Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bv Thống Nhất

Bài viết trình bày việc khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại BV Thống Nhất. Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện Thống Nhất tương đương tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở dân số trưởng thành Việt Nam và thấp hơn so với vùng châu Á Thái Bình Dương.

TỶ LỆ ĐẠT MỤC TIÊU LDL-C THEO NCEP-ATP III

Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BV THỐNG NHẤT

Trần Thanh Bình*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại

BV Thống Nhất

Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại BV Thống Nhất Nghiên cứu mô tả, cắt

ngang, tiến cứu

Kết quả: Qua phân tích 349 bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi), điều trị nội trú tại các khoa nội bệnh viện Thống

Nhất, trong khoảng thời gian 7/2015 – 3/2016: tuổi trung bình của mẫu là 79,7 tuổi, nam giới chiếm (87,7%), LDL-C trung bình là (2,53 mmol/L) Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III là (31,5%), trong đó nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C (100%); nhóm nguy cơ trung bình đạt mục tiêu LDL-C (75%); nhóm nguy cơ cao đạt mục tiêu LDL-C (46,2%); nhóm nguy cơ rất cao đạt mục tiêu LDL-C (29,1%), như vậy ở BN càng cao tuổi thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp và nguy cơ bệnh tim mạch càng cao thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp

Kết luận: Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại bệnh viện

Thống Nhất tương đương tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở dân số trưởng thành Việt Nam và thấp hơn so với vùng châu Á Thái Bình Dương

Từ khóa: LDC-cholesterol, NCEP-ATP III, bệnh nhân cao tuổi

ABSTRACT

THE RATE ACHIEVED LDL-C GOALS ACCORDING TO NCEP-ATP IIII N ELDERLY PATIENTS IN

INPATIENT TREATMENT AT THE THONG NHAT HOSPITAL

Tran Thanh Binh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No 6 - 2016: 22 - 27

Aims: Survey rate achieved LDL-C goals according to NCEP-ATP III in elderly patients in inpatient

treatment at the Thong Nhat hospital

Objective and method: Elderly patients in inpatient treatment at the Thong Nhat hospital; descriptive,

cross-sectional, prospective

Results: Analysis of 349 elderly patients (≥60 years), inpatient internal medicine at the Thong Nhat

Hospital, in the period from July 2015 to March 2016: the average age of the sample was 79.7 years old, men accounted for (87.7%), LDL-C average (2:53 mmol/L) The rate achieved LDL-C goals according to NCEP-ATP III (31.5%), in the low-risk group that the ratio of LDL-C goals achieved (100%); intermediate risk group achieved LDL-C goals (75%); high risk group achieved LDL-C goals (46.2%); very high risk group achieved LDL-C goals (29.1%), such as elderly patients the rate achieved LDL-C goals lower and cardiovascular disease risk higher the rate achieved LDL-C goals lower

Conclusion: The rate achieved LDL-C goals according to NCEP-ATP III in elderly patients in inpatient

treatment at the Thong Nhat hospital same as the rate achieved LDL-C goals under adult patients in Vietnam and lower than the Asia Pacific region

* Khoa điều trị cán bộ cao cấp - Bệnh viện Thống Nhất

Keywords: LDC-cholesterol, NCEP-ATP III, elderly patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ chính

của bệnh tim mạch do xơ vữa ĐM Kiểm soát

LDL cholesterol (LDL-C) là một trong những

những năm 1970 đã có những NC dịch tể học

như: năm 1970 (the Seventh Countries Study);

năm 1973 (NC của Goldstein); trong các năm

1974, 1975, 1978 (các NC về liên quan Cholesterol

và bệnh ĐM vành ở những người Nhật di cư

Massachusette; đã cho thấy có mối liên quan

giữa rối loạn lipid máu và bệnh lý tim mạch

Thời gian gần đây, từ năm 1994 đã có những

công trình NC can thiệp, phòng ngừa biến cố

ĐM vành (4S, WOSCOPS, CARE, LIPID,

rằng điều trị rối loạn lipid máu sẽ làm giảm tỷ lệ

trong trong các công trình NC can thiệp này là

nêu lên khái niệm rất tích cực trong điều trị tăng

mức (<70 mg% ) có thể làm giảm thêm biến cố

Cũng từ những NC này, vào năm 2004 các

chuyên gia thuộc Chương trình Giáo dục

Cholesterol Quốc gia Hoa Kỳ đã đưa ra hướng

dẫn cập nhật về điều trị tăng cholesterol ở người

lớn (National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III, viết tắt là NCEP-ATP III)

(2,1).Theo hướng dẫn này, mục tiêu LDL-C cũng

đã được thay đổi một cách chặt chẽ hơn, cụ thể

và rõ ràng hơn nhằm dễ ứng dụng vào thực

hành lâm sàng hơn

Hướng dẫn là như vậy, nhưng thực tế việc

đạt mục tiêu LDL không phải dễ thực hiện NC

dựa trên hồ sơ bệnh án của 2622 BN tại 436 trung

tâm tại 6 quốc gia chỉ có (48%) BN đạt mục tiêu

hành trên 8064 BN tại 8 quốc gia châu Á Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) cũng chỉ cho thấy (49,1%) BN đạt được mục tiêu điều trị

trên nhóm BN chuyên biệt (như BN cao tuổi) thì vẫn còn bỏ ngõ Vì vậy, việc nghiên cứu tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C trên bệnh nhân cao tuổi là thật

sự cần thiết

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Mô tả, cắt ngang, tiến cứu

Mục tiêu

Khảo sát tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III ở bệnh nhân cao tuổi điều trị nội trú tại BV Thống Nhất

Đối tượng nghiên cứu

Những BN từ 60 tuổi trở lên đang điều trị nội trú tại các khoa nội BV Thống Nhất (trong thời gian 7/2015 – 3/2016) và đồng ý tham gia nghiên cứu

Những BN đưa vào NC được khảo sát các biến số; khảo sát các YTNC: như hút thuốc lá; tăng HA (≥140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp); HDL-C thấp (<40 mg%); bệnh sử gia đình có người bệnh ĐM vành sớm (nam

<55, nữ <65 ở thế hệ thứ nhất); tuổi (nam ≥45,

nữ ≥55); đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm thang điểm Framingham Sau đó BN được xếp vào 4 nhóm nguy cơ và mục tiêu

Nguy cơ thấp: không bệnh ĐM vành hoặc tương đương bệnh ĐM vành và (0-1 YTNC): mục tiêu là đưa LDL-C <160 mg% (4,1

Nguy cơ trung bình: không bệnh ĐM vành hoặc tương đương bệnh ĐM vành và ≥2 YTNC

và nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm là <10%: mục tiêu là đưa LDL-C <130 mg% (3,4

Nguy cơ cao: không bệnh ĐM vành hoặc

tương đương bệnh ĐM vành và ≥2 YTNC và

nguy cơ bệnh mạch vành 10 năm là 10% – 20%:

mục tiêu tối ưu là đưa LDL-C <100 mg% (2,6

Nguy cơ rất cao: có bệnh ĐM vành hoặc

tương đương bệnh ĐM vành (đái tháo đường;

bệnh mạch máu ngoại vi; phình ĐM chủ bụng;

bệnh ĐM cảnh có triệu chứng; cơn đột quỵ não

thoáng qua (TIA); nguy cơ mắc bệnh ĐM vành

trong 10 năm >20%): mục tiêu tối ưu là đưa

Các số liệu được xử lý theo chương trình

thống kê SPSS version 15.0 for Window, kết quả

được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua thời gian từ tháng 7/2015 – 3/2016,

chúng tôi thống kê được 349 trường hợp đủ tiêu

chuẩn đưa vào nghiên cứu với đặc điểm Bệnh

nhân như sau:

Bảng 1 Đặc điểm giới tính

Bảng 2 Các chỉ số lipid máu

Tuổi 79,7 ± 8,3

Cholesterol (mmol/L) 4,33 ± 1,22

HDL (mmol/L) 1,07 ± 0,30

LDL (mmol/L) 2,53 ± 1,01

Bảng 3 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý phối hợp

Tăng huyết áp Không 39 11,2%

Có 310 88,8%

Hút thuốc lá Không 323 92,6%

Có 26 7,4%

Tiền sử gia đình bệnh

mạch vành

Không 345 98,9%

Bệnh mạch vành Không 145 41,5%

Có 204 58,5%

Đái tháo đường Không 228 65,3%

Có 121 34,7%

Bệnh mạch máu ngoại vi Không 254 72,8%

Có 95 27,2%

Phình động mạch chủ

bụng

Không 332 95,1%

Có 17 4,9%

Bệnh động mạch cảnh Không 262 75,1%

Có 87 24,9% Cơn thiếu máu não

thoáng qua (TIAs)

Không 246 70,5%

Có 103 29,5%

Bảng 4 Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C

Nhóm nguy cơ

Tần số LDL trung bình

(mmol/L)

Đạt mục tiêu

Nguy cơ thấp 3 0,9% 2,54 ± 1,31 3 100% Nguy cơ TB 4 1,2% 2,59 ± 0,60 3 75,0% Nguy cơ cao 26 7,4% 2,82 ± 0,94 12 46,2% Nguy cơ rất

cao 316 90,5% 2,50 ± 1,02 92 29,1% Toàn mẫu NC 349 100% 2,53 ± 1,01 110 31,5%

Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C chung là (31,5%): trong đó nhóm nguy cơ thấp (100%), nhóm nguy cơ trung bình (75%), nhóm nguy cơ cao (46,2%), nhóm nguy cơ rất cao (29,1%) Nguy

cơ bệnh tim mạch càng cao thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp

BÀN LUẬN

Kết quả NC chúng tôi thực hiện trên BN cao tuổi nên tuổi trung bình khá cao: 79,7 tuổi (thấp nhất 60 tuổi, cao nhất 98 tuổi) Tuổi càng cao càng gây tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở cả 2 giới(1,6), cùng một mức LDL cholesterol nhưng nguy cơ bệnh tim mạch ở người cao tuổi luôn

là do quá trình tích tuổi đã tích lũy những tiến triển của xơ vữa ĐM (trong đó có ĐM vành) đó chính là "yếu tố nguy cơ" cho sự tiến triển của bệnh tim mạch trên lâm sàng Phân tích dưới nhóm những thử nghiệm lâm sàng (AFCAPS, POSCH, Upjohn, VAHIT, WOSCOPS, CARE,

cao tuổi (chiếm 46,6%), cho thấy lợi ích của việc điều trị hạ LDL cholesterol ở người cao tuổi

Về giới tính trong NC của chúng tôi chiếm (87,7%) là nam và (12,3%) là nữ, tương tự trong các thử nghiệm lâm sàng (AFCAPS, POSCH,

(83,9%), nữ giới là (16,1%) Các NC cũng cho thấy sự gia tăng nguy cơ tuyệt đối theo tuổi có ý nghĩa lâm sàng nhất ở nam giới (≥45 tuổi) và phụ

nữ trong thời kỳ mãn kinh, do đó các khuyến cáo

đều đặt mục tiêu LDL cholesterol nghiêm ngặt

hơn ở nam giới (≥45 tuổi) và phụ nữ (≥55 tuổi)

nào (trừ nhóm tuổi > 80 tuổi) nam giới đều có

nguy cơ bệnh mạch vành cao hơn phụ nữ

sự khác biệt nguy cơ bệnh mạch vành theo giới

tính không được hiểu đầy đủ Một phần của sự

khác biệt này có thể được giải thích bởi sự khởi

phát các yếu tố nguy cơ ở nam giới bắt đều sớm

hơn Và NC Framingham đã chỉ ra rằng sự khác

biệt nguy cơ tuyệt đối giữa hai giới không thể

việc điều trị hạ LDL cholesterol để giảm nguy cơ

tương đối ở nữ giới và nam giới thì không khác

nhau (p = 0,759)(1)

Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm

cũng là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh tim

mạch Các nghiên cứu dịch tể học cho thấy: tần

suất mắc bệnh tim mạch ở những người có tiền

sử gia đình mắc bệnh mạch vành sớm thường

Phân tích tiền sử gia đình bệnh mạch vành trong

nghiên cứu Framingham đã không cho thấy có

gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch, tuy nhiên theo

nghiên cứu của viện tim, phổi, huyết học quốc

gia (NHLBI) cho thấy yếu tố tiền sử gia đình mắc

bệnh mạch vành sớm là một yếu tố nguy cơ

bệnh tim mạch với độ nhạy > 80% và độ đặc hiệu

tiền sử gia đình có bệnh mạch vành sớm khá

thấp là 4 trường hợp (chiếm 1,1%)

Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ cao của

bệnh mạch vành ở cả nam giới và phụ nữ Dữ

liệu quan sát cho thấy việc bỏ thuốc lá làm giảm

nguy cơ biến cố tim mạch và sự giảm nguy cơ

Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của

việc bỏ thuốc lá trong phòng ngừa tiên phát đã

quả NC của chúng tôi thực hiện trên BN cao tuổi

tỷ lệ hút thuốc lá (7,4%) thấp hơn nhiều so với

các NC thực hiện trên BN đủ mọi lứa tuổi

(AFCAPS, POSCH, VAHIT, WOSCOPS, CARE,

Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập trong tiến triển bệnh tim mạch Những nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch ở những người bệnh đái tháo đường luôn cao hơn nhiều so những người không bị đái tháo đường Kiểm soát đường huyết chặt chẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh tiểu đường như suy thận và bệnh võng mạc(1,7) Tuy nhiên cho đến nay, cải thiện việc kiểm soát đường ở người bệnh đái tháo đường

đã không cho thấy giảm biến cố mạch máu lớn, mặc dù khuynh hướng có lợi đã được quan sát

tuổi tỷ lệ bệnh đái tháo đường (34,7%), cao hơn

so với các NC trên dân số chung (AFCAPS,

Kết quả NC của chúng tôi trên BN cao tuổi tỷ

bệnh nhân mổ cầu nối ĐM đùi, tuổi từ (35-87 tuổi) theo dõi trung bình 8 năm cho thất tỷ lệ tử

bệnh ĐM ngoại biên bằng cách đo ABI, tuổi từ (19-89 tuổi) theo dõi trung bình 3 năm cho thất tỷ

lệ tử vong do bệnh mạch vành là (40%) ở những người có (ABI < 0,85)(1) Tù đó các hiệp hội lâm sàng cũng đã ủng hộ quan niệm rằng bệnh ĐM ngoại biên (dù được chẩn đoán bởi ABI, đo lưu lượng dòng máu chi dưới, hoặc các triệu chứng lâm sàng) là một tương đương với nguy cơ bệnh mạch vành

Các NC cho thấy mối liên hệ giữa bệnh ĐM cảnh với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong do bệnh mạch

tôi trên BN cao tuổi tỷ lệ bệnh ĐM cảnh có triệu chứng (24,9%), bệnh ĐM cảnh không triệu

nhóm BN bệnh ĐM cảnh có triệu chứng được phẫu thuật ĐM cảnh thì tỷ lệ tử vong do bệnh

mạch vành theo thang điểm 10 năm là (19 %),

có triệu chứng có tỷ lệ tử vong liên quan đến

bệnh mạch vành chiếm tỷ lệ rất cao (khoảng

hơn, trong 696 người bệnh ĐM cảnh (được làm

doppler đánh giá hẹp ĐM cảnh), kết quả cho

thấy ở những người hẹp ĐM cảnh (> 75%) thì tần

số của cơn thiếu máu não thoáng qua (TIAs), đột

quỵ, và những biến cố bệnh mạch vành là rất cao

biến cố cũng đã tăng rất cao rồi Thử nghiện

kết quả: ở những BN hẹp ĐM cảnh (≥60%)

không triệu chứng thì tỷ lệ tử vong do bệnh

Những NC này đều cho thấy rằng những người

có bệnh lý ĐM cảnh là nhóm nguy cơ cao cho

những biến cố mạch vành chính và được coi là

tương đương nguy cơ bệnh mạch vành

Dữ liệu NC liên quan giữa nguy cơ bệnh

mạch vành và phình ĐM chủ bụng còn hạn chế

Kết quả NC của chúng tôi trên BN cao tuổi tỷ lệ

phình động mạch chủ bụng (4,9%) Còn theo kết

nhồi máu cơ tim qua theo dõi 343 BN phẫu thuật

phình ĐM chủ bụng, tuổi từ (45-89 tuổi), thời

gian theo dõi 6-11 năm sau mổ Kết quả cho thấy

ở nhóm BN không có bệnh mạch vành trước mổ,

thì tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành trung bình

là (1,9%) mỗi năm và tăng dần những năm sau

đó Còn ở nhóm BN có tiền sử bệnh mạch vành

Qua phân tích 349 BN cao tuổi trong NC của

chúng tôi, tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo

NCEP-ATP III là (31,5%) thấp hơn kết quả NC

gia châu Á Thái Bình Dương là (49,1%) (trong đó

Việt Nam với 850 BN tham gia tỷ lệ đạt mục tiêu

điều trị LDL-C là (40,1%), Thailand (52,7%),

Taiwan (49,5%), Philippines (48,6%), Malaysia

(45,1%), Korea (51,4%), Indonesia (31,3%),

cho thấy tỷ lệ đạt được mục tiêu điều trị LDL-C

chúng tôi đạt thấp vì đối tượng NC là trên BN cao tuổi, trong khi những NC khác thực hiện

Ở từng nhóm nguy cơ trong NC của chúng tôi thì ở nhóm nguy cơ thấp tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C là (100%) cao hơn so với châu Á Thái Bình Dương (76%), dân số trưởng thành Việt

của chúng tôi cở mẫu trong nhóm nguy cơ thấp rất ít (n=3); ở nhóm nguy cơ trung bình đạt mục tiêu LDL-C là (75%) tương đương so với châu Á Thái Bình Dương (75,4%), dân số trưởng thành

nhóm nguy cơ cao đạt mục tiêu LDL-C là (46,2%) thấp hơn so với châu Á Thái Bình Dương (55,4%), tương đương dân số trưởng thành Việt Nam (45,6%) trong NC CEPHEUS; ở nhóm nguy

cơ rất cao đạt mục tiêu LDL-C là (29,1%) thấp hơn so với châu Á Thái Bình Dương (34,9%), tương đương dân số trưởng thành Việt Nam

NC của chúng tôi tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C ở từng nhóm nguy cơ tương đương với dân số trưởng thành Việt Nam nhưng thấp hơn vùng châu Á Thái Bình Dương; BN càng cao tuổi thì tỷ

lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp và nguy cơ bệnh tim mạch càng cao thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp

KẾT LUẬN

Qua phân tích 349 BN cao tuổi (≥60 tuổi), điều trị nội trú tại các khoa nội BV Thống Nhất, trong khoảng thời gian 7/2015 – 3/2016: tuổi trung bình của mẫu NC là 79,7 tuổi, nam giới chiếm (87,7%), LDL-C trung bình là (2,53 mmol/L) Tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo NCEP-ATP III là (31,5%) trong đó nhóm nguy cơ thấp

tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C (100%); nhóm nguy cơ trung bình đạt mục tiêu LDL-C (75%); nhóm nguy cơ cao đạt mục tiêu LDL-C (46,2%); nhóm nguy cơ rất cao đạt mục tiêu LDL-C (29,1%), như

vậy ở BN càng cao tuổi thì tỷ lệ đạt mục tiêu

LDL-C càng thấp và nguy cơ bệnh tim mạch

càng cao thì tỷ lệ đạt mục tiêu LDL-C càng thấp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Grundy SM et al (2004), “Implications of recent clinical trials

for the National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III Guidelines”, Circulation, 110, p 227-239

2 Grundy SM, Becker D, Clark LT et al (2002), “Adult

Treatment Panel III, National Cholesterol Education Program

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults”, NIH publication, p 01-3670

3 Heart Protection Study (HPS), Collaborative Group (2002),

“MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering

with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a

randomised placebo-controlled trial”, Lancet, 360, p 7-22

4 Hội tim mạch Việt Nam (2008) “Khuyến cáo 2008 về các bệnh

lý tim mạch và chuyển hóa (Khuyến cáo về chẩn đoán và điều

trị rối loạn lipid máu)” Nhà xuất bản y học (2008) tr.476-502

5 Kim HS et al (2008), “Current status of cholesterol goal

attainment after statin therapy among patients with

hypercholesterolemia in Asian countries and region: the

Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy in Asia

(REALITY-Asia) study”, Current Medical Research and Opinion,

24(7), p 1951-1963

6 Pak JE et al (2011), “Lipid lowering treatment in hyperchlesterolaemic patients: the CEPHEUS Pan-Asia

survey”, European Journal of Cardiovascular Prevention and

Rehabilitation, p 1-14

7 Pearson TA, Laurora I, Chu H and Kafonek S et al (2000),

“The lipid treatment assessment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density

lipoprotein cholesterol goals”, Arch Intern Med, 160, p 459–467

8 Smith SC Jr et al (2006), “ AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atheroslerotic

vascular disease: 2006 update”, Circulation, 113, p 2363-2372

9 Stein et al (2002), “Managing dyslipidemia in the high risk

patient”, Am J Cardiol, 89(suppl), p 50-70

10 Wilson PW et al (1990), “High-density, low-density

lipoprotein, and coronay artery disease”, Am J Cardiol,

66:7A-10A

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/09/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/11/2016