Bài viết trình bày về vấn đề và mục tiêu sau: Tạo nhịp thượng tâm mạc là 1 phương thức tạo nhịp thay thế tạo nhịp nội tâm mạc ở những trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ hoặc có bệnh lý tim mạch. Nghiên cứu này nhằm đánh giá các đặc điểm lâm sàng, chỉ định, kỹ thuật, hiệu quả và biến chứng trong tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc ở trẻ em.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN THƯỢNG TÂM MẠC Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Đỗ Ngun Tín* TĨM TẮT Đặt vấn đề- mục tiêu nghiên cứu: Tạo nhịp thượng tâm mạc phương thức tạo nhịp thay tạo nhịp nội tâm mạc trẻ sơ sinh trẻ nhỏ có bệnh lý tim mạch Nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, định, kỹ thuật, hiệu biến chứng tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Tất trẻ đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc BV Nhi Đồng I năm từ 9/2003 đến 9/2010 Kết nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu, có 32 bệnh nhân (15 trẻ trai 27 trẻ gái) tạo nhịp thượng tâm mạc Với tuổi trung bình 1,0 ± 1.5 tuổi (5 ngày – tuổi), trọng lượng thể 6,2 ± 3,2 kg (2,2-16kg) đặc điểm không thuận tiện cho việc tạo nhịp nội tâm mạc Tất bệnh nhân bị block nhĩ thất độ III với 90,6% bẩm sinh 9,4% so phẫu thuật tim, 46,9% bị tim bẩm sinh có luồng thơng trái - phải Tất bệnh nhân tạo nhịp buồng thất phải, mở ngực theo đường bên cấy máy tạo nhịp bụng Ngưỡng khử cực thời điểm tạo nhịp 0,8 ± 0,4V So với ngưỡng khử cực cấp tính, ngưỡng khử cực mạn tính sau tuần tăng đáng kể (0,8 ± 0,4 V so với 1,6 ± 0,7V; p < 0,001) Khơng có khác biệt đáng kể ngưỡng nhận cảm (8,4 ± 2,3 mA so với 8,5 ± 2,0mA; p = 0,52) kháng trở (629 ± 139 ohms so với 688 ± 333 ohms; p = 0,6) cấp tính mạn tính Với thời gian theo dõi trung bình 32,8 tháng, hư dây điện cực 9,4%, khơng có biến chứng đáng kể khác xảy Kết luận: Tạo nhịp thượng tâm mạc phương thức tạo nhịp hợp lý để điều trị nhịp chậm trẻ sơ sinh trẻ nhỏ với tỷ lệ thành cơng cao, giúp cho bệnh nhân chờ đợi cho tạo nhịp nội tâm mạc sau Ngưỡng khủ cực mạn có tăng cao so với cấp tính chấp nhận được, tỷ lệ hư dây điện cực thấp Từ khóa: tạo nhịp tim, thượng tâm mạc, nội tâm mạc, ngưỡng, nhận cảm, kháng trở ABSTRACT THE CHARACTERISTICS OF PERMANENT EPICARDIAL PACING IN CHILDREN AT CHILDREN HOSPITAL I Do Nguyen Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 261- 266 Background- objectives: Epicardial pacing is an alternate method for endocardial pacing in special situations such as small infants and newborns or accompanied cardiovascular abnormalities The research aimed at evaluating the clinical characteristics, indications, techniques, effectiveness and complications of epicardial pacing in children Patients and methods: Prospective, case series We enrolled all patients received epicardial pacing at children hospital I in the period of years from Sept 2003 to Sept 2010 Results: There were 32 patients (15 male and 17 female) who received epicardial pacing in 5- year period of study With the age of 1.0 ± 1.5 years old (from 5days to years old), the body weight of 6.2 ± 3.2 kg (2.2-16kg), these patients were the unreasonable for endocardial pacing All patients were complete AV block with 90.6% congenital and 9.4% surgical orientation, congenital heart diseases with left to right shunt were involved in 46.9% Single chamber pacing at right ventricular site were used for all patients with chest lateral incision and * Bộ môn Nhi ĐHYD Tp HCM Tác giả liên lạc: ThS BS Đỗ Nguyên Tín Nhi Khoa ĐT: 0913723437 Email: easynetvn@yahoo.com 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 pacemaker pocket in abdominal wall The pacing thresholds were 0.76 ± 2.1V (0.5-1.1V) at implatation There were significant increase in chronic (after weeks) versus acute phase of threshold (0.8 ± 0.4 V so với 1.6 ± 0.7V; p < 0.001), but no difference in acute and chronic phase of sensing (8.4 ± 2.3 mA so với 8.5 ± 2.0mA; p = 0.52) and resistance (629 ± 139 ohms so với 688 ± 333 ohms; p = 0.6) In follow-up period of 32.8 months, 9.4% lead failure and no significant complications recorded Conclusion: Epicardial pacing is a reasonable method for treatment of bradycardia in infants and newborns with high successful rate and effective postpone for somatic growing up until received endocardial pacing There were increment of chronic versus acute threshold but acceptable for pacing and low rate of lead failure Key words: Cardiac pacing, Epicardial, Endocardial, Threshold, Sensing, Resisitance ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc đặc trưng tạo nhịp tim trẻ em Những khó khăn mặt kỹ thuật thực trẻ nhỏ bệnh lý tim mạch kèm trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc lúc thực được(7) Khi đó, tạo nhịp thượng tâm mạc giải pháp thay hợp lý Do nhược điểm nên tạo nhịp thượng tâm mạc xem phương thức tạo nhịp thay tạo nhịp nội tâm mạc để chờ thể trẻ phát triển đầy đủ để thực việc tạo nhịp nội tâm mạc(4) Trong nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật, biến chứng hiệu phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc trẻ em Phương pháp Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kỹ thuật, hiệu tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em bệnh viện Nhi Đồng thời gian năm Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát đặc điểm lâm sàng, định kỹ thuật tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em Đánh giá thông số tạo nhịp tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em thời điểm lúc đặt máy thời gian theo dõi Ghi nhận biến chứng tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em 262 Tiền cứu, mô tả Đối tượng bệnh nhân Tất trẻ tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc thời gian năm từ 9/2003 đến 9/2010 Bệnh Viện Nhi Đồng I Các bước thực phẫu thuật cấy máy tạo nhịp thượng tâm mạc(6) Gây mê toàn thân Mở ngực đường bên khoảng liên sườn 4,5 với đường rạch phía xương ức, dài 45cm Bóc tách cân, ngực để vào khoang lồng ngực Vén màng phổi phổi để tránh làm tổn thương màng phổi Mở ngang màng tim vùng đỉnh tim (nếu đặt điện cực buồng thất) khoảng cm Đặt mũi treo màng tim vào thành ngực bên Khâu mũi chữ U có miếng đệm vào tim bên nơi dự kiến đặt điện cực vào Xoắn đầu điện cực vào mô tim mũi theo chiều kim đồng hồ Cố định thêm đầu điện cực vào tim cách cột sợi 5.0 vào lưới đầu điện cực Rạch da đường thứ thành bụng, bờ sườn trái để tạo túi đặt máy tạo nhịp Tạo đường hầm để đưa dây diện cực xuyên qua hoành để nối với máy tạo nhịp ổ bụng Khâu màng tim Đặt dẫn lưu ngực, dẫn lưu màng phổi màng phổi bị rách Đóng ngực lớp Cố định máy tạo nhịp vào thành bụng Khâu cơ, da thành bụng lớp Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, có 32 bệnh nhân đặt máy tạo nhịp thượng tâm mạc với thời gian theo dõi trung bình 32,8 tháng (từ 3- 81 tháng) Đặc điểm lâm sàng (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng BN tạo nhịp thượng tâm mạc Đặc điểm lâm sàng Bệnh nhân (%) n=32 Giới Nam: 15 (46,9%); Nữ: 17 (53,1%) Tuổi đặt máy trung bình 1,0 ± 1,5 tuổi (5 ngy – tuổi) Trẻ sơ sinh 16 (50%) Trọng lượng thể 6,2 ± 3,2 kg (2,2-16kg) Trọng lượng thể ≤ 25 (96,1%) 10kg (100%), QRS hẹp 90,6%; QRS dãn 9,4% Nhịp tim trung bình (nhịp/ 46,6 ± 4,5 (40-55) phút) Nguyên nhân block nhĩ Bẩm sinh: 29 (90,6%); thất Sau phẫu thuật tim: (9,4%), Bệnh tim bẩm sinh 15 (46,9%) gồm PDA ASD nhỏ Mức độ khuyến cáo theo Class I: 17 (53,1%); AHA/ACC Class IIa: 15 (46,9%) Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 3) Bảng 3: Đặc điểm kỹ thuật tạo nhịp thượng tâm mạc Đặc điểm kỹ thuật Mở ngực đường bên Vị trí dây điện cực Mode tạo nhịp Dẫn lưu màng phổi Chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 2) Bảng 2: Chỉ định tạo nhịp thượng tâm mạc Đặc điểm loạn nhịp ECG Nghiên cứu Y học Bệnh nhân (%); n=32 32 (100%) Mõm thất phải: 21 (65,6%); Vách liên thất 11 (34,4%) VVI 10 (31,3%); VVIR 22 (68,7%) (15,6%) Bệnh nhân (%); n=32 Block nhĩ thất hoàn toàn 32 Đặc điểm thông số dây điện cực (bảng 4) Bảng 4: Đặc điểm thông số tạo nhịp Cc thơng số Khi tạo nhịp N= 32 Khi xuất viện N=32 Ngưỡng khử cực (V) (0,4ms) 0,8 ± 0,4 Ngưỡng khử cực > 1,5V (0,4ms), Ngưỡng nhận cảm (mA) (3,1%) 1,4 ± 0,8 (p < 0,001) (15,6%) 8,4 ± 2,3 Kháng trở (ohms) 688 ± 186 8,6 ± 2,2 (p = 0,83) 700 ± 398 (p = 0,86) Các biến chứng tạo nhịp thượng tâm mạc (bảng 5) Bảng 5: Biến chứng tạo nhịp thượng tâm mạc Biến chứng Phụ thuộc máy tạo nhịp Nhiễm trùng Gãy dây điện cực Tăng ngưỡng mức > 2.5V Hư dây điện cực Bệnh nhân (%) 100% Sớm: (3.1%); Muộn: (3.1%) (6.2%) (9.4%) BÀN LUẬN Lý để lựa chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc trẻ em thể trẻ nhỏ khơng thích hợp cho thực thủ thuật nội Nhi Khoa tuần N=32 1,6 ± 0,7 (p = 0,023) (21,9%) năm N=26 1,6 ± 0,6 (p = 0,13) (26,9%) năm N=19 1,5 ± 0,5 (p = 0,33) (15,8%) 8,5 ± 2,0 (p = 0,52) 688 ± 333 (p = 0,6) 8,7 ± 2,1 (p = 0,62) 654 ± 227 (p = 0,71) 8,5 ± 1,8 (p = 0,47) 658 ± 190 (p = 0,78) tâm mạc Trong báo cáo ghi nhận có khác biệt đôi chút tiêu chuẩn lứa tuổi trọng lượng thể việc chọn phương thức tạo nhịp thượng tâm mạc, tuỳ theo trung tâm tùy theo phẫu thuật viên (Bảng 4) Mặc dù có số tác giả(10,14,15) tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ nhỏ (8kg), báo cáo ca lẻ tẻ, chưa có thống kê so sánh lợi ích nguy đặt máy tạo nhịp nội tâm mạc cho trẻ nhỏ Vì vậy, đa số tác giả đồng thuận nên đặt máy thượng tâm mạc cho trẻ có trọng lượng thể < 10kg(7,15) 263 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Tương tự, nghiên cứu 96,9% l trẻ nhũ nhi, có trọng lượng thể < 10kg (chỉ có BN 16kg), đó, trẻ sơ sinh chiếm 50% Bảng 6: So sánh đặc điểm bệnh nhân tạo nhịp thượng tâm mạc Bệnh nhn Trọng lượng thể J,S, Sachweh; 4,5 ± 4,2 tuổi (9 15 ± 11,2kg 49 BN 2000(9) ngày – 6,2 tuổi) (1,8-49kg) Noiseux et al; 5,4 tuổi (1 ngày122 BN 2004(11) 18 tháng) 3,4+3,7 tháng MS Silvetti; 37 BN ( 0,9V với độ rộng xung 0,5ms Bảng 8: Các thơng số cấp tính tạo nhịp thượng tâm mạc Tác giả, năm Ngưỡng Ngưỡng Kháng khử cực nhận cảm trở (0,5ms) (mV) (ohms) 34 BN 0,7 ± 0,3 V 10,6 ± 4,5 825 ± 94 Bệnh nhân Villain; 2000(18) Horenstein; 35 BN 1,2 ± 0,9 µJ 11,8 ± 3,3 443 ± 109 2003(8) Noiseux; 122 BN 1,2 ± 0,9 V 12,9 ± 5,4 623 ± 289 2004(11) (1) Aellig; 2007 22 BN 0,95 ± 0,65 14,4 ± 6,9 906 ± 337 Chúng 32 BN 0,8 ± 0,4 8,4 ± 2,3 688 ± 186 Việc tăng ngưỡng khử cực tạo nhịp thượng tâm mạc giai đoạn sau điều đáng lo ngại Hậu gây hao mòn pin nhanh hư dây điện cực Các báo cáo trước ghi nhận ngưỡng khử cực tạo nhịp thượng tâm mạc tăng cao nhanh so với tạo nhịp nội tâm mạc(11,12) giai đoạn cấp tính mãn tính Chúng tơi ghi nhận tương tự với tác giả Aellig(1), ngưỡng khử cực tăng nhanh vòng tuần đầu, sau ổn định ngưỡng khử cực mạn tính (Bảng 9) Mức độ tăng ngưỡng giới hạn cho phép tạo nhịp an tồn với biên độ khử cực 3.6V- 4.8V Chỉ có BN (6,2%) có ngưỡng khử cực tăng cao (>3V) với nguy hao mòn pin nhanh Bảng 9: Thay đổi ngưỡng khử cực tạo nhịp thượng tâm mạc trẻ em (V) Tác giả Lúc đặt máy tuần năm năm p Aellig; 0,95 ± 0,65 1,33 ± 1,08 ± 1,32 ± P < 2007(1) 0,60 0,74 0,75 0,001 Chúng 0,8 ± 0,4 1,6 ± 0,7 1,6 ± 1,5 ± P< 0,6 0,5 0,001 Các thông số tạo nhịp khác dây điện kháng trở độ nhận cảm ghi nhận không thay đổi đáng kể Kết tương tự với Nhi Khoa Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ hư dây điện cực thời gian theo dõi trung bình 32,8 tháng l 3/32 bệnh nhân (9,4%) Kết tương tự tác giả khác, nhiên cần theo dõi thêm thời gian cần số lượng bệnh lớn để đánh giá xác tỷ lệ hư dây điện cực Tất bệnh nhân dung nạp tốt, tỷ lệ biến chứng xảy ra, ca nhiễm trùng vết mổ, đáp ứng tốt với kháng sinh Kết tương tự với báo cáo khác(4) KẾT LUẬN Tạo nhịp thượng tâm mạc phương thức tạo nhịp hợp lý để điều trị nhịp chậm trẻ sơ sinh trẻ nhỏ với tỷ lệ thành cơng cao thơng số tạo nhịp chấp nhận thời gian dài, với tỷ lệ biến chứng thấp Việc sử dụng dây điện cực có tẩm steroid giúp trì ngưỡng khử cực mức thấp suốt thời gian dài, giúp cho bệnh nhân chờ đợi để thể phát triển đầy đủ thích hợp cho tạo nhịp nội tâm mạc 265 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 TÀILIỆU THAM KHẢO 266 Aellig et al (2007) “Long-Term Follow-Up After Pacemaker Implantation in Neonates and Infants” Ann Thorac Surg 2007;83:1420–4) Andrew E Epstein (2008) “ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices)” J Am Coll Cardiol, 2008; 51:1-62 Beder SD, Kuehl KS, Hopkins RA, et al (1997) ”Precipitous exit block with epicardial steroid-eluting leads” Pacing Clin Electrophysiol 1997;20(pt 2):2954–2957 Cohen MI, Bush DM, Vetter VL, et al (2001), “Permanent epicardial pacing in pediatric patients: Seventeen years of experience and 1200 outpatient visits” Circulation 2001; 103: 2585-2590 Dodge-Khatami A, Johnsrude CL, Backer CL, Deal BJ, Strasberger J, Mavroudis C (2000) “A comparison of steroideluting epicardial versus transvenous pacing leads in children” J Card Surg 2000 Sep-Oct;15(5):323-9 Gillette PC (1995) “Implantation technique for pediatric cardiac pacing” Pediatric cardiac pacing Futura Publishing 1995; 4: 37-61 Herwig Antretter, Joshua Colvin, Ulli Schweigmann, Herbert Hangler, Daniel Hofer, Karin Dunst, Josef Margreiter, Guenther Laufer, (2003) “Special Problems Of Pacing In Children” Indian Pacing and Electrophysiology Journal; 3(1): 23-33 (2003) Horenstein MS, Hakimi M, Walters H 3rd, Karpawich PP (2003) “Chronic performance of steroid-eluting epicardial leads in a growing pediatric population: a 10-year 10 11 12 13 14 15 16 17 18 comparison” Pacing Clin Electrophysiol 2003 Jul;26(7 Pt 1):1467-71 Jưrg S Sachweh et al (2000) ”Twenty years experience with pediatric pacing: epicardial and transvenous stimulation” Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:455-461 Kammeraad JAE, Rosenthal E, Bostok J, Rogers J, Sreeram N (2004) “Endocardial pacemaker implantation in infants weighing < 10 kilograms” Pacing Clin Electrophysiol 2004; 11:1466–1474 Noiseux et al (2004) “Thirty years of experience with epicardial pacing in children” Cardiol Young 2004; 14: 512– 519 Odim et al (2008) “Equivalent Performance of Epicardial Versus Endocardial Permanent Pacing in Children: A Single Institution and Manufacturer Experience” Ann Thorac Surg 2008;85:1412– Silvetti M.S et al (2006) ”Twenty years of paediatric cardiac pacing: 515 pacemakers and 480 leads implanted in 292 patient” Europace (2006) 8, 530–536 Stojanov P, Vranes M, Velimirovic D, Zivkovic M, Kocica MJ, Davidovic L, Neskovic V, et al (2005) “Prevalence of venous obstruction in permanent endovenous pacing in newborns and infants: Follow-up study” Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:361–365 Stojanov, et al (2008) “Permanent endovenous pediatric pacing” PACE 2008; 31:1100–1107 Till JA, Jones S, Rowland E, et al (1990) ”Endocardial pacing in infants and children 15 kg or less in weight: Medium term follow-up” PACE 1990; 13: 1385-1392 Tomaske M A (2008) “12-year experience of bipolar steroideluting epicardial pacing leads in children” Ann Thorac Surg 2008 May;85(5):1704-11 Villain et al (2000) “Characteristics and Results of Epicardial Pacing in Neonates and Infants” PACE 2000;23:2052-2056 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Bà Mẹ - Trẻ Em ... thuật, hiệu tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em bệnh viện Nhi Đồng thời gian năm Mục tiêu chuyên biệt Khảo sát đặc điểm lâm sàng, định kỹ thuật tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em Đánh... TƯỢNG NGHIÊN CỨU Tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc đặc trưng tạo nhịp tim trẻ em Những khó khăn mặt kỹ thuật thực trẻ nhỏ bệnh lý tim mạch kèm trẻ em làm cho việc tạo nhịp nội tâm mạc khơng phải... thông số tạo nhịp tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em thời điểm lúc đặt máy thời gian theo dõi Ghi nhận biến chứng tạo nhịp vĩnh viễn thượng tâm mạc trẻ em 262 Tiền cứu, mô tả Đối tượng bệnh