Bài viết trình bày việc so sánh sự thay đổi động học procalcinotin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính và âm tính.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học SO SÁNH SỰ THAY ĐỔI ĐỘNG HỌC PROCALCINOTIN TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT CĨ CẤY MÁU DƯƠNG TÍNH VÀ ÂM TÍNH Lê Thị Xuân Thảo*, Lê Xuân Trường*, Dương Thị Quỳnh Châu**, Giảng Thị Mộng Huyền*** TÓM TẮT Mở đầu: Vai trò chất điểm sinh học Procalcitonin (PCT) chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh nhiễm trùng nhiều tranh luận Vì vậy, khảo sát động học PCT nhiễm khuẩn huyết (NKH) nhằm cung cấp thêm liệu thuyết phục giá trị PCT chẩn đoán phân biệt với nhiễm khuẩn khác, lựa chọn kháng sinh theo dõi đáp ứng điều trị Mục tiêu: So sánh thay đổi động học procalcinotin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính âm tính Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang Bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, nhập viện Khoa Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM thời gian từ tháng 8/2013 – 12/2014 chẩn đoán nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết chọn vào dân số nghiên cứu Giá trị động học PCT đánh giá thời điểm: lúc nhập viện, sau 2-4 ngày điều trị xuất viện nhóm bệnh nhân NKH cấy máu dương (+) NKH cấy máu âm (-) Kết quả: 156 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 49 bệnh nhân nhiễm khuẩn cục bộ, 42 bệnh nhân NKH cấy máu (+) 65 bệnh nhân NKH cấy máu (-) Khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi, giới, thời gian khởi bệnh nhóm Phần lớn bệnh nhân điều trị kháng sinh trước nhập viện Nồng độ PCT1 nhóm NKH cấy máu (+) thấp so với NKH cấy máu (-), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,04 Động học PCT qua thời điểm PCT1, PCT2, PCT3 nhóm NKH cấy máu (+) 8,1 (0,7 – 25,7) ng/mL, 4,1 (0,9 – 17,3) ng/mL, 0,71 (0,4 – 2,6) ng/mL thay đổi nhanh giảm rõ rệt so với nhóm NKH cấy máu (-) 21,2 (3,8 – 41,5) ng/mL, 3,3 (1,4 – 13,1) ng/mL, 0,8 (0,5 – 3,3) ng/mL Ở điểm cắt PCT=1,82 ng/mL giúp phân biệt NKH với NKCB, độ nhạy 90,8%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích đường cong ROC 0,94 (p < 0,001) Kết luận: Xét nghiệm PCT sử dụng chẩn đốn phân biệt nhiễm khuẩn huyết với nhiễm khuẩn cục bộ, theo dõi khả đáp ứng kháng sinh bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết Từ khóa: procalcitonin, nhiễm khuẩn huyết, cấy máu ABSTRACT COMPARING THE CHANGE IN KINETICS OF PROCALCINOTIN IN SEPSIS PATIENTS WITH POSITIVE AND NEGATIVE BLOOD CULTURES Le Thi Xuan Thao, Le Xuan Truong, Duong Thi Quynh Chau, Giang Thi Mong Huyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No – 2016: 319 - 326 Background: Procalcitonin is a biological marker having diagnosis value for infections, however, reliability and scope of use of the test is still limited Therefore, having a kinematic survey of sepsis procalcitonin is necessary to provide additional data to convince early diagnosis, distinguishing infections, selecting proper antibiotic treatment, and evaluating response to therapy in patients Objective: Comparing the change in kinetics of procalcinotin in sepsis patients with positive and negative * Bộ mơn Hố Sinh Khoa Y Đại học Y Dược TPHCM ***Trường CĐ Tiền Giang Tác giả liên lạc: CN Lê Thị Xuân Thảo ĐT: 0932105465 Bệnh Nhiễm **Bệnh viện Nguyễn Trãi Email: xuanthao.le@gmail.com 319 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 blood cultures Methods: A cross-sectional study A total of 156 patients aged 15 years or older, hospitalized in the Department of Tropical Diseases - Cho Ray Hospital in Ho Chi Minh City between August/2013 – December/2014 diagnosed infection or sepsis is selected in the study population Based on blood culture results, PCT noted the difference between the patient groups including blood culture of positive sepsis and blood culture of negative sepsis PCT kinetics values will be assessed at times: at admission, after 2-4 days of treatment and at discharge Results: 156 patients participated in the study, with 49 patients local infections, 42 patients sepsis with positive blood culture and 65 patients sepsis with negative blood cultures No differences were found with statistical significance in age, gender, time of onset between groups Most patients had antibiotic treatment before hospitalization Serum PCT concentrations in sepsis with positive blood culture group was significantly lower than in negative blood culture group (p=0.04) PCT1, PCT2, PCT3 in sepsis with positive blood culture group were 8.1 (0.7 – 25.7) ng/mL, 4.1 (0.9 – 17.3) ng/mL, 0.71 (0.4 – 2.6) ng/mL They were changed more rapidly than negative blood cultures with PCT: 21.2 (3.8 – 41.5) ng/mL, 3.3 (1.4 – 13.1) ng/mL, 0.8 (0.5 – 3.3) ng/mL In point cut off PCT = 1.82ng/mL may help distinguish between sepsis with local infections, sensitivity 90.8%, specificity 89.8 %, the area under the ROC curve was 0.94 (p < 0.001) Conclusion: PCT test can be used in differential diagnosis between sepsis with common infections, and monitoring response capabilities of the antibiotic in sepsis patients Keywords: procalcitonin, sepsis, blood culture ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (NKH) hội chứng lâm sàng xâm nhập số vi sinh vật sản phẩm độc tố chúng vào máu(4), với diễn tiến nhanh chóng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, chí tử vong không chữa trị kịp thời Hàng năm, giới ghi nhận có khoảng 1.5 triệu người mắc NKH riêng Mỹ, có gần 751.000 trường hợp NKH nặng với chi phí cho việc điều trị 17,4 tỷ đô la Mỹ(2) Tại Việt Nam, thống kê Bộ Y Tế năm 1990, cho thấy tần suất mắc NKH 15/100,000 dân (6) Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM, năm 2011 có 9706 trường hợp NKH (10) Tỷ lệ tử vong có NKH 36%, NKH nặng 52%, có chống nhiễm khuẩn (CNK), suy chức đa quan tỷ lệ tử vong lên tới 82% Chẩn đoán xác định NKH chủ yếu dựa vào cấy máu kết thường có chậm sau đến ngày với tỷ lệ dương tính thấp, thay đổi từ 2060% (3) Cho nên điều trị NKH thường dựa vào kinh nghiệm ngày đầu, sau điều chỉnh theo kết cấy máu Điều dẫn đến diễn biến xấu cho bệnh nhân, 320 đồng thời tăng thêm gánh nặng chi phí điều trị kéo dài Chính vậy, xác định bệnh nhân có NKH hay không mức độ nhiễm khuẩn điều quan trọng, không ảnh hưởng đến phác đồ điều trị, khả đáp ứng bệnh nhân, mà giảm thiểu biến chứng xảy chẩn đốn chưa xác chậm trễ Những năm gần đây, điểm sinh học gọi procalcitonin (PCT), y văn công nhận giá trị chẩn đoán sớm NKH, phân biệt xác nhiễm trùng vi khuẩn hay nguyên nhân khác (như virus, ký sinh trùng) theo dõi đáp ứng điều trị kháng sinh(1) Đây tiền chất calcitonin, sản xuất từ bạch cầu đơn nhân gan thể bị nhiễm khuẩn Khi nhiễm khuẩn nặng, nồng độ PCT tăng đến 100 ng/ml Tuy nhiên, Việt Nam, dù có nhiều nghiên cứu PCT số bệnh viện sử dụng PCT chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn, giá trị xét nghiệm PCT điều quan tâm Do vậy, so sánh thay đổi động học procalcinotin bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính âm tính cung Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học cấp thêm chứng xác thực giá trị PCT chẩn đoán theo dõi bệnh lý nhiễm khuẩn huyết nói chung Phương pháp nghiên cứu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tất bệnh nhân (BN) thỏa tiêu chí chọn vào ghi nhận thông tin lý lịch thân như: tuổi, giới tính, số hồ sơ nhập viện, địa liên lạc, ngày nhập viện, lý vào viện, nơi điều trị trước nhập viện, chẩn đoán lúc nhập viện Bệnh sử: thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện, kháng sinh điều trị trước có hay khơng, có loại kháng sinh (uống, chích, thời gian điều trị, liều điều trị,…) Lâm sàng: ghi nhận triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác), quan bị rối loạn, tổn thương Cận lâm sàng: xét nghiệm PCT trước điều trị kháng sinh (lúc nhập khoa = PCT1), 2-4 ngày sau sử dụng kháng sinh (PCT 2) ngày bệnh nhân xuất viện (PCT 3), kết cấy máu, cấy nước tiểu, dịch não tủy, soi cấy phân cấy dịch sinh vật khác tùy theo bệnh lý, kết xét nghiệm chức gan, thận, kết X quang phổi, siêu âm, CT tùy theo bệnh lý Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, nhập viện Khoa Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM thời gian từ tháng 8/2013 – 12/2014, chẩn đoán nhiễm khuẩn nhiễm khuẩn huyết Tiêu chuẩn chọn vào - Nhóm nhiễm khuẩn huyết - Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (≥ tiêu chuẩn sau): - Nhiệt độ thể > 38°C < 36°C - Tần số tim > 90 lần/ phút - Tần số thở > 20 lần/phút PaCO2 < 32 mmHg - Số lượng bạch cầu máu ngoại biên tăng > 12,000/mm3 giảm < 4.000/mm3 bạch cầu non dạng đa nhân chiếm > 10% - Có ổ nhiễm khuẩn rõ phát trình theo dõi điều trị cấy máu dương tính - Nhóm nhiễm khuẩn cục (NKCB): Là trường hợp viêm da mô mềm, nhiễm trùng tiểu, viêm phổi , lâm sàng có biểu nhiễm trùng khơng có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết trên, có kết cấy máu (-), cấy dịch tiết nước tiểu, đàm, dịch tiết phế quản, mủ vết thương dương tính (+) Tiêu chuẩn loại - Khơng thỏa tiêu chí chọn vào - Bệnh nhân có bệnh lý kèm theo nặng, khơng điều trị dẫn đến tử vong (bệnh lý ác tính, ngộ độc thuốc diệt cỏ, rắn độc cắn biến chứng nặng…) Bệnh Nhiễm Cắt ngang mơ tả Chọn mẫu tồn Dựa vào kết cấy máu để phân loại nhóm NKH cấy máu dương nhóm NKH cấy máu âm Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu xét nghiệm PCT chẩn đốn NKH nhóm NKCB nhóm NKH Ngoài ra, hiệu sử dụng kháng sinh điều trị phân tích qua kết động học xét nghiệm PCT bệnh nhân NKH Phương tiện kỹ thuật Áp dụng phương pháp miễn dịch phát quang (Immumoluminometric Assay - ILMA) máy Lumat LB 9507, thuốc thử hãng BRAHMS PCT Đức sản xuất Để tránh sai sót, mẫu xét nghiệm bệnh nhân định lượng PCT chạy control đầu ngày để kiểm tra chất lượng hóa chất, máy móc trước xét nghiệm Phân tích liệu Trong trình thu thập kiện, tất thơng tin kiểm tra lại tính đầy đủ 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hợp lý Nhập liệu phần mềm EPIDATA 3.0 phân tích thống phần mềm kê STATA 10 Các biến số định lượng gồm có: trị số trung bình, độ lệch chuẩn, tỉ lệ phần trăm Thực phép kiểm phi tham số Mann-Whitney U, Anova, phép kiểm t độc lập để so sánh trung bình nhóm Đối với biến số định tính, thực kiểm định chi bình phương, phép kiểm xác Fisher để so sánh mối tương quan có ý nghĩa thống kê Đường cong ROC biểu diễn mối liên quan độ nhạy độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm xét nghiệm PCT Mức độ sai lầm α = 0,05, khoảng tin cậy 95%, giá trị p 40 mmHg so với huyết