Bài viết nghiên cứu trên 30 bệnh nhân sửa van ba lá sử dụng PTFE trong phẫu thuật thay van hai lá (VHL) bằng van cơ học St.Jude masters tại Bệnh viện TWQĐ 108. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của bài viết.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG DẢI PTFE SỬA VÒNG VAN BA LÁ TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ Đỗ Xn Hai*; Mai Văn Viện*; Hàng Quốc Tồn*** TĨM TẮT Nghiên cứu 30 bệnh nhân sửa van ba sử dụng PTFE phẫu thuật thay van hai l¸ (VHL) van học St.Jude masters Bệnh viện TWQĐ 108 Kết quả: tuổi trung bình: 47,62 ± 10, thấp tim 63,33% Trước mổ NYHA II III 100%, rung nhĩ 83,33%, tăng áp lực động mạch phổi vừa nặng 90%, giãn nhĩ phải giãn vòng van ba 100% Tháng thứ sau mổ, NYHA I 86,67%, hở van ba nhẹ vừa 90%, số kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi thất trái, kích thước thất phải (mm), kích thước vòng van ba lá, giảm sau mổ (p < 0,05) * Từ khóa: Hở van ba lá; PTFE Tricuspid valve annulus repair with PTFE in the rheumatic mitral valve replacement Summary Using PTFE in tricuspid valves repair in 30 patients with mitral valves replacement with St.jude masters mechanical valves at 108 Hospital, the results showed that mean age: 47.62 ± 10, rheumatic heart: 63.33% Preoperative NYHA II and III was 100%, atrial fibrillation: 83.33% 90% of patients had pulmonary arterial hypertension, right atrial enlargement and dilated tricuspid valve annulus was found in all patients At months’postoperation, NYHA I was 86.67% and mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease was 90% In this study, left atrium (mm/m²), pulmonary artery pressure (mmHg) and tricuspid valve annulus (mm) decreased after surgery (p < 0,05) * Key words: Tricuspid regurgitation; Polytetrafluorethylene ĐẶT VẤN ĐỀ Sửa van ba phẫu thuật thay VHL đến có nhiều quan điểm khác giới Việt Nam [2, 3] Nhiều nghiên cứu cho thấy sửa van ba BN hở nặng vừa mang lại hiệu điều trị tốt tỷ lệ hở nhẹ van ba sau mổ theo thời gian tăng nhiều [2, 3, 4, 7] Hở nặng van ba sau phẫu thuật thay VHL làm tăng tỷ lệ suy tim tử vong cho người bệnh [3, 4] Vì vậy, sửa van ba cách hệ thống phẫu thuật thay VHL van học hầu hết phẫu thuật viên thống nên phẫu thuật van ba hở vừa, nặng trước phẫu thuật [3, 4, 6] Mới có nghiên cứu gợi ý đến yếu tố gây tăng tỷ lệ hở van ba sau phẫu thuật thay VHL áp lực động mạch phổi, đường kính nhĩ trái, kích thước thất phải trước mổ giúp định hướng can thiệp van ba sau mổ van ba hở nhẹ [2] * Học viện Quân y ** Bênh viện 103 *** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 8/11/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 02/12/2013 Ngày báo đăng: 16/12/2013 119 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 Sửa vòng van ba có nhiều phương pháp: Devega, Kay, vòng van Carpentier, Edwards, dải PTFE Tại Bệnh viện TWQĐ 108, sử dụng Devega, khâu hẹp vòng van Hiện dải PTFE sử dụng chủ yếu, đánh giá sau mổ mang lại nhiều kết tốt Nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết sử dụng dải PTFE sửa van ba BN thay VHL van học St.Judes master B ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 BN hở vừa, nặng van ba trước phẫu thuật sửa van ba dải PTFE phẫu thuật thay VHL van học St Jude masters Bệnh viện TWQĐ 108 từ 12 - 2010 đến 10 - 2011 Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu mơ tả có phân tích - Kỹ thuật sửa van ba sử dụng dải PTFE + Tạo trụ sau phương pháp Kay có đệm PTFE [1] + Tạo trụ trước khâu mũi ethibond 2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải mép trước vòng van ba [2] + Bắc cầu trụ sau trụ trước đoạn PTFE (kích thước đo vòng van van vách) [3] B: sửa khung cố định 1 C C: sửa van ba sử dụng PTFE KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sng Bng 1: c im lõm sng đ ặ c Tiền sử thấp T h « n g n g h i ª n(n= 63,33% Tiền sử phẫu thuật VHL Mức độ suy tim A Hình 1: A: Hình van ba 6,7% NYHA II 83,33% NYHA III 16,67% Rùng tâm trương 66,67% T1 đanh 66,67% T2 tách đôi 43,33% Clac mở VHL (độ II, III) 90% Loạn nhịp hoàn tồn 83,33% 121 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 1-2014 BN có độ tuổi từ 22 - 59, trung bình: 47,62 ± 10 tuổi, chủ yếu nữ, hầu hết chưa có can thiệp VHL Bảng 2: c im cn lõm sng đ ặ c T h « n g n h ã m n g h iª n (n = X quang Cung nhĩ trái giãn 76,67% Tăng áp phổi 93,33% Nhịp xoang 16,67% Rung nhĩ 83,33% Điện Giãn nhĩ trái 76,67% tim Dày thất phải 33,33% Hẹp khít 13,33% Hẹp nặng Siêu Tăng áp lực động mạch phổi tâm thu âm Giãn nhĩ trái 60% nặng 30% 100% 96,67% Tổn thương van 73,33% Phân suất tống máu dốc EF% > 63% 60% Đường kính thất phải (mm): 28,66 ± 3,56 Đường kính van ba (mm): 46,5 ± 7,6 Trước mổ thấy EF tương đối tốt, tổn thương van van chiếm tỷ lệ cao (96,67%), tất BN có giãn vòng van ba lá, dày thất phải 33,33% Một số kết sau phẫu thuật sửa van ba dải PTFE BN thay VHL van nhân tạo học St.Jude masters * Tỷ lệ hở van ba sau phẫu phuật: Bảng 3: Không hở hở nhẹ Hở vừa Hở nặng T r - í c * Tỷ lệ suy tim theo NYHA: 86,67% vừa Lá van dày, vơi hóa, dính mép van M ø c v a n (2D, Doppler) Trước mổ, 100% BN van ba hở vừa nặng, tháng sau mổ: 10% BN hở nặng 23,33% hở vừa Tháng thứ sau mổ, tỷ lệ không hở hở nhẹ 83,33% S a u (n = 30) th¸ng th¸ng (0,00%) 23 (76,67%) (23,33%) 25 (83,33%) (16,67%) (0,00%) 20 (66,67%) (23,33%) (10%) Biểu đồ 1: Đánh giá kết lâm sàng sau mổ dựa số NYHA Trước mổ NYHA II, III 100%, sau mổ tháng, NYHA I 83,33%, sau mổ tháng NYHA I 86,67% NYHA III sau mổ tháng 3,33% * So sánh số kết trước sau mổ: Bảng 4: So sánh số kết trước sau mổ thay VHL có sửa van ba dải PTFE đ ặ c n g h iê n Rung nhĩ T r - í c 25 (83,33%) S a u th¸ng th¸ng 21 (70%) 14 (46,67%) Kích thước nhĩ trái (mm/m²) 38,88 ± 9,12 33,80 ± 5,23 31,10 ± 4,28 Kích thước thất phải (mm) 28,67 ± 4,28 26,25 3,43 24,43 2,98 áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) Kớch thc vũng van ba (mm) 60 ± 12,50 54 ± 9,87 40 ± 10,23 45,56 ± 6,72 26,30 ± 3,57 28,54 ± 2,83 Tình trạng rung nhĩ sau mổ tháng 46,67%, áp lực động mạch phổi tâm thu giảm nhanh sau mổ Kích thước thất phải, nhĩ trái vòng van ba thay đổi 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 (p > 0,05) thời điểm sau mổ So với trước mổ, rung nhĩ, kích thước thất phải, kích thước nhĩ trái, áp lực động mạch phổi tâm thu, kích thước vòng van ba giảm rõ rệt Biến chứng van ba sử dụng PTFE Qua theo dõi, chưa nhận thấy biến chứng hay gặp rách vòng van (chân khâu), máu tụ xung quanh vòng van, tuột dải PTFE, xơ vòng quanh chân van, vị trí dải PTFE Kết lâu dài phương pháp tiếp tục đánh giá BÀN LUẬN Van ba van nối nhĩ phải với thất phải, cấu tạo gồm lá: van trước, van sau van vách [1], vòng van khơng nằm mặt phẳng mà có hình yên ngựa [6] Trên giới từ năm 1970, người ta quan niệm van ba BN bị bệnh lý VHL hở van [6, 7] Vì vậy, khơng đặt vấn đề sửa van ba phẫu thuật thay VHL dù có hở vừa nặng van ba [3] Những quan sát sau thay VHL Carpentier CS cho thấy cần phải sửa van ba cách hệ thống [4], rõ ràng hở van ba nặng sau thay van thúc đẩy suy tim nhanh BN thay VHL [5, 7] Những nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ hở nặng van ba trước mổ thay VHL khơng có hở van ba ngược lại có tình trạng khơng hở van ba BN có hở ba trước mổ, phẫu thuật thay VHL không sửa van ba [2, 3] Porter theo dõi 11 năm sau mổ thay VHL gặp 43% BN hở nặng van ba Nghiên cứu Việt Nam thấy tỷ lệ hở nặng van ba 25% [2] Quan sát thấy hở van ba nặng sau mổ thay VHL BN có sửa van ba giảm đáng kể theo thời gian; thời gian hở van ba chủ yếu - tháng sau mổ thay VHL [2,5] Tuy nhiên, xác định nguyên nhân hở van ba sau phẫu thuật thay VHL nhiều quan điểm khác Sagie A Capentier [4, 5] cho giãn vòng van ba lá, nghiên cứu lại thấy nguyên nhân lµ tăng áp lực động mạch phổi, giãn thất phải [2] Điều khó giải thích trường hợp hở nặng van ba sau phẫu thuật thay VHL mà trước phẫu thuật khơng hở hở vừa van ba Giãn vòng van gặp 100% BN nghiên cứu tác giả khác giới [7] Sukmawan [7] Ton-Nu [5] phát bất thường hình thể vòng van ba lá, vòng van ba khơng phải hình n ngựa người bình thường, mà vòng van bị giãn, dẹt tròn Navia JL [3], Sukmawan R [7] quan sát thấy cân xứng vòng van ba Như vậy, yếu tố gây tăng nặng hở van ba sau mổ? Một số báo cáo gần cho thấy yếu tố dự báo tăng nặng hở van ba sau mổ thay VHL trước phẫu thuật: kích thước nhĩ trái (mm/m²) ≥ 39 mm, kích thước thất phải (mm/m²) ≤ 13 mm, áp lực động mạch phổi thất trái ≤ 78 mmHg [2], nghiên cứu Matsuyama cho nhĩ trái ≥ 60 mm yếu tố dự báo hở van ba nặng sau mổ thay VHL [2] Hiện nay, phần lớn nghiên cứu hở van ba nặng trường hợp chủ yếu năng, hở van ba nặng thực thể chiếm tỷ lệ nhỏ [3, 5, 6, 7] Quan điểm sửa van ba mổ thay VHL BN có yếu tố gợi ý phẫu thuật viên sử dụng chủ yếu Theo quan sát từ năm 2010, BN sửa van ba cách hệ thống thay VHL giảm nhanh áp lực động mạch phổi từ 60 ± 12,50 mmHg xuống 40 ± 10,23 mmHg Kích thước vòng van ba từ 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 45,56 ± 6,72 mm xuống 28,54 ± 2,83, lý giải tổn thương van ba Tỷ lệ NYHA I sau mổ khoảng 90% Nghiên cứu khác 55 BN không sửa van ba phẫu thuật thay VHL, NYHA II III chiếm 25% [2] Kết thấp nghiên cứu khác giới [5, 6, 7], bệnh lý van tim nước ta chủ yếu thấp tim (63,33%), nước phát triển, chủ yếu bệnh tim thối hóa Hiện nay, sửa vòng van ba bao gồm tạo hình lại kích thước vòng van hình thái vòng van Có nhiều phương pháp De Vega, Kay, vòng van nhân tạo… Thời gian đầu chúng tơi sử dụng phương pháp De Vega, kỹ thuật làm nhanh đơn giản, chức co bóp vòng van bảo tồn, khơng chắn, tái hở, rách chân khâu, đặc biệt gấp nếp van trước van sau Phương pháp Kay phương pháp khâu khép vòng van sau, có ảnh hưởng đóng ba van Vòng van nhân tạo cho kết khả quan [6], giảm vận động vòng van cứng gây Về giải phẫu sinh lý tim: trước sau van ba vận động chủ yếu, vách tựa vào vách màng nơi vận động Vòng van trước sau chủ yếu giãn hở van ba Deloche A cơng bố vòng van trước giãn 40%, vòng van sau giãn 80% vòng van vách giãn [5, 7] Chính thế, vòng van sau giãn nhiều nguyên lý phương pháp Kay Phương pháp khắc phục nhược điểm phương pháp De vega Kay, bước đầu mang lại hiệu đáng kể: tháng sau mổ, hở van ba mức độc nhẹ vừa 90% hở van ba nhẹ 66,67%, trước mổ 100% hở vừa nặng, BN hở van ba nặng sau mổ tháng thứ kiểm tra siêu âm có hạn chế vận động vách liên thất Các số kích thước nhĩ trái (mm/m²), áp lực động mạch phổi thất trái (mmHg), kích thước thất phải (mm) giảm sau mổ (p < 0,05) Điều lần lý giải hầu hết tổn thương hở van ba lâm sàng năng, phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Phú Kháng [1]: tỷ lệ tổn thương van ba thực thể thấp thấp, Tambe A nghiên cứu 208 BN thấy 15,9% có bệnh lý van ba [1] Rung nhĩ nghiên cứu cải thiện rõ rệt có sử dụng phẫu thuật Maze mổ Kích thước vòng van ba trước mổ 45,56 ± 6,72 mm, diện tích lỗ van ba trung bình người Việt Nam - cm² [1] Như vậy, vòng van ba tương đồng nghiên cứu khác (28 ± mm) Theo Capentier [4], vòng van giãn có định sửa van Chúng tơi có chủ trương sửa van ba BN có vòng van ba ≥ 35 mm Hiện nay, đánh giá chức thất phải gặp nhiều khó khăn Kết sửa van tốt đánh giá tốt chức xác định vòng van ba bình thường người Việt Nam KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 BN sửa van ba dài PTFE phẫu thuật thay VHL van học St.Jude masters, rút kết luận sau: - Phương pháp sửa van ba có sử dụng dải PTFE bước đầu mang lại hiệu tốt điều trị kết hợp hở van ba thay VHL van tim nhân tạo St.Jude masters 124 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 - Nên sửa van ba kết hợp phẫu thuật thay VHL BN có giãn vòng van ba TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Phú Kháng Lâm sàng tim mạch Nhà xuất Y học năm 2001, tr.48-85 Đỗ Xuân Hai CS Hở van ba nặng BN sau phẫu thuật thay VHL Tạp chí Y - Dược học Quân 6/2013, tr.167 Navia JL, Brozzi NA, Klein AL, Ling LF, Kittayarak C, Nowicki ER, Batizy LH, Zhong J, Blackstone EH Moderate tricuspid regurgitation with left-sided segenerative heart valve disease: to repair or not to repair? Ann Thorac Surg 2011, Nov 15 Sagie A, Schwammenthal E, Newell JB, et al Significant tricuspid regurgitation is a marker for adverse outcome in patients undergoing percutaneous balloon mitral valvuloplasty J Am Coll Cardiol 1994, 24, pp.696-702 Ton-Nu TT, Levine RA, Handschumacher MD, et al Geometric determinants of functional tricuspid regurgitation: insights from 3dimensional echocardiography Circulation 2006, 114, pp.143-149 Sukmawan R, Watanabe N, Ogasawara Y, et al Geometric changes of tricuspid valve tenting in tricuspid regurgitationsecondary to pulmonary hypertension quantified by novelsystem with transthoracic real-time 3-dimensional echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2007 Carpentier A Cardiac valve surgery, the “French correction” J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 86 (3), pp.323-337 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2014 126 ... [4], vòng van giãn có định sửa van Chúng tơi có chủ trương sửa van ba BN có vòng van ba ≥ 35 mm Hiện nay, đánh giá chức thất phải gặp nhiều khó khăn Kết sửa van tốt đánh giá tốt chức xác định vòng. .. vòng van ba bình thường người Việt Nam KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 30 BN sửa van ba dài PTFE phẫu thuật thay VHL van học St.Jude masters, rút kết luận sau: - Phương pháp sửa van ba có sử dụng dải PTFE. .. 1-2014 Sửa vòng van ba có nhiều phương pháp: Devega, Kay, vòng van Carpentier, Edwards, dải PTFE Tại Bệnh viện TWQĐ 108, chúng tơi sử dụng Devega, khâu hẹp vòng van Hiện dải PTFE sử dụng chủ yếu, đánh