Ung thư đại trực tràng là loại ung thư đứng hàng đầu trong nhóm ung thư đường tiêu hóa. Độ tuổi mắc bệnh ngày càng giảm dần. Hiện nay, điều trị trong phẫu thuật ung thư trực tràng nói riêng là điều trị đa mô thức giúp tỉ lệ sống 5 năm ngày càng tăng; trong đó, phẫu thuật đóng vai trò rất quan trọng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan BẢO TỒN THẦN KINH TỰ ĐỘNG VÙNG CHẬU TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phan Thanh Tuấn*, Trần Văn Minh Tuấn*, Hồ Tiến Duy* ĐẠI CƯƠNG Ung thư đại trực tràng loại ung thư đứng hàng đầu nhóm ung thư đường tiêu hóa Độ tuổi mắc bệnh ngày giảm dần Hiện nay, điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng nói riêng điều trị đa mơ thức giúp tỉ lệ sống năm ngày tăng; đó, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng Theo khuyến cáo nhiều trung tâm y khoa lớn giới, phẫu thuật cắt toàn mạc treo trực tràng (total mesorectal exsecion – TME) xem phương pháp điều trị phẫu thuật chuẩn cho bệnh lý ung thư trực tràng TME phẫu thuật bao gồm (1) cắt trọn khối mạc treo trực tràng bao gồm: mạch máu, dẫn lưu bạch huyết, mô mỡ mạc trực tràng thành khối “đóng gói U”, (2) phân tích nhận biết hệ thần kinh tự động phẫu thuật Hình Mẫu bệnh phẩm Hình Diện cắt TME Trong ung thư trực tràng giữa, điều trị phẫu thuật cắt trước thấp kèm TME với diện cắt U từ 4-5cm, kèm nối đại trực tràng phẫu thuật ưu tiên Độ rộng phẫu thuật TME khuyến cáo để đảm bảo nạo hạch đầy đủ nâng cao khả đạt diện cắt vòng âm Trong ung thư trực tràng thấp xâm lấn thắt, kết hợp phẫu thuật APR với TME giúp đảm bảo tốt mặc ung thư học giảm nguy tái phát Tuy nhiên, việc cắt tận gốc mạc treo trực tràng phẫu thuật TME tăng nguy tổn thương quan, mạch máu, thần kinh lân cận vùng chậu lúc phẫu thuật hậu phẫu * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS Phan Thanh Tuấn Chứng năng, giải phẫu hệ thần kinh tự động vùng hạ vị Trong biến chứng lâu dài sau phẫu thuật TME, tỉ lệ ung thư tái phát, tỉ lệ rối loạn chứng tiết niệu chức sinh dục cần phải quan tâm, điều ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống BN sau phẫu thuật(11,3,2) ĐT: 0919.223.070 Email: phanthanhtuan@live.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 41 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Hình Giải phẫu vùng tiểu khung Bảng 1: Tổng hợp rối loạn chức hệ thần kinh tự động phẫu thuật hậu môn trực tràng Rối loạn chức tình dục Rối loạn chức hệ niệu Phẫu thuật vùng chậu TME ung thư trực tràng Cắt toàn đại tràng UC (loét đại tràng) +++ + + + Cắt đại tràng Phẫu thuật vùng tầng sinh môn Phẫu thuật cắt trĩ + + + ++ Phẫu thuật cắt thắt Phẫu thuật cắt u trực tràng- hậu môn qua ngã bụng tầng sinh môn (APR) + +++ ++ + +++ = phổ biến; ++ = phổ biến, + = không phổ biến Rối loạn chức niệu dục vấn đề phổ biến điều trị ung thư trực tràng Ít 50% bệnh nhân có điều trị ung thư trực tràng bị rối loạn suy giảm chức tình dục Rối loạn chức niệu dục bao gồm vấn đề giảm ham muốn tình dục, bất lực nam giới khô âm đạo, giao hợp đau nữ giới tổn thương thần kinh tự động lúc Rối loạn chức đường tiết niệu xảy đảm bảo khả điều trị ung thư, gần 1/3 bệnh nhân có phẫu thuật điều trị nhiên tỉ lệ tái phát thời gian sống năm ung thư trực tràng, với ngun nhân khơng có khác biệt(9,13,6) 42 phẫu thuật(11,3,2,8) Nhiều báo cáo cho thấy tổn thương thần kinh tự động có liên quan đến bệnh nhân ung thư trực tràng mà phẫu thuật TME hay APR+TME Do đó, việc bảo tồn hệ thần kinh tự động phẫu thuật TME đề nhằm giúp giảm rối loạn hệ tiết niệu, sinh dục đồng thời Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Rối loạn chức niệu dục tổn thương hệ thần kinh tự động hệ thần kinh thực thể vùng chậu Vùng tiểu khung chia thành hai phần thần kinh tự động: Tổng Quan phần nâng (chịu chi phối thần kinh tự động), phần nâng(chịu chi phối thần kinh thực thể thông qua sợi thần kinh bịt) (9,2) Hình Sơ đồ đám rối hạ vị Đám rối thần kinh tự động bao gồm: đám rối hạ vị chứa thần kinh giao cảm, đám rối hạ vị chứa thần kinh giao cảm đối giao cảm; thần kinh hạch chậu chứa thần kinh đối giao cảm Thần kinh hạ vị sợi thần kinh kết nối đám rối hạ vị đám rối hạ vị Đám rối hạ vị trung tâm kiểm soát hoạt động tự động tạng chậu, gồm mạng lưới sợi thần kinh nằm hai bên trực tràng lớp bó mạch chậu Chức giao cảm đám rối hạ vị xuất phát từ hai nguồn, phần lớn từ đám rối hạ vị Đám rối hạ vị khơng chứa hệ thần kinh phó giao cảm, hồn tồn đám rối thần kinh giao cảm Đám rối hạ vị nằm chỗ chia nhánh động mạch chủ xuống chậu, chia thành hai sợi thần kinh hạ vị trái phải(12,7) Hai mạng lưới thần kinh hạ vị vào hai bên trực tràng vòng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 43 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 hai bên di xuống khoảng 7,5- 10 cm khung chậu tạo thành đám rối hạ vị Phần lại đám rối hạ vị chứa thần kinh giao cảm từ mạc chậu tạo thành từ sợi thần kinh Khác với đám rối hạ vị trên, đám rối hạ vị có chứa hệ thần kinh phó giao cảm Các sợi phó giao cảm từ hạch giao cảm chậu (S2,3,4) đám rối hạ vị vào mạc chậu chi phối đối giao cảm cho ruột (bắt đầu từ 1/3 xa đại tràng ngang), trực tràng, niệu quản, bàng quang, tuyến tiền liệt quang sinh dục Tóm lại, đám rối thần kinh hạ vị chi phối hoạt động giao cảm đối giao cảm cho hoạt động tạng chậu trị trước mổ 40% với BN khơng có xạ trị Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị nhánh thần kinh cho nâng thần kinh bịt nguyên nhân chủ yếu rối loạn tiêu sau phẫu thuật cắt trực tràng(2,10) Trong phẫu thuật cắt trước thấp, tỉ lệ tổn thương, kiểm soát phân rối loạn chức niệu dục sau mổ 60% với BN có xạ Hình Sơ đồ hệ thần kinh tự động Tên quan Ruột- co thắt Lòng ruột Bàng quang Cơ tam giác Dương vật Ống dẫn tinh Chức giao cảm Tăng co thắt Giảm nhu động- giảm trương lực Giãn nhẹ Co Xuất tinh Xúc tiến phát tán trước xuất tinh Chức đối giao cảm Giảo co thắt Tăng nhu động trương lực Co Giãn Cương Chúng ta biết nâng hậu môn (được coi hoành sàn chậu) chi phối nhánh thần kinh từ đám rối chậu thần kinh bịt (S3,S4) Tổn thương thần kinh cho nâng phẫu thuật TME làm rối loạn trình tống phân nước tiểu sau mổ.(sau mổ: són phân 41,6%, són tiểu 17% tiểu khơng hết 22,2%)(2) phương pháp mổ hở, mổ nội soi Những lưu ý phẫu thuật TME làm giảm nguy tổn thương hệ thần kinh tự động Những khó khăn việc phẫu thuật bệnh nhân có khung chậu hẹp, khung chậu cong nhiều hay xương nhô cao Điều trở lên tồi tệ bệnh nhân có số BMI (chỉ số khối thể) cao Việc quan sát kĩ cắt xác u cầu q trình di động trực tràng 44 mổ robot Nói xác phẫu thuật TME cần xác việc cắt cao động mạch mạc treo tràng dưới, bóc tách cách cẩn thận để vào khoang “Holly “khoang” để xuống sàn chậu, băng qua mạc treo trực tràng(trọn vẹn màng ranh giới) để tới điểm “end-to-end” giải phẫu(9,13,6) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 mỡ mạc treo nhiều Dính vùng chậu xạ trị hay viêm quanh u xâm lấn U làm cho phẫu thuật viên định “khoang” để đảm bảo diện cắt vòng an tồn u, nhiên việc gây tăng nguy tổn thương hệ thần kinh tự động Ngoài ra, phương pháp nạo hạch chậu bên mà vài trung tâm lớn giới bắt đầu thực có khã gây tổn thương hệ thần kinh tự động phương pháp nạo hạch chậu vài trung tâm lớn giới bắt đầu thực hiện(9) Tổng Quan mạch chủ từ T10-L3, xuống tới u nhô chia thành hai nhánh vào thần kinh hạ vị Nó chạy cách 2cm trục niệu quản động mạch chậu hai bên Thần kinh hạ vị chạy chéo vòng trước hướng trực tràng hai bên mạc trực tràng nơi mà bao phủ mạc chậu Để chia nhánh vào đám rối hạ vị dưới(2,9) Hình phẫu tích động mạch mạc treo tràng Kĩ thuật phẫu tích Hình Giải phẫu mạc quanh trực tràng Các bước phẫu thuật TME đặc điểm nhận biết thần kinh tự động: Cắt động mạch mạc treo tràng dưới: Giải phẫu thần kinh: Đám rối hạ vị nằm ngang đốt sống L5, nằm phía trái trước động mạch chủ chia thành hai nhánh Đám rối hạ vị xuất phát từ hạch giao cảm cạnh động Bắt đầu bóc tách tìm “khoang” từ tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, “khoang” tiếp cận tĩnh mạch mạc treo tràng gần gốc Treizt, vòng qua phải xuống gốc động mạch mạc treo tràng để đảm bảo liên tục “khoang” mạc treo không gây tổn thương đám rối hạ vị gốc mạc treo tràng Chúng ta tiếp tục “khoang” mạc bên cấu trúc niệu quản, bó mạch sinh dục nhánh thần kinh quang động mạch chậu để đảm bảo toàn vẹn “khoang”(9,14) Cắt động mạch mạc treo tràng nên cách gốc động mạch chủ từ 1,5cm- 2cm, để tránh tổn thương đám rối hạ vị phía động mạch chủ Cầm mảng lớn động mạch mạc treo tràng làm tăng nguy tổn thương nhánh trái đám rối hạ vị trên, dẫn tới Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 45 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 làm dứt liên kết với nhánh thần kinh bên phải “khoang” trước động mạch chủ Quan sát mạc Gerota trình di động niệu quản bó mạch sinh dục để bảo tồn sợi thần kinh đám rối hạ vị Tại vị trí u nhơ, nơi phân chia mạc treo đại tràng sigma mạc treo trực tràng nơi dể gây tổn thương đám rối trước xương đám rối hạ vị Để tránh nhầm “khoang”, điều quan trọng bóc tách “khoang” động mạch trực tràng để vào “khoang” trước mạc trước xương cùng, hay gần 2cm trước u nhơ để vào “khoang” Hình Đi “khoang” trước Ụ nhơ Hình 10 Đi “khoang” trước xương Thành chậu bên vùng mỡ mạc nối, chứa động mạc trực tràng liên kết mạc chậu trực tràng lúc di động trực tràng Đám rối hạ vị chia nhánh vào trực tràng qua dây chằng 2cm nến gấp phúc mạc Theo nghiên cứu, dẫn lưu hạch bạch huyết trực tràng không di qua dây chằng treo trực tràng bên Giải phẫu thần kinh Đám rối hạ vị nhận nhánh phó giao cảm từ rễ thần kinh S2-S5 Những sợi thần kinh che phủ mạc thành, xuyên qua mạc chậu trong, chạy vào khoang trước xương chia nhánh vào trực tràng qua dây chằng bên Các nhánh tạng đám rối hạ vị trước chia nhánh vào túi tinh, bàng quang, tuyến tiền liệt, cổ tử cung, âm đạo Tạo thành đám rối niệu âm o(Frankenhaăusers) mc bờn cnh t cung Si thn kinh phó giao cảm kết hợp với sợi giao cảm hạ vị tạo thành liên kết hình chữ Y với đám rối chậu Dây chằng trực tràng bên thực không tồn tại, phần lớn tác giả gọi để 46 Kĩ thuật phẫu tích Cách tốt để phẫu tích mặt bên mặt sau trực tràng xuống thấp tới nâng Quan sát thấy sợi thần kinh hạ vị vào lớp sau mạc thành, dính sợi thần kinh vào mạc treo trực tràng hai bên Phẫu thuật viên nên dùng móc để tách cẩn thận nhằm tránh tổn thương sợi thần kinh(5) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Tổng Quan Kĩ thuật phẫu tích Hình 11 Đi “khoang” bên T Phẫu tích phúc mạc trực tràng từ tuyến tiền liệt, túi tinh âm đạo, nơi mà dễ gây tổn thương thần kinh Điều yêu cầu phẫu thuật viên cần hiểu rõ mạc Denonvilliers bao phủ phía trước mạc treo trực tràng Có thể khó nhận biết mạc Denonvilliers người già BN xạ trị trước mổ hay khung chậu hẹp Tuy nhiên, số khuyến cáo cho sát vào trực tràng nhận biết mạc Denonvilliers cách quan sát vòng trực tràng(7,1,4) Hình 12 Đi “khoang” bên T Phân chia quanh quan niệu dục Giải phẫu thần kinh Đám rối chậu mạng lưới thần kinh, nằm khoảng trực tràng chia nhánh vào trực tràng, bàng quang, túi tinh, tuyến tiền liệt, niệu đao màng, tử cung âm đạo Ở nam, bó sợi thần kinh(hay Walsh) xuất phát từ đám rối chậu bao gồm sợi thần kinh có đáp ứng với kích thích cương chạy vào bên ngồi mạc Denonvilliers Các sợi thần kinh nằm bên túi tinh vị trí 2h 10h, nằm trước phần sau bên tiền liệt tuyến cho nhánh vào đám rối quanh tiền liệt tuyến Ở nữ, sợi thần kinh vào tử cung âm đạo, mạc sau âm đạo vào điểm giao niệu quản động mạch bàng quang Hình 13 Đi “khoang” mặt trước KẾT LUẬN Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu phẫu thuật ung thư trực tràng phần quan trọng mổ nhằm bảo đảm bảo tồn chức niệu dục bệnh nhân sau mổ, việc nhận biết cấu trúc giải phẫu thần kinh tự động vùng chậu giúp tăng tỷ lệ bảo tồn thần kinh TÀI LIỆU THAM KHẢO Bertrand A., Droupy, Ripoche, Benoit, Adalian (2016): Anatomical basis of the coordination between smooth and striated urethral and anal sphincters: Loops of regulation between inferior hypogastric plexus and pudendal nerve Immuno-histological study with 3D reconstruction Surgical and Radiologic Anatomy, 38(8): 963-972 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 47 Tổng Quan 48 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 22 * Số * 2018 Christian W, Marilyne M Lange, and Bonsing B.A (2008): Causes of Fecal and Urinary Incontinence After Total Mesorectal Excision for Cancer Based on Cadaveric Surgery: A Study from the Cooperative Clinical Investigators of the Dutch Total Mesorectal Excision Trial Journal of Clinical oncology, 26(27) Elroy P W and Divine E (2014): The Anatomical Basis for Autonomic Dysfunction in Surgical Coloproctology International Journal of Surgical Research, 3(1): 7-14 Johnson (2012): Colorectal and uterine movement and tension of the inferior hypogastric plexus in cadavers Chiropractic & Manual Therapies, 20 Kim N.K., Kim Y W, & Cho M S (2015): Total mesorectal excision for rectal cancer with emphasis on pelvic autonomic nerve preservation: Expert technical tips for robotic surgery Surgical Oncology, 24(3): 172-180 Kraima D., Kenter R (2014): Careful dissection of the distal ureter in radical pelvic surgery is highly important: A reappraisal for the vesical plexus European Journal of Surgical Oncology, 40(11):107 Kraima VS (2015): New insights in the neuroanatomy of the human adult superior hypogastric plexus and hypogastric nerves Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical, 2015 189: p 60-67 Liu L., Cao Y., Zhang G., Zhang L., Wang P (2011): Long-term outcomes after laparoscopic total mesorectal excision for advanced rectal cancer South African Journal of Surgery, 49(4): 186-189 10 11 12 13 14 Min H C, et al (2016): Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery: changes in the past decades Gastroenterology Report, 4(3): 173–185 Nam K K (2005): Anatomic Basis of Sharp Pelvic Dissection for Curative Resection of Rectal Cancer Yonsei Medical Journal, 46(6): 737 - 749 Oktar Asoglu, et al (2009): Impact of laparoscopic surgery on bladder and sexual function after total mesorectal excision for rectal cancer Surg Endosc, 23: 296–303 R Spacckman and B Wrigley (2007): The inferior hypogastric plexus: A different view Journal of Obstetrics and Gynaecology,27(2): 130 – 133 Wałęga P, Romaniszyn M, Wałęg M, Szymon Ś J, & Nowak W (2017): Intraoperative neuromonitoring of hypogastric plexus branches during surgery for rectal cancer - preliminary report Polski Przeglad Chirurgiczny, 89(2): 69-72 Zhou H., Ruan C., Sun Y., Zhang J., Wang Z., & Hu Z (2015): Nerve-Guided Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Distal Rectal Cancer Annals of Surgical Oncology, 22(2): 550551 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 21/12/2017 31/01/2018 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... phẫu thuật( 11,3,2,8) Nhiều báo cáo cho thấy tổn thư ng thần kinh tự động có liên quan đến bệnh nhân ung thư trực tràng mà phẫu thuật TME hay APR+TME Do đó, việc bảo tồn hệ thần kinh tự động phẫu. .. Giải phẫu vùng tiểu khung Bảng 1: Tổng hợp rối loạn chức hệ thần kinh tự động phẫu thuật hậu môn trực tràng Rối loạn chức tình dục Rối loạn chức hệ niệu Phẫu thuật vùng chậu TME ung thư trực tràng. .. chức niệu dục tổn thư ng hệ thần kinh tự động hệ thần kinh thực thể vùng chậu Vùng tiểu khung chia thành hai phần thần kinh tự động: Tổng Quan phần nâng (chịu chi phối thần kinh tự động) , phần nâng(chịu