TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÀ CÁC TRƯỜNG KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
Bộ giáo dục đào tạoBộ y tế Trường đại học y Hà Nội Bộ y tế Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, định dạng vi khuẩn kháng sinh đồ viêm tai mạn tính trẻ em 15 tuổi Chuyên ngành: TAI MÒI HỌNG Mã số: luận văn thạc sĩ y học Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI ĐẶT VẤN ĐỀ Danh từ viêm tai mạn bao gồm để hai loại bệnh tích hịm tai xương chũm Các nhà tai học giới thống sử dụng thuật ngữ viêm tai mạn ( Chronic Otitis Media ) cho hai loại bệnh tích - Viêm tai mạn bệnh thường gặp Theo thống kê tổ chức y tế giới có khoảng – 5% dân số mắc bệnh Việt Nam theo tác giả Trần Duy Ninh tỷ lệ viêm tai mạn tỉnh vùng núi phía Bắc 5% - Viờm tai mạn làm suy giảm sức nghe, ảnh hưởng tới khả lao động học tập mà gây nên biến chứng nguy hiểm dẫn tới tử vong - Có nhiều cách phân loại viêm tai mạn giới Tuy nhiên thời gian gần có số tác giả chia viêm tai mạn có lỗ thủng màng nhĩ thành loại là: viêm tai nguy hiểm viêm tai không nguy hiểm - Vi khuẩn gây bệnh VTGmt có nhiều loại khác Chúng ta biết vi khuẩn thay đổi nhạy cảm chúng với thuốc kháng sinh vai trò gây bệnh Tuy vấn đề vi khuẩn kháng thuốc đề cập đến nhiều, song vấn đề thời đáng ý việc điều trị nhiễm khuẩn tai mũi họng - Từ năm 60 kỷ trước, Việt Nam đú cú nghiên cứu vi khuẩn tai tác dụng kháng sinh điều trị Ngô Văn Phan Ngơ Mạnh Sơn Tiếp nghiên cứu Phạm Kim Loan Hoàng Thu Thuỷ Nhan Trừng Sơn Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Hữu Khơi tình hình vi khuẩn tai mũi họng năm 80 90 kỷ XX - Gần đõy có nghiên cứu lõm sàng, vi khuẩn viêm tai mạn tớnh trẻ em vấn đề kháng sinh viện TMH Trung ương Đinh Thị Thu Hương vào năm 2001 - Hiện thị trường thuốc kháng sinh có nhiều loại, thêm vào việc sử dụng thuốc kháng sinh tuỳ tiện, khơng cách theo thói quen nhân dân gây nên tình trạng kháng thuốc nhiều loại vi khuẩn Chính việc tìm hiểu vi khuẩn gây bệnh VTGmt việc quan trọng cần thiết, giỳp cho xác định tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn từ giúp cho việc lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều trị VTGmt đạt kết tốt Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm tai mạn tính trẻ em 15tuổi - Định dạng vi khuẩn kháng sinh đồ VTGmt trẻ em 15 tuổi Chương TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU TAI GIỮA Tai bao gồm hòm nhĩ, vòi nhĩ hệ thống tế bào chũm Nó phần đường hơ hấp trên, thơng thương với vịm họng hốc mũi (hình 1) Niêm mạc phủ hịm tai liên tiếp với niêm mạc họng, mũi bệnh lý tai, mũi, họng liên quan mật thiết với Họng mũi Mũi Xơng Tai Xơng chịm Vßi nhÜ Hình 1: Sơ đồ mịi - họng - vòi nhĩ - hòm nhĩ - hệ thống tế bào chũm ( Bluetone, Pediatric Otolaryngology 1995 ) 1.1.1.Các thành hịm nhĩ : Hịm nhĩ giống thấu kính mặt lõm, gồm thành: 1.1.1.1 Thành hay thành màng - Thành ngồi: có màng tai dưới, tường xương Tường xương màng tai ngăn cách tai tai ngồi Hình 2: Liên quan tai với quan lân cận + Tường xương: tường thượng nhĩ chia làm hai phần Phần xương mỏng, đặc cứng, phần xương dày xốp + Phần màng: Là màng tai, màng mỏng dai cứng, có màu xám, sáng bóng, trong; có hai dạng hình trịn hình bầu dục, lõm trung tâm gọi rốn nhĩ, vị trí nơi màng tai bắt đầu gắn vào cán xương búa Bờ chu vi dày lên gắn vào rãnh nhĩ xương nhĩ vòng sụn sợi hay gọi vòng Gerlach Độ dày màng tai theo Rizer Franklin 131 µm, chỗ dày màng tai dây chằng nhĩ búa: 0,8mm, mỏng rốn nhĩ dầy 0,1mm Đây phần rung động màng tai, có diện tích rung động khoảng 50- 55 mm2 Đường kính dọc màng tai đo dọc theo chiều dài cỏn bỳa người Việt nam 8,65 ± 0,85 mm, theo tác giả khác 8,5- 10 mm Đường kính ngang đo qua rốn màng tai người Việt nam 7,72 ± 0,52 mm, tác giả khác 8,5- mm Màng tai nằm nghiêng hợp với thành trờn hũm tai góc 140 người lớn 450 trẻ em Kẻ đường chếch xuống dọc theo cán xương búa, đường thứ hai vng góc với đường rốn nhĩ Hai đường chia màng tai thành bốn khu không Hai khu đặc biệt khu sau liên quan đến xương thừng nhĩ Khu trước có vệt sáng hình nón, gọi nún sỏng Politzer mà đỉnh rốn nhĩ, phản chiếu ánh sáng màng tai ta soi đèn vào Màng tai có chức năng: chức quan trọng màng tai tiếp nhận rung động âm học, chuyển thành rung động học chuyển rung động đến cửa sổ bầu dục vào môi trường nước tai trong, tỷ lệ khuếch đại âm 17/1 lần Nhưng cũn có chức quan trọng thứ hai chức bảo vệ tai giữa, chức liên quan đến vòi tai hòm tai Sự rung động màng tai: Màng tai rung động màng vi âm bị tác động sóng âm biến sóng âm thành rung động học Biên độ dao động thay đổi theo vựng: Vựng biên độ lớn vùng rốn nhĩ vùng sau rốn Sự rung động chuyển trực tiếp vào xương bỳa, vỡ cỏn bỳa dớnh trực tiếp vào màng tai Diện tích rung động màng tai lớn gấp 20 lần so với diện tích mặt đế xương bàn đạp, nhờ cửa sổ bầu dục cường độ sóng âm tăng lên 20 lần biên độ giảm xuống Chức bảo vệ màng tai: Màng tai có hai chức bảo vệ âm mơi trường bên ngồi Một màng tai cịn ngun vẹn ngăn chặn sóng âm tác động trực tiếp lên cửa sổ trịn, ngăn chặn ảnh hưởng triệt tiêu rung động ngoại dịch, tức bảo vệ lệch pha hai cửa sổ Một màng tai nguyên vẹn bảo vệ tai khỏi bị viêm nhiễm từ mơi trường bên ngồi vào tai giữa, xương chũm không bị trào ngược chất xuất tiết từ mũi họng lên theo đường vòi tai 1.1.1.2 Thành hay thành mê nhĩ Thành có liên quan đến tai trong: - giữa: lồi lên gọi ụ nhô, ốc tai lồi vào thành hòm tai tạo nên Trên mặt ụ nhụ cú rãnh nhỏ gọi rãnh ụ nhô, cho cỏc nhỏnh đám rối nhĩ thuộc thần kinh nhĩ, nhánh thần kinh lưỡi hầu nằm - Dưới ụ nhơ: có lỗ dây thần kinh Jacobson - Sau ụ nhụ cú: + Ở phía cửa sổ bầu dục, có đế xương bàn đạp lắp vào Phía cửa sổ bầu dục có chỗ lõm gọi ngách mặt ( facial sinus) Cửa sổ bầu dục có diện tích khoảng 3,0 x 1,4 mm + Ở phía dưới: cửa sổ trịn có màng mỏng lắp vào, gọi màng tai phụ + Giữa cửa sổ có hố lõm, gọi ngách nhĩ - Ở trước ụ nhơ có lồi xương, hình đầu cỏi thỡa nờn gọi mỏm thỡa, cú gõn búa ( gõn căng màng tai) chui 1.1.1.3 Thành hay thành trần hòm tai Là mảnh xương mỏng, chia cách màng tai với hố não giữa, xương trai xương đá tạo thành, có đường tiếp gọi khớp trai đá, đại phận sinh khớp liền kín Trong số trường hợp, khớp xương bị hở niêm mạc tai quan hệ trực tiếp với màng não, điều kiện thuận lợi để VTG mạn gây biến chứng viêm màng não, não 1.1.1.4 Thành hay thành tĩnh mạch cảnh - Giống cỏi rónh, sõu 2mm, thấp thành ống tai ngồi khoảng 1mm, viêm tai mạn tính mủ thường ứ đọng - Thành mảnh xương mỏng, mặt tĩnh mạch cảnh 1.1.1.5 Thành trước hay thành động mạch cảnh - Phần thấp cách động mạch cảnh mảnh xương mỏng - Phía lỗ vòi tai - vòi tai ống thừng nhĩ, mỏm thìa ống búa 1.1.1.6 Thành sau hay thành chũm - Ở có ống thông với sào bào gọi sào đạo Ở ngách thượng nhĩ mỏm thỏp, cú gõn bàn đạp chui tới bám vào cổ xương bàn đạp - Ngay sau hòm tai, nằm phần xương chũm có đoạn cống Fallope có dây thần kinh VII Giữa đoạn có khuỷu dây VII hình vịng cung, đoạn dây VII chạy xuống theo hướng chếch Như dây VII chạy xuống chếch ngoài, cũn hũm tai lại chếch vào nờn dõy mặt bắt chéo hịm tai 1.1.2 Kích thước tầng hịm nhĩ 1.1.2.1 Kích thước - Chiều 15 mm - Chiều ngoài: rộng 5- mm, hẹp 1,5- mm 1.1.2.2 Các tầng hòm tai: chia làm tầng Tầng hay cịn gọi thượng nhĩ: có hệ thống xương Tầng hay hạ nhĩ phần thấp hòm tai Trung nhĩ tầng tầng Giữa thượng nhĩ trung nhĩ ngăn cách eo thượng nhĩ- nhĩ 1.1.2.2.1 Thượng nhĩ - Các thành thượng nhĩ: thượng nhĩ có mặt liên quan với + Mặt tường thượng nhĩ, màng tai + Mặt tiền đình + Mặt thông với hạ nhĩ bị thắt hẹp + Mặt có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ màng não thuộc thuỳ thái dương, có nhánh động mạch màng não qua, có tĩnh mạch đến tĩnh mạch xoang hang + Mặt sau thông với sào đạo sào bào + Mặt trước ống búa - Cấu trúc thượng nhĩ Do có mặt xương búa, xương đe dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ làm ngăn ngồi Chỉ có ngăn thơng với hạ nhĩ, liên quan với sào đạo phía sau tầng hịm tai phía trước Cịn ngăn thỡ khụng thụng với hạ nhĩ chia làm nhiều ngăn Thượng nhĩ thơng khí nhà nhỏ chứa xương - Thượng nhĩ ngồi: có dây chằng cổ xương búa chia làm ngăn, ngăn Kretschman, ngăn Prussach + Ngăn Kretschman Ngoài tường thượng nhĩ ( xương xốp) Trong vỏch liờn thượng nhĩ Dưới dây chằng ngang cổ xương búa Sau sào đạo + Ngăn Prussach: Ngoài: phần cao tường thượng nhĩ ( xương đặc), phần màng Schrapnell Trong dây chằng cổ xương búa 10 Dưới liên quan với túi Troltsch - Thượng nhĩ trong: có thành liên quan Ngồi vỏch liờn thượng nhĩ Trong tiền đình ( ống bỏn khuyờn ngang ống bỏn khuyờn đứng) Dưới thông với hạ nhĩ Trên trần thượng nhĩ - Hệ thống xương dây chằng mạch máu Hệ thống xương nằm hòm tai gồm: xương búa, xương đe, xương bàn đạp 1.1.3 Vòi nhĩ (Eustachian tube) Ở người lớn vòi nhĩ tạo góc 45 với mặt phẳng ngang Ở trẻ em góc 100 Độ nghiêng khác trẻ em người lớn liên quan đến hoạt động hiệu mở vòi nhĩ trẻ em Vịi nhĩ người lớn dài trẻ nhỏ độ dài có thay đổi theo chủng tộc từ 31 - 38mm Ngêi lín TrỴ em Hình 8: Sự khác vịi nhĩ trẻ em người lớn 77 3.4.7 Độ nhạy cảm với KS Pseudomonas putida: n=4 Kháng sinh Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng (R) Piperacillin 50% 25% 25% Ticarcillin 0% 25% 75% Ceftazidime 100% 0% 0% Cefepime 100% 0% 0% Tica+A.cavulanic 0% 25% 75% Piper+Tazobactam 25% 50% 25% Gentamycine 100% 0% 0% Amykacin 100% 0% 0% Ciprofloxacin 100% 0% 0% Levofloxacin 100% 0% 0% Nhận xét: - Pseudomonas putida kháng hầu hết với KS dòng Penicillin với dòng ức chế beta-lactamase - KS dòng Cephalosphorin, Aminoglycosides dòng Fluoroquinolones cũn nhạy cảm với Pseudomonas putida 78 3.4.8 Độ nhạy cảm với KS Ralnotia pickettii: n=4 Kháng sinh Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng (R) Piperacillin 75% 25% 0% Ticarcillin 25% 50% 25% Ceftazidime 100% 0% 0% Cefepime 100% 0% 0% Tica+A.cavulanic 0% 25% 75% Piper+Tazobactam 50% 25% 25% Gentamycine 100% 0% 0% Amykacin 100% 0% 0% Ciprofloxacin 100% 0% 0% Levofloxacin 100% 0% 0% Nhận xét: - Cũng Pseudomonas putida, Ralnotia pickettii kháng với hầu hết KS dòng Penicillins ức chế beta-lactamase - Nhạy cảm với KS dòng Cephalosphorin Aminoglycosides (100%) 79 3.4.9 Độ nhạy cảm với KS Klebsiella pneumoniae : n=4 Kháng sinh Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng (R) Ampicillin 0% 0% 100% Piperacillin 0% 0% 100% Ceftazidime 0% 0% 100% Cefepime 0% 33,3% 66,7% Tica+A.cavulanic 0% 33,3% 66,7% Piper+Tazobactam 0% 33,3% 66,7% Gentamycine 0% 0% 100% Amykacin 0% 66,7% 33,3% Ciprofloxacin 100% 0% 0% Levofloxacin 100% 0% 0% Nhận xét: - Kháng sinh dòng Penicillin, Cephalosphorin Aminoglycosides bị Klebsiella pneumoniae kháng, Cefepime kháng tới 66,7% - Klebsiella pneumoniae cũn nhạy cảm với nhúm Fluoroquinolones (100%) 80 3.4.9 Độ nhạy cảm với KS Enterococcus sp : n=3 Kháng sinh Nhạy (S) Trung gian (I) Kháng (R) Ampicillin 100% 0% 0% Piperacillin 100% 0% 0% Amo+A.clavulanic 100% 0% 0% Ampi+Sulbactam 100% 0% 0% Piper+Tazobactam 100% 0% 0% 0% 0% 100% Vancomycin 100% 0% 0% Gentamycine 0% 0% 100% Ciprofloxacin 0% 33,3% 66,7% Chloramphenicol 100% 0% 0% Tetracycline 33,3% 33,3% 33,4% Erythromycine Nhận xét: - Enterococcus sp nhạy cảm 100% với KS nhóm Penicillins, Ức chế beta-lactamase, Glycopeptides Cloramphenicol - KS Aminoglycosides, Fluoroquinolones Tetracyclines bị Enterococcus sp kháng 81 Chương BÀN LUẬN Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2010 tới tháng 09/2010 Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương với 90 bệnh nhõn 15 tuổi bị viêm tai mạn tớnh đơn có thủng màng nhĩ có kết ni cấy vi khuẩn dương tớnh 74 trường hợp làm kháng sinh đồ, có số nhận xét sau: 4.1 Tuổi giới: - VTG gặp tất lứa tuổi Ở trẻ em gặp trẻ nhỏ Trong nghiên cứu BN nhỏ tuổi, nhúm bệnh nhõn nhỏ tuổi có tỷ lệ thấp (8,8%) nhúm bệnh có tỷ lệ cao 10-15 tuổi (65,6%) - Trẻ lớn tỷ lệ mắc bệnh tăng nhiều nam lẫn nữ - Viêm tai thường gặp trẻ nhỏ nhiều yếu tố nguy cơ: hay viêm mũi họng, sức đề kháng yếu, chức vòi nhĩ chưa hoàn thiện tất yếu tố trờn tạo điều kiện thuận lợi cho VTG trẻ em gặp nhiều hay bị tái phát lại - Trong nghiên cứu gặp chủ yếu trẻ lớn chúng tơi lấy bệnh nhõn chủ yếu bệnh phòng khoa để chuẩn bị phẫu thuật tuyến điều trị không khỏi đến viện khám điều trị - Tỷ lệ trẻ Nam gặp 62,2% lớn trẻ Nữ (37,8%) tương tự với nghiên cứu Đinh Thị Thu Hương 2001 - Tỷ lệ trẻ Nam bị VTGmt cao tỷ lê trẻ Nữ độ tuổi, phải trẻ Nữ có sức đề kháng tốt trẻ nam 4.2 Thời gian tính chất chảy mủ: - Đa số BN có thời gian chảy mủ tai 1năm trở lên (74,5%) Thường trẻ chảy lần đầu người nhà thường không để ý coi tắm nước 82 vào tai để tự khỏi có chảy nhiều tự quầy thuốc mua thuốc KS, thuốc nhỏ tai tự điều trị khơng khỏi đưa chuyên khoa TMH khám tuyến điều trị không khỏi đến TMH Trung Ương - Số BN chảy mủ tai đợt (70%) chiếm đa số, số BN chảy liên tục (30%) - Trong VTGmt đợt chảy mủ tai thường trùng với đợt viêm nhiễm đường hô hấp Các đợt chảy mủ tai thường xen kẽ với đợt tai khô thời tiết thay đổi thể mệt mỏi Điều trị nội khoa đỡ đợt khỏi hẳn bệnh tích vòm mũi họng niêm mạc sào bào, không điều trị đợt chảy mủ tai mau dần chảy liên tục 4.3 Tai viờm - Tỷ lệ trẻ bị viêm tai (88,9%) lớn so với tỷ lệ trẻ viêm tai (11,1%) Trong nghiên cứu chúng tơi trẻ 10 tuổi gặp bị viêm tai, đến độ tuổi 10-15 gặp bên bên Trong chủ yếu viêm tai 54,4% cũn tai chiếm 11,1% khác với nghiên cứu Đinh Thị Thu Hương gặp tỷ lệ viêm tai trẻ tuổi lớn trẻ viêm tai Có thể giải thích trình độ hiểu biết người dõn nõng cao, ý thức bệnh tật thay đổi, với phát triển ngành dược có nhiều thuốc KS nên em họ bị viêm nhiễm đường hô hấp họ nhiều điều trị nên giảm biến chứng lên tai, có bị ảnh hưởng thường bị bên tai, xuất đồng thời tai 4.4 Triệu chứng năng: 4.4.1 Chảy mủ tai: - 100% BN có triệu chứng chảy mủ tai, chảy mủ tai thối chiếm 5,5%, mủ tai không mựi 46,7% cũn mựi hôi 47,8% Các tác giả khác 83 nghiên cứu mủ tai VTGmt nhày, mủ nhày khơng thối thối Trong trường hợp có sựi polyp hịm tai có màu nõu đỏ Số lượng mủ nhiều, tạo thành vảy khơ cạnh lỗ thủng, nhiều chảy ống tai ngồi Thường mủ VTGmt đơn khơng có mựi thối, trường hợp mủ ứ đọng lõu ngày hịm tai có mựi thối mủ VK yếm khí tạo nên - Trong nghiên cứu chúng tơi thấy rằng, mủ tai màu trắng khơng mựi mựi hôi, không gặp trường hợp mủ tai màu trắng mà có mựi thối, mủ thối có trường hợp trường hợp mủ vàng trường hợp mủ nõu đen - Trong trường hợp mủ trắng chủ yếu gặp mủ nhày, cũn mủ vàng mủ nõu gặp mủ nhày bã đậu khơng có khác biệt 4.5 Triệu chứng thực thể: - Trẻ VTGmt nghiên cứu chúng tơi 100% có lỗ thủng màng căng gần nửa thủng nhỏ, thủng trung bình chiếm 36,7%, điều phù hợp với nghiên cứu Đinh Thị Thu Hương Đối với BN trẻ em tiến triển thời gian bệnh thường ngắn, khả tõn tạo màng nhĩ tốt nên gặp chủ yếu lỗ thủng nhỏ trung bình hợp lý Lỗ thủng bé màng căng không sát xương, lại địa trẻ em thường VTGmt thông thường nên có định phẫu thuật kết vá màng nhĩ liền cao - Trong 90 BN đo thớnh lực 82 BN, BN không đo tuổi < 5tuổi, BN không hợp tác không hiểu Trong 82 trường hợp đo chủ yếu điếc thể dẫn truyền có BN điếc hỗn hợp (BN số 18,68) trường hợp điếc mức độ nặng (60-70dB) Trong tất bệnh nhân đo có thớnh lực điếc mức độ nhẹ đềo có lỗ thủng nhỏ, đa số trường hợp điếc mức độ vừa, BN điếc nặng chủ yếu gặp 84 lỗ thủng màng nhĩ rộng, có trường hợp BN có điếc nặng 50-60dB mà lỗ thủng màng nhĩ nhỏ vừa bệnh nhõn số 19,75 BN số 19 tuổi khoa Tai thần kinh vào viện để phẫu thuật cắt A nạo VA, thủng trung bình màng căng mủ tai chảy nhiều bên P, mủ nhiều khiến BN có cảm giác ù tai nghe không nghĩ đến có tổn thương xương BN 75 15 tuổi vào khoa B1 lỗ thủng nhỏ màng căng T, mủ tai màu trắng điếc 50-60dB phẫu thuật sào bào vá nhĩ, kiểm tra xương lúc phẫu thuật lay kiểm tra chuỗi xương bị cố định số sợi xơ, trường hợp điếc nặng chuỗc xương bị cố định - Tình trạng đáy nhĩ nghiên cứu chúng tơi 2/3 tình trạng ướt, niêm mạc hịm tai niêm mạc đường hô hấp liên tục với niêm mạc mũi họng qua lỗ vịi Estachi, với khí hậu miền Bắc, tình trạng hơ hấp trẻ nhỏ thường xuyên không ổn định, thay đổi thời tiết sụt sựi, niêm mạc hòm tai lại tăng tiết nhày nên tình trạng đáy nhĩ ướt gặp đa số hợp lý khẳng định mối liên quan mũi họng tai - Khi lập bảng liên quan tình trạng đáy nhĩ mức độ điếc tình trạng đáy nhĩ ướt chủ yếu gặp điếc mức độ trung bình, cũn tất BN bị điếc nặng tình trạng đáy nhĩ ln ướt sựi bẩn, khơng có BN điếc nặng mà đáy nhĩ khơ Theo nghiên cứu chúng tơi mức độ điếc có liên quan đến tình trạng đáy nhĩ với độ tin cậy p