Kết quả điều trị cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi

Viêm đường mật cấp (VĐMC) là cấp cứu ngoại gan-mật. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot và ngũ chứng Reynolds và chỉ can thiệp cấp cứu ở VĐMC thể nặng. Hiện nay đã có thay đổi do đó chúng tôi muốn đánh giá chẩn đoán và điều trị VĐMC theo hướng dẫn Tokyo 2013.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP DO SỎI Nguyễn Cao Cương*, Trần Vĩnh Hưng*, Ngô Viết Thi*, Võ Văn Hùng*, Trần Hồ**, Phạm Thanh Việt***, Phạm Vinh Quang***, Hồ Trung Dũng*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm đường mật cấp (VĐMC) cấp cứu ngoại gan-mật Chẩn đoán lâm sàng dựa vào tam chứng Charcot ngũ chứng Reynolds can thiệp cấp cứu VĐMC thể nặng Hiện có thay đổi chúng tơi muốn đánh giá chẩn đốn điều trị VĐMC theo hướng dẫn Tokyo 2013 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca 12 tháng (6/2016 – 6/2017) Có 60 TH với Nam/Nữ: 0,36 Tuổi TB 54,24 Kết quả: Lâm sàng tam chứng Charcot có 20% Chẩn đốn siêu âm chụp CLVT sỏi OMC, sỏi OMC kết hợp Xếp độ nặng theo TK 13 có độ (27 TH), độ (30 TH), độ (3 TH) Tất 60 BN hồi sức kháng sinh Chỉ định ERCP giải áp ĐM 36 TH (60%) thành công 83,3%, TH ERCP thất bại giải áp ĐM qua da (PTBD); mổ cấp cứu 13 TH (21,6%) gồm TH ERCP thất bại TH nội khoa không đáp ứng Các TH VĐMC lại làm ERCP mổ chương trình Biến chứng ERCP 6,5% PT 32,1% điều trị bảo tồn Kết luận: Chẩn đoán xếp loại VĐMC theo HD TK 13 xác, giúp định giải áp ĐM sớm với chọn lựa ERCP (60%) sau PTBD, PT cấp cứu (21,6%) định cho TH ERCP thất bại khơng đáp ứng nội khoa Từ khóa: viêm đường mật cấp sỏi ABSTRACT THE RESULTS OF TREATMENT OF ACUTE GALLSTONE CHOLANGITIS Nguyen Cao Cuong, Tran Vinh Hung, Ngo Viet Thi, Vo Van Hung, Tran Ho, Pham Thanh Viet, Pham Vinh Quang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 461 - 467 Introduction: Acute cholangitis is a hepato-biliary urgent Diagnosis is followed the Charcot’s triad and Reynold’s pentad and biliary decompression is indicated in critical cases Nowaday for updating, we use Tokyo guideline 2013 in diagnosis and management of acute cholangitis Patients and method: A retrospective and descriptive study in one year (6/2016 – 6/2017) including 60 patients with male/female ratio 0.36; average age: 54.24 y.o Results: The Charcot’s triad is only 20% Abdominal US and CT-scan give diagnosis of CBD and associate stones in all cases Tokyo 2013 grading with Grade (27 cases), G.2: 30 cases and G.3: cases All 60 patients were resuscitated and covered by antibiotics Biliary decompresssion by ERCP was performed in 36 cases with successful rate 83,3%, one case with failed ERCP was going on PTBD Urgent operations indicated in 13 cases (21.6%) including cases with failed ERCP and cases not responded to medical management And 11 cases were going on scheduled ERCP and operations The complications of ERCP and operation were 6.5% and 32.1%, and successfully managed by conservative care ** * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh *** Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 461 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Conclusion: Diagnosis and grading of acute cholangitis with Tokyo 2013 guideline are available, indicating early biliary decompression by ERCP in 60% of cases and urgent operations in 21.6% of cases with failed ERCP or resuscitation Keywords: acute gallstone cholangitis MỞ ĐẦU Viêm đường mật cấp (VĐMC) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân hay gặp sỏi mật Chẩn đoán dựa vào lâm sàng hình ảnh học kinh điển, chẩn đốn xác chi tiết nhiều tác giả sử dụng Hướng dẫn Tokyo 2013 Xử trí cấp cứu trước hầu hết phẫu thuật mở OMC dẫn lưu Kehr, với tiến phương thức chẩn đốn hình ảnh, hồi sức kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn mạnh kỹ thuật dẫn lưu đường mật xâm hạiđiều trị VĐMC theohướng dẫn Tokyo 2013 điều trị cấp cứu VĐMC rõ ràng hiệu BN sau có chẩn đốn, xếp độ nặng theo HD Tokyo 2013 hồi sức điều trị theo HD Giải áp ĐM cấp cứu theo ngã qua nội soi mật-tụy ngược dòng cắt vòng nội soi (ERCP-ES) đặt sonde mũi mật hay stent hiệu cho TH sỏi mật thấp(1), mặt khác dẫn lưu mật xuyên gan qua da (PTBD) hiệu cho tắc mật cao, ERCP thất bại (3) nhiên vấn đề DL mật cấp cứu nhiều bàn cải hiệu quả, tùy thuộc tác giả thuận lợi sở y tế Phẫu thuật mở OMC cấp cứu dẫn lưu ĐM đặt DL giải áp ĐM cấp cứu thất bại thực được, PT cấp cứu có định chặt chẻ theo HD Tokyo 2013 PP xâm hại gặp khó khăn TH sỏi mật tái phát PT trước nhiều lần Tại khoa HSCC BV Bình Dân có nhiều TH VĐMC nặng phức tạp, BN PT nhiều lần Do xử trí theo kinh điển hay kết hợp HD Tokyo 2013, hồi sức kháng sinh, định DL mật theo kỹ thuật ERCP-sonde mũi mật hay PTBD Chỉ định PT PT chủ yếu mổ mở DL OMC hiệu quả, tai biến, biến chứng PP 462 Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết chẩn đoán điều trị VĐMC sỏi theo HD Tokyo 2013 (Hình 1) Chẩn đốn viêm đường mật cấp (Tokyo 2013) A Viêm toàn thân A.1 Sốt và/hoặc lạnh run (>38 C) A.2 Cận lâm sàng biểu đáp ứng viêm (BC > 10.000 < 4.000; CRP ≥ 1mg/dl) B Tắc mật B.1 Vàng da (Bili ≥ mg/dl #34 µmol/L) B.2 Bất thường chức gan -ALP (IU) > 1,5 x trị số bình thường -γGT (IU) > 1,5 x trị số bình thường -AST (IU) > 1,5 x trị số bình thường -ALT (IU) > 1,5 x trị số bình thường C Chẩn đốn hình ảnh C.1 Giãn đường mật C.2 Có chứng nguyên nhân bệnh (sỏi, hẹp, stent…) Chẩn đoán mức độ viêm đường mật cấp *Độ 1: (nhẹ)khơng có biểu độ 2,3 *Độ 2: (vừa) - BC > 12000 < 4000/mm3 - Sốt > 390C - 75 tuổi - Tăng Bilirubin ≥ 5mg% - Hạ albuminemia (1,5 - RL huyết học: tiểu cầu 10.000/mm3 (80%), TC>100.000/mm3 (90%), Bilirubin tăng 88,3%, TQ hay INR 90% BT, ALT, AST tăng 75%, BUN- Truyền dịch, bù điện giải Kháng sinh Được chọn cho VĐMC độ 1, thường Cephalosporine hệ 3, có 10 TH BN chưa đáp ứng chuyển qua nhóm Carbapenem VĐMC độ điều trị với Carbapenem sau giải áp ĐM Xử trí cấp cứu Chỉ định: VĐMC sỏi OMC giải áp ĐM Creatinemia:90% BT chọn lựa ERCP đặt stent hay sonde mũi- Hình ảnh học mật NCcó 36/60 TH (60%) làm ERCP cấp cứu, tỉ Siêu âm bụng: 58/60 TH, Có TH chụp lệ thành công 30/36 TH (83,3%)và 10/60 TH CLVT Kết SÂ có 16 TH thấy dãn OMC (16,6%) ERCP chương trình, tỉ lệ 10 TH thành không thấy sỏi 42 TH SOMC đơn (18 công 8/10TH (80%) TH), SOMC+sỏi TM (13 TH), SOMC+sỏi gan (8 Bảng Chỉ định ERCP TH), SOMC+sỏi TM+sỏi gan (3 TH) Chụp CLVT: 31 TH Trong 16 TH SÂ khơng thấy SOMC có 14 TH có sỏi OMC, TH dãn OMC KQ chụp CLVT sỏi OMC (12 TH), SOMC+STM (10 TH), SOMC+SG (6 TH), 464 ERCP Cấp cứu Chương trình Độ 12 Độ 21 Độ 3 ERCP-ES- dẫn lưu OMC: 46 TH (76,6%), thành công 38/46 TH (82,6%), lấy sỏi 34 TH, sonde mũi-mậtgiải áp TH TH thất bại Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Thực được: 34 TH lấy sỏi mật TH đặt sonde mũi-mật tuần, sỏi hẹn lấy sỏi nội soi qua đường hầm Kehr sau tuần Không thực có TH, lý hẹp Oddi, hẹp tá tràng, túi thừa tá tràng, nên chuyển PP khác: TH làm PTBD thành cơng, TH PT lấy sỏi Điều trị sau xử trí cấp cứu Bảng Tỉ lệ thành công ERCP ERCP Cấp cứu Chương trình Thành cơng 26 Thất bại Sonde mũi-mật Kết sau ERCP: tai biến có TH chảy máu nhú Vater chích cầm máu Biến chứng: có TH viêm tụy điều trị nội ổn, sỏi mậtđược làm ERCP lần (5 TH) lần (1 TH) Xử trí sau ERCP: sau ERCP lấy hết sỏi OMC, có2 PTNS cắt TM Các TH sỏi gan BN chưa đồng ý PT lấy sỏi PTBD: TH giải áp ĐM thành công sau ERCP thất bại Đối với VĐMC sỏi OMC PTBD khơng phải giải áp ưu tiên Thực được: dẫn lưu qua ống gan chung Kết sau PTBD: TH khơng có tai biến, biến chứng, sỏi mật Xử trí sau PTBD: BN PT lấy sỏi mật Phẫu thuật: định cấp cứu ERCP PTBD thất bại hay thực được, VĐMC không đáp ứng điều trị nội PT chương trình NC có 28 TH PT Bảng Chỉ định phẫu thuật Phẫu thuật Cấp cứu 13 Chương trình 15 PT cấp cứu: 12 TH mở OMC lấy sỏi- DL Kehr; TH cắt TM- mở OMC- DL Kehr PT chương trình: 10 TH cắt TM-Mở OMC lấy sỏi- DL Kehr TH PTNS cắt TM –mở OMC lấy sỏi TH PTNS cắt TM (sau ERCP (+)) Tai biến, Biến chứng: NTVM có TH, viêm phổi TH, rò mật TH sót sỏi OMC làm ERCP lấy sỏi sót thành cơng Kết sau PT: tất BN PT chụp hình ĐM qua Kehr hết sỏi rút Kehr sau ERCP lần có TH lần có TH Mổ lại cho TH ERCP đặt sonde mũi-mật Thời gian nằm viện < ngày có 21 TH Từ 714 ngày có 20 TH > 14 ngày có 19 TH ERCP lấy hết sỏi khơng BC BN viện sau # 45 ngày Các TH khác sau ERCP can thiệp khác nên nằm viện lâu BÀN LUẬN Chẩn đoán VĐMC LS có thay đổi, tỉ lệ tam chứng Charcot có giảm, BN đa số có đau HSP, vàng da sốt Theo Dinc, Kiriyama, Rumsey(3,4,6,12) tam chứng Charcot có độ nhạy thấp từ 26,4% - 48,3% độ đặc hiệu cao từ 93,2% - 95,6% ngũ chứng Reynold độ nhạy thấp 4,8% HD Tokyo 13 phù hợp chẩn đoán, xếp loại VĐMC với độ nhạy 91,8% độ đặc hiệu 94,1% HAH cấp cứu chủ yếu siêu âm với độ xác cao Trong 58 TH siêu âm có 42 TH thấy sỏi OMC 16 TH thấy dãn OMC 72,4% thấy sỏi OMC tương đương hay cao tác giả khác khoảng 60%(1,Error! Reference source not found.) SÂ phát tổn thương kèm có sỏi túi mật, sỏi gan 27,6% thấy dãn ĐM, TH chụp CLVT xác nhận có sỏi OMC 14 TH TH hẹp Oddi Như chẩn đoán nguyên VĐMC sỏi HAH SÂ bụng, TH SÂ chưa xác định nguyên chụp CLVT phương tiện chẩn đốn xác tiếp theo, ngồi chụp cộng hưởng từ mật-tụy cần thiết cho TH có sỏi gan(9) Xếp loại VĐMC theo lý thuyết trước dựa vào tam chứng Charcot ngũ chứng ReynoldsMorgan sốc NTĐM Hiện tam chứng Charcot chiếm tỉ lệ khơng cao có 2/3 TCLS thường gặp sốt đau HSP vàng da chậm xuất hiện, NC lại ghi nhận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 465 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 2/3 TCLS đau HSP vàng da, sốt có 20% Từ năm 2007 theo hướng dẫn Tokyo 2007 sau HD Tokyo 2013 chẩn đốn VĐMC chi tiết xác dựa vào LS có HC nhiễm trùng, HC tắc mật XN sinh hóa có tắc mật sau gan HAH có hình ảnh tắc mật (9) VĐMC chia làm độ với độ tương đương tình trạng NTĐM nhẹ trung bình, độ tương đương sốc NTĐM Trong NC có 60 TH VĐMC xếp loại độ (27 TH), độ (30 TH) độ (3TH) xử trí theo HD Tokyo 2013 Theo Ely, Lancheong, Ramchandani (5,10,14) VĐMC cần chẩn đốn sớm, điều trị tích cực; BN thể nặng, nguy cao, bệnh kèm, không đáp ứng KS cần giải áp ĐM BC tử vong giảm Tất 60 TH hồi sức nội khoa 27 VĐMC độ sử dụng kháng sinh Cephalosporine hệ kết hợp aminosides KQ có 12 TH đáp ứng tốt lấy SOMC theo chương trình, 12 TH làm ERCP cấp cứu giải áp ĐM TH mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr 30 VĐMC độ điều trị với Cephalosporine hệ với Metronidazol, TH không đáp ứng chuyển sang Carbapenem Có TH đáp ứng nội khoa, 21 TH làm ERCP cấp cứu 5TH mổ cấp cứu dẫn lưu Kehr, ngồi có TH mổ cấp cứu ERCP thất bại VĐMC độ hồi sức tích cực, kháng sinh Carbapenem ERCP giải áp ĐM cấp cứu ERCP giải áp ĐM định rộng rãi theo HD Tokyo 2013 hiệu cao tai biến, biến chứng thấp(13) NC năm 2010 chúng tơi(2) tỉ lệ ERCP cấp cứu cho VĐMC thể nặng có 50,6% so với 60 % cho VĐMC NC VĐMC độ có 12/27 TH làm ERCP cấp cứu, độ có 17/30 TH độ có 3/3 TH Tỉ lệ giải áp thành công ERCP cấp cứu 30/36 TH (83,3%) với lấy sỏi 26 TH đặt sonde mũi-mật TH So sánh với NC năm 466 2010 tỉ lệ thành cơng 51,3% Hou, Khashab(6,8) có ERCP thành công đến 92% Nguyên nhân thất bại TH ERCP hẹp tá tràng viêm lt, hẹp khít Oddi khơng thơng dò được, túi thừa tá tràng Có TH sau ERCP thất bại làm PTBD thành cơng, theo Ramchandari VĐMC có định giải áp ĐM ERCP chọn lựa đầu tiên, PTBD chọn lựa thứ ERCP thất bại, PT cấp cứu thường kèm BC tử vong cao NC có thời điểm ERCP sau 24g có 12 TH Cũng theo Hou, Khashab(6,8,16) ERCP > 48-72 g làm tăng thời gian nằm viện chi phí điều trị Theo Tam(14) ERCP < 24g cho tử vong 30 ngày thấp Tuy nhiên có 13 TH mổ cấp cứu mở OMC dẫn lưu Kehr có TH ERCP thất bại TH định cấp cứu Tỉ lệ mổ dẫn lưu ĐM cấp cứu ngày giảm với phát triển ERCP Mổ cấp cứu định sở khơng có khả thực ERCP, PTBD, ERCP thất bại, BN có sỏi mật trong-ngồi gan tiên lượng ERCP khơng hiệu quả(16) Mục đích mổ cấp cứu giải áp ĐM lấy sỏi gây tắc mật khơng có định lấy sỏi mổ CT, BN đặt Kehr lấy sỏi sót qua đường Kehr ống soi ĐM, NC có 12 TH thực lấy sỏi sau mổ > tuần TB-BC ERCP cấp cứu khơng cao ERCP chương trình.Trong NC có TH chảy máu nhú Vater chích xơ cầm máu có 3/46TH (6,5%) viêm tụy điều trị nội khoa ổn định, tỉ lệ tương tự tác giả khác khoảng 5%(14,15) BC 28 TH mổ lấy sỏi mật TH (32%), với NTVM TH, có TH rò mật sót sỏi làm ERCP lấy sỏi thành công, TH viêm phổi điều trị nội ổn ĐT sau ERCP cấp cứu có TH làm ERCP lần 1TH lần lấy hết sỏi mật Ở TH đặt sonde mũi-mật TH Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 mổ mở OMC lấy sỏi Theo Mukai(10) cấp cứu ERCP có mục đích giải áp ĐM mà khơng chủ ý lấy hết sỏi mật tình trạng VĐMC, việc lấy hết sỏi mật tình trạng VĐMC ổn định an tồn thuận lợi NC có 11TH BN sỏi gan hay sỏi TM có định PT lại nhiên BN từ chối PT; theo NC Huang(5) Mỹ BN có sỏi TM sau ERCP có đến 50% khơng cắt túi mật dù cắt TM làm giảm nguy VĐMC tái phát cắt TM muộn tăng nguy VĐMC 10 lần so với cắt TM sớm thời gian nằm viện sau ERCP KẾT LUẬN 10 Nghiên cứu 60 TH VĐMC sỏi điều trị cấp cứu Chẩn đoán phù hợp theo HD Tokyo 2013, với phân chia theo mức độ nặng làm hướng dẫn cho điều trị cấp cứu Xử trí cấp cứu VĐMC hồi sức, kháng sinh ERCP giải áp đường mật sớm 60 %, đạt kết tốt 83,3% với tai biến, biến chứng thấp Chỉ định mổ cấp cứu ERCP thất bại hay điều trị nội không đáp ứng 21,6% Các TH VĐMC ổn định lấy sỏi theo chương trình có kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Ahrendt SA, Pitt HA (2008) Biliary tract Sabiston Texbook of Surgery 17th Edition 2008, Ch 52; : 1579-1641 Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS (2013) Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones Cochrane Database Syst Rev 12;(12):CD003327 Dinc T, Kayilioglu SI, Coskun F (2017) Evaluation and Comparison of Charcot's Triad and Tokyo Guidelines for the Diagnosis of Acute Cholangitis Indian J Surg.79(5):427-430 Hou LA, Laine L, Motamedi N (2017) Optimal Timing of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Acute Cholangitis J Clin Gastroenterol.;51(6):534-538 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học Huang RJ, Barakat MT, Girotra M, Banerjee S (2017) Practice Patterns for Cholecystectomy After Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography for Patients With Choledocholithiasis Gastroenterology 153(3):762-771 Kiriyama S1, Takada T, Strasberg SM (2012) Tokyo Guidelines Revision Committee.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Sci.;19(5):548-56 Lan Cheong Wah D, Christophi C, Muralidharan V (2017) Acute cholangitis: current concepts ANZ J Surg;87(7-8):554559 Martin DJ, Vernon DR, Touli J (2006) Surgical versus endoscopic treament of bile duct stones Cochrane database system review 19; (2): CD 003327 Mc Fadden DW, Nigam A (2007) Choledocholithiasis and cholangitis Maingot’s Abdominal Operation, 11thEdition, Ch 33; : 865-887 Mukai S, Itoi T, Baron TH (2018) Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018 Ramchandani M, Pal P, Reddy DN (2017).Endoscopic management of acute cholangitis as a result of common bile duct stones.Dig Endosc.;29 Suppl 2:78-87 Rumsey S, Winders J, MacCormick AD (2017) Diagnostic accuracy of Charcot's triad: a systematic review ANZ J Surg 87(4):232-238 Sperry J, Cohen MJ (2014) Acute obstruction Surgical Clinics of North America (94); 77-96 Tan M, Schaffalitzky de Muckadell OB, Laursen SB (2017) Association between early ERCP and mortality in patients with acute cholangitis.Gastrointest Endosc Apr 20 pii: S0016 5107(17)31811-4 Tranter SE, Thompson MH (2002) Comparision of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct British Journal of Surgery.; 89 (12); : 1495-1504 Verbesey JE, Birkett DH (2008) Common bile duct exploration for choledocholithiasis Surgical Clinics of North America (88) N.6; : 1315-1328 Ngày nhận báo: 25/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 04/01/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 467 ... viện sau ERCP KẾT LUẬN 10 Nghiên cứu 60 TH VĐMC sỏi điều trị cấp cứu Chẩn đoán phù hợp theo HD Tokyo 2013, với phân chia theo mức độ nặng làm hướng dẫn cho điều trị cấp cứu Xử trí cấp cứu VĐMC hồi... biến chứng PP 462 Do chúng tơi thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: Đánh giá kết chẩn đoán điều trị VĐMC sỏi theo HD Tokyo 2013 (Hình 1) Chẩn đoán viêm đường mật cấp (Tokyo 2013) A Viêm toàn thân A.1... Chẩn đoán Kết điều trị VĐMC sau xử trí cấp cứu Xếp loại độ nặng theo HD Tokyo 2013: Độ 1: 27 TH KẾT QUẢ Độ 2: 30 TH Trong thời gian 12 tháng khoa HSCC Ngoại Gan -mật có 60 TH VĐMC điều trị Độ 3: