Bài giảng Nhiễm HPV - ThS.BS. Nguyễn Thị Trà My

Bài giảng cung cấp các kiến thức nguyên nhân, cách lây truyền và các yếu tố nguy cơ HPV, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, các thuốc điều trị nhiễm HPV. Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung kiến thức.

Nhiễm hpv

ThS BS Nguyễn Thị Trà My

Đại cương

Đại cương

■ Là bệnh nhiễm trùng da và niêm mạc phổ biến ở người lớn và trẻ em

■ Papilloma virus (PV) là tác nhân gây tăng sinh biểu mô da và niêm mạc lành tính gọi là hạt cơm / mụn cóc / sùi mào gà

■ Có nhiều chủng PV khác nhau ở người và động vật, chủng gây bệnh ở người gọi là HPV (human papilloma virus)

■ >100 typ HPV đã đc phân lập

Dịch tễ học

■ Hạt cơm (ko sinh dục) khoảng 10% trẻ em và người trẻ

■ Hạt cơm sinh dục (SMG) là bệnh LTQĐTD thường gặp ở thanh niên và người trưởng thành

■ Tổn thương hậu môn sinh dục ở trẻ em thường nhiễm các typ hạt cơm ko sinh dục

Dịch tễ học (tt)

U nhú đường hô hấp:

■ Phần lớn là gặp ở trẻ em và trẻ nhỏ

■ Do lây trong lúc sinh

■ Typ thường gặp là typ sinh dục: 6, 11

■ Nếu ở người lớn, thường do tiếp xúc miệng – sinh dục, có nguy cơ cao chuyển thành ung thư, nhất là typ 16

YẾU TỐ NGUY CƠ SMG

Nguyên nhân

HPV (human papiloma virus)

■ Papovavirus DNA

■ Có hơn 100 typ khác nhau

■ Có hơn 20 typ HPV có thể lây nhiễm ở đường sinh dục

■ Hay gặp nhất là typ 6, 11 rồi đến các typ 16, 18, 31, 33

■ Các typ 16, 18, 31, 33 và 35 liên quan với loạn sản hậu môn sinh dục và ung thư biểu mô

Phân loại: theo vị trí

■ Nhiễm HPV ở da: thường gặp các typ 1, 2, 3, 4

■ Nhiễm HPV ở niêm mạc: thường gặp các typ 6, 11, 16, 18

■ Typ 5, 8 thường gặp trên loạn sản thượng bì dạng sùi, người SGMD và cả người bình thường

Phân loại: theo gen

■ HPV gen α: thường gặp ở da và niêm mạc

■ HPV gen β: thường gặp ở loạn sản thượng bì dạng sùi

■ Những typ có hện gen gần với nhau thường có biểu hiện LS giống nhau

Ví dụ:

– Typ 3, 10: hạt cơm phẳng

– Typ 6, 11: sùi mào gà

– Typ 5, 8: loạn sản thượng bì dạng sùi

Phân loại: theo nguy cơ ung thư

■ Xác định typ HPV là quan trọng do liên quan đến nguy cơ ung thư

Ví dụ:

– 50% ung thư CTC là do HPV typ 16

– 35% ung thư CTC là do các type 18, 45, 31, 33, 52, 58

■ HPV typ nguy cơ cao: typ 16, 18,

■ HPV typ nguy cơ thấp: typ 6, 11

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh

■ Virus xâm nhập đc vào da khi thượng bì bị tổn thương

■ Đầu tiên, virus gắn vào màng đáy, sau đó virus biến đổi để gắn lên receptor ở

■ Ở đoạn dưới lớp gai, ARN virus rất ít nhưng đến đoạn trên lớp gai, ADN virus đc tổng hợp tạo thành hàng ngàn bản sao virus trong mỗi TB

■ Virus có thể đi qua liên kết ngang giữa các TB sừng để đến vị trí khác hoặc vào môi trường

■ Để duy trì sự nhiễm virus dai dẳng, virus cần chui vào TB mầm

■ Virus ko có lớp vỏ lipoprotein nên dễ nhạy cảm với các điều kiện môi trường: lạnh, nóng, mất nước do cồn

■ Ngược lại, virion của virus lại đề kháng rất mạnh với môi trường

■ Mỗi tổn thương mới là do sự nhiễm nguyên phát virus hoặc do lây từ tổn

thương liền kề khác chứ ko phải lây theo đường máu

■ Mật độ virus:

– Tổn thương mới có nhiều virus hơn tổn thương cũ

– Hạt cơm LBC chứa rất nhiều virus

– Tổn thương ở hậu môn – sinh dục chứa rất ít virus

– Hạt cơm thường chứa số lượng virus trung bình

– Mật độ virus giảm dần khi tổn thương u nhú lành tính chuyển sang loạn sản

■ Nguyên nhân: virus tăng tổng hợp nhiều ở lớp trên của thượng bì, liên quan chặt chẽ đến sự biệt hóa của TB sừng

■ Sự nhiễm virus phụ thuộc

– Vị trí tổn thương

– Số lượng virus hiện diện

– Mức độ và sự trưởng thành của sự tiếp xúc

– Miễn dịch đặc hiệu với HPV

Vai trò của miễn dịch:

■ Giảm tần suất bị hạt cơm khi lớn tuổi  sự đề kháng với virus theo thời gian 

sự đề kháng nhờ miễn dịch

■ Những người SGMD trung gian TB thường dễ mắc bệnh hơn

■ Việc điều trị 1 vài tổn thương dẫn tới tất cả tổn thương đều lành hết thường chỉ

là những trường hợp ngoại lệ

– SMG: quan hệ tình dục: sinh dục - sinh dục, miệng - sinh dục, hậu môn - sinh dục

– Hạt cơm: Lây truyền của hạt cơm không phải đường sinh dục

– Đẻ bằng đường dưới => hạt cơm sinh dục ngoài + u nhú thanh quản ở trẻ em.

Đường lây (tt)

■ Dương vật rất dễ nhiễm khi quan hệ với phụ nữ có tăng sản thượng bì CTC

■ Hạt cơm sinh dục ở TE rất hiếm, nếu có cần nghi ngờ lạm dụng tình dục

■ Hạt cơm ở trẻ sơ sinh và TE thường do lây lúc sinh hoặc lây từ TT da

■ Phần lớn nhiễm HPV ở CTC là thoáng qua và có mô học bình thường  nguồn lây bệnh

Lâm sàng

– Chảy máu ở âm đạo/niệu đạo, đau khi giao hợp.

– Tắc nghẽn nếu thương tổn quá lớn (ít gặp)

Phân loại theo vị trí giải phẫu và hình dạng tổn thương

Hạt cơm

Các chấm đen là

do sự tắt các mạch

máu nhỏ

Hạt cơm Butcher

Thường gặp ở người bán thịt

HPV 7

HPV 2

HPV 3

Dạng khảm là do sự tụ tập của nhiều hạt cơm lòng bàn tay chân tạo thành mảng lớn

Sùi mào gà: dạng lâm sàng

Sùi mào gà: thực thể

■ Màu sắc: màu da, màu hồng, đỏ, nâu

■ Phân bố tập trung, rải rác hoặc hình thành khối dính chùm đồ sộ (SGMD)

Sùi mào gà: vị trí

■ Nam: dây hãm, rãnh quy đầu, qui đầu, thân qui đầu, bìu

■ Nữ: các môi, âm vật, khu vực quanh niêu đạo,tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử cung (phẳng)

■ Cả hai giới: tầng sinh môn, hậu môn, ống hậu môn, trực tràng, miệng sáo, niệu đạo, bàng quang, hầu họng

Bệnh Bowen và hồng sản Queyrat

■ Là tổn thương ung thư TB gai tại chỗ (SCC in situ)

■ Nhiễm các typ HPV nguy cơ cao (HPV 16)

■ Mô học ko khác biệt, sự phân loại này là dựa vào LS:

– Bệnh Bowen: có ngứa và xuất hiện trên thượng bì có sự sừng hóa (da)

– Hồng sản: thường ko có triệu chứng cơ năng và xuất hiện trên NM

Sẩn dạng Bowen và hồng sản Queyrat

■ Sẩn dạng Bowen:

– Là dạng chuyển tiếp giữa sùi mào gà và bệnh Bowen

– Tổn thương ở niêm mạc

– Nguy cơ chuyển sang SCC xâm lấn thấp

– LS: sẩn 2-3mm, số lượng nhiều ở cơ quan sinh dục ngoài

■ Hồng sản Queyrat:

– Mảng đỏ da, sẫm màu, giới hạn rõ

– Nguy cơ chuyển dạng SCC xâm lấn cao

Cận lâm sàng

CẬN LÂM SÀNG

■ Test whitening với acid acetic 3-5%

■ Papanicolaou smear (Pap smear)

■ Mô bệnh học

■ PCR

Mô bệnh học

■ Thượng bì:

– Dày sừng, á sừng

– Dày gai dạng nhú

– Các nhú bì kéo dài hướng vào trung tâm tổn thương

– Loạn sừng dạng koilocyte: TB sừng to với vòng tròn sáng quanh nhân

■ Trung bì:

– Mao mạch tăng sinh, có thể gặp tắc mạch

– Có thể gặp TB đơn nhân

Chẩn đoán

Chẩn đoán

■ Chủ yếu bằng lâm sàng

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Sùi mào gà:

■ Sẩn hạt ngọc dương vật

■ Nhú tiền đình (gai sinh dục)

■ Ung thư biểu mô

■ U mềm lây

■ Lichen phẳng

■ Ghẻ

Điều trị

■ Có nhiều PP điều trị bệnh để loại bỏ tổn thương

■ Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có điều trị đặc hiệu

Nội khoa: Thuốc tại chỗ

TCA (acid trichloracetic):

■ Tác dụng: đông vón protein và gây hoại tử tế bào sừng

■ Nồng độ 80 - 90%: bôi 1 - 2 ngày/ lần trên thương tổn, rửa lại

■ Nhược điểm: đau nhiều, có thể gây loét do bôi quá nhiều

Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt)

Podophyllotoxine 0,5 % (Podofilox) hoặc podophyllin 25%:

■ Tác dụng: chống phân bào

■ Dung dịch keo

■ Cách dùng: bôi 2 lần/ngày x 3 ngày liên tiếp, nghỉ 4 ngày, lập lại, tối đa 5 tuần

■ Chú ý:

– Rửa tay sau bôi vì có thể kích ứng da niêm mạc

– Không hiệu quả với tổn thương > 10cm2

– Chống chỉ định ở phụ nữ có thai.

Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt)

Kem Imiquimod 5% (Aldara, Imiquad):

■ Tác dụng: kích thích miễn dịch diệt virus

■ Cách dùng: bôi 3 lần/tuần, tối đa 16 tuần

Bleomycine 0,1%:

■ Tiêm vào sang thương cho sùi mào gà kháng trị

Nội khoa: Thuốc tại chỗ (tt)

5 FU (5 Fluouracil):

■ Tác dụng: ức chế sự nhân lên của TB

■ Cách dùng: kem bôi 1-2 lần/ngày trong 3-4 tuần

Nội khoa: Thuốc toàn thân

Interferon alpha 2a (Roferon A, Laroferon):

■ Tác dụng:

– ức chế sự nhân lên của virus trong TB

– Kích thích hoạt động của ĐTB

■ Cách dùng: tiêm trong thương tổn

■ Nhược điểm; dễ tái phát khi ngừng thuốc

Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt)

Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt)

Levamisole:

■ Tác dụng: kích thích miễn dịch

■ Cách dùng:

– thường kết hợp với thuốc bôi khác

– 1 tuần uống 2 lần với liều 1mg/kg/lần trong 3-6 tháng

Nội khoa: Thuốc toàn thân (tt)

Thủ thuật: Phẫu thuật cắt bỏ

■ Nitơ lỏng:

– Là N2 ở -196 độ C

– Tác dụng: gây bỏng lạnh làm bong thương tổn

– Tiện lợi, không cần gây tê, không sẹo, ít tốn kém nhưng làm nhiều lần.

■ Đốt điện

PHÒNG BỆNH

- Không quan hệ tình dục bừa bãi

- Dùng bao cao su khi QHTD

- Theo dõi phát hiện bất thường sớm

- Chuyển lên chuyên khoa để điều trị nếu tổn thương lan rộng, xâm lấn

Tiến triển

■ Nếu ko điều trị, tổn thương có thể tăng dần

■ PNMT và người SGMD, tổn thương thường phát triển nhanh

■ SMG khổng lồ có thể gây ung thư TB vảy và đẫn đến tử vong

Phòng bệnh

■ Phát hiện và điều trị sớm

■ Điều trị bạn tình

■ Sống lành mạnh, chung thủy vợ chồng

■ Quan hệ tình dục an toàn

THANK YOU