Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo. Phẫu thuật Longo hiện là phẫu thuật được phổ biến khắp thế giới để điều trị trĩ độ III và độ IV cho mọi lứa tuổi. Tuy nhiên, thỉnh thoảng phẫu thuật có thể gây biến chứng rất trầm trọng có thể gây tử vong. Báo cáo này nêu lên một trường hợp nhiễm trùng vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học NHIỄM TRÙNG NẶNG VÙNG CHẬU SAU PHẪU THUẬT LONGO Lê Quang Nghĩa*, Nguyễn Phú Hữu*, Hoàng Danh Tấn**, Nguyễn Cao Cương*, Lê Châu Hồng Quốc Chương** TĨM TẮT Nhiễm trùng nặng vùng chậu sau phẫu thuật Longo Phẫu thuật Longo phẫu thuật phổ biên khắp giới để điều trị trĩ độ III độ IV cho lứa tuổi Tuy nhiên, phẫu thuật gây biến chứng trầm trọng gây tử vong Báo cáo nêu lên trường hợp nhiễm trung vùng chậu nặng sau phẫu thuật Longo Chúng điểm lại tài liệu y văn mô tả phương pháp điều trị biến chứng Từ khóa: Nhiễm trùng nặng vùng chậu, phẫu thuật Longo SUMMARY PELVIC SEPSIS AFTER LONGO’S PROCEDURE Le Quang Nghia, Nguyen Phu Huu, Hoang Danh Tan, Nguyen Cao Cuong, Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 421 - 427 Stapled hemorrhoidectomy is a surgical procedure used worldwide for the treatment of grade III and IV hemorrhoids in all age groups However, life-threatening complications occur occasionally The following case report describes the development of pelvic sepsis or septic complications after stapled hemorrhoidectomy A literature review of techniques used to manage major septic complications after stapled hemorrhoidectomy was performed Keywords: pelvic sepsis, Longo’s procedure MỞ ĐẦU Phẫu thuật Longo áp dụng khắp giới để điều trị trĩ độ III độ IV phẫu thuật an toàn, hữu hiệu cho đối tượng Tuy nhiên xảy biến chứng chết người Chúng tơi tìm lại y văn tìm cách chọn cách giải tai biến nhiễm trùng nặng sau phẫu thuật Longo Vì khơng có hướng dẫn chúng tơi đề nghị cách định bệnh điều trị tai biến TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Địa chỉ: Thơn Tân Hòa, Xã Vĩnh Long, Huyện Gò Cơng Tây, Tỉnh Tiền Giang Nhập viện lần đầu vào Khoa Tổng Quát ngày 5/8/2011 trĩ sa năm, điều trị nội khoa địa phương Tiền sử: khơng có bất thường trừ viêm gan B 10 năm khơng có điều trị Các xét nghiệm giới hạn bình thường trừ ECG: Block nhánh phải khơng hồn tồn Nội soi: khung đại tràng bình thường Trĩ nội độ III Bệnh nhân Dương Văn Phúc (DVPh ), sinh năm 1956, số hồ sơ: 211/14349 * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS TS Lê Quang Nghĩa ** Đại học Y Dược Tp.HCM ĐT: 0903953232 Email: prof.lequangnghia@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 421 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 1: Trĩ sa Hình 2: Nội soi đại tràng bình thường Được mổ theo kỹ thuật Longo (BS.Nguyễn Phú Hữu) ngày 6/8/2011 Tiến hành cắt trọn khoanh niêm mạc trực tràng cách đường lược cm máy PPH33 Phúc trình phẫu thuật Khâu cầm máu vị trí Bệnh nhân nằm sản khoa Băng gạc Tê tũy sống Mổ ngày 5/8/2011 lúc 13 30 chấm dứt lúc 14 Nong hậu môn Bệnh nhân nằm lại bệnh viện ngày, diễn biến hậu phẫu bình thường xuất viện ngày 8/8/2011 Trĩ nội sa niêm 422 Hình 3: X quang bụng: liềm hồnh Hình 4: Bìu sưng đỏ, đau Hình 5: Tần sinh mơn sưng đỏ, đau Hình 6: Mở bụng đường giữa, dẫn lưu ổ mủ, hậu môn nhân tạo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 7: Mở bụng đường giữa, hậu mơn nhân tạo Hình 8: Vết mổ tầng sinh mơn Hình 9: X quang đường rò (nhìn thẳng) Hình 10: X quang đường rò (nhìn nghiêng) Hình 11: MRI vùng chậu cho thấy đường rò Hình 12: Hoại thư Fournier Cắt lọc mô hoại tử để lại vết thương rộng Nhập viện lần hai ngày 11/8/2011 lúc 16 30 sốt 38,5 độ liên tục từ vài ngày nay, hậu mơn đau nhiều, tiểu khó, sưng đỏ vùng bìu bên xương mu sau mổ ngày Khám bụng đau vùng bụng bên trái Bạch cầu 27,93 K/uL (bình thường: 4.6-10) Neutro: 79,7% (bình thường: 37-66) Từ ngày 11/8/2011 đến 12/8/2011: bệnh nhân điều trị kháng sinh Cefoperazol 1g Amikacin 0.5g Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 423 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Lúc 55 ngày 13/8/2011: hội chẩn với tham vấn Ngoại (GS.Lê Quang Nghĩa) khuyến cáo mổ lại niêm nằm vùng bị trĩ Sau hai đầu nối băng máy khâu-nối (stapler) đường lược cm Lúc 45 ngày 13/8/2011: kết X Quang bụng không dự bị cho thấy liềm hoành Các biến chứng Điểm lại y văn Ngày 13/8/2011 lúc 45 bệnh nhân mổ lại Kíp mổ: TS BS Nguyễn Cao Cương, BS Hoàng Danh Tấn Định bệnh trước mổ: Viêm phúc mạc thủng tạng rỗng, viêm tấy tầng sinh môn Mổ bụng theo đường vào bụng thấy ổ bụng có dịch phản ứng vùng túi Douglas Có khối áp xe lớn căng mọng sau phúc mạc vùng hố chậu trái lan rộng lên lưng lan xuống tiểu khung Phá ổ áp xe hút gọn, không để lan vào xoang phúc mạc, mủ hôi thối Kết cấy mủ E.Coli Aerococcus viridans Đổi kháng sinh Meropenem Dalacin C Diễn biến: dùng kháng sinh tuần bơm rửa tích cực, bệnh nhân dần ổn định, hết sốt, tầng sinh môn bớt phù nề xuất viện sau tuần Sau bệnh nhân phải trở lại, chịu mổ tiếp áp xe tồn lưu cuối đóng hậu mơn nhân tạo Hiện tại, năm 2014, tức năm sau bệnh nhân khơng triệu chứng bất thường trở lại sinh hoạt bình thường BÀNLUẬN Nguyên tắc phẫu thuật Longo Trong thập niên vừa qua phẫu thuật Longo áp dụng đại trà khắp giới để điều tri trĩ độ III độ IV Nội dung phẫu thuật không cắt bỏ mô trĩ mà cắt khoanh niêm 424 Biến chứng gặp sau phẫu thuật Longo gồm có tràn khí sau phúc mạc (pneumoretroperitoneum), nhiễm trùng vùng chậu nặng hoại thư Fournier(5,2,3,4,1) Hoại thư thấy sau mổ trĩ kiểu cổ điển (phương pháp Milligan-Morgan(2) Năm 2004, Brusciano cộng đánh giá trường hợp phải mổ lại Tỷ lệ mổ lại 5,1%, nhiễm trùng nặng chiếm 16,9% tức 0,9% cho trường hợp, có 1,5% bị tụ máu (hematoma) sau trực tràng (retrorectal hematoma) Một khảo sát 224 khoa ngoại Đức với 4635 bệnh nhân mổ Longo cho thấy trường hợp bị thủng trực tràng, ca tụ máu lớn sau trực tràng bệnh nhân tử vong hoại tử Fournier Nguyên nhân gây nhiễm trùng sau phúc mạc nặng chưa biết rõ Có giả thuyết cho đinh kim (staple) giúp vi trùng xâm nhập vùng quanh trực tràng Cũng đinh kim xuyên hết thành trực tràng Điều cần nhớ khoanh niêm sau nối máy thường có diện lớp Nhiều báo cáo cho thấy 100% trường hợp có lớp Qua tài liệu báo cáo y văn cho thấy triệu chứng báo động sốt, đau bụng duới, đau hậu môn tiểu gắt Phát sớm, dùng kháng sinh sớm biện phát hữu hiệu tránh tử vong cho người bệnh Các xét nghiệm hữu ích gồm: X quang bụng khơng dự bị, X quang duờng rò CT bụng thẳng, nghiêng có cản quang nội soi hậu mơn-trực tràng (hình 15) giúp việc định bệnh xác (hình 3, 11, 12, 13, 14) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Hình 13: Tinh hồn ngun vẹn Hình 14: CT cho thấy tự gần đường nối niêm mạc ruột Hình 15: CT có cản quang trực tràng cho thấy áp xe trước xương cùn cụt (sacrum) Hình 16: Tràn khí sau phúc mạc Hình 17: CT cho thấy tràn khí sau phúc mạc Có bóng khí thành bụng trước Hình 18: Đường staples bị hở phía bên phải bệnh nhân Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 425 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nguyên tắc điều trị Hiện chưa có phương pháp tối ưu để giải trường hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật Longo có nhiều phương pháp giải Molloy Kingsmore (2000) báo cáo trường hợp nhiễm trùng sau phúc mạc cần mổ bụng thám sát làm hậu môn nhân tạo tận (end colostomy) Vùng trước xương (sarum) dẫn lưu Thăm khám thấy đường nối (staple line) ngun vẹn khơng thấy thủng trực tràng Maw cộng (2002) báo cáo trường hợp nhiễm trùng sau phúc mạc dùng kháng sinh khơng phải mổ Miệng nối ngun vẹn thăm khám Wong cộng (2003) có bệnh nhân bị thủng trực tràng phúc mạc gây viêm phúc mạc Bệnh nhân mổ làm hậu môn nhân tạo Pesseaux cộng (2004) ghi nhận trường hợp miệng nối khơng ngun vẹn gây nhiễm trùng vùng chậu phải mổ cắt lọc mô hoại tử làm hậu môn nhân tạo tận (end colostomy) Wensen cộng (2008) cho đường nối ngun vẹn điều trị bảo tồn đường nối bị téc có nghĩa có thủng trực tràng nên mổ lại để cứu bệnh nhân Tuy nhiên có nhiều chọn lựa có thủng trực tràng Trong báo cáo gần đây, Feiter cộng (2006) đưa quan điểm mổ tất trường hợp thủng trực tràng Nếu thủng thành hay thủng nhỏ (qua X quang cản quang) điều trị bảo tồn với nhịn ăn, truyền dịch, dùng kháng sinh Nếu thủng giới hạn vùng sau phúc mạc, thể trạng bệnh nhân tốt, ruột vết thủng nhỏ điều trị bảo tồn Mổ áp dụng điều trị nội thất bại 426 Tuy nhiên có áp xe quanh trực tràng phải mổ Xử trí thủng trực tràng Với thủng trực tràng có nhiều bàn cãi việc xử trí vết thủng Di Venere cộng (2002) cố gắng hệ thống hóa sau: xem vết thủng trực tràng phúc nầy giống thủng đại tràng hay thủng đại tràng chậu-hơng (xích ma) Xử trí phải dựa vào kích thước lổ thủng, thời gian thủng, bệnh kèm theo kinh nghiệm phẫu thuật viên Nếu 50% chu vi ruột bị téc, ổ phúc mạc nhiễm bẩn nên áp dụng phẫu thuật Hartmann (khâu đầu dưới) Như hợp lý Nếu kích thước thủng nhỏ khâu lại làm hậu môn nhân tạo dòng Ở người nhiều tuổi, thể trạng kém, thủng trực tràng ngồi phúc mạc mở hậu môn nhân tạo đũa Các trường hợp khác thủng trực tràng phúc mạc nên khâu làm hậu môn nhân tạo Wensen cộng (2008) ngược lại không khâu trường hợp thủng Wensen khuyên thủng phúc mạc nên cắt bỏ đoạn ruột thủng, nối lại có khơng có làm hậu môn nhân tạo đũa (lop colostomy) mở hỗng tràng da (ileostomy) Nếu có viêm phúc mạc nặng Wensen áp dụng kỹ thuật Hartmann Trường hợp thủng phúc mạc xử trí phải tùy mức độ thủng Thủng nhỏ cần dùng kháng sinh nhịn ăn Thủng rộng nhiễm trùng nặng cần phải làm hậu môn nhân tạo đũa mở hỗng tràng da Không nên khâu lỗ thủng mà nên dẫn lưu vùng trước xương (presacral drainage) cách điều trị tốt KẾT LUẬN Phẫu thuật Longo điều trị trĩ phẫu thuật an toàn, hiệu quã Tuy nhiên biến chứng chết người xảy Khơng có cách điều trị thống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trường hợp nhiễm trùng nặng vùng chậu sau mổ Triệu chứng báo động sớm biến chứng sốt, đau bụng, đau hậu môn tiểu khó Có cảnh giác cho chụp CT bụng-chậu phát sớm Dùng kháng sinh sớm giúp giảm tỷ lệ tử vong Dù biến chứng trầm trọng chúng tơi khuyến cáo phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ đại-trực tràng áp dụng phẫu thuật Longo điều trị trĩ Trong tương lai cần có nhiều nghiên cứu để có hướng dẫn điều trị xác Nghiên cứu Y học Cakmak GK et al (2009) Fournier’s Gangrene after Open Hemorrhoidectomy without a Predisposing Factor: Report of a Case and Review of the Literature Case Rep Gastroenterol 3: pp 147-155 McCloud JM et al (2007) Delayed presentation of lifethratening perineal sepsis following stapled haemorrhoidectomy: a case repert Ann R Coll Surg Engl 89: pp 301-302 Park YJ (2013) Case Report Pneumoretroperitoneum After Procedure for Prolaped Hemorrhoid Ann Coloproct 29: pp 256-258 Wensen R JA - Leuken MHV- Bosscha (2008) Pelvic sepsis after stapled hemorrhoidopexy World J Gastroenterol 14: pp 5924-5926 Ngày nhận báo: 30/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/12/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Agarwal A et al (2014) Life-threatening severe sepsis following stapled hemorrhoidectomy J Anaesthesiol Clin Pharmacol 30: pp 124-125 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 427 ... niêm 424 Biến chứng gặp sau phẫu thuật Longo gồm có tràn khí sau phúc mạc (pneumoretroperitoneum), nhiễm trùng vùng chậu nặng hoại thư Fournier(5,2,3,4,1) Hoại thư thấy sau mổ trĩ kiểu cổ điển... hợp nhiễm trùng sau phẫu thuật Longo có nhiều phương pháp giải Molloy Kingsmore (2000) báo cáo trường hợp nhiễm trùng sau phúc mạc cần mổ bụng thám sát làm hậu môn nhân tạo tận (end colostomy) Vùng. .. hoạt bình thường BÀNLUẬN Nguyên tắc phẫu thuật Longo Trong thập niên vừa qua phẫu thuật Longo áp dụng đại trà khắp giới để điều tri trĩ độ III độ IV Nội dung phẫu thuật không cắt bỏ mô trĩ mà cắt