KHẢO sát đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN SAU PHẪU THUẬT cắt đoạn RUỘT

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỒNG THỊ THU THẢO KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỒNG THỊ THU THẢO KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CD : Crohn disease EN : Enteral nutrition IBD : Inflammatory Bowel Disease PN : Parenteral nutrition SBS : Short bowel syndrome TPN : Total parenteral nutrition UC : Ulcerative Colitis DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Crohn (CD), gọi bệnh viêm ruột vùng, biểu chủ yếu gây loét thành ruột non đại tràng Bệnh Crohn gây tổn thương ruột non, ruột già, chí ảnh hưởng đến phần đường tiêu hóa từ miệng đến đại tràng hậu môn Năm 1932, bệnh Crohn (CD) mô tả lần Tiến sĩ Burrill B Crohn đồng nghiệp [1] Đến năm 2015, ước tính 3,1 triệu người, tương đương 1,3% người trưởng thành Hoa Kỳ chẩn đoán mắc IBD [2] Bệnh Crohn bệnh mạn tính với tỷ lệ mắc hàng năm từ 3-20/100.000 trường hợp [3] Tuổi thường gặp từ 20 - 30 tuổi gặp khoảng 50 tuổi [4] Bệnh Crohn phổ biến nước công nghiệp, đặc biệt Bắc Mỹ Tây Âu, tỷ lệ mắc gia tăng châu Á Nam Mỹ [5], [6] Biểu lâm sàng bệnh Crohn phản ánh rộng rãi vị trí giải phẫu bệnh mức độ tiên đốn biến chứng bệnh tiến triển Các triệu chứng lâm sàng thường thay đổi bao gồm tiêu chảy, đau bụng, giảm cân, buồn nôn, nôn, số trường hợp sốt ớn lạnh Chẩn đoán thường thực với kết nội soi / X quang Mục tiêu điều trị kiểm sốt tình trạng viêm gây thuyên giảm lâm sàng điều trị nội khoa, hầu hết bệnh nhân cuối phẫu thuật trường hợp điều trị nội khoa thất bại có biến chứng nặng nề Điều trị phẫu thuật cần thiết khoảng 70% bệnh nhân mắc bệnh Crohn [7] Có khoảng 30 - 70% trường hợp bệnh nhân cần phẫu thuật lặp lại [8] Phương pháp phẫu thuật ưu tiên phẫu thuật cắt bỏ hạn chế, loại bỏ phần bị bệnh nặng ruột Ngoài ra, phương pháp tiết kiệm ruột phổ biến phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp Katariya cộng (1977) báo cáo loạt bệnh nhân điều trị tạo hình chỗ hẹp triệu chứng tắc nghẽn bệnh [9] Năm 1982, Lee Papionannou sau báo cáo kết họ triệu chứng tắc nghẽn bệnh nhân mắc bệnh Crohn [10] Tuy nhiên, phẫu thuật phương pháp điều trị triệt để Một số biến chứng xảy sau phẫu thuật tắc ruột non, gầy sút cân, đau bụng mạn tính, xuất huyết tiêu hóa, đường rò ruột, chậm tăng trưởng, hội chứng ruột ngắn,… Vì vậy, cần tiếp tục theo dõi điều trị liên tục sau phẫu thuật Suy dinh dưỡng thiếu hụt dinh dưỡng thường xuyên gặp bệnh nhân IBD, phần lớn số họ cần điều trị dinh dưỡng, điều không cải thiện tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân mà tham gia vào hoạt động chống viêm Các chất dinh dưỡng có ảnh hưởng tới q trình liền vết thương SDD protein - năng lượng, dạng phổ biến SDD trên giới dẫn đến giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảm hoạt động thực bào giảm bổ thể, kháng thể cuối giảm khả năng đề kháng cơ thể vết thương chống lại nhiễm trùng Ở Việt Nam, có nghiên cứu bệnh Crohn, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật cắt đoạn ruột bệnh Crohn, tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột.” với mục tiêu: 1, Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột 2, Đối chiếu tình trạng dinh dưỡng phân loại CDAI bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh học bệnh Crohn 1.1.1 Định nghĩa Bệnh Crohn rối loạn tự miễn hệ thống tiến triển, với tổn thương viêm bất thường đường tiêu hóa, tổn thương khơng liên tục xảy phần đường tiêu hóa, từ miệng đến hậu mơn Bệnh Crohn bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu xếp chung vào nhóm bệnh viêm ruột mạn tính (IBD) [11] Các triệu chứng biểu thay đổi bao gồm tiêu chảy, đau bụng, sụt cân, buồn nôn, nôn sốt ớn lạnh 1.1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy Mặc dù tài liệu chế xác thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột dẫn đến CD chưa hiểu biết đầy đủ, CD dường kích hoạt thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột gián đoạn niêm mạc ruột [6] Bệnh nhân mắc IBD thường bị rối loạn hệ khuẩn ruột (dysbiosis) dẫn đến giảm đa dạng hệ vi sinh vật đường ruột [12] Nhiễm trùng đường tiêu hóa, thuốc chống viêm khơng steroid kháng sinh có liên quan đến phát triển IBD [5], [6], [13] Tuy nhiên, mối liên hệ chứng minh nghiên cứu dịch tễ học lớn Trong nghiên cứu, bệnh nhân bị nhiễm trùng đường ruột từ salmonella campylobacter có nguy mắc IBD năm mắc bệnh [13] Ngoài ra, việc sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid, làm tăng nguy mắc IBD [14] Việc lạm dụng kháng sinh làm tăng nguy mắc CD [15] 10 Ở phụ nữ, việc sử dụng liệu pháp thay hormone thuốc tránh thai làm tăng nguy mắc IBD [16] Hút thuốc làm tăng gấp đôi nguy mắc CD [17], [18] Nguy tăng người hút thuốc người có tiền sử hút thuốc trước [16], [19] Vai trò chế độ ăn uống phát triển CD chưa rõ ràng Một số nghiên cứu cho chế độ ăn nhiều đường, axit béo omega-6, axit béo khơng bão hòa, chất béo, dầu thịt làm tăng nguy mắc CD chế độ ăn nhiều chất xơ trái làm giảm nguy CD [20], [21] Tuy nhiên , cần nghiên cứu sâu để làm rõ vai trò chế độ ăn uống nguy phát triển CD Mặc dù tiền sử gia đình có nguy gia tăng tỷ lệ mắc, 10% đến 25% bệnh nhân mắc IBD có người thân bố mẹ, anh chị em ruột mắc bệnh Trong nghiên cứu cặp sinh đôi, tỷ lệ phù hợp với CD cặp sinh đôi đồng hợp tử dao động từ 20% đến 50% so với 10% cặp sinh đôi dị hợp tử [22], [23] Bệnh Crohn thường gặp bệnh nhân gốc Do Thái Ashkenazi người khơng Do Thái gặp người Mỹ gốc Phi Tây Ban Nha [4] Mặc dù yếu tố nguy di truyền nghiên cứu, có nhiều 200 gen có liên quan đến phát triển IBD Gen phát gen NOD2 nhiễm sắc thể 16 Đột biến đồng hợp tử gen NOD2 có nguy mắc CD cao gấp 20 - 40 lần, dị hợp tử làm tăng nguy lên gấp - lần [24], [25] 1.1.3 Mô bệnh học Hội nghị quốc tế Nottingham năm 2000 nhà mô bệnh học thống tiêu chuẩn mơ bệnh học cho bệnh viêm ruột mạn tính (IBD), có bệnh Crohn (CD): 41 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi Tuổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%) ≤ 16 tuổi 17 – 40 tuổi ≥ 40 tuổi Tổng 20 p Tuổi trung bình ± SD Nhận xét: Biểu đồ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới Nhận xét: 3.2 Tình trạnh dinh dưỡng Bảng 3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào số BMI Vị trí cắt ruột Nhận xét: Bình thường SDD nhẹ SDD vừa SDD nặng Tổng 42 Bảng 3.3 Đánh giá dinh dưỡng dựa vào Albumin máu Vị trí cắt ruột Bình thường SDD nhẹ SDD vừa SDD nặng Tổng Nhận xét: Bảng 3.4 Đánh giá dinh dưỡng dựa huyết sắc tố Vị trí cắt ruột Bình thường SDD nhẹ SDD vừa SDD nặng Tổng Nhận xét: 3.3 Tình trạng dinh dưỡng mức độ hoạt động bệnh Biểu đồ 3.2 Mối liên quan tổn thương tình trạng dinh dưỡng phân loại CDAI Nhận xét: 43 44 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu kết nghiên cứu 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dự kiến kết luận theo mục tiêu kết nghiên cứu 46 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ Dự kiến khuyến nghị theo mục tiêu kết nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO Loftus E.V., Silverstein M.D., Sandborn W.J et al (1998) Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: incidence, prevalence, and survival Gastroenterology, 114(6), 1161–1168 Dahlhamer J.M., Zammitti E.P., Ward B.W et al (2016) Prevalence of Inflammatory Bowel Disease Among Adults Aged ≥18 Years - United States, 2015 MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 65(42), 1166–1169 Molodecky N.A., Soon I.S., Rabi D.M et al (2012) Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review Gastroenterology, 142(1), 46-54.e42; quiz e30 Cheifetz A.S (2013) Management of active Crohn disease JAMA, 309(20), 2150–2158 Ng S.C., Bernstein C.N., Vatn M.H et al (2013) Geographical variability and environmental risk factors in inflammatory bowel disease Gut, 62(4), 630–649 Loftus E.V (2004) Clinical epidemiology of inflammatory bowel disease: Incidence, prevalence, and environmental influences Gastroenterology, 126(6), 1504–1517 Bernell O., Lapidus A., Hellers G (2000) Risk factors for surgery and postoperative recurrence in Crohn’s disease Ann Surg, 231(1), 38–45 Duepree H.-J., Senagore A.J., Delaney C.P et al (2002) Advantages of laparoscopic resection for ileocecal Crohn’s disease Dis Colon Rectum, 45(5), 605–610 Katariya R.N., Sood S., Rao P.G et al (1977) Stricture-plasty for tubercular strictures of the gastro-intestinal tract BJS, 64(7), 496–498 10 Lee E.C., Papaioannou N (1982) Minimal surgery for chronic obstruction in patients with extensive or universal Crohn’s disease Ann R Coll Surg Engl, 64(4), 229–233 11 Baumgart D.C (2008) What’s new in inflammatory bowel disease in 2008? World J Gastroenterol, 14(3), 329–330 12 Kostic A.D., Xavier R.J., Gevers D (2014) The microbiome in inflammatory bowel disease: current status and the future ahead Gastroenterology, 146(6), 1489–1499 13 Gradel K.O., Nielsen H.L., Schønheyder H.C et al (2009) Increased short- and long-term risk of inflammatory bowel disease after salmonella or campylobacter gastroenteritis Gastroenterology, 137(2), 495–501 14 Ananthakrishnan A.N., Higuchi L.M., Huang E.S et al (2012) Aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and risk for Crohn disease and ulcerative colitis: a cohort study Ann Intern Med, 156(5), 350–359 15 Kronman M.P., Zaoutis T.E., Haynes K et al (2012) Antibiotic exposure and IBD development among children: a population-based cohort study Pediatrics, 130(4), e794-803 16 Kala Z., Marek F., Válek V.A et al (2014) [Crohn’s disease surgery] Vnitr Lek, 60(7–8), 617–623 17 Mahid S.S., Minor K.S., Soto R.E et al (2006) Smoking and inflammatory bowel disease: a meta-analysis Mayo Clin Proc, 81(11), 1462–1471 18 Lakatos P.L., Szamosi T., Lakatos L (2007) Smoking in inflammatory bowel diseases: Good, bad or ugly? World J Gastroenterol, 13(46), 6134–6139 19 Higuchi L.M., Khalili H., Chan A.T et al (2012) A prospective study of cigarette smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women Am J Gastroenterol, 107(9), 1399–1406 20 Hou J.K., Abraham B., El-Serag H (2011) Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature Am J Gastroenterol, 106(4), 563–573 21 Lee D., Albenberg L., Compher C et al (2015) Diet in the Pathogenesis and Treatment of Inflammatory Bowel Diseases Gastroenterology, 148(6), 1087–1106 22 Halfvarson J., Bodin L., Tysk C et al (2003) Inflammatory bowel disease in a Swedish twin cohort: a long-term follow-up of concordance and clinical characteristics Gastroenterology, 124(7), 1767–1773 23 Thompson N.P., Driscoll R., Pounder R.E et al (1996) Genetics versus environment in inflammatory bowel disease: results of a British twin study BMJ, 312(7023), 95–96 24 Corridoni D., Shiraishi S., Chapman T et al (2019) NOD2 and TLR2 Signal via TBK1 and PI31 to Direct Cross-Presentation and CD8 T Cell Responses Front Immunol, 10, 958 25 Philpott D.J Viala J (2004) Towards an understanding of the role of NOD2/CARD15 in the pathogenesis of Crohn’s disease Best Pract Res Clin Gastroenterol, 18(3), 555–568 26 Stange E.F., Travis S.P.L., Vermeire S et al (2006) European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: definitions and diagnosis Gut, 55 Suppl 1, i1-15 27 Sehgal R., Koltun W (2010) Scoring systems in inflammatory bowel disease Expert review of gastroenterology & hepatology, 4, 513–21 28 Silverberg M.S., Satsangi J., Ahmad T et al (2005) Toward an Integrated Clinical, Molecular and Serological Classification of Inflammatory Bowel Disease: Report of a Working Party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology, , accessed: 26/06/2019 29 Harbord M., Annese V., Vavricka S.R et al (2016) The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease J Crohns Colitis, 10(3), 239–254 30 Ott C., Schölmerich J (2013) Extraintestinal manifestations and complications in IBD Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 10(10), 585–595 31 Portincasa P., Vacca M., Moschetta A et al (2005) Primary sclerosing cholangitis: Updates in diagnosis and therapy World J Gastroenterol, 11(1), 7–16 32 Fireman Z., Mahajna E., Broide E et al (2003) Diagnosing small bowel Crohn’s disease with wireless capsule endoscopy Gut, 52(3), 390–392 33 Dambha F., Tanner J., Carroll N (2014) Diagnostic imaging in Crohn’s disease: what is the new gold standard? Best Pract Res Clin Gastroenterol, 28(3), 421–436 34 Zholudev A., Zurakowski D., Young W et al (2004) Serologic testing with ANCA, ASCA, and anti-OmpC in children and young adults with Crohn’s disease and ulcerative colitis: diagnostic value and correlation with disease phenotype Am J Gastroenterol, 99(11), 2235–2241 35 Yoshida E.M (1999) The Crohn’s Disease Activity Index, its derivatives and the Inflammatory Bowel Disease Questionnaire: a review of instruments to assess Crohn’s disease Can J Gastroenterol, 13(1), 65– 73 36 Gearry R.B., Ajlouni Y., Nandurkar S et al (2007) 5-Aminosalicylic acid (mesalazine) use in Crohn’s disease: a survey of the opinions and practice of Australian gastroenterologists Inflamm Bowel Dis, 13(8), 1009–1015 37 WANG S.-L., WANG Z.-R., YANG C.-Q (2012) Meta-analysis of broad-spectrum antibiotic therapy in patients with active inflammatory bowel disease Exp Ther Med, 4(6), 1051–1056 38 Sasaki I., Funayama Y., Naito H et al (1996) Extended strictureplasty for multiple short skipped strictures of Crohn’s disease Dis Colon Rectum, 39(3), 342–344 39 Strictureplasty - Roy - 2004 - BJS - Wiley Online Library , accessed: 15/07/2019 40 Jobanputra S., Weiss E.G (2007) Strictureplasty Clin Colon Rectal Surg, 20(4), 294–302 41 Marc D Silverstein* ‡, Loftus E.V., Sandborn∥ W.J et al (1999) Clinical course and costs of care for Crohn’s disease: Markov model analysis of a population-based cohort Gastroenterology, 117(1), 49–57 42 Loftus E.V., Schoenfeld P., Sandborn W.J (2002) The epidemiology and natural history of Crohn’s disease in population-based patient cohorts from North America: a systematic review Aliment Pharmacol Ther, 16(1), 51–60 43 Munkholm P., Langholz E., Davidsen M et al (1994) Frequency of glucocorticoid resistance and dependency in Crohn’s disease Gut, 35(3), 360–362 44 Lapidus A (2006) Crohn’s disease in Stockholm County during 19902001: an epidemiological update World J Gastroenterol, 12(1), 75–81 45 Rutgeerts P., Geboes K., Vantrappen G et al (1990) Predictability of the postoperative course of Crohn’s disease Gastroenterology, 99(4), 956– 963 46 Yamamoto T (2005) Factors affecting recurrence after surgery for Crohn’s disease World J Gastroenterol, 11(26), 3971–3979 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU STT: I Phần hành Địa chỉ: SĐT: Nội dung A1 A2 A3 A4 A5 A6 Ghi chép Mã số bệnh nhân Họ tên Giới tính Năm sinh Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) II Phần chuyên môn Tiền sử 1.1 Thời gian bị bệnh trước phẫu thuật lần đầu 1.2 Số lần nhập viện 1.3 Số lần có đợt tiến triển Triệu chứng lâm sàng Đi phân lỏng nước (số lần/ngày ngày) Đau bụng Tình trạng sức khỏe Triệu chứng khác Không đau Nhẹ Vừa Nặng Tạm ổn Hơi yếu Xấu Rất xấu Suy kiệt Viêm mống mắt thể mi viêm màng bồ đào Hồng ban nút Viêm mủ da hoại tử Khối u bụng Vị trí tổn thương 2.1 Lympho máu (G/L) Albumin máu/ Pre-albumin (g/L) Huyết sắc tố (g/L) Dung tích hồng cầu (Hematocrit – Hct) Bạch cầu (G/L) CRP (g/dl) 3 Viêm miệng áp tơ Đau khớp Lỗ rò Áp xe hậu mơn Sốt >37.5*C Có Nghi ngờ Không Hồi manh tràng Đại tràng ống hậu môn Hỗng hồi tràng Dạ dày tá tràng Khác PHỤ LỤC ... cứu bệnh Crohn, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng sau phẫu thuật cắt đoạn ruột bệnh Crohn, chúng tơi tiến hành đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. .. bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột. ” với mục tiêu: 1, Khảo sát tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Crohn sau phẫu thuật cắt đoạn ruột 2, Đối chiếu tình trạng dinh dưỡng phân loại CDAI bệnh. .. TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐỒNG THỊ THU THẢO KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN CROHN SAU PHẪU THUẬT CẮT ĐOẠN RUỘT Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 8720107 ĐỀ CƯƠNG