Bài viết trình bày việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật giảm thể tích cuốn mũi dưới quá phát bằng phương pháp Coblation. Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation là phương pháp phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi mạn do quá phát cuốn mũi dưới.
Trang 1KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ QUÁ PHÁT CUỐN MŨI DƯỚI Ở TRẺ
EM BẰNG COBLATION
Huỳnh Thị Mỹ Hiền*, Cao Minh Thức*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Quá phát cuốn mũi dưới là một trong những nguyên nhân gây nghẹt mũi thường gặp ở trẻ em
Có nhiều phương pháp phẫu thuật, trong đó Coblation gần đây cho thấy hiệu quả và an toàn Tuy nhiên, các nghiên cứu đa số thực hiện ở người lớn Điều này thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị quá phát cuốn mũi dưới ở trẻ em bằng Coblation
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật giảm thể tích cuốn mũi dưới quá phát bằng phương pháp
Coblation
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả loạt ca trên 15 bệnh nhân ≥ 8 tuổi, nghẹt mũi do quá phát niêm mạc cuốn
dưới không đáp ứng với nội khoa; được phẫu thuật làm giảm thể tích cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation tại bệnh viện bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/05/2017 đến 01/05/2018 Đánh giá hiệu quả dựa vào thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE), nội soi mũi trước và sau mổ 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng
Kết quả: 15 bệnh nhân gồm 9 nam và 6 nữ Tuổi trung bình 9 ± 1,14 Phẫu thuật không ghi nhận biến
chứng chảy máu, ít đau, ít đóng vảy Triệu chứng nghẹt mũi giảm 46,6% trong tuần đầu sau mổ và cải thiện đáng kể 86,6% sau mổ 3 tuần Đầu cuốn mũi dưới thu nhỏ lại hơn so với trước khi mổ; sau 1 tháng và 3 tháng tỷ
lệ này là 93%
Kết luận: Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation là phương pháp phẫu
thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi mạn do quá phát cuốn mũi dưới
Từ khóa: Quá phát cuốn mũi dưới, nghẹt mũi, Coblation
ABSTRACT
INITIAL RESULTS OF TREATMENT INFERIOR TURBINATE HYPERTROPY IN CHILDREN USING
THE COBLATION
Huynh Thi My Hien, Cao Minh Thuc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 63 – 67
Background: Inferior turbinate hypertrophy is one of the common causes of nasal airway obstruction in
children Many techniques have been described in the past Coblation has recently been shown to be safe and effective in volumetric tissue reduction of the turbinate in adults, but no report has been published about its use in children We prospectively evaluated the safety and effectiveness of Coblation for the treatment of nasal obstruction caused by inferior turbinate hypertrophy in children
Objectives: To evaluate the efficacy of inferior turbinate reduction using the Coblation
Methods: A case series report on 15 patients, who suffer from nasal obstruction due to inferior turbinate
hypertrophy refractory to medical therapy, were treated with submucosal turbinectomy from 01/05/2017 to 01/05/2018, at Children’s Hospital 2, HCM city Nose scale, nasal endoscopy were used to assess postoperative outcomes after 1 week, 1 month and 3 months
Results: 15 patients including 9 males and 6 females; mean age was 9 ± 1.14; no much bleeding; minimal
Trang 2pain; few crusts At the 1-week follow-up, nasal obstruction decreased (46.6%) with a significant improvement (86.6%) after 3 months There was a significant improvement in the total nasal volume and the anterior portion of inferior turbinate area 1 and 3 months after surgery (93%)
Conclusions: Submucosal reduction of inferior turbinate using the Coblation is a safe and effective
procedure in treatment of chronic nasal obstruction due to inferior turbinate hypertrophy
Key words: Inferior turbinate hypertrophy, nasal obstruction, Coblation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cuốn mũi dưới góp phần vào chức năng
thanh lọc, làm ấm, tăng độ ẩm và là một phần
của trở kháng mũi Để đảm bảo thở đủ lưu
lượng khí một cách sinh lý, cấu trúc khoang
mũi phải đảm bảo độ thông thoáng cho luồng
khí đi qua Vì những lý do bất thường về cấu
trúc giải phẫu hay bệnh lý trong khoang mũi
gây tắc nghẽn mũi sẽ ảnh hưởng đến chức
năng hô hấp của cơ thể, bao gồm quá phát VA,
vẹo vách ngăn, polyp mũi, u hốc mũi, dị vật
mũi và quá phát cuốn mũi dưới một cách
thường xuyên ở một hay cả hai bên mũi Có
nhiều phương pháp điều trị tình trạng quá
phát cuốn mũi dưới, nhìn chung vẫn chưa có
phương pháp nào tỏ ra hiệu quả thực sự và
lâu dài Các phương pháp đều ít nhiều gây ra
tình trạng vảy mũi, chảy máu sau mổ và
những tổn thương niêm mạc không hồi phục
Từ năm 1998, phương pháp Coblation đã
được đưa vào áp dụng với ưu điểm về nhiệt độ
cắt đốt thấp (40-70°C) đã được sử dụng cho
nhiều chuyên khoa phẫu thuật khác nhau Công
nghệ Coblation là một quá trình không tạo ra sức
nóng, sử dụng năng lượng của sóng cao tần
lưỡng cực, tạo ra đám mây điện tích để phá vỡ
các liên kết phân tử bên trong tổ chức mô, làm
mô bị phân hủy ở nhiệt độ tương đối thấp nên ít
tổn thương mô, ít chảy máu và kết quả là ít đau
sau mổ Nghẹt mũi là triệu chứng thường gặp ở
trẻ em, gây ảnh hưởng khả năng học tập, phát
triển sọ mặt trong các nguyên nhân gây nghẹt
mũi, quá phát cuốn mũi dưới ít được quan tâm
do nhầm lẫn với những đợt viêm cấp phù nề,
viêm mũi vận mạch hay viêm mũi dị ứng, chưa
thực hiện nhiều nghiên cứu ở trẻ em
Vấn đề đặt ra là làm sao điều trị bệnh nhi giảm nghẹt mũi do quá phát cuốn mũi dưới, ít gây biến chứng, hợp với sinh lý mà vẫn giữ được cấu trúc giải phẫu của cuốn mũi dưới trong quá trình phát triển của trẻ Do vậy chúng tôi chọn
đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị quá phát cuốn mũi dưới bằng phương pháp
Coblation
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá hiệu quả điều trị quá phát cuốn
mũi dưới bằng phương pháp Coblation
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả loạt ca trên 15 bệnh nhân
≥ 8 tuổi, nghẹt mũi do quá phát niêm mạc cuốn dưới không đáp ứng với nội khoa; được phẫu thuật làm giảm thể tích cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation tại bệnh viện bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/05/2017 đến 01/05/2018
Tiêu chí chọn vào
Viêm mũi quá phát cuốn dưới giai đoạn không hồi phục
Điều trị nội khoa không hoặc kém hiệu quả Nghẹt mũi thường xuyên hay từng lúc gây ảnh hưởng đến sinh hoạt
Vẹo vách ngăn mũi gây quá phát cuốn dưới bên đối diện
Quá phát cuốn dưới được phẫu thuật khi đặt thuốc co mạch cuốn dưới không còn khả năng co hồi lại
Tiêu chí loại ra
Có kèm theo bệnh lý tại chỗ (viêm mũi xoang cấp, polype mũi xoang, u mũi xoang), bệnh lý nội khoa nặng hoặc bệnh lý đông máu
Trang 3Phương pháp tiến hành
Chọn bệnh nhi theo tiêu chuẩn chọn mẫu,
giải thích đưa vào nhóm nghiên cứu Khai thác
thông tin theo bảng thu thập số liệu: tên, tuổi,
giới tính, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền căn sử dụng
thuốc co mạch tại chỗ, thời gian và thời điểm
nghẹt mũi, đặc điểm nghẹt mũi để phân độ
nghẹt mũi trước và sau mổ dựa vào thang điểm
NOSE; VAS (visual analogue scale) về các triệu
chứng đi kèm nghẹt mũi; nội soi mũi
Thang điểm NOSE (Nasal Obstruction
Symptom Evaluation) về nghẹt mũi: biến số định
lượng
Triệu chứng Không Nhẹ Trung
bình
Nặng Nghiêm trọng
Khó chịu khi thở mũi 0 1 2 3 4
Nghẹt mũi ảnh hưởng
đến giấc ngủ
Không thể lấy đủ khí
qua mũi khi tập thể
dục/gắng sức
Thang điểm VAS (Visual analogue scale) về
các triệu chứng đi kèm: đau đầu, hắt hơi, ngứa
mũi, mất mùi, chảy máu mũi
Biến số định lượng
Mức độ: từ 0 đến 10
Điểm cắt phân loại: nhẹ (0-3), trung bình
(4-7), nặng (8-10)
Tiến hành phẫu thuật: Bệnh nhân nằm
ngửa, mê nội khí quản Qua nội soi đốt dưới
niêm mạc cuốn dưới quá phát bằng đầu
Coblator, thể tích cuốn mũi thu nhỏ tức thì có
thể quan sát được Hút sạch máu, dịch tiết
Sau đó nhét mèche tẩm Otrivin 0,05% hốc mũi
hai bên, rút mèche tại hậu mê
Bệnh nhi được xuất viện hôm sau nếu tình
trạng ổn định Khi xuất viện, bệnh nhi được kê
toa thuốc uống 1 tuần, bao gồm: kháng sinh,
kháng viêm dạng men, giảm đau và nước muối
sinh lý nhỏ mũi hàng ngày Bệnh nhân được hẹn
tái khám sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng
Việc đánh giá hiệu quả phẫu thuật được thực
hiện chủ yếu dựa vào: thang điểm đánh giá
nghẹt mũi (NOSE), thang điểm đánh giá đau và các triệu chứng cơ năng khác (VAS), nội soi mũi xoang (sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng)
Nội soi mũi ống mềm : Mức độ quá phát cuốn mũi dưới theo phân
độ Friedman: biến định lượng + Độ 1: lớn nhẹ không nhìn thấy bít tắc + Độ 2: giữa độ 1 và độ 3
+ Độ 3: quá phát bít hốc mũi
Đáp ứng với thuốc co mạch: có hoặc không ( biến nhị giá)
Bất thường cấu trúc đi kèm:
Niêm mạc mũi: hồng, trơn láng, tái, sung huyết…(biến định tính)
Vách ngăn: vẹo phải, vẹo trái, vẹo chữ S, gai vách ngăn, mào vách ngăn (biến định tính) Khe giữa: xuất tiết, dịch nhày, dịch đục…(biến định tính)
VA quá phát độ (theo hiệp hội nhi khoa thế giới): I, II, III, IV (biến định lượng)
VA độ I: VA < 25% cửa mũi sau
VA độ II: 25% cửa mũi sau ≤ VA< 50% cửa mũi sau
VA độ III: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau
VA độ IV: 75% cửa mũi sau ≤ VA
KẾT QUẢ
Tuổi
Tuổi trung bình là 9 ± 1,14; tuổi nhỏ nhất là 8 tuổi; tuổi lớn nhất là 14 tuổi
Trang 4Giới tính
Nam (9 ca; 60%) nhiều hơn nữ (6 ca; 40%) Tỉ
lệ nam : nữ = 1,5
Tiền căn sử dụng thuốc co mạch tại chỗ
Tỉ lệ bệnh nhân tự ý được sử dụng thuốc co
mạch 40% Trong đó thời gian sử dụng thuốc co
mạch tại chỗ, liên tục > 1 tháng chiếm tỷ lệ khá
cao 83,33%
Bảng 1: Tiền căn sử dụng thuốc co mạch tại chỗ
Thời gian sử dụng
Tự ý sử dụng thuốc co mạch
Theo chỉ định BS 40% 60%
Liên tục > 1 tháng 83,3% 0%
Cách khoảng ≤ 1tháng 16,7% 100%
Thời gian và thời điểm nghẹt mũi
Số bệnh nhân nghẹt mũi từ 13-24 tháng
chiếm tỉ lệ cao nhất (66,7%) Thời điểm nghẹt
mũi nhiều nhất vào ban đêm và lúc sáng sớm
(80%)
Bảng 2: Thời gian và thời điểm nghẹt mũi
Thời gian nghẹt
Thời điểm nghẹt
Tổng ban đêm -
sáng sớm
buổi trưa
≤ 12 tháng ¾ 1/4 26,6%
>12 tháng - ≤24 tháng 8/10 2/10 66,7%
>24 tháng 1/1 1/1 6,7%
Cải thiện chủ quan nghẹt mũi của bệnh nhân
sau mổ
Có 13 bệnh nhân nghẹt mũi cải thiện sau mổ
3 tháng (86,6%) Thang điểm NOSE giảm có ý
nghĩa thống kê
Bảng 3: Thang điểm đánh giá nghẹt mũi (NOSE)
trước và sau mổ 3 tháng
Thời điểm đánh giá Thang điểm NOSE T- test
Trung bình Độ lệch chuẩn P Trước mổ 66,8 16,7 < 0,0001
Sau mổ 3 tháng 23,07 7.8 <0,0001
Tần suất nghẹt mũi
46,6% cải thiện nghẹt mũi ngay từ tuần đầu
sau mổ; 66,6% cải thiện sau 1 tháng và 86,66%
sau 3 tháng
Biến chứng trong phẫu thuật
Không ghi nhận biến chứng trong phẫu thuật
Đau sau mổ
Có 10/15 trường hợp (66,6%) than đau mức
độ trung bình (VAS 4-7) sau phẫu thuật 12 giờ, cải thiện với thuốc giảm đau Đa số các trường hợp (86,6%) giảm đau nhiều sau 24 giờ và có thể xuất viện Sau 1 tuần tái khám, không có bệnh nhân đau vết mổ
Bảng 4: Mức độ đau sau mổ
Thời gian
Mức độ đau ( thang điểm VAS) Nhẹ (0-3) Trung bình
(4-7)
Nặng (8-10)
12h sau phẫu thuật 33,4% 66,6% 0% 24h sau phẫu thuật 86,6% 13,4% 0%
1 tuần sau phẫu thuật 0% 0% 0%
Tình trạng tạo vẩy mũi sau mổ
Sau mổ 1 tuần, có 13 ca (86,66%) tạo vẩy mũi mức độ từ ít đến vừa; sau 1 tháng và 3 tháng, không ghi nhận trường hợp nào còn vẩy mũi
Tình trạng cải thiện kích thước đầu cuốn mũi dưới sau mổ qua nội soi
Sau mổ 1 tuần, có 73,33% trường hợp đầu cuốn mũi dưới thu nhỏ lại hơn so với trước khi mổ; sau 1 tháng và 3 tháng tỷ lệ này là 93%
Bảng 5: Tình trạng cải thiện kích thước đầu cuốn mũi
dưới qua nội soi
Thời điểm
Kích thước cuốn mũi dưới quá phát theo phân độ Friedman
Độ 1 Độ 2 Độ 3
Sau mổ 1 tuần 0% 73% 27% Sau mổ 1 tháng 13% 80% 7% Sau mổ 3 tháng 93% 0% 7%
BÀN LUẬN
Đa số các nghiên cứu thực hiện trên người lớn Mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình là 9 ± 1,14 nên các bé đều có thể tự lượng giá tương đối mức độ các triệu chứng Thuốc co mạch làm giảm tính đàn hồi của mạch máu trong niêm mạc mũi, giảm tạm thời triệu chứng nghẹt mũi Trong 40% trường hợp tự ý sử dụng thuốc co mạch, thời gian sử dụng sẽ kéo dài hơn chỉ định của bác sĩ Lâu dài sẽ làm hư hệ thống màng nhầy - lông chuyển, nên sự đáp ứng của mũi đối với thuốc ngày càng giảm, tạo nên bệnh
Trang 5“viêm mũi do thuốc”, ngạt mũi kéo dài Như
vậy, sau mỗi lần nhỏ thuốc, thời gian ngày càng
ngắn lại, số lần nhỏ thuốc ngày càng tăng, gây
nên vòng luẩn quẩn tai hại Do đó cần khuyến
cáo bệnh nhân không nên dùng thuốc co mạch
trị nghẹt mũi quá 1 tuần trong mỗi đợt điều trị,
thường mỗi ngày nhỏ 3-4 lần, mỗi lần 1-3 giọt
mỗi bên khi nghẹt mũi Mức độ nghẹt mũi thay
đổi theo các thời điểm trong ngày Nhiều bệnh
nhân có biểu hiện theo chu kỳ buổi sáng là bị
nghẹt mũi nhiều vào lúc sáng sớm, ngay lúc thức
giấc, sau đó thuyên giảm hoặc hết hẳn khi trời
nắng ấm dần (nhất là buổi trưa), hoặc nghẹt
nặng dần vào buổi tối, lúc ngủ Nghiên cứu của
chúng tôi tỉ lệ bệnh nhân nghẹt mũi vào thời
điểm đêm khuya, sáng sớm là 80 %, kết quả này
tương đồng với tác giả Trần Đình Khả (2006)(8)
Điều này cho thấy để đánh giá, đo lường mức độ
nghẹt mũi một cách chính xác, nên thực hiện vào
buổi sáng sớm; trong điều trị nên quan tâm
nhiều đến thời điểm dùng thuốc, nên dùng vào
buổi tối trước khi ngủ để ngăn ngừa chu kỳ buổi
sáng hôm sau và giảm tác dụng phụ của thuốc
Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới
bằng phương pháp Coblation làm mô bị phân
hủy ở nhiệt độ tương đối thấp nên ít tổn thương
mô, ít chảy máu và kết quả ít đau sau mổ, bệnh
nhi có thể xuất viện sau 24h Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy các bệnh nhân cải thiện nghẹt
mũi ngay từ tuần đầu sau mổ về cả tần suất lẫn
mức độ và kết quả được duy trì sau mổ 3 tháng
Thang điểm NOSE giảm có ý nghĩa thống kê
(P<0,0001) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả
khác(1,3,7,8) Tuy nhiên, giữa tỉ lệ cải thiện triệu
chứng nghẹt mũi (86,6%) và tỉ lệ giảm kích thước
cuốn mũi dưới (93%) là không như nhau, có thể
do bệnh nhi còn các nguyên nhân gây nghẹt mũi
khác đi kèm như viêm mũi dị ứng, viêm mũi
vận mạch… Những trường hợp này được tiếp
tục theo dõi và điều trị nội khoa thêm Các
trường hợp sau đốt vẫn không cải thiện kích
thước cuốn mũi dưới, trong lúc mổ chúng tôi có một số ghi nhận là phần quá phát niêm mạc không nhiều, chủ yếu là quá phát phần xương sau chấn thương đi kèm với dị hình vách ngăn,
do đó cần chụp thường qui CT Scan mũi xoang cho những trường hợp có tiền căn chấn thương mũi để có hướng điều trị và tiên lượng thích hợp cho bệnh nhân
KẾT LUẬN
Phẫu thuật dưới niêm mạc cuốn mũi dưới bằng phương pháp Coblation là một phương pháp đơn giản, an toàn và hiệu quả trong điều trị nghẹt mũi kéo dài do quá phát niêm mạc cuốn mũi dưới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bitar MA, Kanaan AA, Sinno S (2014) Efficacy and safety of
inferior turbinates coblation in children J Laryngol Otol 128: S48-54
2 Garzaro M, Pezzoli M, Landolfo V, Defilippi S, Giordano C, Pecorari G (2012) “Radiofrequency inferior turbinate reduction:
Long-term olfactory and functional outcomes” Otolaryngology -
Head and Neck Surgery, 146: pp.146-150
3 Jiang ZY, Pereira KD, Friedman NR, Mitchell RB (2012) Inferior turbinate surgery in children: a survey of practice patterns
Laryngoscope; 122(7): pp.1620-3
4 Lê Nguyễn Châu Hà (2014) Ứng dụng khí áp mũi trong đánh
giá hiệu quả phẫu thuật cuốn mũi dưới Y học Tp Hồ Chí Minh,
tập 18, PB số 1, chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng: tr.155-159
5 Manzi B, Sykes KJ, Wei JL (2017) Sinonasal Quality of Life in Children After Outfracture of Inferior Turbinates and Submucous
Inferior Turbinoplasty for Chronic Nasal Congestion JAMA
Otolaryngol Head Neck Surg 143(5): pp.452-457
6 Roje Z, Racić G, Kardum G (2011) Efficacy and safety of inferior turbinate coblation-channeling in the treatment of nasal
obstructions Coll Antropol, 35: pp.143-146
7 Trần Anh Tuấn (2007) Đánh giá kết quả điều trị nghẹt mũi do
quá phát cuốn dưới bằng kỹ thuật coblation Y học Tp Hồ Chí
Minh, Tập 11, PB số 1, chuyên đề Mắt – Tai Mũi Họng: pp.162-164
8 Trần Đình Khả (2006), Điều trị nghẹt mũi do quá phát cuốn
dưới bằng đốt điện lưỡng cực dưới niêm mạc, Luận văn tốt
nghiệp nội trú Đại Học Y Dược TP.HCM, tr 33-59
9 Trần Thị Thu Trang (2009) Hiệu quả của phẫu thuật đông điện lưỡng cực cao tần (coblator) dưới niêm mạc cuốn mũi dưới,
Luận văn tốt nghiệp nội trú Đại Học Y Dược TP.HCM, tr 36- 57
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 15/08/2018