Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá trong phẫu thuật thay van hai lá

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh kết quả sớm của phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn và không có bảo tồn dây chằng van hai lá. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 BẢO TỒN BỘ MÁY DƢỚI VAN HAI LÁ TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Lê Quang Thứu* TÓM TẮT Nghiên cứu 252 bệnh nhân (BN) phẫu thuật Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ - 2010 đến - 2012, chia làm hai nhóm: nhóm (130 BN) có bảo tồn dây chằng van sau, nhóm (122 BN) cắt tồn bộ máy van Kết quả: nhóm 1: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 51,47 ± 9,97, lúc viện: 47,40 ± 6,46, - tháng sau phẫu thuật: 44,87 ± 4,78; nhóm 2: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 47,14 ± 8,41, lúc viện: 46,46 ± 7,34, - tháng sau phẫu thuật: 45,21 ± 4,78 (p < 0,001) Phân suất tống máu: nhóm 1: trước phẫu thuật: 51,07 ± 7,29, lúc viện: 53,3 ± 10,02, - tháng sau phẫu thuật: 60,33 ± 6,84; nhóm 2: trước phẫu thuật: 57,07 ± 7,83, lúc viện: 53,50 ± 9,18, - tháng sau phẫu thuật: 54,79 ± 10,40 (p < 0,001) Bảo tồn máy van hai (VHL) phẫu thuật thay VHL làm giảm đường kính cuối kỳ tâm trương sau phẫu thuật cải thiện phân suất tống máu sau phẫu thuật so với nhóm cắt bỏ hồn tồn máy van * Từ khố: Bảo tồn dây chằng; Thay van hai Preservation of the mitral valve apparatus during mitral valve replacement SUMMARY 252 patients admitted for mitral valve replacement at Cardiovascular Centre of Hue Central Hospital from July 2010 to July 2012 were included in the study They were divided into groups: preservation of the posterior leaflet (group 1: n = 130), complete excision of the subvalvular apparatus (group 2: n = 122); Results: Group 1: left ventricular end diastolic dimension: preoperation: 51.47 ± 9.97, at discharge: 47.40 ± 6.46, at - months follow-up: 44.87 ± 4.78 Group 2: left ventricular end diastolic dimension preoperation: 47.14 ± 8.41, at discharge: 46.46 ± 7.34, at - months follow-up: 45.21 ± 4.78 (p < 0.001) Ejection fraction: Group 1: preoperation 51.07 ± 7.29, at discharge 53.3 ± 10.02, at - months follow-up 60.33 ± 6.84 Group 2: preoperation: 57.07 ± 7.83, at discharge: 53.50 ± 9.18, at - months follow-up: 54.79 ± 10.40 (p < 0.001) Preservation of the mitral subvalvular apparatus resulted in a greater decrease of ventricular dimensions at discharge which was maintained at follow-up Furthermore, the ejection fraction improved in the preservation groups compared to the complete resection group which showed a decline at follow-up * Key words: Preserving the subvalvular apparatus; Mitral valve replacement * Trung tâm Tim Mạch, Bệnh viện TW Huế Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐỈT VÊN ĐỊ sử dụng, chưa có hệ thống Tầm quan trọng máy van đánh giá chưa áp dụng lâm sàng biết sớm từ ngày đầu thực rộng rãi [7] Mục đích nghiên cứu phẫu thuật thay VHL Trong nhiều năm so sánh kết sớm phẫu thuật thay qua, kỹ thuật chuẩn thay VHL cắt VHL học có bảo tồn khơng có bảo tồn bỏ van dây chằng dính vào van Tuy dây chằng VHL nhiên, vài năm gần đây, nhiều nghiên cứu nhấn mạnh vai trò máy ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP van việc bảo tồn chức thất trái NGHIÊN CỨU sau phẫu thuật thay VHL [8] Năm 1961, trường hợp thay VHL StarrEdwards lần cơng bố Từ đó, kỹ thuật thay VHL cắt toàn van dây 252 BN phẫu thuật VHL Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ 2010 đến - 2012 Chia BN làm hai nhóm: nhóm 1: 130 BN chằng xem kỹ thuật chuẩn Những phẫu thuật thay VHL có bảo tồn dây năm đầu, tỷ lệ biến chứng cung lượng tim chằng van; nhóm 2: 122 BN phẫu thấp tỷ lệ tử vong cao Sau đó, số kỹ thuật thay VHL khơng có bảo tồn dây chằng thuật áp dụng nhằm cải thiện tỷ lệ hội van chứng cung lượng tim thấp như: xem xét lại định thay VHL, chiến lược bảo vệ tim, áp dụng rộng rãi kỹ thuật sửa VHL, chọn lựa loại van nhân tạo phù hợp Tất BN thay VHL học Siêu âm tim thực trước phẫu thuật, lúc BN xuất viện tái khám sau - tháng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU bảo tồn máy van thay VHL trường hợp không sửa van [7] Năm 1960, Lillehei CS áp dụng kỹ thuật bảo tồn dây chằng tối thiểu giảm tỷ Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu NHĨM (n = 130) NHÓM (n = 122) p Tuổi 38,73  8,82 36,38  7,69 0,54 trọng bảo tồn máy van Cỡ van 28,72  1,98 30,71  1,82 0,48 việc làm giảm nguy vỡ thất Năm 1983, Giới: - Nam 59,1% 33,3% 0,091 40,9% 66,7% NYHA: 40,9% 38,1% 59,1% 61,9% lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL kinh điển từ 37% xuống 14% [3] ĐẶC ĐIỂM CHUNG Năm 1979, Miller nêu rõ vai trò quan David Hetzer chứng minh chức thất trái cải thiện sau phẫu thuật thay VHL có bảo vệ dây chằng van [1] - Nữ 0,85 Trong thập niên tiếp theo, kỹ thuật thay VHL có bảo tồn dây chằng van thường TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT NHÓM (n = 130) NHÓM (n = 2) p Thời gian chạy tuần hoàn thể 114  37,98 89,67  41,95 0,01 Thời gian kẹp động mạch chủ 83,82  37,9 66,81  36,1 0,04 Hở VHL 21,1% 19% 0,537 Hẹp hở van 78,9% 81% - Có 50% 61,9% - Khơng 50% 38,1% 54,5% 28,6% 45,5% 71,4% 0,84 - Có 40,9% 38,1% 0,85 - Không 59,1% 61,9% Rung nhĩ: Thay van động mạch chủ: - Có 4,32 - Khơng Sửa van lá: Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật, trước viện tái khám sau tháng GIÁ TRỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT RA VIỆN SAU - THÁNG p - Nhóm 51,47  9,97 47,40  6,46 44,87  4,78 < 0,001 - Nhóm 47,14  8,41 46,46  7,34 45,21  4,87 - Nhóm 37,20  8,09 34,20  7,25 30,47  4,75 - Nhóm 32,86  8,29 35,21  8,93 32,14  5,76 - Nhóm 51,07  7,29 53,3  10,02 60,33  6,84 - Nhóm 57,07  7,83 53,50  9,18 54,79  10,40 - Nhóm 59,00  15,83 30,67  6,52 26,00  2,80 - Nhóm 56,07  14,70 32,14  7,77 27,50  3,25 Thể tích thất trái cuối tâm trương: Thể tích thất trái cuối tâm thu: < 0,001 Phân suất tống máu: < 0,001 Áp lực động mạch phổi: BÀN LUẬN Nguy việc cắt bỏ toàn van máy dƣới van Đối với BN hở VHL, việc cắt bỏ toàn van máy van thường gây < 0,001 thay đổi hình thái thất trái suy giảm chức tâm thu thất trái, sức co bóp thất trái ngày kém, thất trái ngày giãn [7, 9] Sự thay đổi hình thái ảnh hưởng trực tiếp đến chức thất phải [2] TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Đối với BN hẹp hai lá, đường kính thất trái nhỏ, máy van dính, phì đại, vơi hóa van Khi thay VHL, cắt toàn van máy van làm tính liên tục thất trái - vòng VHL, gây nên biến dạng xoắn thất trái chu chuyển tim, giãn thất trái tiến triển dẫn đến tình trạng suy giảm chức thất trái sau, phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật bị suy giảm [5, 7] Ngồi ra, theo Corin, việc cắt bỏ toàn bộ máy van gây vùng chuyển động bất thường, đặc biệt vị trí dây chằng bám vào Hình ảnh siêu âm phẫu thuật cho thấy co bóp bất thường thành sau thành trước sau cắt bỏ trụ [6] Lợi ích việc bảo tồn dây chằng van phẫu thuật thay VHL Năm 1963, Lillehei cho tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL có liên quan đến cắt bỏ tồn van, tỷ lệ giảm bảo tồn dây chằng trụ Theo nghiên cứu Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ, BN bảo tồn dây chằng van sau phẫu thuật thay VHL, đường kính tâm thu thất trái nhỏ chức ngày tốt tháng thứ - sau phẫu thuật, khơng có khác biệt hai nhóm bảo tồn toàn van van sau VHL [10] Nghiên cứu Gams Moon [3] kết luận tương tự: bảo tồn dây chằng, hình thái elip thất trì cân tốt chức tốt [2, 10] Okita Miki cho chức thất trái co bóp tốt bảo tồn van máy van so với việc cắt bỏ van [8] Một số lợi ích thường nghiên cứu nêu là: - Bảo tồn van dây chằng giúp giảm nguy vỡ thất - Đảm bảo tính đối xứng vòng VHL, làm cho tiếp xúc vòng van nhân tạo vòng VHL tốt hơn, tránh rò quanh vòng van - Độ căng dây chằng bảo tồn, giúp chức tâm thu tâm trương thất trái sinh lý [7] - Bảo tồn máy van không cải thiện chức thất trái mà bảo tồn chức thất phải, có hiệu bệnh lý rối loạn chức thất phải, tăng áp động mạch phổi [2] - Ở BN có nguy cao (lớn tuổi, bệnh lý van tim có thất trái giãn nặng, bệnh lý đa van, bệnh van tim phẫu thuật lại, có suy giảm chức thất trái nặng) giảm sử dụng thuốc inotrop tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật giảm đáng kể Các kỹ thuật bảo tồn dây chằng VHL Theo Thanos Athanasiou Vander Salm [7, 8], kỹ thuật thường áp dụng là: - Bảo tồn dây chằng sau - Bảo tồn toàn dây chằng trước sau - Bảo tồn phần trước phần sau (kỹ thuật David, kỹ thuật Miki) cắm lại phần dây chằng trước vào sau - Sử dụng dây chằng nhân tạo [6] Hình 1: Kỹ thuật bảo tồn phần dây chằng trước toàn dây chằng sau TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Hình 4: Kỹ thuật bảo tồn tồn dây chằng trước sau Một vài lƣu ý thực thay VHL có bảo tồn dây chằng - Loại van nên sử dụng: van nhân tạo học hai lá, van sinh học có nguy kẹt van kỹ thuật bảo tồn dây chằng Hình 2: Kỹ thuật bảo tồn dây chằng sau - Kiểm tra bảo đảm hai van hoạt động tốt, không bị cản trở máy van bảo tồn - Dây chằng bảo tồn không căng để tránh nguy đứt dây chằng - Trong trường hợp bệnh lý van tim hậu thấp nặng, đặc biệt hẹp VHL, cần thận trọng dây chằng bị dính, phì đại, co rút - Đề phòng xảy hẹp đường thất trái [7] Hình 3: Kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo - Trong bệnh van tim hậu thấp, bảo tồn dây chằng van khó khăn Trong trường hợp có vơi hóa van, cần lấy nốt vơi hố gọt mỏng van Tất van giữ lại mềm mại, không q dày bị vơi hóa [8] - Nên sử dụng kỹ thuật đơn giản, thục, phù hợp với giải phẫu, bệnh lý chức thất BN Tuy nhiên, số phẫu thuật viên khơng thích kỹ thuật bảo tồn dây chằng van lo ngại hẹp đường thoát thất trái hạn chế vận động van nhân tạo dây chằng KẾT LUẬN Bảo tồn dây chằng van phẫu thuật thay VHL kỹ thuật quan trọng, cần xem xét đánh giá đầy đủ Đây phẫu thuật tương đối dễ thực hiện, có hiệu cải thiện chức TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 thất trái sau phẫu thuật Cần theo dõi siêu âm tim đầy đủ để phát biến chứng xảy TàI LIệU THAM KHảO Hetzer R, Bougioukas G, Franz M, Borst HG Mitral valve replacement with preservation of the papillary muscles and chordae tendinea e-revival of a seemingly forgot en concept I Preliminary clinical report Thorac Cardiovasc Surg 1983, 31, pp.291-296 Le Tourneau T, Grandmougin D, Foucher Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, et al Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgi-tation: mechanisms for differences in postoperative ejection performance Circulation 1992, 86, pp.1718-1726 Soga Y, Nishimura K, Ikeda T, Nishina T Chordals paring mitral valve replacement using artificial chordae tendineae for rheumatic mitral stenosis: experience of the ‘oblique’ method Artif Organs 2002, 26 (9), pp.802-805 C Anterior chordal transection impairs not only regional left ventricular function but also regional Thanos Athanasiou, Andre Chow, Christopher Rao Preservation of the mitral valve apparatus: evidence synthesis and critical reappraisal of surgical right ventricular function in mitral regurgitation Circulation 2001, 104, pp.41-46 techniques European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008, 33, pp.391-401 Moon MR, DeAnda Jr A, Miller DC Experimental evaluation of different chordal preservation methods during mitral valve replacement Ann Thorac Surg 1994, 58 (4), pp.931-943 Rozich JD, Carabello BA, Usher BW Mitral valve replacement with and without chordal preservation in patients with chronic mitral regurgitation Circulation 1992, 86, pp.1718-1726 Vander Salm T, Pape Linda Mitral valve replacement with complete retention of native leaflets Ann Thorac Surg 1995, 59, pp.52-55 Yun KL, Fann JI, Rayhill SC, et al Importance of the mitral subvalvular apparatus for left ventricular segmental systolic mechanics Circulation 1990, 82, pp.89-104 10 Yun KL, Sintek CF, Miller DC Randomized trial of partial versus complete chordal preservation methods of mistral valve replacement: A preliminary report Circulation 1999, 104, pp.90-94 Ngày nhận bài: 28/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ... dây chằng - Loại van nên sử dụng: van nhân tạo học hai lá, van sinh học có nguy kẹt van kỹ thuật bảo tồn dây chằng Hình 2: Kỹ thuật bảo tồn dây chằng sau - Kiểm tra bảo đảm hai van hoạt động tốt,... gia Hoa Kỳ, BN bảo tồn dây chằng van sau phẫu thuật thay VHL, đường kính tâm thu thất trái nhỏ chức ngày tốt tháng thứ - sau phẫu thuật, khơng có khác biệt hai nhóm bảo tồn toàn van van sau VHL... trụ [6] Lợi ích việc bảo tồn dây chằng van phẫu thuật thay VHL Năm 1963, Lillehei cho tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL có liên quan đến cắt bỏ toàn van, tỷ lệ giảm bảo tồn dây chằng trụ Theo