Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, trong đó việc định danh chính xác tác nhân rất quan trọng. Vi khuẩn gây bệnh thực sự chính là vi khuẩn hiện diện trong mô bệnh, trong VXTX đó chính là mô xương. Trong thực hành lâm sàng hiện tại, các bác sĩ thường dùng kết quả cấy từ việc phết mủ nông ở vết thương hoặc đường rò để định hướng cho việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 SO SÁNH KẾT QUẢ CẤY VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ CỦA MẪU CẤY XƯƠNG VÀ MẪU CẤY KHÔNG PHẢI XƯƠNG TRONG VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG Diệp Nghĩa Phúc*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Thanh Nhã**, Nguyễn Hồng Phú** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) cần phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, việc định danh xác tác nhân quan trọng Vi khuẩn gây bệnh thực vi khuẩn diện mơ bệnh, VXTX mô xương Trong thực hành lâm sàng tại, bác sĩ thường dùng kết cấy từ việc phết mủ nơng vết thương đường rò để định hướng cho việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân Chính lý đó, nghiên cứu so sánh kết cấy mẫu cấy xương mẫu cấy khơng phải xương để biết giá trị chẩn đốn tác nhân loại bệnh phẩm Mục đích: Xác định tính thống kết cấy mẫu cấy xương mẫu cấy xương (dịch mủ, máu mô mềm) Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân viêm xương tủy xương Kết quả: Thực lấy 40 mẫu 36 bệnh nhân Tỉ lệ thống loại bệnh phẩm 32,5%, cặp bệnh phẩm dịch mủ - xương 32,5%, dịch mủ - máu mô mềm 45%, máu mô mềm - xương 70% Ti lệ thống vi khuẩn Staphylococcus aureus vi khuẩn Staphylococccus aureus 37,5% 28,5% Các yếu tố vùng chi, thời gian sau chấn thương/khởi bệnh, thời gian sau nằm viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX X quang không ảnh hưởng đến tính thống Kết luận: Việc chẩn đốn tác nhân điều trị VXTX dựa vào kết mẫu cấy khơng phải xương kết cấy mẫu cấy khơng phải xương có khác biệt rõ rệt với kết cấy mẫu cấy xương Từ khóa: Viêm xương tủy xương, tính thống nhất, vi khuẩn học ABSTRACT COMPARISION OF MICROBIOLOGY BETWEEN BONE SPECIMENS AND NON-BONE SPECIMENS IN OSTEOMYELITIS Diep Nghia Phuc, Do Phuoc Hung, Pham Thanh Nha, Nguyen Hoang Phu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 216 - 221 Introduction: Treatment of osteomyelitis (OM) requires the strict coordination of a variety of different methods and accurate path ogen identification is absolutely crucial The actual pathogens are the bacteria residing inside the infected tissue which is just the infected bone in OM In daily clinical practice, physicians often base on microbiological results of superficial swabs from surfaces of wounds or sinus tracks to guide their antibiotic regimens For that reason, this study compares the microbiology of bone specimens and non-bone specimens to define the diagnostic value of each type of specimen Objective: Define the concordance of microbiology between bone specimens and non-bone specimens (discharged fluid, soft tissue fluid) * Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TPHCM ** Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình – Phục hồi chức năng, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Diệp Nghĩa Phúc, ĐT: 0984727984, Email: diepnghiaphuc@gmail.com 216 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Method and Materials: Case series of Osteomyelitis patients Result: The study was conducted on 36 OM patients with 40 samples Concordance of all types of specimens was 32.5% This figure for discharged fluid- bone was 32.5%, for discharged fluid- soft tissue fluid was 45% and for soft tissue fluid- bone was 70% Concordance of Staphylococcus aureus and bacteria other than Staphylococcus aureus was 37.5% and 28.5% respectively There was no relation between concordance and extremities, period after accident/ onset of diseases, period after admission, number of operations, number of OM signs on X-ray films Conclusion: Diagnosis and treatment of OM could not be based on non-bone cultures because there is a substaintial difference in microbiology between non-bone specimens and bone specimens Key words: Osteomyelitis, concordance, microbiology ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị viêm xương tủy xương (VXTX) ngày thách thức bác sĩ lâm sàng tỉ lệ thất bại điều trị tỉ lệ tái phát cao Để thành công việc điều trị VXTX cần phải phối hợp chặt chẽ nhiều phương pháp khác Trong đó, việc định danh xác tác nhân gây bệnh quan trọng để sử dụng kháng sinh(2,3) Vi khuẩn gây bệnh thực vi khuẩn nằm mơ bệnh, VXTX mơ xương(7,8) Tại Việt Nam, việc sử dụng kết từ mẫu cấy mủ dịch tiết bề mặt nông vết thương đường dò để định hướng cho việc lựa chọn kháng sinh điều trị VXTX phổ biến Vì lý trên, việc thực nghiên cứu định danh tính nhạy cảm kháng sinh vi khuẩn gây bệnh, khảo sát thống kết mẫu cấy xương mẫu cấy xương (dịch tiết, mủ) cần thiết để điều trị hiệu bệnh lý VXTX Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá tính thống kết cấy mẫu cấy xương mẫu cấy xương (dịch mủ, máu mô mềm) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân VXTX đường máu VXTX tác nhân ngoại sinh khẳng định chẩn đoán lâm sàng, X quang giải phẫu bệnh Chuyên Đề Ngoại Khoa Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có địa đặc biệt như: Sử dụng thuốc gây nghiện, béo phì, mắc bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh suy giảm miễn dịch như: ĐTĐ, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, suy dinh dưỡng Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Cở mẫu 40 mẫu Các bước tiến hành nghiên cứu Lựa chọn bệnh nhân Nhận định đếm dấu hiệu viêm xương X quang: Phản ứng màng xương, bào mòn vỏ xương, hủy xương, mảnh xương tù, hình ảnh cưa màng xương Thông báo hỏi ý kiến bệnh nhân vấn đề tham gia nghiên cứu Môi trường cấy lấy trước thực phẫu thuật Thực lấy mẫu phòng mổ, lấy mẫu cấy thuộc loại bệnh phẩm, Bệnh phẩm mủ: Dùng que cấy phết dịch mủ nơng vết thương đường rò trước rửa bệnh để cấy hiếu khí Bệnh phẩm máu mô mềm quanh xương viêm: Thực sau rửa bệnh, bộc lộ xương viêm Dùng xi-lanh hút máu quanh xương viêm bơm vào môi trường cấy BATECTM Plus aerobic/ F culture vials, BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials để cấy hiếu khí kị khí 217 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bệnh phẩm xương: Đục nghiền vụn xương viêm cho vào lọ đựng nước muối sinh lý để cấy hiếu khí môi trường BATECTM Plus anaerobic/ F culture vials để cấy kị khí Vận chuyển mẫu từ phòng mổ đến khoa Vi Sinh sau mẫu lấy Mẫu cấy khoa Vi sinh Thu thập kết cấy sau 7-10 ngày Xử lý phân tích số liệu phần mềm Microsoft Excel 2013 SPSS KẾT QUẢ Nghiên cứu thực lấy 40 mẫu 36 bệnh nhân với đặc điểm mẫu sau: Tuổi trung bình: 37,45 15,83 đương với mẫu cấy máu mơ mềm, so với dịch mủ Thời gian sau chấn thương/ khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số lần mổ, số lượng dấu hiệu VXTX X quang không ảnh hưởng đến khả mọc mẫu cấy Trong mẫu cấy máu mô mềm xương, vi khuẩn Gram (+) chiếm ưu Ngược lại, vi khuẩn Gram (-) chiếm ưu mẫu cấy dịch mủ Trong loại mẫu cấy, vi khuẩn hiếu khí tác nhân chiếm ưu Chỉ có mẫu cấy từ xương phân lập vi khuẩn kị khí 36 trường hợp VXTX sau chấn thương, trường hợp VXTX đường máu Staphylococcus aureus tác nhân phân lập loại mẫu cấy, MRSA chiếm ưu thể so với MSSA Ngồi ra, Staphylococcus aureus có xu hướng kháng Methicillin cao mẫu cấy dịch mủ Đặc điểm vi khuẩn học Tính thống Tất bệnh phẩm Tỉ lệ vi khuẩn Gram (+), Gram (-) 55,08% 44,92% Trong tất mẫu phân lập tất 17 loại vi khuẩn, Staphylococcus aureus chiếm tỉ lệ cao với dòng vi khuẩn đề kháng Methycilline chiếm ưu (43,22%) Tỉ lệ thống cặp bệnh phẩm dịch mủ - xương 32,5%, cặp bệnh phẩm máu mô mềm – xương 70%, cặp bệnh phẩm dịch mủ- máu mô mềm 45% Tỉ lệ thống bệnh phẩm dịch mủ - máu mô mềm- xương 32,5% Tỉ lệ nam/nữ: 4/1 Tỉ lệ mẫu chi dưới/chi trên: 4/1 Tỉ lệ đa kháng thuốc tất vi khuẩn 70,94% Vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng với hầu hết kháng sinh thử Các kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng cao Penicilline, Imipenem, Erythromycin, Clindamycin Chưa ghi nhận trường hợp vi khuẩn Staphylococcus aureus đề kháng Vancomycin, Teicoplanin Ngồi ra, nhóm kháng sinh, có kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng thấp đáng kể so với kháng sinh khác Từng loại bệnh phẩm Tỉ lệ mọc mẫu cấy xếp theo thứ tự tăng dần là: Dịch mủ, máu mô mềm, xương Trong tỉ lệ mọc mẫu cấy xương 100% Tỉ lệ cấy đa khuẩn mẫu cấy xương tương 218 Trong mẫu có thống phân bố vi khuẩn theo thứ tự giảm dần sau: MRSA 61,5%, MSSA 7,7%, trực khuẩn Gram (-) 7,7%, cầu khuẩn Gram (-) khác 0% Tỉ lệ thống loài VK MRSA 44,4%, MSSA: 16,7%, cầu khuẩn Gram (+) khác 0%, trực khuẩn Gram (-): 35,3% Như tỉ lệ thống vi khuẩn Staphylococcus aureus vi khuẩn Staphylococcus aureus 37,5% 28,5% Bằng phép kiểm 2, kết cho thấy vùng chi, thời gian sau chấn thương / khởi bệnh, thời gian sau nhập viện, số lần mổ số lượng dấu hiệu viêm xương X quang khơng ảnh hưởng đến tính thống kết mẫu cấy Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN Đặc điểm vi khuẩn học Tất loại bệnh phẩm Trong nghiên cứu, 50% vi khuẩn phân lập staphylococci Điều phù hợp với đặc điểm vi khuẩn học nhiễm trùng hệ xương khớp phù hợp với hầu hết nghiên cứu tác nhân gây VXTX2,3,9) Staphylococci tác nhân gây viêm xương thường gặp có đặc điểm sau(6,7,13): Thứ nhất, loại vi khuẩn phổ biến thường trú da; Thứ hai, staphylococci thích nghi qua q trình chọn lọc lọc tự nhiên tạo cho độc tố đặc biệt gây viêm xương mơ mềm Cụ thể là, Staphyloccus aureus có nhiều chất gắn kết giúp bám chặt vào mô mềm xương protein gắn kết fibronectin hay protein gắn kết collagen; Thứ ba, vi khuẩn bảo vệ lớp glycocalyx kháng lại đáp ứng miễn dịch thể dịch qua trung gian tế bào kí chủ, kháng sinh; Thứ tư, staphylococci có khả xâm lấn phá hủy mạnh mẽ bám vào xương Tỉ lệ đa kháng thuốc tất VK phân lập mức cao, điều phản ánh tình trạng sử dụng kháng sinh Việt Nam thiếu kiểm soát Do tỉ lệ đa kháng thuốc cao, nên thực tế lâm sàng, lựa chọn kháng sinh để điều trị cho bệnh nhân nên dựa kháng sinh đồ mẫu cấy xương nhằm tăng hiệu điều trị hạn chế xảy tình trạng kháng thuốc sau thời gian ngắn kháng sinh có độ nhạy cao Trong nghiên cứu chúng tơi, Staphylococcus aureus đề kháng với hầu hết nhóm kháng sinh mà nghiên cứu khác giới báo cáo trước đó, bao gồm: Penicillins, Carbapenem, Aminoglycosides, Fluoroquinolones, Macrolides, Tetracyclins tỉ lệ đề kháng mức cao Ngoài ra, chúng tơi ghi nhận, nhóm kháng sinh, tỉ lệ kháng thuốc khác rõ rệt Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học kháng sinh khác Như vậy, trường hợp sử dụng phải sử dụng nhóm kháng sinh đó, nên ưu tiên sử dụng kháng sinh có tỉ lệ bị đề kháng thấp Đối với nhóm kháng sinh Glycopeptides, nghiên cứu chưa ghi nhận trường hợp đề kháng với Vancomycin Teicoplanin, nhiên khuyến nghị nên thận trọng, không nên lạm dụng kháng sinh giới có báo trường hợp Staphylococcus aureus đề kháng Vancomycin(5,11,14,17) Từng loại bệnh phẩm Trong loại mẫu cấy, tỉ lệ cấy âm tính tỉ lệ cấy đa khuẩn mẫu cấy dịch mủ cao tỉ lệ giảm dần theo chiều sâu bệnh phẩm lấy.Có nhiều nguyên làm cho kết cấy mủ phần lớn âm tính: Thứ nhất, thành phần mủ chủ yếu xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mô hoại tử, sợi fibrin, protein huyết thanh; Thứ hai, viêm xương tủy xương, sau vi khuẩn xâm nhập nhanh chóng hình thành lớp màng sinh học bảo vệ làm cho cấy phương pháp thông thường không phân lập vi khuẩn; Thứ ba, mẫu cấy chúng tơi lấy điều trị kháng sinh tồn thân nên làm tình trạng nhiễm trùng cụt đầu (8,10,12) Đối với trường hợp cấy dịch mủ nhiều tác nhân cấy tác nhân không đồng với kết cấy xương dịch mủ môi trường giàu dinh dưỡng nên vi khuẩn hội từ mơi trường ngồi đến tạo dòng đơn Tỉ lệ cấy âm tính tỉ lệ cấy đa khuẩn mẫu cấy máu mô mềm thấp so với mẫu cấy dịch mủ máu mô mềm nằm sâu bên trong, cạnh xương viêm nên bị vấy vi khuẩn hội Về tỉ lệ đa kháng thuốc, tỉ lệ đa kháng thuốc giảm dần theo chiều sâu vị trí bệnh phẩm lấy Nguyên nhân mẫu cấy nông, phơi nhiễm với mơi trường ngồi, đặc biệt mơ trường bệnh viện nên dễ hình thành dòng vi khuẩn đa kháng Các nghiên cứu tương tự 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 không đánh giá tỉ lệ kháng thuốc vi khuẩn phân lập nhiên số liệu nghiên cứu cho thấy rằng, tỉ lệ đa kháng thuốc vi khuẩn mức cao Đây hậu tình trạng sử dụng kháng sinh thiếu kiểm sốt Việt Nam Tính thống Tính thống bệnh phẩm xương so với xương viêm tăng dần theo chiều sâu vị trí bệnh phẩm lấy Tỉ lệ thống nghiên cứu chúng tơi có chút khác biệt so với nghiên cứu khác giới(1,4,15,16) Tuy nhiên, tính thống kết mẫu cấy tất nghiên cứu nhìn chung thấp (dưới 50%) Nếu xem vi khuẩn diện mơ đích bị nhiễm trùng thật tác nhân gây bệnh chính, cụ thể VXTX mơ xương, tính thống mẫu cấy xương mẫu cấy xương thấp cho thấy mẫu cấy xương (dịch mủ, máu mô mềm) không đáng tin cậy việc xác định tác nhân gây bệnh để định hướng điều trị Đối với cặp bệnh phẩm máu mô mềm xung quanh xương viêm- xương viêm, tính thống cao đáng kể (70%) so với cặp kết dịch mủ- xương máu mô mềm lân cận xương viêm nằm sâu bên trong, kế cận xương viêm nên bị ngoại nhiễm vi khuẩn hội Qua cho thấy rằng, giá trị mẫu cấy máu mơ mềm chẩn đốn tác nhân gây bệnh cao so với mẫu cấy mủ Vì thế, trường hợp khơng lấy xương để cấy, lấy máu mô mềm quanh xương viêm cấy cho kết xác mẫu cấy dịch mủ Về mức độ thống loại vi khuẩn, tính thống kết tất mẫu cấy vi khuẩn Staphylococcus aureus cao so với vi khuẩn khác, đặc biệt MRSA Tuy nhiên, tỉ lệ thống Staphylococcus aureus dù cao vi khuẩn khác hầu hết mức thấp (