Bài viết trình bày về dị vật mũi là loại dị vật thường gặp trong công tác điều trị bệnh tai mũi họng trẻ em, có nhiều trường hợp bệnh nhân không hợp tác, phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ để lấy dị vật. Muốn biết loại dị vật mũi cùng cách lấy dị vật mũi, thời gian lấy dị vật và thời gian nằm viện, phải nghiên cứu trên hồ sơ và trên nghi thức phẫu thuật. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm rõ chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 DỊ VẬT MŨI LẤY RA TẠI PHỊNG MỔ KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 NĂM 2010 Nhan Trừng Sơn* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Dị vật mũi là loại dị vật thường gặp trong cơng tác điều trị bệnh tai mũi họng trẻ em. Có nhiều trường hợp bệnh nhân khơng hợp tác, phải đưa bệnh nhân vào phòng mổ để lấy dị vật. Muốn biết loại dị vật mũi cùng cách lấy dị vật mũi, thời gian lấy dị vật và thời gian nằm viện, phải nghiên cứu trên hồ sơ và trên nghi thức phẫu thuật. Phải hồi cứu hồ sơ và phiếu nghi thức phẫu thuật để tìm ra các dữ liệu về số hồ sơ, tên, tuổi, phái, loại dị vật lấy ra được, thời gian lấy dị vật, thời gian nằm viện và cả biến chứng. Đối tượng nghiên cứu: 66 bệnh nhân được đưa vào phòng mổ lấy dị vật trong năm 2010. Kết quả: Có 66 dị vật mũi, phần lớn là chất trơ (51 ca, 77,2%) kế đến là thực vật (12 ca, 18.2%). Có đến 7 dị vật là pin nút áo, đây là loại dị vật nguy hiểm, dễ gây hoại tử xung quanh. Về thời gian nằm viện, phần lớn là ra viện trong ngày. Về thời gian lấy dị vật, phần lớn thời gian là từ 5’ đến 20’ (48 ca, 72,8%). Kết luận: Khơng có biến chứng nặng sau lấy dị vật mũi nhưng khơng nên để vật nhỏ trong tầm tay các em. Từ khóa: Pin nút áo, chất trơ, thực vật. ABSTRACT NOSE FOREIGN BODIES REMOVED AT OPERATING ROOM OF CHILDREN HOSPITAL N.1 ENT DEPARTMENT IN 2010 Nhan Trừng Sơn * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 30 - 34 Background: Foreign bodies of the nose are popular at the treatment of ENT children diseases. In many cases children don’t agree to be treated by removing foreign bodies. We have to treat them at operating rooms. We want to know how are the foreign bodies of the nose, how to remove them, time of removing them and time of staying in hospital. We study them on medical documents and protocols. We have to find informations on document number, name, sex, age, kind of foreign bodies, time of removing foreign bodies, time of staying in hospital and complications too. Objective: 66 patients were sent to operating rooms in 2010. Result: There were 66 foreign bodies of the nose, most of them were inorganic foreign bodies (51 cases, 77.2%), then organic foreign bodies (12 cases, 18.2%). There were 7 button batteries that were dangerous foreign bodies, causing necrosis in the nose. About time of staying in hospital, almost of them were discharged in the same day. About time of removing, most of foreign bodies were removed during 5’ to 20’ (48 cases, 72.8%). Conclusion: There were no severe complications, but don’t put small toys in the reach of children. Key words: Button battery, inorganic pieces, organic substances. thường bỏ vào những nơi vừa tầm tay như túi ĐẶT VẤN ĐỀ áo, lỗ tai, lỗ mũi. Bỏ vào túi áo khơng có vấn đề Các cháu từ 2 đến 4 tuổi thường hay nghịch gì, nhưng bỏ vào lỗ tai, lỗ mũi, em bé có một số ngợm, gặp vật lạ gì cũng có thể chơi, sau khi triệu chứng vì mảnh đồ chơi này còn gọi là dị chơi chán ít khi bỏ đi, ít khi cất vào tủ, mà * Bộ mơn TMH ĐHYK Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Nhan Trừng Sơn Email: sondieu@hcm.fpt.vn 30 ĐT: 098 935 1731 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học vật, làm rối loạn sinh lý của tai và mũi, chưa kể nhiễm trùng. Ở đây, xin đề cập đến dị vật mũi. Dị vật vào mũi gây nghẹt mũi, gây nhiễm trùng, nước mũi thối. Khi dị vật vào mũi là phải lấy ra, nếu khơng sẽ bị biến chứng nhiễm trùng. Phần lớn dị vật mũi được lấy ra tại phòng khám. Kềm em cho chắc, đèn Clar hay đèn đầu cho sáng với dụng cụ thích hợp nếu cư trú dị vật thuận lợi, có thể lấy ra tại phòng khám. Tuy nhiên, nếu dị vật mũi nằm ở vị trí bất lợi, đặc biệt là gặp em bé nhút nhát, năng động, khơng hợp tác, khơng ngồi n, dù có được kẹp đúng cách, phải gây mê em bé để công tác điều trị dễ dàng và không xảy ra biến chứng. Trong năm 2010, khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng 1 có một số ca dị vật mũi cần phải gây mê tại phòng mổ. Biết một số ca này cũng là cần thiết để xử trí khi cần đến. Tiêu chuẩn nhận bệnh Nhận những cháu có dị vật mũi khơng hợp tác hoặc dị vật ở vị trí bất lợi để lấy dị vật tại phòng mổ dưới gây mê, khơng kể tuổi, phái, loại dị vật, gia cảnh… Để dễ nghiên cứu, đưa ra một số u cầu để có dữ liệu hồn chỉnh, đó là bệnh nhân có số hồ sơ, tên họ, phái, tuổi, thời gian nằm viện, thời gian lấy dị vật, loại dị vật cùng các biến chứng sau lấy dị vật như chảy máu, nhiễm trùng… nếu có. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ¾ Triệu chứng Đối tượng Bệnh nhân có triệu chứng nghẹt mũi, chảy mũi thối bên có dị vật. Số trẻ bị dị vật mũi mà lại năng động, khơng hợp tác chiếm tỉ lệ khơng nhiều. Tuy nhiên, gặp các trường hợp này, phải xử trí đúng cách. Đây là những ca dị vật mũi trẻ em, dù ở tuổi nào mà khơng hợp tác cũng phải được xử trí lấy dị vật tại phòng mổ dưới gây mê tồn thân. Cỡ mẫu Tìm hồ sơ và cả nghi thức phẫu thuật các cháu đúng đối tượng để nghiên cứu. Đây là hồi cứu cắt ngang hàng loạt ca trong vòng 1 năm. Có tất cả 66 ca. Thiết kế lâm sàng Hồi cứu những cháu bị dị vật mũi đúng theo đối tượng đã đề ra, tức là em bé quá nhát, quá sợ, không hợp tác, giãy giụa nhiều và dị vật khu trú ở nơi bất lợi như quá sâu, ở gần cửa mũi sau, phải đưa em bé vào phòng mổ gây mê, lấy dị vật. Chỉ định Chỉ nhận những ca bệnh nhi bị dị vật mũi, khơng thể xử trí tại phòng khám, phải lấy dị vật tại phòng mổ với kỹ thuật vơ cảm tồn thân. Tiêu chuẩn loại trừ Loại trừ tất cả những hồ sơ thiếu một trong những tiêu chuẩn đề nghị nhận bệnh trên. Chú ý đặc biệt đến dị vật để có thể đưa ra những khuyến cáo. Phương pháp tiến hành ¾ Hồi cứu Gây mê Vì em bé khơng hợp tác, hay sợ, khơng ngồi n nên khơng thể lấy dị vật mà khơng sử dụng vơ cảm toàn thân. Đối với các em này, gây tê mũi chẳng những không làm cho em bé ngồi yên, mà nhiều khi còn làm em bé bất hợp tác thêm. Phải đưa em bé vào phòng mổ, dịu dàng nói chuyện với em bé, làm sao cho em bé chịu ngửi Halothane qua mask. Chỉ trong nửa phút là có thể úp mask bóp bóng. Nên bóp bóng nhẹ, nếu khơng, áp lực mạnh của bóp bóng sẽ đẩy dị vật mũi vào sâu, gây khó khăn cho phẫu thuật viên lấy dị vật. Sau đó, tùy loại dị vật, vị trí dị vật mà phỏng đốn thời gian vơ cảm dài hay ngắn. Nếu ngắn, chỉ úp mask bóp bóng là đủ; nếu dài, nên đặt nội khí quản qua đường miệng. Dụng cụ Nếu dị vật ở vị trí dễ tiếp cận, có thể dùng muỗng chuyên dùng, dùng móc… Tuy nhiên, lúc nào cũng chuẩn bị sẵn dụng cụ cao cấp hơn như ống hút mạnh, kẹp cán dài và cả ống nội soi Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 có optic phóng đại. Có nhiều khi cũng phải để sẵn kính hiển vi, có khi cần phải sử dụng đến. Biến chứng KẾT QUẢ Giới Nam nhiều hơn nữ, chiếm 63,6%. Dù em bé được gây mê và nằm n, đơi khi biến chứng cũng có thể xảy ra vì mũi được lót bởi niêm mạc mỏng. ¾ Chảy máu Niêm mạc mũi là nơi chứa nhiều mạch máu, rất dễ chảy máu khi chạm đến. Trong trường hợp dị vật mũi là hạt và khu trú lâu ngày, hạt sẽ nở ra trong môi trường ẩm. Khi lấy ra, hạt dễ gây chảy máu. Chảy máu ít thì bóp cánh mũi; trong trường hợp chảy máu vừa phải nhét bấc mũi trước. Chảy máu mũi nặng ít khi xảy ra, nhưng nếu có xảy ra phải nhét bấc mũi sau. ¾ Độ đau Trong lúc lấy dị vật, bệnh nhân khơng biết đau vì đã được gây mê. Nhưng trong các loại dị vật mũi cứng, có ngạnh như mảnh mica, mảnh sắt, lò xo, niêm mạc sẽ bị trầy, xước và bệnh nhân có cảm giác đau sau khi hết tác dụng của thuốc mê. ¾ Nhiễm trùng Tuổi Tuổi < 10 12 15 > Cộng 15 Số ca 16 23 14 1 0 66 % 7,6 24,3 34,8 21,2 6,1 1,5 1,5 0 100 Em bé bị dị vật nhiều ở tuổi: 3, 4 và 5. Bên Phải: 29 (43,9%) Trái: 37 (56,1%) Loại dị vật Chất trơ: 51 dị vật. Nhựa : 15 Cao su : 3 Pin nút áo : 7 Mút : 5 Giấy : 3 Sỏi : 3 Nút áo : 2 Bánh xe: 3 Giấy : 3 Thực vật: 12 dị vật. Hạt me: 3 Hạt dưa: 1 Chôm chôm nhỏ: 2 Hạt đậu phộng: 1 Trái cây: 1 Nếu dị vật mũi là chất trơ như hạt chuỗi, viên bi, niêm mạc ít bị nhiễm trùng trong thời gian khu trú trong mũi. Trong trường hợp dị vật là loại động vật hay thực vật như vỏ tơm, vỏ cua, các hạt đã nấu mềm, dị vật sẽ thối hóa và gây nhiễm trùng. Cơn trùng: 0 ¾ Dị vật khơng lấy ra được từ cửa mũi trước Phần lớn là vơ cảm bằng úp mask bóp bóng (59 ca, 89,4%). Đặt nội khí quản 7 ca. Trong trường hợp dị vật khá lớn, cứng, ở trong sâu, hình dáng khơng được trơn láng, khó lấy ra qua cửa mũi trước, phải đẩy dị vật qua cửa mũi sau và lấy dị vật từ đường họng. Đây là cách lấy tuy là cổ điển nhưng rất nguy hiểm. Dị vật có thể chuyển từ dị vật hốc mũi (tương đối đơn giản) thành dị vật đường ăn hay dị vật đường thở (dị vật phức tạp) phải lấy ra với phẫu thuật viên có tay nghề cao. Không rõ loại: 3 Vô cảm Thời gian lấy dị vật Thời gian Số ca % < 5’ 5’-10’ 10’-15’ 15’-20’ > 20’ Cộng 10 15,1 26 39,4 12,1 66 100 11 16,7 11 16,7 Thời gian lấy dị vật từ 5’ đến 20’ chiếm đa số. Số ca mỗi tháng Thán g 10 11 12 Cộng Số 6 66 ca % 9,1 4,5 13, 7,6 6,1 9,1 7,6 9,1 10,6 12, 7,6 100 32 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Số ca trong tháng tăng lên vào tháng 3, tháng 10, tháng 11. Lượng máu chảy ‐ Chảy máu rất nhẹ hoặc không chảy máu, khơng cần xử trí: 15 ca. ‐ Chảy máu nhẹ, nhét bơng cầm máu trong vòng 5’: 51 ca. ‐ Chảy máu vừa, phải nhét bấc mũi: 0. ‐ Chảy máu vừa, cần nhét mũi trước: 0. ‐ Chảy máu nặng, cần nhét mũi sau: 0. Độ đau 66 ca vẻ mặt bình thường, vui chơi như mọi trẻ em khác. Nhiễm trùng Mũi có dị vật mà chưa lấy rất thối, nghẹt bên mũi có dị vật và có khả năng nhức mũi, nhưng sau khi lấy ra, mũi trở nên thơng thống và hơi mũi thối giảm dần đến 2‐3 giờ sau thì hết hẳn. Bệnh nhân khơng sốt, khơng nghẹt mũi, khơng chảy mũi sau khi lấy dị vật. Sợ hãi Vì được gây mê nên em khơng biết gì. Tâm lý sợ hãi sau mổ khơng xảy ra. Thời gian nằm viện Xuất viện cùng ngày: 53 ca; xuất viện ngày hôm sau: 12 ca; xuất viện sau nhiều ngày: 1 ca. BÀN LUẬN Phái Nam nhiều hơn nữ. Tuổi Em bé bị dị vật nhiều ở những tuổi: 3, 4 và 5. Gây mê Sau khi úp mask bóp bóng, bệnh nhân lơ mơ và bệnh nhân có thể mê dù Halothane chỉ qua mask. Trong trường hợp phẫu thuật viên dự kiến thời gian lấy dị vật dài hơn 30 phút, bệnh nhân được đặt nội khí quản qua đường miệng và gây mê qua ống nội khí quản. Nghiên cứu Y học Trong dị vật mũi, phải gây mê qua đường họng để tránh dị vật mũi bị đẩy xuống và qua khỏi cửa mũi sau. Dị vật mũi có thể trở thành dị vật đường thở hoặc dị vật đường ăn. Bắt buộc phải gây mê qua đường miệng. Dụng cụ Phòng mổ lúc nào cũng trang bị đầy đủ dụng cụ lấy dị vật từ đơn giản đến phức tạp. Những dụng cụ lấy dị vật đơn giản thường là kẹp, như kẹp Kocher hay kẹp Hartmann dùng cho dị vật giẹp. Trong trường hợp dị vật tròn phải sử dụng muỗng chuyên dùng hoặc dụng cụ có vòng ở đầu. Phòng mổ ln chuẩn bị sẵn đèn soi có lúp, ống nội soi cùng các kẹp tân tiến và kính hiển vi. Triệu chứng Triệu chứng dị vật mũi khá đặc trưng. Bệnh nhân bị nghẹt mũi, thối mũi trong khi còn có dị vật trong hốc mũi. Sau khi lấy dị vật, thối mũi bệnh nhân giảm dần. Loại dị vật Có 7 ca dị vật là pin nút áo. Loại dị vật này khi ở mơi trường ẩm ướt, 2 cực bị chập và hóa chất tiết ra, gây lt niêm mạc mũi, và sau đó tái tạo bằng mơ xơ, thành lập sẹo dính, bệnh nhân bị nghẹt mũi. Pin nút áo để lâu trong hốc mũi cũng có thể gây ra thủng vách ngăn. Để tránh biến chứng, phải lấy ra ngay. Khơng tìm thấy cơn trùng trong hốc mũi và khơng thấy dị vật ở cả 2 mũi cùng 1 bệnh nhân trong nghiên cứu. Có một trường hợp dị vật là bánh xe đồ chơi trẻ em, đã vào sát cửa mũi sau, không lấy ra được qua cửa mũi trước, phải đẩy dị vật qua cửa mũi sau và lấy dị vật qua đường họng. Lượng máu chảy Hốc mũi được lót bằng niêm mạc mỏng. Niêm mạc này dễ bị tổn thương và chảy máu trong thao tác lấy dị vật. Nếu lấy dị vật mũi đúng dụng cụ, đúng phương pháp, chảy máu mũi sau phẫu thuật thuộc loại chảy máu nhẹ. Chảy máu nhẹ là chảy máu chỉ nhét bông cầm Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 33 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 máu trong vòng 5’ – 10’ là đủ. Ngồi ra có 15 ca chảy máu rất nhẹ. Chỉ dụng cụ hay bơng băng dính máu mà thơi. Máu khơng chảy ra khỏi cửa mũi trước (15 ca). Dị vật mũi thuộc về loại dị vật tương đối to (hạt me, hạt chơm chơm nhỏ), lấy dị vật mũi tỉ lệ chảy máu tương đối nhiều hơn lấy dị vật tai. Xử trí phần lớn là nhét bơng trong 5 – 10 phút sau khi lấy dị vật. TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Dị vật mũi là loại dị vật có phần nào lớn hơn dị vật tai. Hạt me, hạt đậu phộng, hạt chôm chôm nhỏ vào hốc mũi dễ dàng. Phải cẩn thận trong khi lấy dị vật, nếu khơng, dị vật sẽ bị đẩy dần ra phía cửa mũi sau và chuyển dị vật mũi (dễ gắp ra) thành dị vật đường ăn hay đường thở (lấy ra khó khăn, cần phẫu thuật viên có tay nghề cao). Về thời gian nằm viện, phần lớn bệnh nhân ra viện cùng ngày. Không thấy báo cáo biến chứng do lấy dị vật. Phải cẩn thận, đừng để các vật nhỏ trong tầm tay các cháu. 34 Nhan Trừng Sơn (1994), Dị vật mũi: dễ điều trị, mọi bác sĩ đều có thể lấy ra dễ dàng, Kỷ yếu Cơng trình Nghiên cứu Nhi khoa, trong Hội nghị Nhi khoa Khu vực Phía Nam, tháng 11.1994 tổ chức tại BV Nhi đồng 1: 248‐250 Nhan Trừng Sơn (1995), Kỹ thuật đơn giản lấy dị vật mũi ở trẻ em, Thời sự Y Dược học, bộ mới, số 2, tháng 04.1995, Hội Y Dược học TP.HCM: 9‐10 Nhan Trừng Sơn (1997), Xử trí đơn giản dị vật tai, dị vật mũi, Sinh hoạt Khoa học Kỹ thuật, Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hội Y Dược học TP.HCM, Hội Nhi khoa: 136‐138 Nhan Trừng Sơn (1998), Dị vật tai mũi họng đơn giản tại phòng ngoại chẩn, Báo Sức khỏe và Đời sống, số 40, tháng 04.1998:25 Nhan Trừng Sơn (1999), Báo cáo tình hình tai‐mũi‐họng năm 1995, 1996, 1997, 1998 khoa Tai Mũi Họng BV Nhi đồng 1 TP HCM: 27 Phan Cơng Ánh (1995), Dị vật mũi, Cấp cứu tai‐mũi‐họng và phẫu thuật cổ‐mặt Nhi. Bệnh viện Nhi đồng 1, Chương trình can thiệp tại chỗ do Hiệp hội Marina Picasso hỗ trợ: 50‐53. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 13‐05‐2013 28‐05‐2013 25–09‐2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ... Thời gian lấy dị vật Thời gian Số ca % < 5’ 5’ -10 ’ 10 ’ -15 ’ 15 ’-20’ > 20’ Cộng 10 15 ,1 26 39,4 12 ,1 66 10 0 11 16 ,7 11 16 ,7 Thời gian lấy dị vật từ 5’ đến 20’ chiếm đa số. Số ca mỗi tháng Thán g 10 11 ... < 10 12 15 > Cộng 15 Số ca 16 23 14 1 0 66 % 7,6 24,3 34,8 21, 2 6 ,1 1,5 1, 5 0 10 0 Em bé bị dị vật nhi u ở tuổi: 3, 4 và 5. Bên Phải: 29 (43,9%) Trái: 37 (56 ,1% ) Loại dị vật Chất trơ: 51 dị vật. ... mê em bé để công tác điều trị dễ dàng và không xảy ra biến chứng. Trong năm 2 010 , khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi đồng 1 có một số ca dị vật mũi cần phải gây mê tại phòng mổ. Biết một số ca này cũng là cần thiết để xử trí khi cần đến.