Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định vai trò của máy khâu nối vòng nhằm bảo tồn cơ thắt trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Nghiên cứu loạt ca, gồm 116 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu trị tận gốc tại Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 đến tháng 06/2010.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 VAI TRÒ CỦA MÁY KHÂU NỐI VÒNG TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÓ BẢO TỒN CƠ THẮT Bùi Chí Viết*, Vương Nhất Phương*, Nguyễn Bá Trung*, Diệp Bảo Tuấn*, Đặng Huy Quốc Thắng*, Huỳnh Bá Tấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định vai trò máy khâu nối vòng nhằm bảo tồn thắt phẫu thuật ung thư trực tràng Phương pháp: Nghiên cứu loạt ca, gồm 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược phẫu trị tận gốc Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 đến tháng 06/2010 Kết quả: Tuổi trung bình 57, tỉ lệ nam/nữ = 0,81, vị trí bướu thường gặp cách bờ hậu mơn cm (81,1) Triệu chứng lâm sàng bật ñi cầu máu (91,3%), khám trực tràng thủ thuật đơn giản có giá trị cao (71,5% sờ ñược bướu khám) Nội soi trực tràng giúp chẩn đốn xác định bệnh xác định giải phẫu bệnh %), giai ñoạn lâm sàng trễ, bướu thường ñã xâm lấn mạc di xa (Dukes B2: 23,3%, Dukes C2: 54,3%) Cắt trước thấp ñược ñịnh với hỗ trợ máy khâu nối vòng Kết luận: Phẫu thuật cắt trước (cao thấp) ngày thực nhiều (59,6%) có ñời máy khâu nối vòng, giúp bảo tồn ñược thắt vòng, mang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân Từ khóa: Ung thư trực tràng, máy khâu nối vòng ABSTRACT THE ROLE OF CDH STAPLER IN SPHINCTER PRESERVING SURGERY OF RECTAL CANCER Bui Chi Viet, Vuong Nhat Phuong, Nguyen Ba Trung, Diep Bao Tuan, Dang Huy Quoc Thang, Huynh Ba Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 304 - 317 Objectives: To establish the role of CDH stapler in sphincter preserving surgery of rectal cancer Methods: Case sery study of 116 rectal cancer patients who were undergone radical surgery at Cancer Hospital of Ho Chi Minh city from 01/2009 to 06/2010 Results: Mean age is 57 Male/female ratio: 0.81 The most common clinical symptom is the hematochezia and melena (91.3%) The tumors frequently located at 5cm from anal verge Digital rectal examination, combined with proctoscopy can determine the morphology of the lesion, the percentage of the rectal circumference involveed (71.5%), and the biopsy is required to confirm the histologic type The Dukes classification is too late, 54.3% of case is classified Dukes C2 stage Low anterior resection is procedure indicated with using the CDH stapler Conclusion: CDH stapler causes a big change in radical sugery of rectal cancer Most of cases (59.6%) were done low or high anterior resection with using CDH stapler Hartmann procedure is done less and less Key words: Rectal cancer, CDH stapler MỞ ĐẦU Ung thư trực tràng bệnh ung thư thường gặp giới Theo ghi nhận ung thư quần thể TP Hồ Chí Minh năm 1998, ung thư ñại trực tràng ñứng hàng thứ ba nữ, thứ tư nam, thứ năm hai giới (chiếm 9,5%) Xuất ñộ chuẩn theo tuổi 10,8/100.000 dân Tại Hoa Kỳ, ung thư trực tràng bệnh ác tính đứng hàng thứ hai giới, năm 2000 có 130.200 ca ung thư đại trực tràng ñược ghi nhận, 84% ung thư trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật Tại Pháp, ung thư trực tràng chiếm 12% tổng số ung thư loại, ñứng hàng thứ hai nam nữ Ung thư trực tràng bệnh dễ chẩn đốn sớm qua thăm khám trực tràng, xét nghiệm tìm máu phân siêu âm vùng bụng Đây bệnh ung thư chữa khỏi phát giai ñoạn sớm Phẫu thuật phương thức chủ yếu điều trị ung thư trực tràng Bên cạnh đó, việc phối hợp với xạ * Bệnh viện Ung bướu TPHCM Địa liên lạc: BS Bùi Chí Viết Email: buichiviet@gmail.com Chuyên ñề Ung Bướu 304 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 trị hóa trị làm tăng khả trị khỏi, giảm tỉ lệ tái phát chỗ Hiện nay, với phát triển công nghệ, việc sử dụng máy khâu nối ruột (Stapler CDH) hỗ trợ phẫu thuật ung thư trực tràng cho phép rút ngắn thời gian phẫu thuật, tăng cường khả bảo tồn vòng hậu mơn, mà trước chưa có máy nối, đa số bệnh nhân bị ung thư trực tràng ñoạn (bướu cách bờ hậu mơn từ - 12 cm) phải ñưa ruột da làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn sau cắt bỏ bướu ñoạn trực tràng mang bướu theo phương pháp phẫu thuật Harmann Hơn nữa, phương pháp giúp bệnh nhân chịu đau sau phẫu thuật vết thương mau chóng hồi phục, cải thiện chất lượng sống cho người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh sở y tế có điều trị ung thư trực tràng Cơng tác điều trị gặp nhiều thuận lợi việc phối hợp mơ thức điều trị có đủ vũ khí chính: Phẫu trị, xạ trị, hóa trị Trong đó, phẫu trị nói chung phẫu trị điều trị ung thư trực tràng nói riêng ñã có nhiều bước tiến ñáng kể áp dụng kỹ thuật mổ tiên tiến phẫu thuật nội soi phối hợp với thiết bị, dụng cụ giúp cho việc phẫu thuật ñược thuận lợi ñồng thời ñem lại cho người bệnh dễ chịu thoải mái Cụ thể sử dụng máy khâu nối ruột Stapler CDH ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Trên sở đó, chúng tơi thực đề tài nhằm mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Đánh giá ích lợi việc sử dụng máy khâu nối ruột ñiều trị ung thư trực tràng Bệnh viện Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh Mục tiêu chuyên biệt: Khảo sát phương tiện chẩn ñoán ung thư trực tràng Khảo sát phương pháp phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng Khảo sát vai trò thiết bị khâu nối ruột phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng Đánh giá hiệu máy khâu nối ruột việc điều trị bảo tồn vòng hậu mơn Bệnh viện Ung Bướu TP Hồ Chí Minh ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 116 bệnh nhân ung thư trực tràng chẩn đốn xác ñịnh giải phẫu bệnh phẫu thuật tận gốc Bệnh viện Ung bướu TPHCM từ 01/2009 ñến 06/2010 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca, dựa ghi nhận hồ sơ bệnh án bệnh nhân Số liệu ñược xử lý phần mềm SPSS 10.0 KẾT QUẢ Trong 1,5 năm từ tháng 1/2009 ñến tháng 06/2010, chúng tơi ghi nhận 116 bệnh nhân ñược chẩn ñoán ung thư trực tràng ñược ñiều trị phẫu thuật khoa ngoại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Đặc ñiểm bệnh nhân Tuổi Nhỏ 29 tuổi, lớn 89 tuổi Tuổi trung bình 57 tuổi Bảng Phân bố theo tuổi Khoảng tuổi Chuyên ñề Ung Bướu Số trường hợp Tỉ lệ % 20 – 29 0,9 30 – 39 6,9 40 – 49 16 13,8 50 – 59 36 31 61 – 69 26 22,4 70 – 79 22 18,9 305 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 > 80 6,1 Số bệnh nhân 50 tuổi 78,4% Lứa tuổi mắc bệnh nhiều từ 50-69 Giới tính Bảng Giới tính Giới tính Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nam 52 44,9 Nữ 64 55,1 Chúng ghi nhận nữ mắc bệnh nhiều nam Tỉ lệ nam/nữ: 0,81 Phân bố theo chỗ Bảng Nơi cư trú Nơi cư trú Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tp Hồ Chí Minh 20 17,2 % Các tỉnh 96 82,8 % Đa số bệnh nhân tỉnh Lý nhập viện Chủ yếu tiêu máu: 91,3% Bảng Lý nhập viện Lý nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ % 106 91,3 Đau vùng tầng sinh mơn 3,4 Mót rặn 3,4 Táo bón 3,4 Tiêu máu Điều trị trước Có 5/116 bệnh nhân (4,3%) có điều trị trước nhập viện Bảng Tình hình điều trị trước nhập viện Điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ % Phẫu thuật (HMNT) 80 Trĩ 20 Chẩn ñoán Triệu chứng lâm sàng Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ % Tiêu máu 106 91,3 Mót rặn 29 25 Đau vùng tầng sinh mơn 23 19,8 Bón 3,4 Ba triệu chứng lâm sàng ghi nhận nhiều ñi cầu máu (91,3%), mót rặn (25%), đau vùng tầng sinh mơn (19,8%) Chỉ số đánh giá thể trạng theo KPS Chuyên ñề Ung Bướu 306 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng Chỉ số thể trạng KPS KPS Số bệnh nhân Tỉ lệ % 80 66 56,9 90 50 43,1 Đa số bệnh nhân có số thể trạng tốt KPS ≥ 80 Thời gian phát bệnh Từ lúc có triệu chứng đến bệnh nhân ñến khám bệnh ñược ghi nhận sau: Ngắn 1/2 tháng, dài 48 tháng Bảng Thời gian phát bệnh Thời gian Số bệnh nhân Tỉ lệ % ≤ tháng 1,7 - tháng 88 75,8 - 12 tháng 16 13,8 > 12 tháng 10 8,7 Khám trực tràng Bảng Khám trực tràng Chạm bướu 83 71,5% Không chạm bướu 33 28,5% Chúng tơi ghi nhận đa số trường hợp sờ chạm ñược bướu thăm khám trực tràng (71,5%) Khoảng cách từ bướu đến bờ hậu mơn (trong lúc khám trực tràng) Có 116 bệnh nhân ghi nhận, kết sau: Bảng 10 Khoảng cách từ bướu đến bờ hậu mơn – cm 22 18,9% – cm 43 37% – cm 19 16,4% > cm 32 27,3% Khoảng cách từ bướu đến bờ hậu mơn (qua nội soi trực tràng-ñại tràng sigma) Tất 116 bệnh nhân ñược ñịnh nội soi trực tràng-ñại tràng sigma Bảng 11 Khoảng cách từ bướu đến bờ hậu mơn (qua nội soi trực tràng) Vị trí bướu Số trường hợp Tỉ lệ % – cm 13 11,2 – cm 41 35,3 – cm 23 19,8 10 – 12 cm 26 22,4 12 – 15 cm 7,7 16 – 18 cm 3,6 Đa số bướu cách bờ hậu mơn 3cm (88,8%) Kích thước bướu Có 81 trường hợp ghi nhận kích thước bướu mổ Kết ghi nhận sau: Chuyên ñề Ung Bướu 307 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng 12 Kích thước bướu Kích thước (cm) Số ca Tỉ lệ % – cm 12 14,8 – cm 50 61,7 – cm 10 12,3 10 – 12 cm 9,9 13 – 15 cm 1,3 Đa số bướu có kích thước cm (85,2%%) Kết giải phẫu bệnh Chúng ghi nhận sau: Bảng 13 Kết giải phẫu bệnh độ mơ học Giải phẫu bệnh grad grad grad Carcinôm tuyến 27 (23,2%) 84 (72,4%) (4,4%) Tổng cộng 116 (100%) Chúng ghi nhận loại carcinôm tuyến grad chiếm nhiều (72,4%) Xét nghiệm giúp chẩn đốn giai ñoạn bệnh Chúng thường sử dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh sau để chẩn đốn giai đoạn bệnh Bảng 14 Xét nghiệm giúp chẩn đốn giai đoạn bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ % CTscan bụng chậu 28 79,6% X.quang trực tràng- ñại tràng cản quang 35 9,5% Nội soi bàng quang 116 4,8% Siêu âm bụng 116 2,2% Phương tiện chẩn đốn Kháng ngun carcinơm phơi (CEA) Chúng tơi ghi nhận có 116 bệnh nhân làm CEA (100%) Kết sau: Bảng 15 Kết ñịnh lượng CEA trước mổ CEA (ng/ml) Số bệnh nhân Tỉ lệ % 30 88 75,9 Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp (24,1%) Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến đổi) Có 116 bệnh nhân xếp hạng lâm sàng theo Dukes Kết sau: Bảng 17 Xếp hạng lâm sàng theo Dukes (biến ñổi) Chuyên ñề Ung Bướu 308 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Giai ñoạn Số bệnh nhân Tỉ lệ % A 0,9 B1 10 8,6 B2 27 23,3 C1 5,9 C2 63 54,4 D 5,9 Chúng tơi ghi nhận Dukes B2 C2 chiếm đa số (23,3% 54,4%), chứng tỏ ña số trường hợp bướu xâm lấn mạc, có di hạch Phẫu thuật Loại phẫu thuật Tất 116 bệnh nhân phẫu thuật tận gốc Trong đó, 81 bệnh nhân ñược mổ hở, 35 bệnh nhân ñược mổ nội soi Bảng 18 Các loại phẫu thuật tận gốc Loại phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ % Miles 40 34,4 Hartmann Cắt trước nối tay 7,7 Cắt trước nối máy 60 51,9 Phẫu thuật cắt trước chiếm nhiều (59,6%) loại phẫu thuật tận gốc Bướu cách bờ hậu môn thấp cắt trước nối máy thực ñược cm, cắt trước nối tay cm Mối tương quan vị trí bướu phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật Vị trí bướu cách bờ hậu mơn Miles – 10 cm Hartmann – cm Cắt trước nối tay – 17 cm Cắt trước nối máy – 18 cm Kỹ thuật làm HMNT Có 61 bệnh nhân ñược làm HMNT Chúng ghi nhận sau: Bảng 19 Kỹ thuật làm HMNT HMNT Số bệnh nhân Tỉ lệ % Trong phúc mạc 6,4 Ngoài phúc mạc 44 93,6 Hồi tràng (bảo vệ miệng nối) 10 14,4 Đa số trường hợp làm phẫu thuật Miles hartmann, bệnh nhân làm HMNT ngồi phúc mạc Tất trường hợp có định làm HMNT bảo vệ miệng nối, chọn hồi tràng Phương pháp khâu nối ruột Trong 69 trường hợp có khâu nối ruột, ghi nhận sau: Bảng 20 Kỹ thuật khâu nối ruột Chuyên ñề Ung Bướu 309 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Kỹ thuật Số ca Tỉ lệ % Mũi rời 13 Stapler 60 87 69 100 Tổng cộng Khâu nối ruột Stapler CDH ñược thực nhiều (87%) Tai biến lúc mổ Có 1/116 trường hợp (0,8%) ñược ghi nhận cắt ñứt niệu quản phải (phẫu thuật nội soi), xử trí nối niệu quản phải kết hợp đặt ống JJ vào lòng niệu quản Ống JJ ñược rút sau tháng Biến chứng giai đoạn hậu phẫu Chúng tơi ghi nhận có 12 trường hợp có biến chứng giai đoạn hậu phẫu: Bảng 21 Các biến chứng thường gặp giai ñoạn hậu phẫu Loại biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Chảy máu (mạc treo ruột non) 8,4 Viêm phúc mạc xì dò miệng nối 41,6 Tắc ruột 16,6 Nhiễm trùng vết mổ 25 Dính gạc tầng sinh môn 8,4 Bờ phẫu thuật Bờ diện cắt phía trực tràng gần 3cm, xa cm Khơng có trường hợp mơ bướu Bờ diện cắt phía trực tràng sigma gần 10 cm, xa 15 cm Có trường hợp mơ bướu BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Tuổi trung bình 57 Lứa tuổi mắc bệnh nhiều từ 50 - 69 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh sau 50 tuổi 78,4% So sánh với tác giả khác: Davis Schottenfeld tỉ lệ ung thư tăng sau 40 tuổi với 90% > 50 tuổi Robert C Kurtz khảo sát 481 bệnh nhân có 7.5% < 50 tuổi Nguyễn Chấn Hùng: Độ tuổi thường gặp 40 – 69 tuổi Khảo sát ghi nhận 78,4% bệnh nhân > 50 tuổi Bảng 22 So sánh tuổi trung bình tuổi thường gặp Tác giả Võ Tấn Long Tuổi trung bình Độ tuổi thường gặp 53,4 Nguyễn Đăng Phấn 54 ± 50 - 89 Nguyễn Bá Trung 55 ± 15 41 - 70 57 50 - 69 Khảo sát Qua khảo sát này, chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình 57 lứa tuổi thường gặp 50 - 69 không khác với y văn nước Số bệnh nhân > 50 tuổi tương tự Giới tính Theo y văn, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh ung thư trực tràng khác biệt tác giả So sánh với tác giả khác Chuyên ñề Ung Bướu 310 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Bảng 23 Tỉ lệ nam/nữ Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ Nguyễn Chấn Hùng 288 0,75 Võ Tấn Long 190 1,3 Nguyễn Đăng Phấn 451 1,2 Nguyễn Bá Trung 390 0,87 Khảo sát 116 0,81 Nguyễn Sào Trung ghi nhận tỉ lệ Davis M Ota ghi nhận 1.73 Qua khảo sát này, ghi nhận tỉ lệ nam/nữ ≤ tương tự tác giả khác Chỗ Chúng tơi ghi nhận đa số bệnh nhân cư trú tỉnh (70.3%) So sánh với tác giả khác Bảng 24 So sánh nơi cư trú Tác giả Tỉnh Tp Hồ Chí Minh (177) 93% (13) 7% Nguyễn Đăng Phấn (268) 59,5% (183) 40,5% Nguyễn bá Trung (274) 70,3% (107) 27,4% Khảo sát (96) 82,8% (20) 17,2% Võ Tấn Long Qua khảo sát này, chúng tơi ghi nhận đa số bệnh nhân tỉnh, tương tự Võ Tấn Long Tiền ñiều trị trước Điều trị trĩ: Lê Huy Hòa ghi nhận 20%, chúng tơi ghi nhận trường hợp có ñiều trị bệnh trĩ Điều chứng tỏ kiến thức bệnh bác sĩ ñã ñược nâng cao Điều trị phẫu thuật trước: Đa số ñược phẫu thuật trước làm hậu môn nhân tạo (thường bệnh viện tuyến tỉnh), sau bệnh nhân ñược chuyển lên tuyến ñiều trị tiếp Qua khảo sát này, chúng tơi nhận thấy tiền điều trị trước bệnh nhân tương tự y văn Chẩn ñoán Triệu chứng Bảng 25 Triệu chứng Tác giả Tiêu máu Đau bụng Nguyễn Văn Hiếu 96,6% 25,6% Lê Huy Hòa 80,7% 46,0% 33% 19,8% 25% Nguyễn Đăng Phấn Khảo sát Mót rặn 67% 91,3% Ba triệu chứng bật tiêu máu, ñau bụng mót rặn Trong triệu chứng tiêu máu tác giả ghi nhận nhiều (67 - 96%) Đây triệu chứng khiến bệnh nhân ñến khám bệnh bệnh viện Tuy nhiên, ñây triệu chứng gặp bệnh khác kiết lỵ, viêm ñại tràng nên bệnh nhân thường ñược chẩn đốn trễ khoảng thời gian đđiều trị nội khoa “trĩ, kiết lỵ” Do đó, đứng trước trường hợp ñi cầu máu, ñặc biệt tình trạng máu bao phân, khám trực tràng ngón tay thủ thuật ñơn giản quan trọng góp phần chẩn đốn sớm ung thư trực tràng Robert C Kurtz ghi nhận triệu chứng chủ yếu ñi cầu máu, thay đổi thói quen ruột (táo bón, phân dẹt), ñau bụng dạng co cứng Qua khảo sát này, ghi nhận triệu chứng lâm sàng không khác với y văn Chuyên ñề Ung Bướu 311 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Khám trực tràng Nguyễn Chấn Hùng: Khám trực tràng chìa khóa chẩn đốn ung thư trực tràng, khoảng phân nửa số ung thư đại trực tràng phát ngón tay Ira J Kodner: Có thể khám tới cm cách bờ hậu môn, phát ñến 50% trường hợp Trong khảo sát này, khám trực tràng cho tất bệnh nhân, có 83 (71,5%) bệnh nhân sờ chạm bướu, vị trí từ → cm Qua khảo sát này, nhận thấy nên khám trực tràng cho tất bệnh nhân nghi ngờ ung thư trực tràng có may sờ chạm bướu cao (71,5%) Nếu khám khơng thấy bướu cho bệnh nhân nội soi trực tràng kiểm tra Xét nghiệm giúp chẩn đốn đánh giá giai đoạn bệnh Nội soi trực tràng Theo Wayer J.D, soi trực tràng phương pháp có giá trị chẩn đốn bệnh lý trực tràng khả quan sát trực tiếp tồn trực tràng Một bác sĩ nội soi có kinh nghiệm thực tốt soi trực tràng Qua nội soi trực tràng, pơlíp ñược cắt bỏ sang thương nghi ngờ ung thư sinh thiết để có giải phẫu bệnh Theo Roediger, 4% bệnh nhân có nhiều ổ ung thư lúc Theo Nguyễn Thúy Oanh nghiên cứu 1015 bệnh nhân, tỉ lệ có lúc hai sang thương 2,27% Qua khảo sát này, nhận thấy nội soi trực tràng phương tiện chẩn đốn xác ñịnh ung thư trực tràng Siêu âm Chúng thực cách thường quy, nhiên theo y văn, siêu âm có có giá trị chẩn đốn xác định, nhằm mục đích xác định xem có di hay không (di gan, dịch ổ bụng Hiện nay, tác giả ñề cập nhiều ñến siêu âm qua ngã trực tràng (TRUS: Transrectal ultrasound) Xét nghiệm có giá trị cao việc chẩn đốn giai ñoạn bệnh ung thư trực tràng, sang thương gần hậu môn (≤ 10 cm) Qua khảo sát này, chúng tơi nhận thấy siêu âm qua đường bụng có giá trị chẩn đốn ung thư trực tràng di gan hay lan tràn ổ bụng Siêu âm qua ngã trực tràng có giá trị chẩn đốn bệnh giai ñoạn sớm chưa ñược áp dụng nhiều X quang trực tràng cản quang Khác với ung thư ñại tràng, ung thư trực tràng, sang thương ña số vị trí thấp (82,7% ≤ cm) có khó khăn chụp Xquang trực tràng cản quang, đa số bệnh nhân khơng giữ nước Bảng 26 So sánh chụp X quang trực tràng cản quang Tác giả Số bệnh nhân Tỉ lệ % Nguyễn Đăng Phấn 451 53% Nguyễn Bá Trung 22/356 6,2% Khảo sát 35/116 30,1% Xquang trực tràng cản quang giúp ñánh giá nguy tắc ruột, cho bác sĩ thêm thông tin trước chuẩn bị ruột cho bệnh nhân Theo Nguyễn Chấn Hùng, Xquang có định có chứng thiếu máu thiếu sắt, có tiêu máu đỏ mà khơng thấy rõ vị trí chảy máu trực tràng, hậu mơn Xquang dùng để tìm thêm pơlíp khác sau tìm thấy pơlíp trực tràng Tỉ lệ chụp Xquang trực tràng Nguyễn Đăng Phấn cao chúng tơi khảo sát tác giả 79% bướu trực tràng cao nên thuận lợi cho chụp Xquang Qua khảo sát này, chúng tơi nhận thấy chụp Xquang đại tràng cản quang thuận lợi bướu khu trú 1/3 1/3 trực tràng Xét nghiệm giúp chẩn đốn bệnh, số lượng bướu, đáng giá khả gây tắc ruột CT Scan Nhằm mục đích khảo sát tình trạng chỗ di xa (di gan) Đây xét nghiệm nên ñược sử dụng cách thường quy Chuyên ñề Ung Bướu 312 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Ira J Kodner: Làm thường quy trước mổ ñể ñánh giá ổ bụng, tình trạng di xa (gan, thượng thận, buồng trứng) Ngồi CT Scan có giá trị phát tái phát di CEA tăng sau mổ Lavery CT Scan giúp phát di xa (thường gan) mức ñộ xâm lấn chỗ bướu nghuyên phát, nhiên khả phát hạch di CT thường Chúng tơi ghi nhận có 28 bệnh nhân (24,1%) thực xét nghiêm Kết ghi nhận chủ yếu ñánh giá quan lân cận di ổ bụng, có giá trị chẩn đốn ung thư trực tràng Qua khảo sát này, ghi nhận CT Scan bụng làm thường quy để chẩn đốn ung thư trực tràng Soi bàng quang Trong trường hợp bướu vị trí thấp (≤ cm) soi bàng quang bệnh nhân nam lý bàng quang quan cạnh trực tràng, soi bàng quang tất trường hợp bướu > cm Tuy nhiên ñối chiếu với kết ghi nhận sau mổ, chúng tơi thấy soi bàng quang có giá trị chẩn đốn xâm nhiễm bàng quang Nguyễn Bá Trung ghi nhận khơng có trường hợp phát xâm nhiễm bàng quang qua soi bàng quang Các tác giả khác nước khơng đề cập tới soi bàng quang chuẩn bị trước mổ Qua khảo sát này, nhận thấy soi bàng quang thường quy phát xâm lấn vào bàng quang với tỉ lệ thấp Xét nghiệm giúp ñáng giá thể trạng tiên lượng bệnh Dung tích hồng cầu (Hct) Tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu thấp, loạt nghiên cứu ghi nhận có 24,1% bệnh nhân có Hct < 30% Nguyễn Đăng Phấn: Ghi nhận có 8% bệnh nhân có thiếu máu (Hct < 30%) Tuy triệu chứng tiêu máu ñược ghi nhận nhiều khơng ảnh hưởng đến tổng trạng chung Qua khảo sát này, nhận thấy tỉ lệ thiếu máu khơng đáng kể Kháng ngun carcinơm phơi (CEA) Trong khảo sát chúng tơi ghi nhận có 100% bệnh nhân ñược làm CEA So sánh nồng ñộ CEA trước mổ CEA (%) Tác giả ≤5 >5 46 54 Nguyễn Bá Trung 49.3 50,7 Khảo sát 64,6 35,4 Nguyễn Đăng Phấn Chúng ghi nhận khoảng phân nửa bệnh nhân có nồng độ CEA trước mổ cao ng/ml, tương tự tác giả khác Nguyễn Chấn Hùng: Nồng ñộ CEA trước mổ phù hợp với xếp loại Dukes có ý nghĩa tiên lượng Nguyễn Bá Trung thấy có mối liên quan giai đoạn bệnh nồng ñộ CEA trước mổ Tabbarah H.J.: Lượng CEA cao trước mổ tương hợp với grad mô học cao, giai đoạn lâm sàng trễ tình trạng di xa Qua khảo sát nhận thấy kết tương tự y văn, phân nửa số bệnh nhân có CEA trước mổ ≥ ng/ml Bệnh học Vi thể Bảng 28 So sánh loại giải phẫu bệnh Tác giả Chun đề Ung Bướu Carcinơm tuyến 313 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nguyễn Văn Hiếu 93.2% Nguyễn Chấn Hùng 85% Nguyễn Đăng Phấn 100% Nguyễn Bá Trung 97,9% Khảo sát 100% Các tác giả ghi nhận carcinơm tuyến chiếm ña số Nguyễn Thị Thanh Thảo qua nội soi ñại trực tràng ghi nhận carcinơm tuyến chiếm đa số 97,9% (tính chung ln cho đại trực tràng) Gần ung thư đại trực tràng phát triển từ pơlíp tuyến, tác giả đề nghị cắt pơlíp sớm để ngăn ngừa ung thư Nguyễn Thúy Oanh ghi nhận carcinôm tuyến chiếm 96% qua nội soi ñại trực tràng Qua khảo sát này, chúng tơi ghi nhận carcinơm tuyến chiếm đa số (100%), tương tự y văn Kích thước bướu Bảng 29 Kích thước bướu Tác giả Kích thước (cm) Trung bình (cm) Nguyễn Bá Trung 1→ 20 5.9 Khảo sát → 15 4-6 Võ Tấn Long ghi nhận 57,4% bướu ≤ cm Khảo sát ghi nhận 55% bướu ≤ cm Qua khảo sát này, nhận thấy kết tương tự y văn Đa số trường hợp bướu có kích thước từ – cm Vị trí bướu Chúng tơi ghi nhận vị trí bướu cách bờ hậu mơn cm chiếm 81,1% Qua đó, chúng tơi nhận thấy phần lớn trường hợp ung thư trực tràng ñược phẫu thuật bảo tồn thắt Xếp giai ñoạn theo Dukes Bảng 30 So sánh xếp giai ñoạn theo Dukes Tác giả Xếp giai ñoạn theo Dukes (%) A B C D Nguyễn Văn Hiếu 22 26,3 31,7 16,1 Võ Tấn Long 3,2 35,3 14,7 46,8 50 24 24 0,9 31,9 60,3 6,9 Nguyễn Bá Trung Khảo sát Các tác giả ñều ghi nhận Dukes B, C D nhiều chứng tỏ ña số bệnh nhân ñến ñiều trị giai ñoạn bệnh tiến triển (bướu xâm nhiễm lớp cơ, có di hạch di xa) Giai đoạn Dukes A tỉ lệ loạt khảo sát tương tự Nguyễn Bá Trung, Võ Tấn Long Riêng Nguyễn Văn Hiếu Hà Nội ghi nhận nhiều (22%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,000) Qua loạt khảo sát này, nhận thấy kết tương tự y văn nước Phẫu thuật Lựa chọn phương pháp ñiều trị triệt ñể Theo quan niệm cũ, ung thư trực tràng điều trị khỏi cách cắt rộng khối bướu nối mà không cần làm HMNT dù tạm thời bờ sang thương cách bờ hậu môn > cm nữ > - 10 cm nam Các loại phẫu thuật ñược chọn lựa: Bướu 1/3 trực tràng phẫu thuật cắt nối đại tràng – hậu mơn đường xun hậu mơn, xun vòng cạnh xương cùng, phẫu thuật Miles (cắt cụt trực Chuyên ñề Ung Bướu 314 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 tràng qua đường bụng tầng sinh mơn) Các loại phẫu thuật khu trú bao gồm: Cắt rộng bướu, cắt ñốt ñiện laser, xạ trị tiếp cận Bướu 1/3 1/3 điều trị phẫu thuật cắt nối sau ñã di ñộng ñược trực tràng Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên, thể trạng bệnh nhân, độ rộng khung chậu tình trạng bệnh lý ñại tràng kèm theo Ngày nay, với xuất máy khâu nối vòng, nghiên cứu chứng minh diện cắt an toàn cần cách bờ bướu cm, ñã làm thay ñổi hẳn việc chọn lựa phẫu thuật ñiều trị ung thư trực tràng Một nghiên cứu Phạm Hùng Cường cho thấy vị trí bướu (khoảng cách từ bờ bướu đến hậu mơn) yếu tố định việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật khơng phụ thuộc vào giới, tuổi, kích thước, mức ñộ xâm lấn bướu, vi thể Giai ñoạn lâm sàng không ảnh hưởng ñến lựa chọn phẫu thuật, bệnh nhân có di xa Khảo sát Dukes D có phẫu thuật Miles, phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật cắt trước Phẫu thuật trường hợp khơng mang ý nghĩa điều trị tận gốc, nhằm giảm thiểu triệu chứng chỗ tiêu máu, ñau vùng chậu, mót rặn thường xuyên, qua ñó cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Bảng 31 So sánh phương pháp mổ Phương pháp mổ (%) Tác giả Miles Hartmann Cắt trước Đoạn chậu HMNT Lê Huy Hòa 33,4 2,5 10,2 3,8 33,6 Võ Tấn Long 23,2 18,4 4,7 Nguyễn Bá Trung 41,1 11,3 9,1 29,9 33 8,8 11,3 34,4 59,6 Nguyễn Đăng Phấn Khảo sát 46,1 0 Qua bảng trên, nhận thấy phẫu thuật có ý nghĩa điều trị tận gốc bệnh ung thư trực tràng như: Phẫu thuật Miles, cắt trước, Hartmann, ñoạn chậu ñược áp dụng ñiều trị bệnh ung thư trực tràng Trong ñó phẫu thuật Miles ñược áp dụng nhiều Điều phù hợp với ghi nhận nhiều tác giả nước Sở dĩ phẫu thuật Miles áp dụng nhiều đa số sang thương khu trú 1/3 trực tràng Tuy nhiên, khảo sát cho thấy phẫu thuật triệt ñể ñược lựa chọn nhiều phẫu thuật cắt trước (nối máy khâu nối vòng khâu) Điều cho thấy vai trò to lớn việc áp dụng máy khâu nối vòng phẫu thuật bảo tồn thắt vòng, giúp nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân giúp cho họ hòa nhập vào xã hội dễ dàng Tỉ lệ cắt trước tăng lên chứng tỏ khuynh hướng phẫu thuật bảo tồn vòng ngày nhiều Với tiến khoa học, việc phát minh dụng cụ nối ruột làm thay ñổi ñịnh phẫu thuật Qua khảo sát này, nhận thấy việc lựa chọn phẫu thuật tùy thuộc vào vị trí bướu, phẫu thuật ñược lựa chọn nhiều phẫu thuật cắt trước phẫu thuật Miles Phẫu thuật Hartmann ngày tương lai khơng xuất máy khâu nối vòng Vấn đề bảo tồn vòng Trước đây, ung thư trực tràng 1/3 dưới, với diện cắt an toàn cm, phẫu thuật ñược lựa chọn phẫu thuật Miles Đây phẫu thuật lớn, tàn phá, kèm theo HMNT vĩnh viễn, khiến cho nhiều bệnh nhân ngần ngại, khơng chấp nhận điều trị Từ 1980, hội nghị bảo tồn vòng ung thư trực tràng Paris, ranh giới cắt cách u cm coi an tồn Sau đó, nhà nghiên cứu Deddish, William rút khoảng cách an tồn xuống cm (97,5% khơng ung thư) Thậm chí với u tiến triển (T1, T2, T3-N0), giới hạn cm Tuy nhiên, theo nghiên cứu Lê Huy Hòa có 75% trường hợp xâm nhiễm cách u cm trở lên Mức ñộ xâm nhiễm cao u dạng xâm nhiễm cứng, giải phẫu bệnh loại carcinơm tuyến tiết nhầy Do cần thận trọng việc lựa chọn phẫu thuật Nguyễn Hoàng Bắc ghi nhận trường hợp tế bào ung thư diện cắt cách cm Chuyên ñề Ung Bướu 315 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Khảo sát chúng tôi, diện cắt cách bướu cm an toàn Phạm Hồng Khoa, Đồn Hữu Nghị báo cáo điều trị bảo tồn cho 256 bệnh nhân với loại phẫu thuật Park, cắt bướu qua ngã hậu môn (51 ca chiếm tỉ lệ 19,9%) so với 205 ca cắt ñoạn trực tràng (80,1%) Kết cho thấy nhóm bảo tồn vòng tỉ lệ tái phát 0% so với 2,8% phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Đồn Hữu Nghị báo cáo 73 ca bảo tồn vòng với phẫu thuật cắt trực tràng ñường bụng (44 ca), Park (14 ca), Babcok-Bacon (5 ca), cắt bướu qua ngã hậu môn (10 ca) Kết quả: tử vong = 0, bục, viêm phúc mạc = 0, dò miệng nối = 0, tỉ lệ bảo tồn thắt tốt = 85% Tỉ lệ tái phát di không cao so với nhóm phá hủy vòng Tỉ lệ tế bào ung thư bướu cm 4,8% Kết sau năm là: Bảng 32 Kết ñiều trị bảo tồn vòng Phẫu thuật Sống ổn ñịnh Tái phát-Di Chết Tổng cộng Cắt cụt trực tràng 30 27 16 73 Bảo tồn vòng 4 16 Qua bảng nhận thấy tỉ lệ tái phát – di chết nhóm tương tự Qua khảo sát này, nhận thấy tỉ lệ thực phẫu thuật bảo tồn thắt vòng ngày cao Khâu nối ruột Chúng tơi ghi nhận đa số trường hợp nối ruột dụng cụ (60/69 trường hợp) Kỹ thuật dụng cụ cắt nối máy ñầu tiên áp dụng phẫu thuật ñược Humer Hultl giới thiệu Budapest năm 1908 Đến thập niên 50, nhà phẫu thuật Xô Viết phát triển dụng cụ phẫu thuật Những năm cuối thập niên 60, kỹ thuật ñược giới thiệu Mỹ Dụng cụ khâu nối làm giảm thời gian phẫu thuật cách ñáng kể Dụng cụ khâu nối máy ñược số bệnh viện thành phố Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Đại học Y Dược sử dụng Võ Tấn Long so sánh nối máy nối tay ñiều trị ung thư trực tràng ñoạn từ → 10 cm, đánh giá kết tốt, an tồn, tránh làm phẫu thuật Hartmann Biến chứng sau mổ: Xì miệng nối nối máy gặp so với nối tay Nguyễn Hồng Bắc khơng sử dụng máy nối nối tay Qua khảo sát này, chúng tơi sử dụng máy khâu nối nhiều an tồn, giúp bảo tồn thắt vòng, dể thao tác, giá chấp nhận ñược cho nhiều bệnh nhân HMNT HMNT ngồi phúc mạc (một đầu sau mổ cắt trực tràng) nhằm làm giảm biến chứng như: Sa HMNT, thóat vị qua chân HMNT, dò phân vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Văn Tần, so sánh kiểu làm HMNT phúc mạc, kết luận HMNT ngồi phúc mạc tránh biến chứng kể Qua khảo sát này, kết tương tự y văn Chúng làm HMNT phúc mạc cách thường quy phẫu thuật Miles Hartmann Ngồi ra, chúng tơi làm HMNT kiểu quai hồi tràng ñể bảo vệ miệng nối trường hợp phẫu thuật cắt trước có nguy xì dò miệng nối cao Biến chứng lúc mổ Chảy máu trước xương biến chứng gặp nguy hiểm khó cầm máu Lê Huy Hòa ghi nhận ca (1,3%), Nguyễn Văn Hiếu ghi nhận ca (0,58%) Nguyễn Đăng Phấn ghi nhận ca ca tử vong khơng cầm máu Ngồi biến chứng khác ñứt niệu ñạo Qua khảo sát này, ghi nhận trường hợp cắt ñứt niệu quản phải làm phẫu thuật Miles nội soi Khơng có trường hợp chảy máu trước xương ñược ghi nhận Biến chứng hậu phẫu Theo Libutti S.K, biến chứng khâu nối ñại trực tràng rò miệng nối bục miệng nối hẹp miệng nối Tỉ lệ bục miệng nối thay ñổi từ - 18% tử vong xảy cao ñến 30% trường hợp Rò miệng nối mức ñộ khơng biểu lâm sàng lên đến 35% trường hợp Tỉ lệ hẹp miệng nối khoảng - 5% trường hợp Chuyên ñề Ung Bướu 316 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Khảo sát ghi nhận nhiễm trùng vết mổ 2,6% Có trường hợp viêm phúc mạc (7,2%) rò miệng nối Các trường hợp xảy vào ngày hậu phẫu ñến Một bệnh nhân tiên lượng tử vong sốc nhiễm trùng nhiễm ñộc (bệnh nhân xin xuất viện) Một trường viêm phúc mạc tồn rửa ổ bụng, dẩn lưu làm HMNT ñại tràng ngang Ba trường hợp viêm phúc mạc khu trú vùng chậu ñược dẫn lưu vùng chậu làm HMNT hội tràng Tất trường hợp đóng HMNT sau tháng Chúng tơi ghi nhận trường hợp chảy máu sau mổ mạc treo ruột non, trường hợp dính gạc vùng tầng sinh môn mô hạ, hai trường hợp tắc ruột non dính KẾT LUẬN Qua khảo sát 116 bệnh nhân ung thư trực tràng ñược phẫu trị tận gốc Bệnh viện Ung bướu TP Hồ Chí Minh, từ tháng 1/2009 đến tháng 06/2010 với đặc điểm: Tuổi trung bình 57, tỉ lệ nam/nữ = 0,81, vị trí bướu thường gặp cách bờ hậu mơn 3cm (81,1%), giai đoạn lâm sàng trễ, bướu thường ñã xâm lấn mạc di xa (Dukes B2: 23,3%, Dukes C2: 54,3%) Chúng tơi nhận định sau: 1- Để chẩn đốn ung thư trực tràng: Triệu chứng lâm sàng bật ñi cầu máu (91,3%), khám trực tràng thủ thuật đơn giản có giá trị cao (71,5% sờ ñược bướu khám) Nội soi trực tràng giúp chẩn đốn xác định bệnh cung cấp kết giải phẫu bệnh Các xét nghiệm khác CEA, Xquang trực tràng cản quang, CT Scan, siêu âm bụng giúp ñáng giá giai ñoạn tiên lượng bệnh Siêu âm qua ngã trực tràng ñược ñánh giá cao chưa ñược áp dụng nhiều 2- Trong ñiều trị: Phẫu thuật cắt trước (cao thấp) ngày ñược thực nhiều (59,6%) có đời máy khâu nối vòng, giúp bảo tồn thắt vòng, mang lại chất lượng sống cao cho bệnh nhân.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Bùi Đức Hiền, Mai Hồng Hòang, Nguyễn Chấn Hùng, Phó Đức Mẫn (1995), “Nguyên nhân ung thư ” Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng Nhà xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần tập tr 71-120 Diop M., Parrette B., Tatu L., Vuillier F., Brunelle S., Monnier G (2003), “Mesorectum”: the Surgical value of an antomical approach” Surg Radiol Anat vol 25 pp 290-304 Đoàn Hữu Nghị (2003), “Phẫu thuật bảo tồn thắt 73 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K” Hội thảo chuyên ñề hậu mơn đại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 181-182 Haskell C M., Lavey R S., Ramming K P (1995), “Colon and Rectum” In Haskell C.M, Cancer treatment 4th edition W.B Saunders Company, USA pp 469-493 Kodner I J., Fry R D., Fleshman J W., Birnbaum E H and Read T E (1999), “Colon, Rectum and Anus” In Schwartz S.I, Principles of Surgery Mac Graw Hill Singapore pp 1265-1382 Kurtz R C (1995), “Diagnostic Approach to the Sympthomatic Patient” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 371-375 Lavey I C (1995), “Preoperative evaluation” In Cohen A.M, Winawer S.J,Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 425-429 Lê Huy Hòa (2000), “Đánh giá chẩn đốn ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Bệnh viện Đa khoa Cần thơ 1994-1999” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 4(4) tr 234-240 Lê Huy Hòa (2003), “Nghiên cứu xâm nhiễm ung thư đại trực tràng” Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ tr 167-180 Lê Phúc Thịnh, Nguyễn Chấn Hùng, Nguyễn Mạnh Quốc, Đỗ Bình Minh (1995), “Tầm sốt phát sớm” Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng Nhà xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần tập tr 160-184 Libutti S K., Forde K A (1995), “Surgical consideration bowel anastomosis” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 443-453 Minsky B D (1995), “Clinical pathologic selection issues for local therapy” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 533-537 Nelson H., Petrelli N., Carlin A., Couture J., Fleshman J., Guillem J., Miedema B., Ota D., Sargent D (2001), “Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery” Journal of the National Cancer Institude Vol 93(8) pp 583-596 Nguyễn Bá Trung (2005), ”Ung thư trực tràng: chẩn ñoán ñiều trị”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa chuyên khoa Ung thư học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Chấn Hùng (1986), Ung thư học lâm sàng Trường Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tập2 tr 167-181 Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần cs (2002), “Ung thư trực tràng: dịch tễ học, ñịnh bệnh kết phẫu thuật” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 189-199 Nguyễn Duy Sinh (2003), “Xạ trị sau mổ ung thư trực tràng” Luận văn tốt nghiệp Nội trú chuyên khoa Ung thư học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Nguyễn Hòang Bắc, Đỗ Minh Đại (2003), “Phẫu thuật nội soi cắt ñại trực tràng” Hội thảo chuyên ñề hậu môn ñại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 160-165 Nguyễn Hòang Bắc, Đỗ Minh Đại, Từ Đức Hiếu, Nguyễn Trung Tín, Lê Quan Anh Tuấn (2003), “Cắt toàn mạc treo trực tràng phẫu thuật nội soi” Hội thảo chuyên ñề hậu mơn đại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 229-233 Nguyễn Mạnh Quốc, Vũ Văn Vũ, Nguyễn Chấn Hùng (2004), ”Dịch tễ học ung thư, ñại cương phương pháp ghi nhận ung thư quần thể” Ung bướu học nội khoa Nhà Xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh, tr 15-20 Nguyễn Quang Quyền (1986), “Ruột già”, Bài giảng Giải phẫu học Nhà Xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh tập tr 121-131 Chuyên ñề Ung Bướu 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 22 Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng (1992), Bệnh học ung bướu Trung tâm Đào tạo bồi dưỡng Cán Y tế Tp Hồ Chí Minh tr 79-89 23 Nguyễn Thị Thanh Thảo, Phạm Chí Tồn, Châu Quốc Sử, Lê Quang Nhân, Trần Hiệp Trí (2001), “Ung thư ñại trực tràng phát qua nội soi Trung tâm Medic 10 năm (1991-2000), ñề xuất phương pháp tầm sốt ung thư đại trực tràng” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 136-141 24 Nguyễn Thuý Oanh (2001), “Nhận xét ñặc ñiểm ung thư ñại trực tràng qua 1015 trường hợp nội soi ống soi mềm” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 168-174 25 Nguyễn Thúy Oanh (2003), “Bước ñầu nghiên cứu siêu âm qua nội soi trưc tràng ung thư” Hội thảo chun đề hậu mơn đại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 296-298 26 Nguyễn Thúy Oanh, Nguyễn Thanh Phong (2003), “Chuẩn bị ñại tràng trước soi polyethylène glycol (PEG)” Tạp chí Y học- chuyên ñề Ngoại khoa Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tập 7(1) tr 144-147 27 Nguyễn Văn Hiếu (2003), “Kết ñiều trị phẫu thuật 205 bệnh nhân ung thư trực tràng Bệnh viện K từ 1994-2000” Hội thảo chun đề hậu mơn đại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 191-199 28 Nichol R.L., Homes J Wm (1995), “Intestinal preparation before Colorectal surgery” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of the Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 437-442 29 Ota D M (1995), “Surgical consideration” Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 431-435 30 Phạm Hồng Khoa, Đoàn Hữu Nghị (2004), “Kết bảo tồn tròn điều trị ung thư trực tràng Bệnh viện K” Tạp chí Y học thực hành Bộ Y tế số 489 tr 102-110 31 Phạm Hùng Cường, Bùi Chí Viết, Diệp Bảo Tuấn, Đào Đức Minh (2004), “Kiểm soát tai biến chảy máu từ ñám rối tĩnh mạch trước xương cách ñốt ñiện gián tiếp qua mẫu (nhân trường hợp)” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, số đặc biệt chun đề ung bướu học, tập 8(4) tr 219-224 32 Phạm Hùng Cường, Vương Nhất Phương (1999), “Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Trung tâm Ung bướu Tp Hồ Chí Minh” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số đặc biệt chun đề ung bướu học tập 3(4) tr 216-225 33 Phạm Quốc Đạt, Đoàn Hữu Nghị (2003), “Đánh giá kết xạ trị trước mổ kết hợp phẫu thuật ung thư trực tràng thấp” Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học Khoa Ung bướu Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ tr 181-186 34 Roediger W.E.W (1995), “Ung thư ñại tràng, trực tràng hậu môn” Cẩm nang Ung bướu học lâm sàng Nhà xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh lần tập tr 475-491 35 Schottenfeld D (1995), “Epidemiology” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 11-24 36 Skibber J M., Hoff P M., Minsky B D (2001), “Cancer of the rectum” In DeVita V.T, Principle and Practice of Oncology, 6th Edition Lippincott Williams & Wilkin CD rom 37 Staniunas R J., Coller J A (1995), “Treatment of rectal cancer by local excision” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 539-546 38 Tabbarah H J (1995), “Gastrointestinaltract cancer” Manual of Clinical Oncology, 3rd edition Little, Brown and Company, pp 152-164 39 Trần Nguyên Hà, Võ Ngọc Đức,Đoàn Hữu Nam, Bùi Chí Viết, Phạm Hùng Cường, Phạm Lương Giang (2004), “Hóa trị ung thư hệ tiêu hóa” Ung bướu học nội khoa Nhà xuất Y học chi nhánh Tp Hồ Chí Minh tr 262-274 40 Văn Tần (2001), “Hậu mơn nhân tạo sau phúc mạc- kỹ thuật- kết quả” Tạp chí Y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh số ñặc biệt chuyên ñề ung bướu học tập 5(4) tr 149-153 41 Võ Tấn Long, Lê Quang Uy, Lê Châu Hòang Quốc Chương, Trần Phùng Dũng Tiến, Bùi Văn Ninh (2003), “So sánh kỹ thuật cắt nối máy với nối tay ñiều trị K trực tràng ñoạn thấp” Hội thảo chun đề hậu mơn đại trực tràng Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh tr 185-187 42 Võ Tấn Long, Nguyễn Văn Luân, Đỗ Quang Huy, Phan Tường Hưng (1998), “Kết ñiều trị phẫu thuật ung thư trực tràng Bệnh viện Chợ rẩy” Tạp chí y học Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, số ñặc biệt chuyên ñề Ung bướu học tập (3) tr 181-186 43 Waye J.D (1995), “Colonoscopy and Polypectomy”, In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of the Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 303-318 44 Yeatman T J., Bland K I (1995), “Sphinter- saving procedures for operable rectal cancer” In Cohen A.M, Winawer S.J, Cancer of Colon, Rectum and Anus Mc Graw- Hill, USA pp 571-577 Chuyên ñề Ung Bướu 318 ... cho thấy phẫu thuật triệt để ñược lựa chọn nhiều phẫu thuật cắt trước (nối máy khâu nối vòng khâu) Điều cho thấy vai trò to lớn việc áp dụng máy khâu nối vòng phẫu thuật bảo tồn thắt vòng, giúp... trí bướu, phẫu thuật lựa chọn nhiều phẫu thuật cắt trước phẫu thuật Miles Phẫu thuật Hartmann ngày tương lai khơng xuất máy khâu nối vòng Vấn đề bảo tồn vòng Trước ñây, ung thư trực tràng 1/3... ung thư trực tràng Khảo sát vai trò thiết bị khâu nối ruột phẫu thuật ñiều trị tận gốc ung thư trực tràng Đánh giá hiệu máy khâu nối ruột việc ñiều trị bảo tồn vòng hậu mơn Bệnh viện Ung Bướu TP