Bệnh Tay chân miệng số mắc cao, tử vong nhiều dù đã sử dụng đầy đủ các biện pháp điều trị theo phác đồ. Lọc máu liên tục lần đầu được ứng dụng trong bệnh Tay chân miệng. Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh Tay chân miệng nặng được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 06/2011 – 12/2015 giúp chúng tôi có cái nhìn khách quan sau thời gian ứng dụng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT DIỄN TIẾN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU TẠI NHI ĐỒNG Đỗ Châu Việt*, Nguyễn Trần Nam*, Trần Thị Kim Vân *Hà Mạnh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Bệnh Tay chân miệng số mắc cao, tử vong nhiều dù sử dụng đầy đủ biện pháp điều trị theo phác đồ Lọc máu liên tục lần đầu ứng dụng bệnh Tay chân miệng Khảo sát diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh Tay chân miệng nặng lọc máu liên tục bệnh viện Nhi Đồng từ 06/2011 – 12/2015 giúp có nhìn khách quan sau thời gian ứng dụng Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp 38 trường hợp bệnh Tay chân miệng nặng xác định lâm sàng PCR EV71 phết họng, trực tràng lọc máu theo phương thức CVVHDF Kết quả: Kết cho thấy cải thiện thân nhiệt, phù phổi, mạch, huyết áp, lượng bạch cầu, tiểu cầu, đường huyết sau 16 lọc máu Riêng lactate, troponin I cải thiện chậm sau 24 lọc Tỉ lệ tử vong 21%, di chứng 50% nhóm sống Kết luận: Lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động giảm tỉ lệ tử vong nhóm bệnh tay chân miệng nặng Từ khố: bệnh tay chân miệng, lọc máu liên tục ABSTRACT EVALUATING CLINICAL AND SUBCLINICAL PROGRESSION IN SEVERE HAND FOOT AND MOUTH DISEASE CASES TREATED WITH CRRT AT NHI DONG HOSPITAL Do Chau Viet, Nguyen Tran Nam, Tran Thi Kim Van, Ha Manh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 125 - 130 Background: Hand, foot and mouth disease has a high morbidity and high mortality despite many treatments Continuous renal replacement therapy (CRRT) was first applied in hand, foot and mouth disease Evaluating clinical and subclinical progressions in severe cases treated with CRRT at Nhi Dong hospital from 6/2011 to 12/2015 gives us an objective view after a application period Methods: retrospective study, case series 38 severe hand, foot and mouth cases determined by clinical signs and PCR EV71 in throat and rectal swabs were treated with CVVHDF mode Results: improved in body temperature, pulmonary edema, heart rate, blood pressure, white blood cells, platelets, glucosemia after 16 hours of dialysis Serum lactate, troponin I improved slowly after 24 hours of filtration The mortality rate is 21%, sequelae rate is 50% in alive group Conclusion: CRRT helps improve hemodynamic state and reduce mortality in severer Hand foot and mouth disease group Key words: Hand, foot and mouth disease, Continuous renal replacement therapy *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: Đỗ Châu Việt ĐT: 0903779576 Email: dochauviet@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNGPHÁP-ĐỐITƯỢNGNGHIÊNCỨU Bệnh tay chân miệng virus đường ruột thuộc họ Picornaviridae, thường gặp Coxackie A16 Enterovirus 71(1,3) Bệnh hay gặp trẻ em từ – tuổi chủ yếu lây truyền qua dịch tiết, nước bọt phân Trên giới có đợt dịch bệnh Tay chân miệng bùng phát gây tử vong nhiều trẻ em(2,8) Thiết kế nghiên cứu Năm 2011, Việt Nam, dịch bệnh Tay chân miệng bùng phát khiến 110.897 trẻ phải nhập viện, 700 trường hợp diễn tiến thành độ 3, độ 166 trường hợp tử vong (0.15%) Tỉ lệ EV 71 dương tính trẻ có biến chứng nặng 80%(3) Phác đồ điều trị quốc gia ban hành với biện pháp điều trị khác tương ứng với giai đoạn bệnh(1) Lọc máu liên tục áp dụng cho bệnh Tay chân miệng, bước đầu cho thấy cải thiện tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nặng Cho đến nay, lọc máu điều trị bệnh Tay chân miệng dừng mức “ý kiến chuyên gia” Việc “Khảo sát diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng nhóm trẻ bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục” thật cần thiết, nhằm rút số nhận xét, kinh nghiệm thực tiễn mà biện pháp hồi sức khác thất bại Câu hỏi nghiên cứu chúng tơi lọc máu liên tục có giúp cải thiện tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi bệnh Tay chân miệng nặng không? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát diến tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng trẻ bệnh TCM cần lọc máu Mô tả diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng trẻ bệnh TCM q trình lọc máu Mơ tả kết điều trị trẻ bệnh TCM lọc máu liên tục 126 Hồi cứu mô tả hàng loạt trường hợp Bệnh nhi Tay chân miệng có định lọc máu liên tục(1,7) Lọc máu máy Prisma flex, lọc M60 – M100, dung dịch lọc Hemosol, catheter nòng số 6,5F – 8F Sử dụng mode lọc CVVHDF(4,5) Theo dõi bệnh nhi phiếu y lệnh bác sĩ phiếu theo dõi điều dưỡng suốt trình lọc Xét nghiệm: huyết học, sinh hoá, chức gan, thận, men tim, điện giải đồ, chức động máu, đường huyết nhanh lúc nhập viện, chuyển độ, có định lọc máu, sau lọc máu 24 – 48h Thu thập phiếu thu thập số liệu Cỡ mẫu Lấy tất hồ sơ thoả tiêu chuẩn chọn vào loại Tiêu chuẩn chọn vào Thoả tất tiêu chí sau(1,7): Xác định bệnh Tay chân miệng theo phác đồ Bộ Y tế Phân độ 3, độ theo phác đồ Bộ Y tế Không đáp ứng với biện pháp điều trị độ theo phác đồ Bộ Y tế Hồ sơ có đủ liệu để phân tích theo bệnh án nghiên cứu Khơng có bệnh lý mãn tính kèm Tiêu chuẩn loại Khơng phải bệnh Tay chân miệng theo hướng dẫn BYT(1) Bệnh Tay chân miệng có kèm bệnh lý mãn tính Hồ sơ khơng đủ liệu phân tích Thu thập số liệu Bằng phiếu thu thập số liệu lấy từ phiếu theo dõi chăm sóc bệnh nhân y lệnh điều trị Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 bác sĩ Nghiên cứu Y học nhanh, da bơng, lơ láo Khơng có khác biệt nhóm sống tử vong Xử lý số liệu Số liệu xử lý phần mềm Stata 14.0 Thống kê mơ tả: tỉ lệ, tần số, trung bình Thống kê phân tích: phân tích đơn biến với phép kiểm chi bình phương (so sánh tỉ lệ), phép kiểm student (so sánh số trung bình) KẾT QUẢ Trong thời gian năm 6/2011 – 12/2015 Chúng thu thập 38 hồ sơ bệnh án thoả tiêu chí nghiên cứu tiến hành phân tích Kết có sau: Hình Triệu chứng lâm sàng nhập viện Dịch tễ Trẻ nam/nữ: 60/40%, Tuổi trung bình 25,3 tháng Trẻ < tuổi chiếm 87% Số ca nặng chủ yếu Bình Dương, Đồng Nai HCM Về mức độ lây truyền chưa thấy khác biệt trẻ học hay nhà Tác nhân gây bệnh Enterovirus 71 (92%) cảnh nặng Ngày bệnh lọc máu N3 – N4 Tỉ lệ giật thân nhân ghi nhận khác bác sĩ khoảng 50% Tỉ lệ run chi (38% 32%) loạng choạng (22% 24%) ghi nhận gần tương đồng từ phía Ngồi có thêm thở Hình Triệu chứng lâm sàng trước lọc máu Nhận xét: có chuyển dịch tỉ lệ % triệu chứng thần kinh từ nhẹ sang nặng Lừ đừ 42% 90%; run chi 32% 34%, loạng choạng 24% 37%, lơ láo 11% 21% Xuất triệu chứng hô hấp với tỉ lệ 45% ngừng thở, 24% phù phổi (tăng 50%) Bảng Dấu hiệu sinh tồn Dấu hiệu sinh tồn Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P Cân nặng (kg) 13,2 5,5 11,4 2,1 12,6 4,8 0,31 Tuổi (tháng) 46,2 96,4 21,3 4,8 25,3 80,2 0,40 Mạch lúc nhập viện (lần/phút) 149,0 45,0 137,0 20,0 144,0 31,0 0,03 Mạch lúc chuyển độ 164,0 32,0 141,0 30,0 148,0 31,0 0,24 Mạch lúc lọc máu 183,0 26,0 179,0 28,0 180,3 27,5 0,53 Huyết áp tâm thu lúc nhập viện (mmHg) 112,0 16,0 107,0 28,0 106,0 25,0 0,63 Huyết áp tâm thu lúc chuyển độ (mmHg) 121,0 38,0 120,0 25,0 120,0 29,0 0,58 Huyết áp tâm thu lúc lọc máu (mmHg) 122,0 25,0 119,0 29,0 120,0 28,0 0,65 Nhiệt độ (độ C) lúc nhập viện 38,7 1,0 39,0 1,9 38,8 1,7 0,46 Nhiệt độ lúc chuyển độ 38,7 1,0 39,2 1,2 39,0 1,1 0,75 Nhiệt độ lúc lọc máu 39,0 1,0 39,0 1,0 39,0 1,0 0,99 Phép kiểm T Test Nhận xét: có định lọc máu, mạch tăng đến 180 lần/phút, Huyết áp tâm thu tăng > 120 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 mmHg, nhiệt độ > 390C Không so sánh nhóm sống chết khơng đủ cỡ mẫu Nhận xét: Mạch tăng dần chuyển độ đạt đỉnh điểm trước bắt đầu lọc máu 180 lần/phút Tại mốc mạch giảm 10 nhịp tương ứng với nhiệt độ giảm 10C Tần số mạch ổn định mốc 16 sau lọc Hình Diễn tiến nhiệt độ 48 lọc máu Nhận xét: q trình lọc máu có biến thiên nhiệt độ Lúc nhập viện nhiệt độ khoảng 38,80C, tăng dần 390C chuyển độ kéo dài đến lúc bắt đầu lọc máu Sau lọc máu nhiệt độ giảm # 10C ổn định từ 12 sau lọc máu Hình Diễn tiến huyết áp 48 lọc máu Nhận xét: huyết áp tâm thu tăng cao 120 mmHg thời điểm bắt đầu lọc máu Sau lọc HATT giảm 10 mmHg sau huyết áp bình thường theo tuổi ổn định sau mốc 16 Hình Diễn tiến mạch 48 lọc máu Triệu chứng cận lâm sàng Bảng Triệu chứng cận lâm sàng Kết xét nghiệm Tử vong (11) Bạch cầu nhập viện (K/uL) 16,8 6,5 Bạch cầu lọc máu 14,4 5,9 Bạch cầu sau 11,8 4,3 Sống (27) Chung (38) P 18,4 7,2 17,1 6,9 0,85 16,8 7,0 16,1 6,8 0,19 13,9 5,1 13,3 4,8 0,47 Bạch cầu sau 16 10,4 2,9 12,5 4,6 12,1 4,2 0,48 Tiểu cầu nhập viện (K/uL) 409,0 92,0 290,0 126,0 324,3 117,5 0,40 Tiểu cầu lọc máu 367,2 129,0 390,0 109,0 382,6 114,0 0,63 Tiểu cầu sau 236,8 97,0 271,0 131,0 269,5 121,0 0,47 Tiểu cầu sau 16 183,5 51,0 191,0 65,0 189,7 60,9 0,66 ĐH nhanh nhập viện mg/dl 133,0 132,0 131,9 59,0 132,7 86,5 0,85 ĐH nhanh lọc máu 135,7 133,0 154,5 60,4 150,0 88,5 0,77 128 ĐH nhanh sau 191,7 109,0 139,6 106,0 155,8 98,8 0,65 ĐH nhanh sau 16giờ 90,6 59,6 146,0 78,8 133,6 74,0 0,45 Mg lọc máu (mg/l) 22,3 1,8 24,6 25,0 22,3 19,1 0,44 Mg sau lọc 17,3 6,6 18,7 5,2 18,3 5,6 0,68 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Kết xét nghiệm Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) P Lactate lúc lọc máu mmol/l 2,0 0,7 2,3 1,4 2,2 1,3 0,10 Lactate sau lọc 2,1 8,3 2,9 0,6 2,7 4,1 0,10 Troponin chuyển độ (ng/ml) 1,3 1,6 2,4 2,7 2,1 2,5 0,20 Troponin lọc máu 3,1 4,0 4,2 3,9 3,9 3,9 0,49 Troponin sau 2,7 2,8 4,3 4,5 3,7 4,1 0,46 TCK trước lọc máu (giây) 32,0 5,0 31,0 6,0 32,0 6,5 0,51 TCK sau lọc 87,0 25,0 90,0 33,0 88,0 31,0 0,67 TCK sau lọc 16 67,0 15,0 76,0 10,0 70,0 8,0 0,88 Phép kiểm T Test Nhận xét: bạch cầu máu tăng cao thời điểm nhập viện bắt đầu lọc máu 16.100/mm3, giảm dần sau lọc Hemoglobin trước sau lọc chênh 2g/dl Tiểu cầu trước lọc 382.000/mm3 sau lọc giảm dần Đường huyết nhanh tăng cao kéo dài sau 16 lọc máu ổn định Troponin I tăng 3,9 bắt đầu lọc kéo dài đến sau 16 Lactate máu tăng bắt đầu lọc kéo dài, ổn định sau 24 Mg máu giới hạn thấp bắt đầu lọc máu thiếu hụt sau lọc Thời gian chuyển độ thời gian chuẩn bị lọc máu Bảng Thời gian chuyển độ thời gian chuẩn bị lọc máu Thời gian theo dõi chuẩn bị lọc máu Tử vong (11) Sống (27) Chung (38) Thời gian từ nhập viện đến 19,5 19,0 17,7 5,6 chuyển độ (giờ) 13,0 14,0 Thời gian từ chuyển độ đến 6,7 9,7 6,5 7,0 6,5 7,8 định lọc Thời gian từ có định đến 8,3 3,0 1,0 6,6 13,6 lọc máu 16,0 Nhận xét: thời gian từ lúc nhập viện đến lúc có định lọc > 24 giờ, đủ thời gian để theo dõi điều trị Tuy nhiên thời gian từ lúc có định đến lúc lọc máu kéo dài Kết điều trị Tỉ lệ sống nhóm nghiên cứu 71% phân nửa có di chứng 29% số trường hợp tử vong liên quan lọc máu 21% Sống hồi phục hoàn toàn Tử vong 13 34% 14 37% 11 29% Hình Kết điều trị BÀN LUẬN Trong thời gian năm có 38 trường hợp bệnh TCM nặng lọc máu liên tục thoả tiêu chí đưa vào nghiên cứu Trong 38 trường hợp độ tiến triển/độ 74%/26%, khác với tác giả Nguyễn Minh Tiến độ 3/độ 15%/85%(6) Chúng tơi có thời gian theo dõi diễn tiến bệnh từ nhập viện đến lúc chuyển độ nặng, không đáp ứng với biện pháp can thiệp trước nên có lẽ can thiệp lọc máu sớm Lứa tuổi trung bình 25 tháng phù hợp với y văn(1,2,3,8), tuổi nhỏ 11 tháng Tỉ lệ nam/nữ 60/40 Điều đáng lưu ý số trẻ học lại mắc bệnh nhà Về ngày bệnh nhập viện tập trung khoảng ngày thứ – 3, diễn tiến nặng cần lọc máu lại sau 24 30% trường hợp bệnh TCM khơng điển hình nên khó cho việc phát bệnh nặng Chẩn đốn nhập viện 36% độ 2a, 34% độ 2b sau diễn tiến thành độ 3, độ cho thấy việc theo dõi quan trọng Triệu chứng sốt 100%, ln ln có nhóm bệnh nhân nặng Nhận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2017 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 định biểu giật khác nhân viên y tế người dân Triệu chứng lừ đừ (90%), giật chới với (42%), loạng choạng (37%) run chi (34%) chiếm tỉ lệ cao Cơn ngưng thở 45%, phù phổi 24% tăng cao nhóm nghiên cứu Tại thời điểm trước lọc máu: sốt > 390C đáp ứng với biện pháp hạ nhiệt Nhịp tim nhanh > 180 lần/phút, Huyết áp tăng > 120 mmHg kéo dài 12 dù điều trị phác đồ Bạch cầu tăng > 16.000/mm3, tiều cầu > 400.000/mm3, đường huyết tăng 150 mg/dl, troponin I > 3,9 ng/ml, lactate > 2,2 mmol/l cân nhắc cho định lọc máu sớm so với Nguyễn Minh Tiến phác đồ Bộ Y tế(1,6,7) Thời gian từ lúc có định đến lọc máu kéo dài nhóm nghiên cứu Nhiệt độ giảm 10C sau bình thường sau 12 lọc máu Nhịp tim giảm 10 – 15 nhịp sau lọc máu ổn định 16 Huyết áp tâm thu sau lọc máu giảm 10 mmHg ổn định sau 16 Cột mốc 16 sau lọc máu, với thông số sinh hiệu: nhiệt độ, nhịp tim, huyết áp giới hạn bình thường ổn định tăng khả sống trẻ Tỉ lệ tử vong thời điểm lọc máu 21% Có vài trường hợp sau qua giai đoạn nặng di chứng lệ thuộc máy thở, tử vong sau tháng nhiễm trùng bệnh 130 viện Tuy vậy, nhóm sống có 50% di chứng nhẹ cần theo dõi KẾT LUẬN Lọc máu có hiệu điều trị bệnh Tay chân miệng nặng Thể đáp ứng rõ thay đổi dấu hiệu sinh tồn theo chiều hướng thuận lợi Cải thiện tỉ lệ tử vong không cải thiện di chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Việt Nam (2011) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh Tay chân miệng Behrman (2004) Nelson textbook of pediatrics, 17th ed –, Saunders, An Imprint of Elsevier, chapter 229 Đoàn Thị Ngọc Diệp, Đỗ Văn Dũng, Hà Mạnh Tuấn, Đỗ Châu Việt, Đạng Lê Như Nguyệt, Nguyễn Phúc Thuỳ Dương.(2014) Đặc điểm bệnh Tay chân miệng biến chứng suy hơ hấp – tuần hồn nặng điều trị Bệnh viện Nhi Đồng – năm 2011 Tạp chí Y học TPHCM chuyên đề nhi khoa, tập 18 phụ số Đỗ Quốc Huy (2013) Lọc máu liên tục hồi sức cấp cứu chống độc Lọc máu liên tục – nhà xuất y học –, tr 11 – 20 Gong D, Ronco C Sorbents (2010) Continuous renal replacement therapy Oxford University Press, Inc; 3: 181 – 188 Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Trần Hoàng Út (2014) Các yếu tố liên quan đến kết lọc máu liên tục điều trị bệnh Tay chân miệng biến chứng nặng Tạp chí Y Học Tp HCM Sở Y tế Tp HCM (2011) Cẩm nang chẩn đoán xử trí bệnh Tay chân miệng trẻ em Trương Thị Chiết Ngự (2008) Đạc điểm bệnh Tay chân miệng trẻ nhập viện bệnh viện Nhi Đồng Luận văn nội trú nhi Ngày nhận báo: 23/01/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 13/02/2017 Ngày báo đăng: 20/04/2017 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt ... sàng trẻ bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục bệnh viện Nhi Đồng Mục tiêu cụ thể Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng trẻ bệnh TCM cần lọc máu Mô tả diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng. .. vong nhóm bệnh nhân nặng Cho đến nay, lọc máu điều trị bệnh Tay chân miệng dừng mức “ý kiến chuyên gia” Việc Khảo sát diễn tiến lâm sàng cận lâm sàng nhóm trẻ bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên... cứu lọc máu liên tục có giúp cải thiện tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi bệnh Tay chân miệng nặng không? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát diến tiến lâm sàng, cận lâm sàng