Đánh giá kết quả điều trị cắt thân sống trong vỡ thân sống cổ thấp do chấn thương

Bài viết trình bày đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của vỡ thân sống cổ thấp do chấn thương. Vỡ thân sống cổ thấp do chấn thương với tổn thương thần kinh nặng nề tiên lượng xấu. Cắt thân sống lối trước nhằm giải ép tủy, cố định cột sống tạo điều kiện cho bệnh nhân xoay trở sớm và phục hồi thần kinh. Tỷ lệ tử vong và thương tật còn cao.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẮT THÂN SỐNG TRONG VỠ THÂN SỐNG CỔ THẤP DO CHẤN THƯƠNG Nguyễn Ngọc Chế*, Nguyễn Phong*, Huỳnh Lê Phương* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị vỡ thân sống cổ thấp chấn thương Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu 34 trường hợp vỡ thân sống cổ thấp chấn thương điều trị phương pháp cắt thân sống Bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2014 đến 30/05/2015 Kết quả: Tuổi từ 19-64, nam chiếm 85,3% Lâm sàng: đau cổ 100%, rối loạn cảm giác nơi thương tổn 75%, rối loạn vòng 76,5%, rối loạn hô hấp 58,8%, rối loạn chức vận động 94,1%, chủ yếu nằm nhóm phân loại Frankel A B chiếm tỷ lệ 70,5% Hình ảnh học: tổn thương thân C5 58,8% 100% có mảnh vỡ chèn ép vào ống sống CT dập tủy cổ MRI Biến chứng viêm phổi 11,7%, tử vong 5,88% Kết luận: Vỡ thân sống cổ thấp chấn thương với tổn thương thần kinh nặng nề tiên lượng xấu Cắt thân sống lối trước nhằm giải ép tủy, cố định cột sống tạo điều kiện cho bệnh nhân xoay trở sớm phục hồi thần kinh Tỷ lệ tử vong thương tật cao Từ khóa: Cắt thân sống, Thân sống cổ thấp ABSTRACT CORPECTOMY IN TREATMENT OF POSTTRAUMATIC LOW CERVICAL BURST FRACTURE Nguyen Ngoc Che, Nguyen Phong, Huynh Le Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 250 - 254 Objective: accessment the clinical symtomps, images and surgical results in treatment of low cervical burst fracture Method: restrospective of 34 cases of low cervical spine burst fracture undergone the corpectomy surgery at Cho Ray hospital from Jan 1, 2014 to June 30, 2015 Results: age ranges from 19 to 64, male 85.3%, clinical symptoms :neck pain 100%,sensory disorder 75%, sphynter disorder 76.5%, respiratory disorder 58.8% and extremities weakness 94.1%, 70.5% of our patients are in Frankel A and B On imaged showed : level of injury C5 58.8%, C6 15%, On MRI and CTcan showed 100% patients had fractment compressed to the spinal cord Complication: pneumonitis 11.7%, dead 5.88% Conclusion : Low cervical spine burst fracture due to injury had severe neurological deficit and bad outcome The aim of corpectomy is to decompress the spinal cord, fusion in order to have early mobilization and neurological recovery but the mortality and morbidity are still high Key words: Corpectomy, low cervical spine ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ thấp loại chấn thương nặng, gây tàn phế suốt đời tử vong, gánh nặng kinh tế, tinh thần cho gia đình xã hội Việc điều trị chấn thương cột sống cổ tốn thời gian tiền bạc, vấn đề điều trị chuyên khoa ngoại thần kinh chỉnh hình quan tâm nghiên cứu đạt nhiều kết khả quan Tiên lượng phục hồi chức thần kinh phụ thuộc vào: tình trạng nhập viện, điều trị nội khoa trước mổ, phẫu thuật chăm sóc sau * Khoa Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Ngọc Chế, ĐT: 0909297758, Email: drnguyenngocche@yahoo.com 250 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 mổ Nhiều kỹ thuật áp dụng để điều trị vỡ thân sống cổ thấp chấn thương: lối trước, lối sau, kết hợp lối trước lối sau mang lại kết thay đổi theo nhiều tác giả Tại Mỹ, tỉ lệ chấn thương cột sống cổ khoảng 40/1.000.000 dân số, khoảng 120.000 ca theo số liệu năm 1990 năm 2010 số chấn thương cột sống cổ khoảng 265.000 ca Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê xác số ca chân thương cột sống cổ Tại BV Chợ Rẫy hàng năm tiếp nhận khoảng 1000 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ, phần lớn bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh phía nam tây nguyên chuyển đến Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị vỡ thân sống cổ thấp sau chấn thương phương pháp cắt thân sống ” nhằm mục đích: - Đánh giá đặc điểm lâm sàng hình ảnh học vỡ thân sống cổ thấp chấn thương - Đánh giá kết điều trị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp chẩn đoán vỡ thân sống cổ thấp chấn thương điều trị phương pháp cắt thân sống lối trước khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01-01-2014 đến tháng 30-05-2015 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân chẩn đoán vỡ thân sống không điều trị phương pháp cắt thân sống - Các bệnh nhân phẫu thuật cắt thân sống không chấn thương - Các bệnh nhân chẩn đoán vỡ thân sống định phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mơ tả thu thập phân tích liệu từ hồ sơ, hình ảnh lưu trữ trước sau mổ Số liệu xử lý theo phần mềm thống kê Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Kỹ thuật mổ Bệnh nhân mê qua nội khí quản.Tư nằm ngửa, đầu ưỡn nhẹ gối mỏng kê vai, cố định đầu băng keo vải vào bàn mổ Chuẩn bị mào chậu để lấy xương ghép Rạch da đường thẳng ngang qua nếp lằn da cổ bên phải, xẻ dọc bám da theo bờ trước ức đòn chũm Tách bó cổ nơng sâu bên ngồi thực quản khí quản bên trong, tiếp cận mặt trước thân sống Các dụng cụ banh đươc đặt bó dài cổ bên Dùng C-Arm để xác định thân sống bị vỡ Cắt dây chằng dọc trước lấy khoan nhân đệm đốt sống vỡ Dùng đinh vis cố định thân sống đốt sống vỡ banh nhẹ để làm rộng phẫu trường Dùng khoan mài cao tốc mài dọc hai bên thân sống kính vi phẫu đến phần vỏ xương ta dừng lại Dùng Rongerur bấm phần thân xương hai đường mài Dùng mũi khoan kim cương mài mỏng phần vỏ xương lại Phần vỏ xương lại dây chằng dọc sau cắt Kerrison Màng tủy căng phồng xem tủy sống giải ép Dùng sáp, spongel cầm máu Lấy xương mào chậu, lồng ghép vào phần thân sống cắt.Cố định làm cứng nẹp vis lối trước KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Tuổi bệnh nhân từ 19 – 64 tuổi, tuổi trung bình 32,8; hầu hết nam giới 29/34 trường hợp chiếm 85,3% Nguyên nhân chấn thương gây vỡ cột sống cổ thấp chủ yếu tai nạn giao thông (47%), tai nạn lao động (35,29%) Phần lớn bệnh nhân từ trung tâm y tế tuyến (73,5%), có sơ cứu ban đầu 28/34 trường hợp (82,35%) Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Đau cổ Rối loạn cảm giác nơi thương tổn Rối loạn vòng Rối loạn hơ hấp Có Tỷ lệ 34 100% 24 75% 26 76,5% 20 58,8% 251 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Triệu chứng lâm sàng Rối loạn chức vận động Tổn thương kèm theo Có Tỷ lệ 32 94,1% 20,5% Phần lớn trường hợp gãy vỡ cột sống cổ thấp có đau cổ, rối loạn vận động, rối loạn cảm giác nơi thương tổn Rối loạn vòng chiếm tỷ lệ cao 76,5% Phân loại tổn thương thần kinh trước mổ theo Frankel Bảng 2: Phân loại Frankel trước mổ Frankel trước mổ A B C D E Tổng Tần số 11 13 34 Tỷ lệ (%) 32,3 38,2 17,76 8,8 2,94 100 Bảng 4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc mổ Thời gian phẫu thuật 1-10 ngày Sau 10 ngày Số bệnh nhân 10 24 34 Tỉ lệ% 29,41 70,59 100 Đánh giá tổn thương thần kinh theo phân độ Frankel thời điểm xuất viện Bảng 5: Phân loại Frankel lúc viện Frankel Tần số Tỷ lệ (%) Frankel Tần số trước mổ xuất viện A 11 32,3 A 11 B 13 38,2 B 13 C 17,76 C D 8,8 D E 2,94 E Tử vong 0 Tử vong Tổng 34 100 Tổng 34 Tỷ lệ (%) 32,3 38,2 8,82 14,7 5,88 5,88 100 Vị trí cột sống thương tổn Sau mổ mức độ hồi phục thần kinh tính theo thang điểm Frankel khơng thay đổi nhóm A B, có bệnh nhân cải thiện từ Frankel C thành D, có bệnh nhân từ Frankel D phục hồi thành Frankel E, tỷ lệ tử vong sau mổ cao 2/34 (5,88%) nằm nhóm Frankel A Bảng 3: Vị trí tổn thương đốt sống XQ quy ước CT Phân lọai Frankel sau tháng Bảng 4: Phân loại Frankel sau tháng Phần lớn bệnh nhân nhập viện tình trạng nặng tập trung chủ yếu phân loại Frankel A B chiếm tỷ lệ 70,5%, có trường hợp nhóm Frankel E Vị trí tổn thương C3 C4 C5 C6 C7 C4+C5 C5+C6 Tổng cộng Số bệnh nhân 20 2 34 Tỷ lệ (%) 11,7 58,8 14,7 5,9 5,9 2,9 100 Vị trí thương tổn thường gặp C5 (58,8%), có trường hợp bị tổn thương thân C4 +C5 (2 trường hợp); C5 + C6 (1 trường hợp) Tất trường hợp khảo sát x quang qui ước, CT-Scan tái tạo, MRI cột sống cổ: 100% có mảnh vỡ chèn ép vào ống sống CT dập tủy cổ MRI Điều trị Thời điểm phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân (75,5%) can thiệp phẫu thuật sau ngày thứ 10 252 Frankel A Tần số Tỷ lệ(%) 17,2 B 27,5 C D 17,2 20,6 E Tử vong Tổng 29 10,7 6,8 100 Biến chứng sau mổ Bảng 6: Biến chứng sau mổ Biến chứng Viêm phổi Loét cụt Tổn thương khí - thực quản Dò dịch não tủy Nhiễm trùng vết mổ Tử vong Số trường hợp Tỷ lệ 11,7% 19 55,8% 0% 0% 0% 5,88% Biến chứng thường gặp loét cụt (55,8%), viêm phổi (11,7%) Khơng có biến chứng trực tiếp phẫu thuật BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Hàng năm khoa ngoại thần kinh Bệnh Viện Chợ Rẫy tiếp nhận 1000 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ Nhiều phương pháp Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 điều trị áp dụng: Điều trị nội khoa; điều trị phẫu thuật lối trước, lối sau kết hợp Nhóm nghiên cứu đánh giá 34 trường hợp vỡ thân sống cổ thấp điều trị phương pháp cắt thân sống Tuổi từ 19 đến 64,trung bình 32.8 tuổi, nam giới chiếm ưu Đa số rơi vào độ tuổi lao động, dễ chấn thương Kết tương đồng với số tác giả khác Hà Kim Trung(4), Lê Thanh Diễm(1) Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông tai nạn lao động, theo Nguyễn Phong Võ Xuân Sơn(4) tỷ lệ 91,2%, Lê Thanh Diễm 97,3%(1) nghiên cứu 82,29% Có 82,35% bệnh nhân sơ cứu trước nhập viện Sơ cứu cách giúp ngăn ngừa thương tổn thứ phát, giảm tỷ lệ tử vong thương tật(8) Đặc điểm lâm sàng Hầu hết bệnh nhân nhóm biểu tình trạng lâm sàng điển hình tổn thương tủy cổ: rối loạn cảm giác nơi thương tổn, rối loạn hơ hấp, rối loạn vòng, rối loạn vận động…điều vỡ thân sống thường tác động lực chấn thương mạnh đa trục kèm với di chuyển mảnh vỡ thân sống góp phần làm tổn thương tủy cổ nặng nề so với loại chấn thương cột sống cổ khác Thang điểm Frankel trước mổ Trong nghiên cứu chúng tơi chủ yếu nhóm Frankel A B (70,5%) có trường hợp nhóm Frankel E So sánh Lê Thanh Diễm nhóm Frankel A B 81,1%(1), Kcocis J 78%(6) Điều cho thấy bệnh nhân có vỡ thân sống cổ thấp gây tổn thương tủy nặng, lý giải cho kết nhóm nghiên cứu với tỷ lệ tử vong thương tật cao Vị trí tổn thương XQ CT Scan Trong nghiên cứu tỷ lệ vỡ thân C5 nhiều (58,8%) Cũng nhận xét nhiều tác giả khác (Lê Thanh Diễm, Hà Kim Trung) C5 nơi chịu lực nhiều tác động lực dồn trục cúi sau chấn thương Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Trên hình ảnh CTScan 100% mảnh vỡ chèn ép vào ống sống Điều trị phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật bàn cãi, Bohlman có chủ trương mổ sớm để cố định giải ép tủy sống Theo J.Michael Simpson mổ sớm trước 3-5 ngày làm tăng tổn thương thần kinh tỷ lệ tử vong(7) Theo chúng tôi, thời điểm phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân vấn đề hơ hấp Đối với bệnh nhân có tổn thương tủy khơng hồn tồn, hình ảnh học có mảnh xương máu tụ chèn ép trực tiếp tủy sống nên tiến hành mổ sớm(9) Trong nghiên cứu bệnh nhân mổ muộn sau 10 ngày chiếm tỷ lệ cao bệnh nhân có tình trạng lâm sàng nặng Đánh giá kết lúc viện Tỷ lệ tử vong cao 2/34 (5,88%); bệnh nhân tử vong nằm nhóm Frankel A sau mổ 24 Có thể lúc kê tư phẫu thuật làm tổn thương tủy thêm; bệnh nhân lại tử vong viêm phổi So sánh với số tác giả khác: Trương Thiết Dũng (n= 86) có trường hợp tử vong(2) Lê Thanh Diễm (n = 37) có trường hợp tử vong Bohlman Andrerson (n =58) có trường hợp tử vong, có trường hợp chết viêm phổi, trường hợp chết suy hô hấp sau mổ(5) Sự phục hồi bệnh nhân theo thang điểm Frankel : nhìn chung so sánh thang điểm Frankel trước mổ sau mổ có cải thiện không nhiều So sánh với tác giả Bohlman Anderson nghiên cứu 46 bệnh nhân tổn thương tủy hoàn toàn theo dõi năm có hai chức thần kinh xuất bệnh nhân, thêm chức thần kinh 18 bệnh nhân không hồi phục vận động (39,1%)(7).Trong nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ tử vong cao, cải thiện chức thần kinh sau mổ kém, tình trạng lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện chủ yếu nhóm Frankel A B.Viêm phổi sau mổ 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 biến chứng nặng điều trị khó khăn kéo dài ngun nhân góp phần làm tỷ lệ tử vong cao cho bệnh nhân xoay trở sớm phục hồi thần kinh Tỷ lệ tử vong sau mổ cao (5,88%) Thang điểm Frankel sau mổ tháng 29 trường hợp đánh giá sau mổ tháng, nhìn chung tình trạng lâm sàng chưa chuyển biến rõ, với số lượng bệnh nhân chưa nhiều, thời gian theo dõi ngắn chưa thể đưa nhận xét có giá trị thống kê, cần theo dõi thêm Biến chứng sau mổ Tỷ lệ loét cụt viêm phổi chiếm tỷ lệ cao phần đặc điểm chấn thương cột sống cổ gây liệt thần kinh vận động, phần khác thời điểm phẫu thuật muộn (sau 10 ngày) chiếm tỷ lệ đến 70,59% TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Vỡ thân sống cổ thấp chấn thương với tổn thương thần kinh nặng nề, phân loại Frankel A, B chiếm 70,5% Tổn thương hay gặp C5 (58,8%) Thời điểm phẫu thuật muộn sau 10 ngày (70,59%),phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Điều trị phẫu thuật cắt thân sống lối trước nhằm giải ép tủy, cố định cột sống tạo điều kiện 254 Bohlman HH, Anderson PA (1992) Anterrior decompression and arthrodesis of the cervical spine: long- term motor improvement Part I- Improvement in incomplete traumatic quadriparesis and Part II – complete traumatic quadriplegia J Bone Joint Surg Am: jun, 74(5): 671-82 Hà Kim Trung (2005) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ có thương tổn thần kinh Bệnh viện Việt Đức Luận án tiến sĩ y học, Phẫu thuật đại cương, Đại học Y Hà Nội Kocis J, Wendsche P, Visna P (2004) Injuries to the lower cervical spine Acte chir Orthop Traumatol Cech-Pubmed Lê Thanh Diễm (2008) Cắt thân sống điều trị chấn thương cột sống cổ thấp Luận án chuyên khoa II Ngoại thần kinh Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Simpson M J (2000) Fractures and Dislocations of the Adult lower cervical spine Surgegy of spinal trauma, Lippincott William & Wilkins: 355-359 Perez – Cruet MJ, (2006) Anterior Cervical Discectomy and Corpectomy Operative Neurosurgery 2, vol 58: 355- 359 Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn (1998) Chấn thương cột sống tủy sống Hướng dẫn thực hành cấp cứu ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy–JICA: 139-152 Riegel A, Holz C (2003) Vertebral Autograft used as bone Transplant for Anterior Cervical Corpectomy: Technical Note Neurosurgery, Vol 52, No 2: 449-454 Trương Thiết Dũng (2006) Điều trị gãy cột sống cổ thấp phẫu thuật Luận án chuyên khoa II, Ngoại thần kinh Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Ngày nhận báo: 5/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... - Đánh giá đặc điểm lâm sàng hình ảnh học vỡ thân sống cổ thấp chấn thương - Đánh giá kết điều trị ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp chẩn đoán vỡ thân sống cổ thấp. .. sống cổ, phần lớn bệnh nhân từ bệnh viện tỉnh phía nam tây nguyên chuyển đến Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá kết điều trị vỡ thân sống cổ thấp sau chấn thương phương pháp cắt thân sống. .. thuật áp dụng để điều trị vỡ thân sống cổ thấp chấn thương: lối trước, lối sau, kết hợp lối trước lối sau mang lại kết thay đổi theo nhiều tác giả Tại Mỹ, tỉ lệ chấn thương cột sống cổ khoảng 40/1.000.000