan đến giảm ngưỡng nghe trung bình cốt đạo .61 3.8 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan đến giảm ngưỡng nghe trung bình cốt đạo .63 3.9 Sức nghe trung bình trước sau phẫu thuật 63 3.9.1 Ngưỡng nghe trung bình khí đạo – cốt đạo trước sau phẫu thuật theo vị trí lỗ thủng màng nhĩ .64 3.9.2 Trung bình ngưỡng nghe khí đạo – cốt đạo trước sau phẫu thuật theo tần số âm .65 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 66 4.1 Đặc điểm lâm sàng 66 4.1.1 Tuổi 66 4.1.2 Giới tính 67 4.1.3 Vị trí tai bệnh 67 4.1.4 Thời gian chảy mủ tai thính lực đồ: 68 4.2 Đặc điểm nội soi tai 69 4.2.1 Vị trí lỗ thủng màng nhĩ 69 4.2.2 Tương quan vị trí lỗ thủng thính lực đồ .69 4.2.3 Tương quan kích thước lỗ thủng màng nhĩ thính lực đồ 74 4.3 Đặc điểm CT-scan xương thái dương .75 4.4 Đặc điểm thính lực đồ sau phẫu thuật 76 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC 86 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Diễn giải A-B GAP TB_SM Khoảng cách khí xương sau mổ A-B GAP TB_TM Khoảng cách khí xương trước mổ BN Bệnh nhân ĐK Đường khí ĐKSM Đường khí sau mổ ĐKTM Đường khí trước mổ ĐX Đường xương ĐXSM Đường xương sau mổ ĐXTM Đường xương trước mổ TBĐK_SM Trung bình ngưỡng nghe đường khí sau mổ TBĐK_TM Trung bình ngưỡng nghe đường khí trước mổ TBĐX_SM Trung bình ngưỡng nghe đường xương sau mổ TBĐX_TM Trung bình ngưỡng nghe đường xương trước mổ TLĐ Thính lực đồ VTG Viêm tai VTGMT Viêm tai mạn tính DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Viết tắt Tiếng Việt Air Bone Gap ABG Khoảng cách khí - xương Computed Tomography scan CTscan Chụp cắt lớp điện toán Pure Tone Audiometry PTA Trung bình ngưỡng nghe đường khí DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo bên tai bệnh 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 35 Biểu đồ 3.3 Tương quan ngưỡng nghe trung bình cốt đạo thời gian chảy mủ tai 62 Biểu đồ 3.4 Tương quan ngưỡng nghe trung bình cốt đạo 62 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tai cấu trúc liên quan Hình 1.2 Hịm nhĩ Hình 1.3 Các thành hịm nhĩ Hình 1.4 Màng nhĩ bình thường .9 Hình 1.5 Sơ đồ hệ thống tai 11 Hình 1.6 Hình dạng bảng thính lực đồ 17 Hình 1.7 Các dạng thính lực đồ nghe 22 Hình 1.8 Các loại thông bào xương chũm 24 Hình 2.1 Phân chia màng nhĩ 28 Hình 2.2 Lỗ thủng ½ trước 28 Hình 2.3 Lỗ thủng ½ sau .29 Hình 2.4 Lỗ thủng trung tâm cịn rìa 29 Hình 2.5 Lỗ thủng gần hết màng căng 30 Hình 3.1 Ngưỡng nghe khí đạo lỗ thủng ½ trước 42 Hình 3.2 Ngưỡng nghe cốt đạo lỗ thủng ½ trước 43 Hình 3.3 Khoảng khí-cốt đạo lỗ thủng ½ trước 44 Hình 3.4 Ngưỡng nghe khí đạo lỗ thủng ½ sau 45 Hình 3.5 Ngưỡng nghe cốt đạo lỗ thủng ½ sau 46 Hình 3.6 Khoảng khí-cốt đạo lỗ thủng ½ sau 47 Hình 3.7 Ngưỡng nghe khí đạo lỗ thủng trung tâm 48 Hình 3.8 Ngưỡng nghe cốt đạo lỗ thủng trung tâm 49 Hình 3.9 Khoảng cách khí-cốt đạo lỗ thủng trung tâm .50 Hình 3.10 Ngưỡng nghe khí đạo lỗ thủng sát rìa 51 Hình 3.11 Ngưỡng nghe cốt đạo lỗ thủng sát rìa .52 Hình 3.12 Khoảng khí-cốt đạo lỗ thủng sát rìa 53 Hình 3.13 Trung bình ngưỡng nghe khí đạo – cốt đạo trước sau 65 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 nghe tỉ lệ thuận với kích thước lỗ thủng Ngoài ra, lỗ thủng màng nhĩ nhỏ, giảm chênh lệch áp suất hai bên màng nhĩ ít, khơng gây tác động đáng kể lên mức độ nghe 4.3 Đặc điểm CT-scan xƣơng thái dƣơng Nghiên cứu ghi nhận dạng thông bào xương chũm gặp nhiều đối tượng VTGMT có nghe hỗn hợp dạng xốp dạng đặc ngà Thời gian chảy mủ tai có tương quan có ý nghĩa thống kê với phát triển thông bào xương chũm, thông bào xương chũm phát triển có thời gian chảy mủ tai kéo dài Độ phát triển thông bào xương chũm thể phần sinh bệnh học bệnh lý xương chũm, ví dụ cholesterol granuloma, viêm tai xương chũm, cholesteatoma Vùng thông bào chũm đại diện cho vị trí có đối kháng tối thiểu cho phép bệnh tích lây lan xương thái dương Thông bào xương chũm bắt đầu xuất vào tuần 33 thai kỳ phát triển 8-9 tuổi Hệ thống tế bào chũm xem thành phần quan trọng sinh lý bệnh bệnh lý viêm tai Tuy nhiên, cịn tranh cãi liệu giảm thơng bào xương chũm bệnh lý tai xảy trước (thuyết mơi trường) định sẵn di truyền Đôi khi, xác định xác thời gian bệnh thực khó khăn, nhìn vào phát triển thông bào xương chũm Sự phát triển thông bào xương chũm dấu cho thấy kết trình viêm kéo dài Sự xơ hóa xương chũm biểu chế đề kháng nhằm ngăn chặn phát triển bệnh tích Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận đối tượng có thơng bào phát triển mức độ nghe dẫn truyền nặng Thông bào phát triển tốt tạo nhiều khoảng khơng hơn, giúp gia tăng thể tích tai giữa, đóng góp nhiều vào cộng hưởng âm Kết tương đồng với tác giả Voss SE cs nghiên cứu xương thái dương xác người tác giả Mehta Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 cs nghiên cứu bệnh nhân [34],[53] Thể tích tai xương chũm ảnh hưởng đến mức độ nghe VTGMT thủng nhĩ chế gây nghe lỗ thủng màng nhĩ Với áp suất âm đặt lên ống tai lỗ thủng màng nhĩ định, áp suất âm khoang tai thay đổi tỉ lệ nghịch với thể tích tai – xương chũm Do đó, chênh lệch áp suất hai bên màng nhĩ nhỏ (tương đương với nghe dẫn truyền lớn hơn) tai tích tai – xương chũm nhỏ Thể tích tai giữa-xương chũm tai bình thường thay đổi từ đến 20ml Do đó, lỗ thủng giống tai khác gây mức độ nghe dẫn truyền khác đến 35 dB thể tích tai giữa-xương chũm thay đổi đáng kể 4.4 Đặc điểm thính lực đồ sau phẫu thuật Các trường hợp khảo sát thính lực đồ sau phẫu thuật thực mổ vá nhĩ, có ca kết hợp tái tạo chuỗi xương nên thính lực đường khí sau mổ cải thiện Nghiên cứu ghi nhận cải thiện ngưỡng nghe đường xương tần số 500, 1000, 2000 Hz đáng kể tần số 2000 Hz sau phẫu thuật Một số nghiên cứu tác giả Linstrom cs, Lee cs,Wiatr cs ghi nhận có cải thiện ngưỡng nghe đường xương sau mổ bệnh nhân VTGMT [27],[29],[55] Kết tương tự với bệnh nhân có lõm Carhart thính lực đồ bệnh lý xốp xơ tai, sau phẫu thuật cắt xương bàn đạp có cải thiện ngưỡng nghe đường xương tất tần số, đặc biệt 2000 Hz [9] Kết ủng hộ cho giả thiết cho thay đổi học dẫn truyền tai góp phần vào giảm ngưỡng nghe đường xương bệnh nhân VTGMT Phẫu thuật tai giúp phục hồi vai trò tai chức dẫn truyền đường xương, vai trị trước bị cản trở q trình viêm hịm nhĩ Cơ chế tác động học tai dẫn truyền xương thể qua cải thiện đáng kể ngưỡng nghe đường xương đặc biệt tần số 2000 Hz Tác giả Tondorf cho giảm ngưỡng nghe đường xương nhiều tần số 2000 Hz suy Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 giảm cộng hưởng chuỗi xương Ở người, tần số cộng hưởng xương dao động từ 1500 đến 2000 Hz [50] Riêng tần số 4000 Hz, không ghi nhận có cải thiện ngưỡng nghe đường xương Điều phù hợp với giả thiết tế bào lông ốc tai vùng đáy ốc tai, phụ trách dẫn truyền âm tần số cao, bị tổn thương độc tố, vi trùng cơng qua màng cửa sổ trịn Ngồi ra, cần ý nguyên nhân thường gặp nghe tiếp nhận sau mổ chấn thương ốc tai gây di động mức chuỗi xương con, trình khoan xương tác động dụng cụ phẫu thuật Điều đặc biệt phải ý di động chuỗi xương cịn ngun vẹn vùng thượng nhĩ lượng âm từ vùng truyền tối đa đến ốc tai [17] Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 KẾT LUẬN Quan nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VTGMT thủng nhĩ có nghe hỗn hợp 74 tai bệnh, rút kết luận sau: Đặc điểm điểm lâm sàng, nội soi VTG mạn thủng nhĩ có nghe hỗn hợp mối tƣơng quan với thính lực đồ - Thời gian chảy mủ tai có mối tương quan thuận với ngưỡng nghe trung bình khí đạo (r=0,3736; p< 0,05), với ngưỡng nghe trung bình cốt đạo (r=0,3172; p