Mục tiêu: Nhằm nêu kết quả bước đầu trong chẩn đoán và xử trí xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các trường hợp đau bụng cấp do xoắn một phần mạc nối lớn nguyên phát được điều trị tại khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 6/2012 đến 12/2017.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học XOẮNMẠC NỐI LỚN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Lê Sĩ Phong*, Trần Thanh Trí* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhằm nêu kết bước đầu chẩn đốn xử trí xoắn phần mạc nối lớn nguyên phát Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu trường hợp đau bụng cấp xoắn phần mạc nối lớn nguyên phát điều trị khoa Ngoại Tổng Hợp, bệnh viện Nhi Đồng từ 6/2012 đến 12/2017 Kết quả: Có 38 bệnh nhân bao gồm 21 nam 17 nữ, tuổi trung bình 6,82 ± 1,95 tuổi (từ 3,5 đến 11,5 tuổi) Biểu lâm sàng gồm: đau hố chậu (P) 30 trường hợp (78,9%), đề kháng thành bụng 38 trường hợp (100%) Về cận lâm sàng, 100% trường hợp có bạch cầu máu tăng > 11000/mm3 Siêu âm bụng ghi nhận mạc nối bất thường 15 trường hợp (39,5%) Tất bệnh nhân tiền sử bệnh khơng ghi nhận bất thường Tất mổ nội soi chẩn đoán xác định mổ Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày Khơng biến chứng khơng có trường hợp tử vong Kết luận: Xoắn phần mạc nối lớn nguyên phát nguyên nhân gặp đau bụng cấp thường chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa Bệnh thường chẩn đoán lúc mổ điều trị cắt bỏ phần mạc nối lớn bị xoắn Kết tốt Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, đau bụng cấp ABSTRACT PRIMARY OMETAL TORSION IN CHILDREN Le Si Phong, Tran Thanh Tri * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 134- 138 Objectives: We report our initial results in diagnosis and treatment of acute abdomen pain caused by torsion of the segmental greater omentum Methods: Having retrospectively studied of torsion segmental of the greater omentum treated at the second Children hospital, General Surgery Department from June 2012 to December 2017 Results: There were 38 patients including 21 males and 17 females, mean age 6,82 ± 1,95 (3.5 to 11) years; Clinical manifestations were included: right lower quadrant pain in 30 cases (78.9%), abdominal tenderness in 38 cases (100%) In all cases, WBC above 11000/mm3 Abdominal ultrasound noted omental unnormal in 15 cases (39.5%) All patients were underwent laparoscopic surgery The median hospital stay was 3, days, and the patient recovered uneventfully Conclusions: Primary segmental torsion of the greater omentum is a rare cause of acute abdominal pain Pain is the most frequent symptom, and the condition resembles acute appendicitis It is often established during laparoscopy operation and is treated by the removal of the affected omentum segment The result is good when correct treatment is applied, even when delayed Key words: Primary torsion of the greater omentum, acute abdominal pain mạc nối lớn bị xoắn quanh trục nó, dẫn đến ĐẶT VẤN ĐỀ khiếm khuyết tính thấm tổn hại Xoắn phần mạc nối lớn bệnh mạch máu Điều dẫn đến hủy hoại gặp Xoắn hoại tử mạc nối lớn xảy * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS.Lê Sĩ Phong, 134 ĐT: 0917861660 Email: dr.phongle88@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 thay đổi từ phù nề đơn đến thiếu máu hoại tử mạc nối Xoắn mạc nối lớn có biểu lâm sàng giống viêm ruột thừa, viêm túi mật cấp, đau quặn thận, viêm túi thừa, tùy thuộc vào vị trí Eitel báo cáo trường hợp xoắn hoại tử mạc nối lớn năm 1899 Mặc dù mô tả 100 năm (2,7,14,16) trước đây, chẩn đoán xoắn hoại tử mạc nối lớn thử thách Bảng Vị trí đau Vị trí đau Hố chậu phải Quanh rốn Số bệnh nhân (n=38) 30 Tỉ lệ % 78,9 21,1 Đa số bệnh nhi đau vùng bụng phải Bảng Đặc điểm lâm sàng Đau bụng Sốt Nôn, buồn nôn Đề kháng thành bụng Số bệnh nhân (n=38) 38 338 Tỉ lệ % 100 23,7 18,4 1100 Tất bệnh nhi có đề kháng thành bụng thời điểm nhập viện Mục tiêu nghiên cứu Nhằm nêu kinh nghiệm bước đầu chẩn đoán xử trí xoắn phần mạc nối lớn nguyên phát ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Nghiên cứu hồi cứu tất trường hợp đau bụng cấp xoắn phần mạc nối lớn phẫu thuật khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Nhi Đồng từ 6/2012 đến 12/2013 Các kiện thu thập bao gồm: tuổi, giới, tình trạng dinh dưỡng, thời gian đau bụng, công thức bạch cầu, siêu âm bụng, chẩn đốn trước sau mổ, xử trí, tai biến biến chứng Các số liệu phân tích thống kê dựa vào phần mềm SPSS 16 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Bảng Đặc điểm cận lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ % (n = 38) Bạch cầu 11000 – 15000 30 78,9 > 16000 21,1 Siêu âm Không bất thường 23,7 bụng Mạc nối lớn viêm dày, 15 39,5 phù nề Dịch ổ bụng 13,2 Ghi nhận cấu trúc ruột 23,6 thừa viêm Tất bệnh nhi có cơng thức máu với bạch cầu 11.000/mm3 chủ yếu đa nhân Hơn nửa số bệnh có bất thường siêu âm bụng mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%)và có dịch ổ bụng (13,2%) Bảng Chẩn đoán trước mổ Viêm ruột thừa mủ VPM ruột thừa KẾT QUẢ Có 21 nam 17 nữ (1,2:1), trung bình tuổi: 6,5 tuổi, tỉ lệ béo phì 52,6% Triệu chứng lâm sàng Bảng Thời gian đau bụng Số bệnh nhân (n=38) Tỉ lệ % 4 ngày 0 Thời gian đau bụng trung bình ngày, ngắn ngày, lâu ngày Tất bệnh nhân nhập viện đau bụng Chuyên Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học Số bệnh nhân (n=38) 27 11 Tỉ lệ % 71,1 28,9 Tất trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa trước phẫu thuật Bảng Đặc điểm mạc nối lớn xoắn điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ % (n = 38) Dịch ổ bụng Dịch hồng 16 42,1 Dịch nâu đỏ 17 44,7 Không ghi nhận 13,2 Vị trí mạc Dưới gan phải 31 81,6 nối lớn xoắn Không ghi nhận 28,4 Phương PTNS cắt mạc nối lớn 23 60,5 pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn 15 39,5 + cắt ruột thừa 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Tất truờng hợp phẫu thuật cặt mạc nối lớn qua ngả nội soi khơng có tai biến mổ biến chứng sau mổ sờ khối(14) kèm sốt tăng nhẹ bạch cầu máu(15,7) Triệu chứng lâm sàng thường không rầm rộ Kết giải phẫu bệnh trường hợp, tất mạc nối lớn xuất huyết sau xoắn Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3,4 ngày, ngắn ngày, lâu ngày Xoắn hoại tử mạc nối lớn thường có biểu lâm sàng không đặc hiệu Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân nhập viện từ 2-4 ngày sau đau bụng (68,5%), vị trí đau khu trú hố chậu phải (78,9%) tương tự nhiều báo cáo khác Triệu chứng kèm sốt (23,7%), ói (18,4%), bạch cầu tăng nhẹ BÀN LUẬN Xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên nhân gặp đau bụng cấp, thường xảy tuổi trung niên ảnh hưởng tới trẻ em Trong số báo cáo, lứa tuổi thường gặp trẻ em từ 9-16 tuổi(4), lớn tuổi trung bình bệnh nhi nghiên cứu 6,5 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ số mắc bệnh nam: nữ 1.2:1 tương tự báo cáo nhiều tác giả Xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên phát thứ phát Xoắn mạc nối lớn thứ phát thường gặp nguyên phát(7,14) Yếu tố thuận lợi xoắn mạc nối thứ phát là: tiền phẫu thuật trước đó, chấn thương, viêm dính, nang khối u bụng, vị(2,14) Trong đó, sinh bệnh học xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên phát chưa rõ ràng Tuy nhiên, số yếu tố có liên quan như: hình thái bất thường mạc nối mạc nối phì đại với cuống hẹp, mạc nối đôi; tĩnh mạch mạc nối giãn động mạch bình thường; áp lực ổ bụng tăng cao vận động mức, thay đổi tư đột ngột, ho sau co thể dẫn đến thay đổi vị trí mạc nối lớn(2,4,16) Trong nghiên cứu chúng tơi, bệnh nhân khơng có tiền phẫu thuật trước đó, ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân béo phì 52,6%, yếu tố thuận lợi xoắn mạc nối lớn nguyên phát Về lâm sàng, đau bụng triệu chứng bật, vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạc nối xoắn Trong hầu hết báo cáo, vị trí đau thường nằm hố chậu phải, thường đau âm ỉ, liên tục Bệnh nhân kèm theo chán ăn, buồn nơn, nơn gặp(15,7) Thăm khám lâm sàng bệnh nhân có ấn đau, đề kháng bụng phải, 136 Cũng nhiều báo cáo khác(5,8,10,17), tất bệnh nhân điều mổ với chẩn đoán viêm ruột thừa (100%), phương pháp mổ nội soi ổ bụng Tại thời diểm phẫu thuật, ruột thừa đại thể bình thường, ghi nhận dịch ổ bụng (86,8%), mạc nối lớn xoắn hoại tử thấy rõ mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân thường định siêu âm bụng Kết siêu âm bụng không đặc hiệu, ghi nhận dịch ổ bụng (13,2%) mạc nối viêm dày, phù nề vùng bụng phải (39,5%) Tuy nhiên, nhiều báo cáo, nêu lên vai trò siêu âm bụng CT-Scanner bụng chẩn đoán bệnh xoắn mạc nối lớn, từ có hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân Trên siêu âm có hình ảnh khối hình ovan thường dính vào thành bụng trước(4) Trong nghiên cứu chúng tơi có ghi nhận bất thường mạc nối viêm dày, phù nề (39,5%) Tuy nhiên, vấn đề phẫu thuật đặt dựa thăm khám lâm sàng không loại trừ khả viêm ruột thừa CT- scan bụng nhiều tác giả đưa nhiều việc giúp chẩn đốn bệnh(1,2,12,13,14) CT nhạy chẩn đốn nhiều trường hợp bụng cấp, bao gồm xoắn mạc nối lớn Trên CT, dấu (vascular pedicle sign) dấu “xoáy nước” (whirl) hai dấu hiệu nhạy cho chẩn đoán Dấu hiệu “cuống mạch” (vascular pedicle sign) gồm điểm tăng âm trung tâm mạch máu mạch treo bao quanh nhiều nhánh mach máu mac treo nhỏ xoắn Chuyên Đề Ngoại Nhi Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học vào Dấu “xoáy nước” tương ứng với hình ảnh khối mỡ mơ hồ đồng tâm tuyến tính xoắn mạch máu mạc nối lớn, xoáy xung quanh dây mạch máu trung tâm Mạc nối lớn xoắn thường nằm phía trước phần bụng dưới(4) Tuy nhiên, dấu hiệu xốy nước CT tìm thấy trường hợp khác bao gồm u mỡ (lipoma), liposarcoma, viêm bờm mỡ (epiploic appendagitis), loạn dưỡng mỡ mạc treo (mesenteric lipodystrophy)(14) Và CT có mơ tả tốt giúp ích chẩn đốn, điều quan trọng việc kết hợp vào chẩn đốn lâm sàng giúp ích chẩn đốn bệnh thẩm mĩ cao Trong nghiên cứu chúng tôi, tất bệnh nhân điều phẫu thuật nội soi Một dấu hiệu quan trọng khác việc ghi nhận có huyết (serosanguinous) ruột thừa bình thường phẫu thuật, trường hợp thường phải thám sát tồn ổ bụng Chúng tơi ghi nhận 33 (86,8%) dịch ổ bụng phẫu thuật Cho đến chưa có phác đồ chuẩn điều trị xoắn mạc nối lớn, hầu hết trường hợp điều điều trị phẫu thuật Chúng ủng hộ việc tiếp cận nội soi ổ bụng hầu hết trường hợp đau bụng cấp Trong điều trị, có hai chiến lược điều trị xoắn mạc nối lớn: điều trị bảo tồn nội khoa can thiệp phẫu thuật nội soi ổ bụng Điều trị nội bao gồm việc dùng thuốc giảm đau có kèm kháng sinh khơng, việc khơng có nguy biến chứng(1,11,12) Nhiều tác giả ủng hộ việc phương thức tiếp cận ban đầu cho tất bệnh nhân, nội soi ổ bụng chọn lựa cho trường hợp triệu chứng không thuyên giảm xấu hơn(6,14) Ngược lại, nhiều tác giả ủng hộ can thiệp phẫu thuật nơi soi ổ bụng phương thức tiếp cận cho xoắn mạc nối lớn chẩn đoán điều trị(3,5,15,17,16) Thêm đó, CT (có vai trò quan trọng chẩn đốn bệnh) khơng thể thực thường quy tất trường hợp đau bụng cấp, “điều trị bảo tồn” khơng dùng thuốc khơng phải lúc tiếp cận Khi có định phẫu thuật nội soi ổ bụng ủng hộ thuận lợi thám sát tồn ổ bụng, giúp ích nhiều việc chẩn đốn xác định điều trị Nó có ưu điểm biến chứng, rút ngắn thời gian hồi phục bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Nhi Trong trường hợp chẩn đoán xác định nội soi: số tác giả chủ trương cắt phần mạc nối xoắn(2,9,10,14,16), số khác thực hai phẫu thuật: cắt mạc nối xoắn cắt ruột thừa(15,7,8,17) Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết bệnh nhân đươc thực hai phẫu thuật, tùy thuộc đánh giá mổ phẫu thuật viên Tất ghi nhận mạc nối xoắn đơn kèm theo ruột thừa sung huyết không, không phát bất thường khác kèm Hầu bệnh nhân hồi phục hồn tồn sau mổ khơng có biến chứng KẾT LUẬN Xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên nhân gặp đau bụng cấp, thường chẩn đoán lầm với viêm ruột thừa Sinh bệnh học xoắn mạc nối lớn nguyên phát chưa xác định Ở trẻ em, xoắn mạc nối lớn nguyên phát, địa bệnh nhân béo phì yếu tố thuận lợi Triệu chứng thường không đặc hiệu với đau bụng lý thường gặp đưa bệnh nhân đến khám bệnh Chẩn đốn trước mổ khó khăn thường xác định phẫu thuật Nội soi ổ bụng chọn phương pháp cho chẩn đoán điều trị xoắn mạc nối lớn viêm ruột thừa Phương pháp cắt bỏ phần mạc nối xoắn hoại tử Bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn với tỉ lệ biến chứng thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Abadir JS, Cohen AJ, Wilson SE (2004), Accurate diagnosis of infarction of omentum and appendices epiploicae by computed tomography Am Surg, 70(10): pp 854-7 Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D, (2011) Primary omental torsion (POT): a review of literature and case 137 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 report World J Emerg Surg, 6: pp Chan KW, Chow CS, Tam YH, Lee KH (2007) Laparoscopy: an excellent tool in the management of primary omental torsion in children J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 17(6): pp 821-4 Chen CD, Chen XM, Wu SC (2012), A Child with the Rare Diagnosis of Acute Appendicitis and Omental Torsion HK J Paediatr, 17: pp 254-257 Costi R, Cecchini S., Randone B, Violi V, Roncoroni L, Sarli L (2008), Laparoscopic diagnosis and treatment of primary torsion of the greater omentum Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1): pp 102-5 Itenberg E, Mariadason J, Khersonsky J, Wallack M, (2010) Modern management of omental torsion and omental infarction: a surgeon's perspective J Surg Educ, 67(1): pp 44-7 Jeganathan R, Epanomeritakis E, Diamond T (2002), Primary torsion of the omentum The Ulster Medical Journal, 71(1): pp 7677 Kurguzov OP (2005) On omentum torsion Khirurgiia (Mosk), (7): pp 46-9 López-Colombo A, Montiel-Jarqn A, García-Carrasco M, Nava A, Arcega-Domínguez A, Martínez-Fernández R, SuárezCuayahuitl I (2010)., Torsion of the omentum A rare cause of acute abdomen Rev Med Inst Mex Seguro Soc, 48(5): pp 549-52 10 Mallick MS, Al-Bassam AA (2006), Primary omental torsion in children The pre-disposing factors and role of laparoscopy in diagnosis and treatment Saudi Med J 27(2): pp 194-7 11 Miguel Perelló J1, Aguayo Albasini JL, Soria Aledo V, Aguilar Jiménez J, Flores Pastor B, Candel Arenas MF, Girela Baena E 138 12 13 14 15 16 17 (2002), Omental torsion: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions Gastroenterol Hepatol, 25(8): pp 493-6 Modaghegh MH, Jafarzadeh R (2011), Primary omental torsion in an old woman: imaging techniques can prevent unnecessary surgical interventions Case Rep Med, 541324 Moore PJ., Nash GF (2007)., A simple case of appendicitis? An increasingly recognised pitfall The Royal College of Surgeons of England 89, pp.228-229 Peirce C, Martin ST, Hyland JM (2011), The use of minimally invasive surgery in the management of idiopathic omental torsion Int J Surg Case Rep, 2(6): pp 125–127 Reyhan E, Çetinkünar S, Irkưrücü O (2012), A Rare Cause of Lower Right Quadrant Pain in Adults: Torsion-Related Omental Infarct European Journal of Surgical Sciences, 3(3): pp 208-210 Tsail YM, Yul JC, Chan DC, and Chen CJ (2011), Omental Torsion Mimicking Acute Appendicitis: A Diagnostic Pitfall of Acute Abdomen J Med Sci 31(3): pp 129-131 Vázquez BJ, Thomas R, Pfluke J, Doski J, Cofer B, Robertson F, Kidd J (2010), Clinical presentation and treatment considerations in children with acute omental torsion: a retrospective review Am Surg, 76(4): pp 385-8 Ngày nhận báo: 20/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/06/2018 Ngày báo đăng: 15/08/2018 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... số mắc bệnh nam: nữ 1 .2: 1 tương tự báo cáo nhi u tác giả Xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên phát thứ phát Xoắn mạc nối lớn thứ phát thường gặp nguyên phát(7,14) Yếu tố thuận lợi xoắn mạc nối thứ... cắt mạc nối lớn 23 60,5 pháp mổ PTNS cắt mạc nối lớn 15 39,5 + cắt ruột thừa 135 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 20 18 Tất truờng hợp phẫu thuật cặt mạc nối lớn qua... bụng, vị (2, 14) Trong đó, sinh bệnh học xoắn hoại tử mạc nối lớn nguyên phát chưa rõ ràng Tuy nhi n, số yếu tố có liên quan như: hình thái bất thường mạc nối mạc nối phì đại với cuống hẹp, mạc nối