Khảo sát tỉ lệ tình trạng dị ứng (TTDƯ) ở những bệnh nhi VTGTD, tỉ lệ thành phần bạch cầu trong dịch tai giữa, từ đó khảo sát sự liên quan giữa TTDƯ và VTGTD.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG DỊ ỨNG Ở BỆNH NHI VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nguyễn Đình Chương TĨM TẮT Đặt vấn đề: Gần có nhiều cơng trình nghiên cứu giới nhận thấy có liên quan viêm tai tiết dịch (VTGTD) bệnh dị ứng Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỉ lệ tình trạng dị ứng (TTDƯ) bệnh nhi VTGTD, tỉ lệ thành phần bạch cầu dịch tai giữa, từ khảo sát liên quan TTDƯ VTGTD Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 33 bệnh nhi chẩn đoán VTGTD bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 09/2014 đến tháng 04/2015 Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân VTGTD có TTDƯ chiếm 39,4% biểu VMDƯ (33,3%) có biểu chàm, mề đay, hen phế quản (6,1%) Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) dịch tai có tỉ lệ cao chiếm 48,34%; bạch cầu đa nhân toan (BCĐNAT) chiếm 3,29% Tỉ lệ BCĐNAT dịch tai bệnh nhi có TTDƯ cao so với bệnh nhi khơng có TTDƯ (p < 0,05) khơng có khác biệt tỉ lệ BCĐNTT dịch tai hai nhóm bệnh nhi có TTDƯ nhóm bệnh nhi khơng có TTDƯ (p > 0,05) Kết luận: Dị ứng yếu tố thuận lợi gây bệnh lý viêm nhiễm vùng mũi họng, ảnh hưởng đến chức vòi nhĩ tai Do bệnh nhân có biểu dị ứng cần kiểm tra tai để phát điều trị sớm tình trạng viêm tai Từ khố: viêm tai tiết dịch, tình trạng dị ứng, bạch cầu đa nhân toan ABTRACT THE RELATIONSHIP BETWEEN ATOPIC DISEASE AND OTITIS MEDIA WITH EFFUSION Nguyen Thi Ngoc Dung, Nguyen Dinh Chuong*Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 12 - 17 Background: Many studies over many years have determined a correlation between atopic diseases and otitis media with effusion (OME) Objective: To determine the incidence of atopy associated with OME, the white blood cell composition of middle ear fluid; and to identify if there is the relationship between atopic diseases and otitis media with effusion Methods: A cross – sectional study was performed on 33 patients with OME in Children’s Hospital No.2 from 09/2014 to 04/2015 Results: We found allergic rhinitis in 33.3%, asthma in 6.1%, eczema in 6.1%, urticarial in 6.1% of children with OME Neutrophils had the highest percentage of WBC count in MEF at 48.34%, whereas the proportion of eosinophils was 3.29% There was a higher percentage of eosinophils in atopic patients with OME compared with that seen in nonatopic patients (P < 0.05), but there is no significant difference in percentage of neutrophils between atopic patients with OME and nonatopic patients (P > 0.05) Conclusion: Allergy plays a role as a risk factor for nose and throat inflammation, may also involve both Eustachian tube dysfunction and middle ear pressure dysregulation Therefore, patients with atopic diseases should be evaluated and treated for otitis media in the early phase ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Đại học Y dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS.Nguyễn Đình Chương, ĐT: 0903638316, Email: chuongdinhnguyen@gmail.com 12 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Key words: otitis media with effusion, atopic disease, allergy, eosinophils ĐẶT VẤN ĐỀ Dị ứng tình trạng mẫn với kháng nguyên qua trung gian IgE thể nhiều bệnh khác Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh dị ứng đứng thứ năm bệnh mạn tính lứa tuổi đứng thứ ba lứa tuổi 18 tuổi Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan đường hơ hấp đường hô hấp bệnh dị ứng Sự tương tác đáp ứng thần kinh, miễn dịch, dị ứng với tình trạng đáp ứng viêm tảng cho mơ hình đường thở thống tai phần đường hô hấp (7) Về mặt mô học, niêm mạc tai lót biểu mơ trụ giả tầng có lơng chuyển giống biểu mô đường hô hấp Những thay đổi mặt mô học niêm mạc tai bệnh nhân dị ứng giống với thay đổi niêm mạc phế quản bị hen Ở trẻ em, viêm tai tiết dịch (VTGTD) diễn âm thầm mà khơng gây khó chịu cho trẻ, việc chẩn đốn dựa khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng, thiếu thử nghiệm khách quan thiếu xác dễ bỏ sót bệnh Nếu khơng điều trị thích hợp, trẻ bị ù tai, nghe nhiều biến chứng nguy hiểm khác Trên thực tế, trẻ em mắc bệnh viêm mũi dị ứng (VMDƯ) nhiều việc khám điều trị cho bé thường bác sĩ tập trung việc giảm triệu chứng mũi mà chưa quan tâm nhiều đến bệnh lý tai đứa trẻ Để tìm hiểu mối tương quan bệnh dị ứng VTGTD trẻ em nhằm xây dựng phác đồ điều trị thích hợp, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình trạng dị ứng bệnh nhi viêm tai tiết dịch” Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ TTDƯ bệnh nhi VTGTD Khảo sát tỉ lệ thành phần bạch cầu dịch tai bệnh nhi VTGTD Nhi Khoa Khảo sát liên quan TTDƯ VTGTD ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang 33 bệnh nhi chẩn đoán VTGTD bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 09/2014 đến tháng 04/2015, có định trích rạch nhĩ, đặt ống thơng nhĩ với chẩn đốn VTGTD triệu chứng nghe kém, ù tai, cảm giác đầy nặng tai, nội soi tai nhĩ lượng đồ Cha mẹ đồng ý cho trẻ tham gia vào lô nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Khai thác thu thập thông tin theo bệnh án nghiên cứu mẫu Khám nội soi tai mũi họng: đánh giá thay đổi màng nhĩ bệnh lý kèm vùng mũi họng Đo nhĩ lượng đồ, thính lực đồ Lấy dịch tai xét nghiệm tế bào học dịch tai - Đặt bơng gòn có tẩm adrenaline 1:1000 lên màng nhĩ để hạn chế chảy máu trích rạch màng nhĩ Dùng ống hút có hệ thống thu nhận dịch (dụng cụ Juhn Tym Taps) đưa vào hòm nhĩ qua lỗ rạch màng nhĩ để hút dịch từ hòm nhĩ - Bệnh phẩm pha lỗng 1ml dung dịch nạp mẫu, lắc 30 giây đưa tới phòng xét nghiệm 30 phút - Dịch chia làm phần: phần xét nghiệm đếm tỉ lệ tế bào bạch cầu dịch tai hệ thống xét nghiệm huyết học ADVIA 2120i, phần quay ly tâm tế bào, phết lame quan sát tế bào kính hiển vi Yếu tố đạo đức nghiên cứu Đề cương xét duyệt Hội Đồng Y Đức Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh trước tiến hành 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ - BÀN LUẬN Đặc điểm Lâm sàng cận lâm sàng VTGTD Chúng nhận thấy trẻ bị VTGTD có tỉ lệ cao nhóm trẻ tuổi Tuy nhiên trẻ bị VTGTD có biểu dị ứng lại tập trung chủ yếu nhóm trẻ tuổi, chiếm tỉ lệ 76,9% Nghe triệu chứng thường gặp chiếm 81,8% Đây triệu chứng để phát bệnh Tuy nhiên trẻ đến khám khơng có biểu rõ rệt tai Khơng có trường hợp thấy màng nhĩ phồng, tỉ lệ màng nhĩ trung tính chiếm 56,2% tỉ lệ màng nhĩ lõm chiếm 43,8% Màng nhĩ có hình ảnh bóng khí và/hoặc mức nước chiếm 47,9% Tất trường hợp mờ đục tình trạng mờ chiếm 91,3%, tình trạng đục chiếm 8,7% màu trắng mờ chiếm 45,8%, màu vàng hổ phách chiếm 45,8%, màu trắng đục chiếm 8,4% Nhĩ lượng đồ dạng B thường gặp chiếm 83,3% Tính chất dịch tai Chúng ghi nhận tỉ lệ dịch chiếm nhiều với 56,3%, dịch keo chiếm 35,4%, dịch mủ chiếm 8,3% Trong tổng số 33 bệnh nhân, tỉ lệ VMDƯ chiếm loại dịch dịch, keo mủ 35%, 36,4%, 0% Kết tương đồng với kết tác giả Chul Kwon 370 bệnh nhân bị VTGTD sau tuần điều trị kháng sinh tiếp tục sau 2-3 tháng theo dõi(6) Tác giả ghi nhận dịch chiếm tỉ lệ cao (50,2%), dịch keo (34,9%) dịch mủ (14,9%) Trong đó, tỉ lệ VMDƯ chiếm tỉ lệ loại dịch 40,3%, 27,9%, 25,5% Đồng thời, ông ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân VMDƯ hen nhóm dịch cao so với nhóm dịch keo Theo tác giả, VMDƯ hen có xu hướng xảy nhóm dịch có độ nhớt cao Mặt khác vi khuẩn phân lập nhóm dịch mủ cao nhóm dịch hay dịch keo Từ ơng kết luận VTGTD thể dịch có liên quan tới TTDƯ, VTGTD thể dịch mủ có liên quan tình trạng nhiễm trùng dị ứng Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận có 8,3% trường hợp có dịch mủ Đây dạng viêm tai đặc biệt mà nhiều tác Sadé, Hurst,… mô tả(4) Dạng thường gặp trẻ em bị viêm tai cấp tái tái lại VTGTD làm cho dịch thường xuyên ứ đọng tai Thành phần tế bào bạch cầu dịch tai Chúng ghi nhận tế bào bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) chiếm ưu với tỉ lệ 48,34%, thành phần lympho bào chiếm tỉ lệ 24,01%, mono bào chiếm 19,53%, bạch cầu đa nhân kiềm (BCĐNAK) chiếm 4,89%, bạch cầu đa nhân toan (BCĐNAT) chiếm 3,29% Hình 1: Hình ảnh tế bào BCĐNTT (N), BCĐNAT (E), Lympho bào (L), Mono bào (M) dịch tai (hình trái) hình ảnh 15 tế bào BCĐNAT (mũi tên) dịch tai (hình phải) QT x80 14 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Palva cho xét nghiệm tế bào học dịch tai tế bào mẫu sinh thiết tạo nên tranh tồn cảnh q trình miễn dịch sinh học diễn xác BCĐNAT dị ứng xem yếu tố kết hợp sinh bệnh học mô học VTGTD Năm 1973 Miglets dùng cỏ phấn hương kích thích niêm mạc tai ơng ghi nhận xuất nhiều tế bào bạch cầu đa nhân bao gồm BCĐNTT BCĐNAT niêm mạc tai LIÊN QUAN GIỮA TTDƯ VÀ VTGTD Một số biểu TTDƯ bệnh nhi VTGTD Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ bệnh nhi có biểu VMDƯ chiếm 33,3%, hen viêm da địa chiếm 6,1%, biểu TTDƯ (có bệnh trên) 39,4% Sự khác tỉ lệ bệnh dị ứng nhiều nghiên cứu tác giả giải thích nguyên nhân: - Nghiên cứu dựa bảng trả lời câu hỏi từ cha mẹ bệnh nhi, dó kết có độ tin cậy thấp - Sai lệch nhớ lại (recall bias) - Sai lệch giới thiệu bệnh nhân (referral bias): Những nghiên cứu thường thực trung tâm bệnh dị ứng và/hoặc viêm tai nên tỉ lệ bệnh dị ứng cao cộng đồng - Không quán chọn mẫu phương pháp nghiên cứu(3) Cơ chế bệnh dị ứng đóng vai trò VTGTD nhiều bàn cãi Bluestone đưa giả thuyết “Vai trò bệnh dị ứng bệnh nguyên sinh bệnh học VTGTD” chế sau(2): - Niêm mạc tai hoạt động quan đích phản ứng dị ứng - Niêm mạc vòi nhĩ bị viêm nề phản ứng dị ứng làm tắc vòi gây viêm tai - Dị ứng làm viêm tắc mũi Nhi Khoa Nghiên cứu Y học - Hiện tượng tắc mũi, tắc vòi nhĩ tạo áp lực âm tai giữa, tạo lực hút kéo vi khuẩn, dịch tiết từ vòm mũi họng vào tai Ngày nay, số tác giả cho tai xem thành phần hệ đường thở thống bao gồm họng mũi, tai vòi nhĩ Về bản, trình VMDƯ làm phù nề tắc nghẽn vòi nhĩ tạo áp lực âm tai cản trở q trình thơng khí hòm nhĩ Khi vòi nhĩ mở thoáng qua hút chất tiết chứa vi khuẩn siêu vi từ họng mũi vào tai Do vậy, rối loạn chức vòi nhĩ VMDƯ gây tổn thương niêm mạc hòm nhĩ(1) Sau đó, vòi nhĩ bị đóng lại hoá chất trung gian phản ứng dị ứng hốc mũi niêm mạc dày, làm tăng tính thấm niêm mạc màng nhầy, chất tiết chứa vi khuẩn từ họng mũi chảy vào hòm nhĩ Cuối cùng, yếu tố sức căng bề mặt (surfactant) vòi nhĩ bị thay đổi phản ứng dị ứng gây nên rối loạn chức thải vòi nhĩ Do đó, nhiều nghiên cứu khác chứng minh mối liên quan VMDƯ VTGTD rối loạn chức vòi nhĩ thứ phát sau phản ứng dị ứng mũi Hơn nữa, người ta chứng minh dị ngun đường hơ hấp có liên quan đến khởi phát VTGTD viêm da địa viêm kết mạc dị ứng khơng Tính chất dịch tai TTDƯ Tỉ lệ dịch, dịch keo, dịch mủ bệnh nhi VMDƯ 35%, 36,4%, 0% Tỉ lệ dịch, dịch keo, dịch mủ bệnh nhi hen, chàm, mề đay 5%, 9,1%, 0% Tỉ lệ BCĐNTT BCĐNAT dịch tai bệnh nhi VTGTD có TTDƯ khơng có TTDƯ Tỉ lệ BCĐNAT dịch tai nhóm có TTDƯ cao so với nhóm khơng có TTDƯ khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu trước cho tai tham gia vào phản ứng dị ứng pha muộn Th2 Wright cộng sự(9) ghi 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học nhận tăng IL-5 major basic protein (protein hạt BCĐNAT) niêm mạc tai bệnh nhân VTGTD so với nhóm chứng Ngồi ra, Hurst Venge(5) báo cáo tăng nồng độ ECP (eosinophilic cationic protein protein tiết từ BCĐNAT) bệnh nhân VTGTD có dị ứng so với khơng có TTDƯ Lily H.P.N cộng sự(8) ghi nhận nồng độ BCĐNAT, tế bào lympho T, IL-4 mRNA dịch tai giữa, VA vòi nhĩ cao nhóm VTGTD có TTDƯ so với nhóm khơng có TTDƯ Đồng thời nồng độ BCĐNTT IFN-γ mRNA vị trí nhóm VTGTD có TTDƯ thấp so với nhóm khơng có TTDƯ Do đó, tác giả cho phản ứng dị ứng người có bệnh dị ứng VTGTD không xảy đơn tai mà bên vòi nhĩ họng mũi Quá trình viêm xảy giống quan khác hệ hô hấp họa) Các yếu tố xuất bệnh nhân có bệnh dị ứng khơng có bệnh dị ứng Do dị ứng đóng góp vào tăng nồng độ MPO Do tăng hoạt động BCĐNAT BCĐNTT thành phần thiếu dịch tai Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt tỉ lệ BCĐNTT dịch tai bệnh nhân VTGTD có TTDƯ khơng có TTDƯ KẾT LUẬN Cho tới nay, người ta chưa thấy rõ ràng vai trò BCĐNTT bệnh tai Người ta cho BCĐNTT thường diện bệnh nhân VTGTD mủ Nhưng nghiên cứu Hurst Venge(4) tác giả ghi nhận BCĐNTT hoạt hoá nhiều VTGTD giai đoạn mạn Ông ghi nhận bệnh nhân có TTDƯ có tăng nồng độ MPO (myeloperoxidase - glycoprotein tiết từ BCĐNTT) ECP dịch tai giữa, bệnh nhân khơng có tình trạng nhiễm trùng cấp bệnh nhân viêm tai mủ có tăng hố chất trung gian tăng khơng tương xứng với MPO nhiều Điều đáng lưu ý viêm tai mủ không thấy hoạt động dưỡng bào (mast cell) Trong pha muộn đáp ứng dị ứng qua trung gian IgE ghi nhận hoạt động bạch cầu đa nhân trung tính yếu tố hoá hướng động bạch cầu đa nhân trung tính mơ da mũi, đặc biệt IL-8 (như hình minh 16 Hình 1: Tác động thể tạng dị ứng lên hoạt động BCĐNTT dịch tai BN VTGTD “Nguồn: Hurst D.S., Venge P., 2002” Đa số bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi nhóm 0-4 tuổi Bệnh nhân có TTDƯ chiếm 39,4% trường hợp với biểu VMDƯ nghẹt mũi, ngứa mũi, chảy mũi, hắt (33,3%) có biểu chàm, mề đay, hen phế quản xác định bác sĩ chuyên khoa Hô Hấp Da Liễu (6,1%) Bạch cầu đa nhân trung tính có tỉ lệ cao chiếm 48,34%; bạch cầu đa nhân toan chiếm 3,29% Tỉ lệ bạch cầu đa nhân toan dịch tai bệnh nhi có TTDƯ cao so với bệnh nhi khơng có TTDƯ (p < 0,05) Khơng có khác biệt tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính dịch tai hai nhóm bệnh nhi có TTDƯ khơng có TTDƯ (p > 0,05) Như dị ứng yếu tố thuận lợi gây bệnh lý viêm nhiễm vùng mũi họng, ảnh hưởng đến chức vòi nhĩ tai Do bệnh nhân có biểu dị ứng cần kiểm tra tai để phát điều trị sớm tình trạng viêm tai Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bernstein JM (1996), "Role of allergy in eustachian tube blockage and otitis media with effusion: a review", Otolaryngol Head Neck Surg 114(4), pp 562-8 Bluestone CD and Doyle WJ (1988), "Anatomy and physiology of eustachian tube and middle ear related to otitis media", J Allergy Clin Immunol 81(5 Pt 2), pp 997-1003 Gentile DA and Skoner DR (2014), "Allergy and Immunology", in Bluestone CD, Simons JP, and Healy GB, Editors, Bluestone and Stool's: Pediatric Otolaryngology, People's Medical Publishing House, USA, pp 127-132 Hurst DS and Venge P (1996), "Levels of eosinophil cationic protein and myeloperoxidase from chronic middle ear effusion in patients with allergy and/or acute infection", Otolaryngol Head Neck Surg 114(4), pp 531-44 Hurst DS and Venge P (2000), "Evidence of eosinophil, neutrophil, and mast-cell mediators in the effusion of OME patients with and without atopy", Allergy 55(5), pp 435-41 Kwon C et al (2013), "Allergic diseases in children with otitis media with effusion", Int J Pediatr Otorhinolaryngol 77(2), pp 158-61 Nhi Khoa Nghiên cứu Y học Marple BF (2010), "Allergic rhinitis and inflammatory airway disease: interactions within the unified airspace", Am J Rhinol Allergy 24(4), pp 249-54 Nguyen LH et al (2004), "Similar allergic inflammation in the middle ear and the upper airway: evidence linking otitis media with effusion to the united airways concept", J Allergy Clin Immunol 114(5), pp 1110-5 Wright ED et al (2000), "Increased expression of major basic protein (MBP) and interleukin-5(IL-5) in middle ear biopsy specimens from atopic patients with persistent otitis media with effusion", Otolaryngol Head Neck Surg 123(5), pp 533-8 Ngày nhận báo: 12/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/11/2015 Ngày báo đăng: 20/01/2016 17 ... Khảo sát tình trạng dị ứng bệnh nhi viêm tai tiết dịch Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ TTDƯ bệnh nhi VTGTD Khảo sát tỉ lệ thành phần bạch cầu dịch tai bệnh nhi VTGTD Nhi Khoa Khảo sát liên quan... minh dị ngun đường hơ hấp có liên quan đến khởi phát VTGTD viêm da địa viêm kết mạc dị ứng khơng Tính chất dịch tai TTDƯ Tỉ lệ dịch, dịch keo, dịch mủ bệnh nhi VMDƯ 35%, 36,4%, 0% Tỉ lệ dịch, dịch. .. glycoprotein tiết từ BCĐNTT) ECP dịch tai giữa, bệnh nhân khơng có tình trạng nhi m trùng cấp bệnh nhân viêm tai mủ có tăng hố chất trung gian tăng không tương xứng với MPO nhi u Điều đáng lưu ý viêm tai