Phẫu thuật điều trị thoát vị khe thực quản đã có nhiều thay đổi kể từ khi xuất hiện phẫu thuật nội soi. Tại bệnh viện chúng tôi cùng với sự tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ hỗ trợ nội soi chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ THỐT VỊ KHE HỒNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Đỗ Minh Hùng*, Dương Bá Lập*, Phan Thanh Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật điều trị vị khe thực quản có nhiều thay đổi kể từ xuất phẫu thuật nội soi Tại bệnh viện với tiến kỹ thuật dụng cụ hỗ trợ nội soi thực nghiên cứu Phương pháp: Chúng thực phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị khe thực quản cho bệnh nhân có định phẫu thuật từ tháng năm 2011 đến ghi nhận kết sớm phẫu thuật Kết quả: Có 10 bệnh nhân, tỷ lệ nam : nữ 1:9, tuổi trung bình 65,6 Kiểu thoát vị khe thực quản nghiên cứu loại (3 trường hợp), loại (6 trường hợp), loại (1 trường hợp) Các triệu chứng lâm sàng ghi nhận: đau thượng vị (30%), nuốt khó (20%), nóng rát sau xương ức (50%), ợ chua (20%), đau ngực (20%), khó thở (60%) Chống trào ngược phương pháp Dor trường hợp (50%), tạo lại góc His trường hợp (50%), thời gian phẫu thuật 130 phút, thời gian nằm viện 7,6 ngày Khơng có trường hợp chuyển mổ mở, biến chứng nhẹ trường hợp (30%), sau mổ có trường hợp hài lòng (90%) Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị vị khe thực quản phẫu thuật an tồn hiệu quả, kết tốt: thời gian vận động sớm, kết sau mổ bệnh nhân hài long, cải thiện chất lượng sống Từ khóa : Thốt vị khe thực quản, phẫu thuật nội soi ABSTRACT LAPAROSCOPIC REPAIR OF PARAESOPHAGEAL HERNIAS: SHORT-TERM RESULTS Do Minh Hung, Duong Ba Lap, Phan Thanh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 238 - 243 Background: The surgical approach to paraesophageal hernias has changed with the advent of laparoscopic techniques We sought to evaluate the short-term outcomes with laparoscopic paraesophageal hernias repair Methods: We performed a retrospective review of patients having laparoscopic repair of paraesophageal hernias from April 2011 to September 2015 Results: A total of 10 patients, the male: female ratio was 1:9, with a mean age of 65.6 years The types of paraesophageal hernias included type II (n = 3), III (n = 6) and IV (n = 1) The most common symptoms were epigastric pain (30%), dysphagia (20%), heartburn (50%), vomiting (20%), chest pain (20%) and shortness of breath (60%) Associated procedures included (50%) Dor fundoplications, (50%) recover His angle The mean operative time was 130 and the mean hospital stay was 7.6 days There was no conversion to open surgery, minor or major complications occurred in patients (30%), patients were satisfied Conclusion: Laparoscopic repair of paraesophageal hernias is an effective and safe procedure, good results: early active, most patients experience good to excellent functional and symptomatic results and quality-of-life improvement Keywords: Paraesophageal hernias, laparoscopicr repair * Khoa Tổng Quát 1, BV Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Phan Thanh Tuấn 238 ĐT: 0919223070 Email: tuanphan1981@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶT VẤN ĐỀ phẫu thuật nội soi Thoát vị khe hồnh tình trạng tạng ổ bụng, đặc biệt dày bị thoát vị qua lỗ hoành hoành Một biểu thường gặp vị khe hồnh tượng trào ngược dịch vị từ dày lên thực quản Tiêu chuẩn loại trừ Thốt vị khe hồnh hầu hết xảy người lớn tuổi thường thoát vị mắc phải Việc điều trị thoát vị the hoành trước thường thực với đường mổ dài bụng, ngày với tiến phẫu thuật nội soi phương tiện hỗ trợ, việc điều trị vị khe hồnh thực với phẫu thuật nội soi hoàn toàn tác giả giới đánh giá phẫu thuật an tồn, xâm lấn, kết sớm tốt, thời gian nằm viện ngắn, tỷ lệ thoát vị tái phát thấp(11,6,4,2) Tại Việt Nam báo cáo điều trị vị khe hồnh nội soi Tại Bệnh Viện Bình Dân với tiến kỹ phẫu thuật nội soi phương tiện hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi ngày nâng cao, chúng tơi có nhiều điều kiện để thực nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mục đích kiểm nghiệm mức độ an tồn, hiệu quả, thuận lợi khó khăn phẫu thuật nội soi điều trị vị khe hồnh, đồng thời đánh giá kết bước đầu phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp vị khe thực quản có định phẫu thuật đến khám Bệnh Viện Bình Dân có định phẫu thuật trực tiếp phẫu thuật từ thing năm 2012 đến Tiêu chuẩn chọn bệnh Các trường hợp vị khe hồnh có định phẫu thuật khơng có chống định Nghiên cứu Y học Các trường hợp: Thoát vị hồnh mắc phải hay bẩm sinh Nhão hồnh Thốt vị khe hoành cấp chấn thương Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị khe thực quản Các thông tin thu thập bao gồm đánh giá dịch tể học, lâm sàng, thuận lợi khó khăn phẫu thuật, kết sớm sau phẫu thuật thời gian vận động trở lại, thời gian trở lại sinh hoạt bình thường, thời gian nằm viện, biến chứng sau mổ Kỹ thuật mổ Về dụng cụ phẫu thuật: bao gồm dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn, dao cắt đốt siêu âm (Harmonic Scalpel) Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngữa, đầu cao, chân dang rộng Màn hình bên trái phía đầu bệnh nhân Phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ đứng bên trái bệnh nhân, người cầm camera đứng bên phải bệnh nhân Số trocar sử dụng: trocar (trocar 10mm rốn dùng cho camera, trocar 10mm vị trí giao đường trung đòn P hạ sườn P, trocar 5mm bên phía đối diện, trocar cho phẫu thuật viên thao tác, trocar 5mm cho phẫu thuật viên phụ nơi giao đường nách trước đường ngang rốn) Thám sát, vén ruột, đánh giá thoát vị Thực treo gan penrose để bộc lộ rõ ràng phẫu trường vùng khe hoành (kỹ thuật treo gan xin xem video) Dùng dao siêu âm mở đường cắt mạc nối vị lách, cắt nhánh động mạch vị ngắn, cao lên di động hồn tồn phình vị Tiếp tục mở đường cắt mạc nối vị gan, mở Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 239 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học rộng lên đến trụ hồnh P, bóc tách thực quản khỏi trụ hồnh P, bóc tách lên cao, bóc tách thực quản khỏi trụ hoành T, tiếp tục bóc tách mặt sau thực quản từ bên P sang T để tạo thành khe phía sau thực quản để luồn dây vào, cột thực quản lại, kéo thực quản xuống để tiếp tục bóc tách lên cao, lấy tồn túi vị, đưa đoạn thực quản bụng vị trí Tiến hành khâu phục hồi lại khe thực quản prolene 1.0, kiểm soát mũi khâu để đường khâu không làm hẹp khe thực quản gây biến chứng nuốt nghẹn sau mổ (các trường hợp cột trụ hồnh bị yếu chúng tơi tăng cường mesh) Thực kỹ thuật chống trào ngược thực quản theo phương pháp Dor (cuốn phình vị quanh thực quản 180 độ phía trước từ T sang P, khâu cố đinh) Kiểm tra, kết thúc mổ KẾT QUẢ Từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2015 chúng tơi có 10 trường hợp vị khe hồnh có định phẫu thuật nội soi để điều trị Tuổi trung bình 65,6 (55 tuổi - 81 tuổi) Tỷ lệ nam : nữ nghiên cứu 1:9 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Khó thở Nóng rát sau xương ức Nuốt nghẹn Đau thượng vị Ợ chua Đau ngực Số bệnh nhân 2 Kiểu thoát vị Loại thoát vị Loại Loại Loại Loại Số bệnh nhân Thời gian phẫu thuật trung bình 130 phút (80 phút - 240 phút) Chống trào ngược phương pháp Dor trường hợp (50%), trường hợp tạo hình 240 lại góc His (50%), trường hợp có tăng cường trụ hồnh mảnh ghép (30%) Thời gian có trung tiện trở lại trung bình 1,9 ngày (1 ngày - ngày) Thời gian bệnh nhân vận động trở lại để thực sinh hoạt hàng ngày 2,4 ngày (2 ngày - ngày) Thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày (6 ngày - ngày) Có trường hợp biến chứng mổ (chiếm 10%) thủng màng phổi P khâu lại nội soi Hai trường hợp biến chứng sau mổ (chiếm 20%) tràn dịch màng phổi P, viêm đáy phổi hai bên, hai trường hợp điều trị nội bênh nhân xuất viện Kết cải thiện triệu chứng sau mổ trường hợp tốt, trường hợp cải thiện triệu chứng khá, trường hợp cải thiện triệu chứng trung bình (đây đánh giá chủ quan bệnh nhân dựa theo bảng đánh giá đưa gồm bậc: cải thiện triệu chứng tốt, khá, trung bình, không cải thiện) BÀN LUẬN Trong lô nghiên cứu gồm 10 bệnh nhân (1 nam : nữ),do số lượng bệnh nhân nên phân bố giới tính có chênh lệch, theo tác giả Leeder(4) tỷ lệ nam nữ 2,5:1, theo nghiên cứu Robin (10) tỷ lệ khoảng 1,9:1, Palanivelu(7) 5:3, y văn ghi nhận tỷ lệ nữ nhiều nam Tuổi trung bình nghiên cứu 65,6 tuổi, phù hợp với y văn Thực quản bụng, ôm quanh hai trụ hoành, bao bọc phúc mạc màng thực quản hoành Màng thực quản hoành bao quanh đoạn thực quản bụng cố định vào hồnh Ở bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân nữ màng thực quản hồnh dễ bị yếu lão hố, khe thực quản bị mở rộng, tâm vị có xu hướng bị thoát vị lên lồng ngực, điều lý giải bệnh thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Thoát vị khe hoành thường gặp người 40 tuổi Tần suất mắc Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 bệnh cao tuổi lớn Chỉ 10% BN bị vị khe hồnh độ tuổi 40, 70% BN 70 tuổi, theo nghiên cứu Robin(2) 60,4 tuổi, Soricelli(10) khoảng 47,6 tuổi Palanivelu(7) 46 tuổi Đa số bệnh nhân thoát vị khe hồnh có nhiều triệu chứng lâm sàng kết hợp(4,5,6) Theo Robin(10) triệu chứng thường gặp vị khe hồnh đau thượng vị với tỷ lệ 56%, triệu chứng nuốt nghẹn (40%), nóng rát sau xương ức (31%), nơn ói (28%) Trong nghiên cứu triệu chứng thường gặp khó thở chiếm 60%, nóng rát sau xương ức (50%), đau thượng vị (30%), ợ chua (20%), đau ngực (20%), nuốt nghẹn (20%) Đặc điểm bệnh nhân Việt Nam có triệu chứng tiêu hố thường bệnh nhân tự mua thuốc uống mà khơng có thăm khám bác sỹ nên bệnh thường kéo dài phát bệnh trể nên dẫn đến giai đoạn xuất triệu chứng đường hơ hấp Thốt vị khe hồnh mơ tả lần đầu vào năm 1926 Akerlund(5), chia loại: loại thoát vị trượt phần thực quản tâm vị vào trung thất, chiếm khoảng 95%, đa số không cần phải phẫu thuật; loại thoát vị phần phình vị vào trung thất, thực quản tâm vị vị trí bình thường; loại pha trộn loại loại bao gồm trượt thực quản tâm vị phình vị vào trung thất; loại thoát vị loại to túi vị có đại tràng, ruột non lách Kiểu vị khe hồnh theo nghiên cứu 3:6:1 tương ứng với loại 2, 3, 4, so với tác giả Robin 13:44:1 Ca phẫu thuật nội soi điều trị vị khe hồnh thực Alfred Cuschieri(5) vào năm 1991, sau có nhiều nghiên cứu phẫu thuật nội soi cho kết tốt, an toàn, với tỷ lệ tử vong thấp, thời gian nằm viện ngắn, thời gian phục hồi ngắn, kiểm soát triệu chứng tốt(11,2,10,11) Thời gian phẫu thuật trung bình nghiên cứu 130 phút, thời gian Nghiên cứu Y học phẫu thuật phụ thuộc nhiều yếu tố có kinh nghiệm phẫu thuật, loại vị, kỹ thuật mổ Trong nghiên cứu chúng tơi ca có thời gian phẫu thuật dài 240 phút, ca phẫu thuật nên chưa có nhiều kinh nghiệm, ca có thời gian phẫu thuật lâu thứ hai 205 phút trường hợp thoát vị loại to nên thời gian bóc tách túi vị kéo dài, trường hợp mổ có chống trào ngược theo phương pháp Dor thời gian phẫu thuật kéo dài Về kỹ thuật mổ nội soi nhận thấy việc quan sát phẫu tích vùng hồnh rõ ràng thuận lợi so với mổ mở, điều nghiên cứu tác giả Morino(6), việc phẫu tích nội soi rõ ràng nên giảm thiểu tổn thương q trình phẫu tích, nhiên việc khâu phục hồi lỗ hồnh đơn sợi khó khăn sợi trơn gây trở ngại thao tác khâu nội soi, số tác giả sử dụng đa sợi khâu nối giúp giảm thiểu khó khăn(2) Một điều mà tác giả thống phẫu thuật nội soi điều trị vị khe hồnh đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, đòi hỏi kỹ mổ nội soi cao(3) Và có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật nội soi khơng định trường hợp thoát vị nhỏ mà định trường hợp vị lớn, có nhiều nghiên cứu đánh giá cho kết tốt(4,6) Vấn đề tái phát sau phẫu thuật nội soi nhiều tác giả nghiên cứu kỹ lưỡng nhiều khía cạnh Morino nhận thấy trường hợp phẫu thuật có sử dụng mesh cho tỷ lệ tái phát thấp so với sử dụng mơ tự thân, trường hợp có chống trào ngược phương pháp Nissel khơng có trường hợp tái phát (trong báo cáo ơng có trường hợp thủng thực quản sau tuần phẫu thuật)(6) Một khảo sát lớn Constantine, ông vấn kết 261 phẫu thuật viên với 5486 trường hợp điều trị vị khe hồnh mổ nội soi mổ mở cho kết luận Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 241 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 sử dụng mesh cho tỷ lệ tái phát thấp so ngày sau mổ bệnh viện nên chưa đánh giá với dùng mô tự thân ưu điểm thời gian nằm viện ngắn (3) Tuy nhiên theo Edward(1) tỷ lệ tái phát sử báo cáo tác giả nước ngoài, nhiên dụng mảnh ghép theo dõi thời gian dài trình theo dõi cho thấy bệnh nhân có tăng lên đáng kể chắn mảnh ghép thời gian trở lại vận động sớm, triệu chứng cải giảm theo thời gian, số nghiên cứu cho thấy thiện đáng kể sau mổ Tuy nhiên q trình theo tỷ lệ tái phát tăng lên đến 40% theo dõi dõi bị gián đoạn nên không đánh giá kết thời gian dài(10) lâu dài đặc biệt tỷ lệ tái phát sau mổ Đây Trong nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân cải thiện triệu chứng từ tốt đến tốt sau phẫu thuật, có trường hợp triệu chứng cải thiện mức độ trung bình Chất lượng sống sau phẫu thuật nội soi điều trị vị hồnh tiêu chí đánh giá kết bước đầu điều trị vị hồnh chúng tơi nội soi, hy vọng với thời gian số lượng bệnh nhân tăng lên với thời gian theo dõi dài chúng tơi có nhiều đánh giá xác KẾT LUẬN thành cơng mổ, nên có nhiều Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị khe hoành nghiên cứu vấn đề tác giả phẫu thuật thực an tồn với kỹ Parameswaran khảo sát chất lượng sống mổ nội soi định, có nhiều ưu điểm sau mổ phục hồi khe hoành cho kết tốt, chấp thời gian trở lại hoạt động bình thường sớm nhận với tỷ lệ tái phát thấp thời gian cải thiện triệu chứng tốt, cần số lượng theo dõi trung bình, biến chứng hơ hấp bệnh nhân nhiều thời gian theo dõi để tim mạch so với mổ mở, tăng chất lượng đánh giá kết lâu dài đặt biệt tỷ lệ tái phát sống TÀI LIỆU THAM KHẢO (8) Phẫu thuật nội soi cho an toàn, kết ngắn hạn tốt so với mổ mở, thêm vào lợi thời gian nằm viện ngắn, biến chứng tim mạch hô hấp, cải thiện chất lượng sống(2,4) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp bị thủng màng phổi P trình phẫu tích, chúng tơi khâu lại qua nội soi không cần dẫn lưu màng phổi, kết hậu phẫu bệnh nhân ổn định xuất viện, trường hợp biến chứng sau mổ gồm tràn dịch màng phổi P viêm đáy phổi, hai trường hợp điều trị nội khoa Vì giai đoạn đầu nghiên cứu nên chưa mạnh dạn cho bệnh nhân xuất viện sớm, bệnh nhân điều theo dõi 242 Auyang ED, Pellegrini CA (2010) How I Do It: Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair, J Gastrointest Surg Boushey R et al (2008) Laparoscopic repair of paraesophageal hernias: a Canadian experience, Can J Surg, 51: 355 - 360 Frabtzides CT, Carlson MA, Loizides S, Parapili A, Luu M, Roberts J, Frantzides A, (2010) Hiatal hernia repair with mesh: a survey of SAGES members, Surg Endosc, 24:1017–1024 Leeder PC, Smith G, Dehn TCB, (2003) Laparoscopic management of large paraesophageal hiatal hernia, Surg Endosc, 17: 1372–1375 Leena D, Hugh H , Kenneth S, Michael H, William R, (2002), Laparoscopic paraesophageal henia repair has an acceptable recurrence rate, The American Surgeon, 68: 546 - 552 Morino L, Giaccone H, Pellegrino F, Rebecchi F, (2006) Laparoscopic management of giant hiatal hernia: factors influencing long-term outcome, Surg Endosc, 20: 1011–1016 Palanivelu M, Rangarajan A, Jategaonkar R, Parthasarathi K (2008) Laparoscopic repair of parahiatal hernias with mesh: a retrospective study, Hernia, 12:521–525 Parameswaran R, Ali A, Velmurugan S, Adjepong SE, Sigurdsson A, (2006) Laparoscopic repair of large paraesophageal hiatus hernia: quality of life and durability, Surg Endosc, 20: 1221–1224 Quilici P, McVay C, Tovar A, (2009) Laparoscopic antireflux procedures with hepatic shoulder technique for the surgical Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 11 management of large paraesophageal hernias and gastroesophageal reflux disease, Surg Endosc, 23:2620–2623 Soricelli B, Genco C, (2009) Long-term results of hiatal hernia mesh repair and antireflux laparoscopic surgery, Surg Endosc, 23:2499–2504 Targarona M, Novell J, Vela J, Cerdan G, Bendahan G, Torrubia C, Kobus C, Rebasa P, Balague C, Garriga J,Trias, (2004) Analysis of safety and quality of life after the Nghiên cứu Y học laparoscopic repair of paraesophageal hiatal hernia, Surg Endosc, 18: 1045–1050 Ngày nhận báo: 11/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 17/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 243 ... Tại Việt Nam báo cáo điều trị vị khe hồnh nội soi Tại Bệnh Viện Bình Dân với tiến kỹ phẫu thuật nội soi phương tiện hỗ trợ cho phẫu thuật nội soi ngày nâng cao, có nhiều điều kiện để thực nghiên... chứng cải thiện mức độ trung bình Chất lượng sống sau phẫu thuật nội soi điều trị vị hồnh tiêu chí đánh giá kết bước đầu điều trị vị hồnh nội soi, hy vọng với thời gian số lượng bệnh nhân tăng lên... nhằm mục đích kiểm nghiệm mức độ an toàn, hiệu quả, thuận lợi khó khăn phẫu thuật nội soi điều trị vị khe hồnh, đồng thời đánh giá kết bước đầu phẫu thuật ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên