Nội dung của bài viết so sánh độ dung nạp của bi tròn và bi cơ Acrylic và vẻ thẩm mỹ của mắt khi đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em. Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật đặt bi tròn sau cắt bỏ nhãn cầu ở trẻ em cho kết quả hình dạng, chuyển động và dung nạp của bi tròn tốt hơn bi cơ.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 SO SÁNH KẾT QUẢ ĐẶT BI TRÒN VÀ BI CƠ ACRYLIC SAU CẮT BỎ NHÃN CẦU Ở TRẺ EM Nguyễn Công Kiệt*, Nguyễn Ngọc Châu Trang**, Trần Thị Minh Nguyệt** TÓMTẮT Mục tiêu: So sánh độ dung nạp củabi tròn bi Acrylic vẻ thẩm mỹ mắt đặt bi sau cắt bỏ nhãn cầu trẻ em Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Nghiên cứu thực từ ngày 01/07/2010 đến ngày 01/7/2012.Các biến số khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu, kết hình dạng, kết chuyển động, kết dung nạp Kết quả: Có 65 trường hợp CBNC có 33 trường hợp đặt bi tròn 32 trường hợp đặt bi Tuổitrung bình cắt bỏ nhãn cầu trẻ em 24,6 tháng, tỷ lệ nam: nữ 1:1, nguyên nhân chủ yếu ung thư nguyên bào võng mạc (87,7%) Kết hình dạng nhóm đặt bi tròn bi khơng có khác biệt Kết chuyển động bi tròn tốt bi (p = 0,0074) Tỷ lệ thải bi tròn 3,03%, tỷ lệ thải bi 21,8% Kết luận: Phẫu thuật đặt bi tròn sau CBNC trẻ em cho kết hình dạng, chuyển động dung nạp bi tròn tốt bi Từ khóa: Cắt bỏ nhãn cầu, bi cơ, bi acrylic ABSTRACT COMPARE THE OUTCOME AND TOLERANCE OF ACRYLIC BASEBALL IMPLANT AND ACRYLIC INTERGATED IMPLANT AFTER ENUCLEATION IN CHILDREN Nguyen Cong Kiet, Nguyen Ngoc Chau Trang, Tran Thi Minh Nguyet * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 24 - 28 Purpose: To compare the cosmetic and tolerance of Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant after enucleation in children Methods: This is a retrospective study of enucleation patients with Acrylic baseball implant and Acrylic integrated implant at the HCM eye hospital from July 1st 2010 to July 1st 2012 Demographic data, pathological diagnosis, cosmetic, motility, and postoperative complications Results: Records of orbital implantation after enucleation performed by surgeons on 65 patients (65 eyes) 33 patients were implanted Acrylic baseball implants and 32 patients were implanted Acrylic integrated implants Mean patient age was 24.6 months and the main pathology in indication was retinoblastoma The outcome motility of Acrylic baseball implants was better than Acrylic integrated implants Implant extrusion 3.03% (1/33) in Acrylic baseball implants and 21.8% in Acrylic integrated implants Conclusions: Acrylic baseball implants had the cosmetic, motility and tolerance better than Acrylic integrated implants Keywords: enucleation, acrylic baseball implant, acrylic integrated implant * Bộ môn Mắt, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Mắt TPHCM Tác giả liên lạc: BSCK2 Trần Thị Minh Nguyệt ĐT: 0903393454 Email: tuanluong65@yahoo.com 24 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt bỏ nhãn cầu lần Bartisch mô tả vào năm 1583 đến 300 năm sau, năm 1885 Mules Frost đưa phương pháp cắt bỏ nhãn cầu đặt vật độn vào hốc mắt với chất liệu lần sử dụng thủy tinh có dạng hình cầu để thay nhãn cầu lấy Từ nay, giới, nhà nhãn khoa thay đổi vật độn đặt vào hốc mắt với nhiều chất liệu khác như: Hydroxyapatite, Acrylic, cao su, thủy tinh, PMMA(1,2,13,14,15)… Song song với việc cải tiến chất liệu hình dạng vật độn thay đổi như: hình tròn, hình cầu, hình nón, … với mong muốn tái tạo, bù trừ lại thể tích nhãn cầu bị vật độn có tính ổn định lâu dài mang lại hài hòa cân đối cho khn mặt, giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng giúp bệnh nhân dễ dàng hòa nhập sống Từ năm 2008 đến nay, khoa mắt nhi - Bệnh viện Mắt TP HCM tiến hành đặt vật độn hốc mắt bệnh nhân cắt bỏ nhãn cầu với vật độn hốc mắt làm chất liệu Acrylic với hình dạng khác hình tròn –hay tên thơng dụng gọi “bi tròn” hình mô phỏng, cải tiến từ vật độn Allen để vận nhãn luồn qua khe vật độn giúp tăng chuyển động mắt giả– gọi implant gắn thời gian gần tên thông dụng thường gọi “bi cơ” Vì vậy, để đánh giá hiệu thẩm mỹ hình dạng chuyển động mắt đặt bi, tính dung nạp, ưu nhược điểm loại bi, có khác biệt hay khơng đặt vào hốc mắt trẻ em hai loại bi có chất liệu Acrylic này, nên tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh kết đặt bi tròn bi Acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu trẻ em” ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu Y học Cỡ mẫu Đây nghiên cứu thực bệnh nhi, nên khơng có đủ liệu để xác định cỡ mẫu Vì số trường hợp cắt bỏ nhãn cầu bệnh nhi nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu tất trường hợp cắt bỏ nhãn cầu năm từ 01/07/2010 đến 01/ 07/2012 khoa Mắt Nhi, bệnh viện Mắt TP.HCM Việc lựa chọn mắt đặt bi hay bi tròn ngẫu nhiên theo nguyên tắc số chẵn, lẻ tung xúc xắc; số lẻ đặt bi cơ, số chẵn đặt bi tròn; việc thực trước lúc phẫu thuật Các bệnh nhân lô nghiên cứu tái khám lúc tháng, tháng, năm KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN Dịch tễ Biểu đồ Phân bố tuổi bệnh nhi bị cắt bỏ nhãn cầu - Độ tuổi cắt bỏ nhãn cầu trẻ em trung bình 24,6 tháng nhỏ tháng tuổi lớn 12 tuổi tháng Nguyên Nhân CBNC Nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu Bệnh Coat's Dãn lồi củng mạc 1,5% 87,8% 9,2% 1,5% Thử nghiệm lâm sàng, tiền cứu Biểu đồ Các nguyên nhân cắt bỏ nhãn cầu Mắt 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Kết thẩm mỹ nhóm đặt bi tròn nhóm đặt bi Bề cao khe mi Bảng Kết bề cao khe mi Bề cao khe mi Tốt Khá Tạm Tổng cộng p tháng Bi tròn Bi 30 (90,9%) 28 (87,6%) (9,1%) (6,2%) (0%) (6,2%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,6600 tháng Bi tròn Bi 27 (81,8%) 25 (78,1%) (18,2%) (18,8%) (0%) (3,1%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,7119 năm Bi tròn Bi 24 (72,7%) 20 (62,5%) (24,3%) 10 (31,3%) (3,0%) (6,2%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,3817 Hõm mi Bảng Kết hõm mi Hõm mi Tốt Khá Tạm Tổng cộng: p tháng tháng năm Bi tròn Bi 30 (90,9%) 28 (87,6%) (9,1%) (6,2%) (0%) (6,2%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,6600 Bi tròn Bi 27 (81,8%) 25 (78,1%) (18,2%) (18,8%) (0%) (3,1%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,7119 Bi tròn Bi 24 (72,7%) 18 (56,3%) (24,3%) 12 (37,5%) (3,0%) (6,2%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,1681 tháng Bi tròn Bi 27 (81,8%) 25 (78,1%) (18,2%) (18,8%) (0%) (3,1%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,7119 năm Bi tròn Bi 22 (66,7%) 16 (50,0%) 10 (30,3%) 13 (40,6%) (3,0%) (9,4%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,1762 Hõm mi Bảng Kết mi Xệ mi Tốt Khá Tạm Tổng cộng: p tháng Bi tròn Bi 30 (90,9%) 28 (87,6%) (9,1%) (6,2%) (0%) (6,2%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,6600 Kết vận động Bảng Kết vận động Vận động Tốt Khá Tạm Tổng cộng: p tháng tháng năm Bi tròn Bi 25 (75,8%) (21,9%) (24,3%) 19 (59,4%) (0%) (18,7%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,0017 Bi tròn Bi 16 (48,5%) (9,4%) 11 (33,3%) 14 (43,8%) (18,2%) 15 (46,8%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,0006 Bi tròn Bi (27,3%) (3,1%) 15 (45,5%) 10 (31,3%) (27,2%) 21 (65,6%) 33 (100,0%) 32 (100,0%) P = 0,0074 nhiều lần thao tác tiến hành phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu Sự dung nạp bi tròn bi Bảng Tỉ lệ thải bi Tỷ lệ thải bi tròn 3,03% (1/33) Bảng Nguyên nhân thải bi Tỷ lệ thải bi 21,9% (7/32) P = 0,0218 Bi tròn Theo nhiều tác Sherman DD(12), Piest LK, Welsh GM, Jordan RD(6), Klapper RS(4) nêu rõ yêu cầu nhấn mạnh lặp Bi 26 Nguyên nhân thải Di lệch gây hở bao tenon, kết mạc trường hợp lực căng không đồng làm bi xoay trường hợp đứt trường hợp tuột Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 - Tránh thao tác thô bạo gây tổn thương thêm mô hốc mắt, nâng mi, vận nhãn, rách bao tenon kết mạc - Ở phẫu thuật, phải kiểm tra lại tình trạng cầm máu, đặc biệt cắt bỏ nhãn cầu trẻ em với phần lớn nguyên nhân ung thư nguyên bào võng mạc kiểm tra tình trạng chảy máu quan trọng Tác giả Lương Thư Hà nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật đặt bi sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu ghi nhận tỷ lệ biến chứng chảy máu 9,6% Tuy nhiên, đối mắt bị teo nhãn, hệ thống máu cung cấp cho thị thần kinh bị tổn thương chảy máu trường hợp khác Nếu cần thiết hốc mắt tái cầm máu lại cách dùng gạc xốp, Surgicel, Oxycel Gelfoam với thrombin chỗ Trên thực tế, trường hợp phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu trẻ em, chúng tơi kiểm sốt tình trạng xuất huyết cách: + Thì cắt bng cơ, đốt cầm máu + Thì đẩy nhãn cầu khỏi hốc mắt, dùng thêm đến ml thuốc tê có pha Adrenaline để gia tăng tác dụng cầm máu cắt bỏ nhãn cầu + Sau cắt nhãn cầu, chúng tơi dùng thêm thỏi đá lạnh để vào đỉnh hốc mắt dùng lạnh để giúp kiểm soát tốt chảy máu hốc mắt Khi tiến hành để thỏi đá lạnh vào đỉnh hốc mắt tránh thao tác thô bạo ấn đè vào hốc mắt gây tổn thương bao tenon, mơ hốc mắt quan trọng vận nhãn Đối với trẻ em, vận nhãn mỏng cần thao tác mạnh bạo chút gây xước rách vận nhãn Điều làm cho phẫu thuật đặt bi thất bại như: bi tròn gây toạt làm di lệch bi, bi làm lực căng khơng đồng làm bi xoay hốc mắt dẫn đến thải bi + Sau đặt khuôn chúng tơi băng ép 24h liên tục tránh tình trạng xuất huyết lại, đặc Mắt Nghiên cứu Y học biệt xuất huyết lại trẻ em dễ dàng gây thải bi đồ nhanh chóng bị biến dạng Chúng nhận thấy, cắt bỏ nhãn cầu trẻ em ngồi thao tác u cầu phẫu thuật yêu cầu phẫu thuật phải nhẹ nhàng, tỉ mỉ, kiểm sốt thật kĩ mm phẫu trường - Thì đưa bi vào hốc mắt: bi tròn phải dùng dụng cụ đưa bi vào hốc mắt để đưa bi vào thật sâu đỉnh hốc mắt Đối với bi khơng có dụng cụ đưa bi mà vận nhãn phải luồn qua khe bi kéo bi xuống đỉnh hốc mắt Ngoài ra, trẻ em tuổi có trường hợp chúng tơi nhận thấy kích thước khơng đồng với nhau, có mỏng, yếu khâu nối lại với bi tròn dễ gây xé toạt di lệch khỏi vị trí trung tâm, bi dễ gây kéo căng đứt Do cần phải khâu cẩn thận, nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương vận nhãn - Thì đóng tenon, kết mạc: đóng tenon phải lớp Đối với kết mạc phải tiết kiệm khâu mm kết mạc để đảm bảo đồ đủ sâu, rộng rãi để đặt mắt giả Khi khâu tránh để kết mạc cuộn vào tenon gây hình thành nang kết mạc Như vậy, sau tiến hành nghiên cứu 65 bệnh nhi cắt bỏ nhãn cầu với thời gian năm theo dõi có 33 trường hợp đặt bi tròn 32 trường hợp đặt bi nhận thấy: - Về chất liệu sử dụng chất liệu Acrylic cho hai loại bi, chất liệu có tính dung nạp tốt tỷ lệ thải thấp so với chất liệu khác Đồng thời, chất liệu phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta chất liệu lựa chọn tốt cho bệnh nhi - Về hình dạng, chúng tơi so sánh tỷ lệ thải bi tròn bi Chúng tơi nhận thấy hình dạng bi tròn đặt vào hốc mắt trẻ em 27 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 có tính ổn định dung nạp tốt hình dạng bi - Về kích thước vật độn: bi tròn có đủ kích thước phù hợp cho hốc mắt trẻ em từ 14, 16, 18 mm Trong bi bệnh viện Mắt kích cỡ nhỏ 15mm (quá lớn so với trẻ tuổi), nên dùng bi tròn cho bệnh nhi nhỏ tháng tuổi - Về kỹ thuật phẫu thuật: kỹ thuật phẫu thuật đặt bi tròn bi có dụng cụ đưa bi dễ dàng vào sâu đỉnh hốc mắt Trong đặt bi phụ thuộc nhiều vào khả kỹ thuật phẫu thuật viên Phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm để lấy vận nhãn nguyên vẹn, tránh làm rách, làm xước vận nhãn, khâu nối phải tạo lực căng đồng để bi áp vào đỉnh hốc mắt Thêm vào đó, hốc mắt bệnh nhi nghiên cứu tỷ lệ tuổi chiếm 50% mà biết thể tích hốc mắt trẻ tuổi 70% thể tích hốc mắt người trưởng thành) phẫu thuật viên chúng tơi khó kiểm sốt cân đối, thăng hình dạng bi đặt vào hốc mắt vận nhãn với Trong đó, theo nghiên cứu tác giả Lương Thư Hà(10) thực gắn bi cho 73 bệnh nhân theo dõi năm không ghi nhận trường hợp bị thải bi Như vậy, đặc điểm hốc mắt trẻ nhỏ, vận nhãn chưa phát triển đầy đủ, thao tác thực gắn bi đòi hỏi kỹ thuật phức tạp nên áp dụng kỹ thuật bệnh nhi nguyên nhân gây thải bi nhiều KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, chúng tơi nhận thấy với đặc tính ổn định bi tròn trẻ em đặc biệt trẻ tuổi với hốc mắt nhỏ, 70% thể tích 28 hốc mắt người trưởng thành nên đặt bi tròn Đối với trẻ lớn hơn, hốc mắt to hơn, vận nhãn có kích thước đồng lựa chọn đặt bi hay bi tròn TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 Christmas JN (1998) “Intraorbital Implants after enucleation and their complications” Arch Ophthalmology 116: 1199-1203 Christmas JN (2000) “Evaluation of efficacy and complications: Primary pediatric orbital implants after enucleation” Arch Ophthalmology 118: 503-506 Gunton BK, Nelson BL (2005) Harley‘s Pediatric Ophthalmology: Neonatal ophthalmology: Ocular development in childhood edition, chapter 2: 52-60 Jordan RD, Klapper RS (2011) Smith and Nesi’s Ophthamic plastic and reconstructive surgery: Enucleation, evisceration, secondary orbital implantation Springer science edition, chapter 68: 1105-1173 Jordan RD (2012) Surgical anatomy of ocular adnexa: Orbital connective tissue Oxford University Press Chapter 3: 95-108 Jordan RD (2005).”Anophthamic orbital implants: current concepts and controveries” Comprehensive ophthalmology 6(6): 287-295 Kaltreider AS (1998) “Soket reconstruction” Ophthalmic Sugery Chapter 97: 1589-1605 Kaltreider AS, Peake RL, Cater TB (2001) “Pediatric enucleation: Analysis of volume replacement” Arch Ophthalmol 119: 379-384 Leatherbarrow B (2011) Oculoplastic Surgery: Enucleation and evisceration Second edition: 479-530 Lương Thư Hà (2007) “Đánh giá kết phẫu thuật gắn vào implant hốc mắt chất liệu Acrylic” Y học thành phố Hồ Chí Minh Tập 11, phụ số 3: 7-11 Michael H (2004) “Anatomy of humman eye/anophthalmic socket: a review for ocularist” Journal of Ophthalmic Prosthetic: 51-65 Sherman DD (1998) Ophthamic Surgery: Current techniques of enucleation and evisceration Springer science Chapter 96: 15651598 Shome D (2011) “Implant and prosthetic motility” Orbit/Plastic Surgery Session II: 378-387 Shome D (2010) “Implant and prothesis movement after enucleation: a randomized controlled trial” Ophthalmology 117(8): 1638-1644 Vickie L (2000) “Exposure of primary orbital implants in postenucleation retinoblastoma patients” American Academy of Ophthalmology Elsevier Science Inc, 107(5): 940-945 Ngày nhận báo: 14/11/2013 Ngày phản biện, nhận xét báo: 15/11/2013 Ngày báo đăng: 05/01/2014 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt ... loại bi, có khác bi t hay không đặt vào hốc mắt trẻ em hai loại bi có chất liệu Acrylic này, nên tiến hành nghiên cứu đề tài So sánh kết đặt bi tròn bi Acrylic sau cắt bỏ nhãn cầu trẻ em ĐỐI... nghiên cứu tái khám lúc tháng, tháng, năm KẾT QUẢ VÀ BÀNLUẬN Dịch tễ Bi u đồ Phân bố tuổi bệnh nhi bị cắt bỏ nhãn cầu - Độ tuổi cắt bỏ nhãn cầu trẻ em trung bình 24,6 tháng nhỏ tháng tuổi lớn... định bi tròn trẻ em đặc bi t trẻ tuổi với hốc mắt nhỏ, 70% thể tích 28 hốc mắt người trưởng thành nên đặt bi tròn Đối với trẻ lớn hơn, hốc mắt to hơn, vận nhãn có kích thước đồng lựa chọn đặt bi