Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ trong phẫu thuật ung thư thực quản

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình thực quản phẫu thuật thay phần hay toàn thực quản đoạn ống tiêu hố khác Mục đích tạo hình thực quản tạo cho bệnh nhõn có khả ăn uống bình thường qua đường miệng mà ăn qua mở thông dày mở hỗng tràng [13] [14] [34] [56] [55] Tạo hình thực quản thường áp dụng bệnh lý thực quản ung thư thực quản, sẹo hẹp thực quản bỏng Trong phẫu thuật ung thư thực quản (UTTQ), sau cắt thực quản, việc lập lại lưu thông đường tiêu hố thường làm Đoạn ống tiêu hoá lựa chọn làm đoạn ghép để thay thực quản dày, đại tràng, hỗng tràng, quai ruột tự có ghép vi mạch [14] [27] [32] [35] [21] [23] [45] Tạo hình thực quản phẫu thuật UTTQ phẫu thuật lớn bệnh nhõn nặng có nhiều biến chứng sau mổ chủ yếu biến chứng hô hấp hẹp miệng nối, phẫu thuật đòi hỏi phải nhanh, dễ thực Lựa chọn đoạn ghép thay thực quản ống dày đáp ứng yêu cầu Phương pháp thay thực quản dày có nhiều kỹ thuật khác nhau: Sử dụng dày toàn bộ, dày thuận chiều nhu động, dày ngược chiều nhu động, ống dày Trong kỹ thuật thay thực quản ống dày thuận chiều nhu động thường sử dụng nhiều [14] [15] [16] [19] [29] [34] [51] [23] [9] [36] Phẫu thuật nội soi đánh dấu kiện cắt túi mật bác sỹ Phillipe Mouret năm 1987 Pháp Với ưu điểm nó, loại phẫu thuật nhanh chóng phát triển áp dụng phẫu thuật khác Phẫu thuật nội soi áp dụng phẫu thuật ung thư thực quản từ năm 1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác như: nội soi ngực để cắt thực quản, nội soi bụng để giải phóng dày tạo hình thực quản dày Nội soi ổ bụng để giải phóng dày thay thực quản hướng phát triển có nhiều triển vọng nhằm giảm đau hạn chế biến chứng sau mổ Tuy đõy loại hình phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm trang thiết bị kỹ thuật đồng Cho tới cịn nghiên cứu vấn đề [51] [8] [40] Ở Việt Nam phẫu thuật thay thực quản áp dụng từ sớm Năm 1959 Tôn Thất Tùng người sử dụng đại tràng phải để thay thực quản Bệnh viện Việt - Đức [72] Tại bệnh viện Bình Dõn từ năm 1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa thay thực quản đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14] Tại bệnh viện Việt - Đức từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn thực 28 trường hợp tạo hình thực quản đại tràng sau sử dụng ống dày thũn chiều nhu động để tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Tại Quõn Y viện 108 từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng mổ cắt 17 trường hợp ung thư thực quản [32] Từ năm 2006 khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật nội soi ổ bụng áp dụng để giải phóng dày, tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Kết bước đầu cho thấy kỹ thuật thực thuận lợi, lượng máu không đáng kể, gây tổn thương thần kinh mạch máu co kéo, giảm đau sau mổ tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh Xuất phát từ vấn đề khoa học thực tiễn tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Việt Nam, thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Xõy dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản ống dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật ung thư thực quản Đánh giá kết sớm sau tạo hình thực quản ống dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật ung thư thực quản Bệnh viện Việt Đức Chương I TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY THẾ THỰC QUẢN Dạ dày tỳi phỡnh ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản xuống, đẩy thức ăn xuống khúc ruột tá tràng 1.1.1 Hình thể ngồi: Hình thể dày thay đổi tuỳ theo tuổi, giới, tư thế, lồng ngực hẹp hay rộng, dày lúc co bóp cường hay suy Hình thể dày cịn khác tuỳ theo lúc quan sát, mổ bụng hay chụp X quang 1.1.2 Về liờn quan Dạ dày có hai mặt: mặt trước mặt sau Có hai bờ cong: Bờ cong nhỏ bờ cong lớn Có hai lỗ: lỗ tâm vị thơng thực quản với dày lỗ môn vị thông dày với tá tràng 1.1.2.1 Về hình thể Dạ dày có hai phần: - Phần đứng: Chiếm 2/3 dày, nằm đứng dọc theo sườn trái cột sống, chếch xuống trước Phần đứng gồm có: + Phình vị to ( hay vịm) phần cao dày, nên thường có tỳi khớ mà soi hay chụp X quang ta thấy rõ + Thân vị phình vị to + Phình vị bé thấp nhất, nằm phần đứng phần ngang - Phần ngang: Nằm bắt ngang cột sống, chếch từ trái sang phải lên Đoạn đầu phình vị ngang phình to gọi hang vị thu hẹp lại gọi đường môn vị Đường môn vị thông thẳng với lỗ mơn vị 1.1.2.2 Về kích thước Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều dài thực quản 25 cm [11] 1.1.2.3 Vị trí Dạ dày nằm tầng mạc treo đại tràng ngang Phình vị to nằm ngang hoành, thân vị mạng sườn trỏi, cũn phần ngang mũi ức, vùng thượng vị Đối chiếu lồng ngực thấy: Tâm vị liên quan phía sau với mặt trái đốt sống lưng thứ X phía trước với khớp sụn ức trái thứ VII Phình vị to lên tận xương sườn thứ V đường vỳ trỏi Sự thay đổi kích thước phình vị to khác đáng kể quần thể bệnh nhõn khác [68] Qua ảnh hưởng đến chiều dài ống dày tạo hình Thân vị nằm dọc bờ trái cột sống, chiếu lên thành bụng ngực nằm hai đường: đường cạnh ức trái đường nách trước traớ Đỏy thân vị nhìn qua X quang thấy xuống tận rốn Mơn vị liên quan với mặt phải đốt sống thắt lưng I, nằm đường cạnh ức phải, mũi ức rốn Cịn hành tá tràng nối tiếp với mơn vị nằm chếch sau ngẩng lên trờn, ộp vào mặt cột sống Môn vị, hành tá tràng với đầu tuỵ giữ vào thành bụng sau quan mạc dớnh Việc bóc tách khối tá tràng đầu tuỵ khỏi tổ chức sau phúc mạc giúp di động môn vị dễ dàng làm ngắn khoảng cách môn vị mũi ức [68] Khi rạch bụng theo đường cột sống thấy thăm dị dày Vì mơn vị hành tá tràng nằm sõu, ộp vào mặt cột sống, nên mổ sẻ cần phải kê cao lưng để đẩy môn vị trước, gần mắt tay phải phẫu thuật viên 1.1.2.4 Liờn quan 1.1.2.4.1 Liên quan mặt trước Dạ dày nằm nỳp sõu vịm hồnh, có hai phần liên quan: phần liên quan vơi ngực phần liên quan với bụng - Phần liên quan với ngực: Về bề cao, dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII IX Về bề ngang dày liên quan với khoang từ đường cạnh ức trái tới đường nách trước trái Dạ dày không liên quan trực tiếp với xương sườn, mặt sau xương sườn có hồnh, dày liên quan với góc sườn hồnh, gúc cú phổi màng phổi Qua hồnh, mặt trước dày cịn liên quan với đáy phổi với tim màng tim, có khuyết tim Những ổ áp xe vùng qua hồnh làm tổn thương phổi trái tim, điểm cần ý theo dừi biến chứng sau mổ [23] - Liên quan với bụng Mặt trước dày ( phần ngang 1/3 phần đứng) liên quan với thành bụng, khoang hình tam giác: tam giác Labờ Giới hạn tam giác : + Bờ trước gan phải ( bên phải ) + Bờ lồng ngực ( bên trái ) + Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái phải Thuỳ gan trái nằm úp lên dày vùng này, phẫu tích cần có dụng cụ nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích Trong phẫu thuật nội soi quạt xịe sử dụng hầu hết q trình giải phóng dày vùng bờ cong nhỏ, tõm vị Dạ dày liên quan với kết tràng Có thấy kết tràng ngang phủ lên phần trước dày, nên mổ thấy kết tràng ngang phải kéo xuống thấy dày 1.1.2.4.2 Liên quan mặt sau Mặt sau phình vị lớn đè lên hồnh qua hồnh liên quan với tim màng tim Phình vị to dính vào hồnh dây chằng treo, thăm dị phình vị to khó, kéo xuống Mặt sau thân vị thành trước hậu cung mạc nối liên quan qua hậu cung mác nối với: thận trỏi, lỏch tụy Riêng với tụy dày liên quan với phần ngang môn vị Mặt sau phần ngang nằm mạc treo kết tràng ngang qua liên quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng cỏc khúc ruột non 1.1.2.4.3 Liên quan bờ cong nhỏ Bờ cong nhỏ từ bờ phải tâm vị đến mặt môn vị Bờ cong vị lừm sang phải lên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc đoạn nằm ngang Giữa hai đoạn khuyết góc Bờ cong vị bé bị gan che phủ phía trước, liên quan phía sau với hậu cung mác nối, với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối dương Bờ cong nhỏ nối với gan mạc nối nhỏ Theo dọc bờ cong nhỏ có vịng mạch bờ cong nhỏ sát vào bờ cong nhỏ dày 1.1.2.4.4 Liên quan bờ cong lớn Bờ cong lớn từ bờ trái tâm vị xuống tận đên bờ môn vị, lồi sang trái chia làm ba đoạn liên quan - Đoạn trên: Nằm ngang hồnh, có mạc chằng treo dày vào hoành - Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào Các thao tác dày làm vỡ lách, khó cầm mỏu bệnh nhõn già Trong số trường hợp phải cắt lách [28] - Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang Theo dọc bờ cong lớn có vịng mạch bờ cong vị lớn chuỗi bạch hạch Vòng mạch lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn chạy vào dày 1.1.2.4.5 Liên quan tâm vị Là lỗ thơng thực quản với dày, hình bầu dục mà có trục thẳng chếch xuống sang phải Lỗ cách đường độ 2cm, nằm sâu, ép vào mặt trái đốt sống ngực thứ X XI, liên quan mặt sau với động mạch chủ trước với thuỳ gan trái Khi phẫu tích tuyệt đối tránh làm tổn thương động mạch chủ bụng, đặc biệt ung thư thực quản tâm vị khối u T4 thường dính vào động mạch chủ đoạn Mặt trước tâm vị giống thực quản đoạn bụng có phúc mạc che phủ cịn mặt sau khơng có Hai dây thần kinh phế vị theo thực quản ngực xuống Dõy trỏi thỡ phân nhánh mặt trước tâm vị Dây phải mặt sau chạy vào hạch bán nguyệt đám rối dương 1.1.2.4.6 Liên quan môn vị Môn vị ống thắt ngắn, mạnh, yếu tố cản trở lưu thông ống dày sau tạo hình Lỗ mơn vị hình trịn, đứng thẳng Nhìn ngồi thỡ khú thấy giới hạn mơn vị tá tràng, sờ thấy rắn dày Đây đặc điểm nhận dạng tạo hình môn vị Môn vị nằm mặt phải đốt sống thắt lưng thứ I Liên quan mặt trước với thuỳ gan vuông túi mật Thuỳ gan vuụng trựm mái lên môn vị Mụn lờn quan mặt sau với hậu cung mạc nối qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy Bờ mơn vị có mạc nối nhỏ dính vào có động mạch vị phải hay động mạch mơn vị Bờ mơn vị có mạc nối lớn dính, mạc nối có động mạch vị mạc nối phải Động mạch vị tá tràng tách từ động mạch gan thẳng xuống mặt sau khúc I tá tràng, nằm bờ phải môn vị Như có động mạch qy quanh mơn vị 1.1.3 Cấu tạo dày Thành dày cấu tạo bốn lớp: mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc niêm mạc 1.1.3.1 Thanh mạc Là phúc mạc phủ hai mặt dày liên tiếp với hai mạc nối nhỏ, mạc nối lớn mạc nối vị tỳ hai bờ cong nhỏ bờ cong lớn Thanh mạc dính sát vào lớp dày trừ gần hai bờ cong dễ búc vỡ mạc lớp có tổ chức mỡ cỏc bú mạch thần kinh 1.1.3.2 Lớp cơ: Rất dày chắc, thích ứng với chức phận dày co bóp, nghiền trộn tống thức ăn xuống ruột Bao gồm lớp thớ - Lớp thớ dọc: Ở nông nhất, liên tiếp với thớ dọc thực quản - Lớp thớ vòng: Ở gần đến mơn vị thỡ cỏc thớ vịng dầy lên, mơn vị tạo thành thắt mơn vị ngăn cách hẳn lòng dày với ruột - Lớp chéo: Ở sâu nhất, hợp thành cỏc bú hỡnh quai, co bóp lại thỡ kộo bờ cong lớn phía tâm vị 1.1.3.3 Lớp niêm mạc Là tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ xơ đẩy lớp Niêm mạc có nhiều nếp, sau cắt hết lớp ta thường nhầm cắt hết tất thành dày vào tận lòng dày Trong lớp niêm mạc có nhiều mạch máu thần kinh 10 1.1.3.4 Lớp niêm mạc Màu đỏ người sống Khi thành dày rỗng niêm mạc gấp thành nhiều nếp Nhưng dày căng, thỡ cỏc nếp bị san phẳng Niêm mạc lồi lên tạo thành cỏc nỳm hình đa giác Ở mặt núm, có lỗ ống tuyến đổ vào dày Khoảng 100 lỗ tuyến 1mm 1.1.4 Mạch máu dày 1.1.4.1 Động mạch 1.1.4.1.1 Vòng mạch bờ cong bé Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị động mạch vị phải hay môn vị * Động mạch vành vị nhánh động mạch thân tạng Nhánh chạy lên cong trước sang trái sát bờ môn vị để chạy tới chỗ nối 1/3 2/3 bờ cong vị bé Trên đường từ động mạch thân tạng tới dày động mạch đội phúc mạc lên tạo thành nếp liềm, gọi liềm động mạch vành vị Liềm làm thành nửa lỗ túi mạc nối Động mạch phân nhánh hai ngành bên hai ngành Ngành bên: - Động mạch thực quản tõm phỡnh vị Ngành động mạch thực quản đoạn hồnh, tâm vị phình vị lớn - Động mạch gan phụ di tích động mạch vị gan nhỏ bào thai ( có khơng) chạy vào thuỳ gan trái theo dọc phần dày mạc nối nhỏ Vì thắt động mạch vị trái ta nên cặp thử có biến đổi màu sắc gan trái phải cắt động mạch sau chỗ phõn chia động mạch gan trái Ngành cùng: - Ngành trước nằm mặt trước dày - Ngành sau quan trọng hơn, chạy theo dọc bờ cong vị bé, nằm chỗ dính mạc nối nhỏ vào dày Hai ngành tách cỏc nhỏnh 79 Có thể định hướng xác trục khối tạo hình cách cố định đỉnh ống dày vào phần miệng loe ống Mousseau – Barbin [68] Để tránh cho ống dày khơng bị căng điều phải đảm bảo đủ chiều dài Cắt đầu xương đòn trái bờ trái cán ức trường hợp rãnh cổ ngực hẹp số tác giả khuyến cáo [49] Đồng thời phải kiểm tra độ rộng lỗ hồnh xem ống dày có bị chèn ép hay không Để tránh dớnh bỏm mạc nối bề mặt cung mạch bờ cong lớn vào cấu trúc trung thất, nên đặt khối tạo hình dày vào tỳi búng bôi trơn dầu paraffin [68] Thay cho phương pháp chúng tơi định hướng ống dày hai sơi khác phần đỉnh ống, tồn ống bơi trơn dầu paraffin, q trình đưa ống dày lên cổ ln đẩy tampon kiểm soát chặt chẽ 4.3.5 Cắt thực quản làm miệng nối cổ: * Có đường rạch để tiếp cận thực quản cổ: đường rạch chữ U trường hợp nạo vét hạch vùng cổ hai bên, đường rạch cổ cán ức muốn bộc lộ tốt thực quản đoạn cổ trung thất, đường rạch chữ J bên Chúng tơi chọn đường rạch hình chữ J bên cổ trỏi vỡ: thực quản đoạn cổ nằm lệch trái dễ tiếp cận, dây thần kinh quặt ngược trái nằm sâu khe thực quản khí phế quản nguy tổn thương Đường rạch từ khớp ức đòn theo bờ ức đòn chũm lên khoảng 5cm Sau cắt qua lớp cân cổ, búc tỏch cỏc lớp thấy thực quản nằm phía trước cột sống cổ Trong q trình phẫu tích cần tránh tổn thương dây thần kinh quặt ngược cách xác định vị trí giải phẫu không nên kộo khớ phế quản dụng cụ mà nờn dựng cỏc ngón tay cảm nhận tốt tổn thương [13] [14] [15] [17] Tiếp tục cắt búc tỏch thực quản khỏi tổ chức xung quanh, cắt đơi thực quản cổ Vị trí cắt phải đảm bảo yêu cầu phương diện 80 ung thư (cách bờ khối u từ 5cm), trường hợp nghi ngờ nên làm sinh thiết tức để xem cú cũn tế bào ung thư diện cắt không Cũng không nên cắt cao gần miệng thực quản gây khó nuốt sau Để đánh giá độ rộng rãnh cổ ngực theo kinh nghiệm Phạm Đức Huấn cho vừa ngón tay đủ * Việc thực miệng nối ống dày với thực quản cổ sử dụng máy khâu nối học khâu nối tay khâu lớp, hai lớp, mũi rời hay khâu vắt [15] [17] [29] [51] [23] [9] [24] Vấn đề thường gặp thực miệng nối thực quản dày rò hẹp miệng nối Tỷ lệ hẹp rò miệng nối cổ cao miệng nối lồng ngực [17] [68] [24] Theo Collard [68] nguyên nhân ống dại dày bị chèn ép qua khe cổ ngực, thiếu máu cung cấp cho vùng đỉnh ống dày, viêm nhiễm thứ phát trào ngược mệt mỏi phậu thuật viên cuối ca mổ Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm [24], Collard [68] việc khâu nối máy học (loại mỏy trũn) có tỷ lệ hẹp miệng nối cao khâu nối tay, kích thước máy nhỏ Tóm lại tỷ lệ rò hẹp miệng nối cổ phụ thuộc vào yếu tố: + Sự cung cấp máu cho miệng nối lưu thông trở máu tĩnh mạch + Miệng nối không bị căng kéo + Miệng nối không nằm môi trường nhiễm khuẩn + Kỹ thuật thực miệng nối Nhữn điểm cần ý thực miệng nối cổ: + Về phía thực quản nuôi dưỡng thường không tốt, thực quản lớp mạc khâu nối phải nhẹ nhàng tránh khơng bị rách, phải khâu tồn thể 81 + Đánh giá nuôi dưỡng vùng đỉnh ống dầy thiếu máu phải khõu vựi cắt bỏ phần chỏm làm miện nối tận bên Trong trường hợp thiếu máu nặng phải thay thực quản đoạn ống tiêu hóa khác Trong nghiên cứu 30/30 (100%) lần thực miệng nối tận bờn, khõu vắt lớp đơn sợi tiêu chậm 3.0 4.0 Tỷ lệ rò miệng nối 4/30 (13,3%), tỷ lệ hẹp miệng nối 1/30 (3,3%) 4.4 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT 4.4.1 Tai biến mổ: Chúng gặp hai tai biến nghiên cứu Một trường hợp rách màng phổi trái trình giải phóng thực quản, bệnh nhân dẫn lưu màng phổi trỏi hỳt liên tục sau ngày ổn định rút dẫn lưu Trường hợp rách tĩnh mạch vị mạc nối phải giải phóng dày Chúng cầm máu tạm thời Clip, chuyển mổ mở đánh giá nhận thấy khơng cịn khả bảo tồn tĩnh mạch, tiến hành cắt toàn dày tạo hình thực quản đại tràng ngang Khi tham khảo y văn tiếc chúng tơi chưa tìm báo cáo viết tai biến Tỷ lệ chuyển mổ mở nghiên cứu Luketich [51] 16/222 (7,2%), Grant Sanders 2/18 (11,1%) [44], 1/31 (3,2%) mức chấp nhận Chúng tơi khơng có trường hợp phải truyền máu mổ lượng máu q trình phẫu thuật khơng đáng kể 4.4.2 Thời gian mổ: - Thời gian mổ trung bình cho ca phẫu thuật theo phương pháp nghiên cứu là: 370 ± 54 phút, ngắn 270 phút, dài 450 phút Trong thời gian ngực trung bình 146 ± 29 (phút) (90 ữ 190), giải phóng dày qua nội soi 89 ± 20 (phút) (50 ữ 130) Thời gian giải phóng dày qua 82 nội soi ngắn áp dụng kỹ thuật Trocars so với kỹ thuật Trocars có ý nghĩa với p = 0,035, nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm ngắn nhóm phẫu thuật viên kinh nghiệm có ý nghĩa với P = 0,048 (bảng 3.18) So sánh thời gian mổ với tác giả áp dụng kỹ thuật nghiên cứu thấy: thời gian mổ tương đương với thời gian mổ Nguyen [54], cao thời gian mổ báo cáo Palanivelu [59] thấp so với thời gian mổ Luketich [50] Sở dĩ thời gian mổ Luketich dài có lẽ giai đoạn đầu tác giả thực áp dụng phẫu thuật ( từ 8/1996 đến 9/1999 ), Luketich thực trình tạo ống dày hoàn toàn qua nội soi Bảng 4.1: so sánh thời gian mổ nhóm phẫu thuật Tác giả Thời gian mổ trung bình Số bệnh nhân Luketich 450 77 Nguyen 364 ± 73 18 Palanivelu 220 130 Chúng 370 ± 54 30 So sánh thời gian mổ với phương pháp mổ Akiyama [25], nội soi ngực [9] thực đơn vị nghiên cứu cựng nhúm phẫu thuật thấy: thời gian mổ phương pháp nghiên cứu gần tương đương với phẫu thuật Akiyama phẫu thuật nội soi ngực Bảng 4.2: so sánh thời gian mổ phương pháp mổ khác PP phẫu thuật n TB Min Max SD PP Akiyama 47 396 210 600 80 PP nội soi ngực 52 394 240 600 73 PP nghiên cứu 30 370 270 450 54 83 4.4.3 Tỷ lệ tử vong: Hiện giới tỷ lệ tử vong chung phẫu thuật UTTQ giảm dần Tỷ lệ tử vong năm 1980 khoảng 25 – 36% giảm xuống – 10% vào năm đầu kỷ XXI [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17] Hai báo cáo với số lượng bệnh nhân lớn Orringer năm 1999 với 1085 bệnh nhân, năm 2007 với 2007 bệnh nhân tỷ lệ tử vong 4% [55], Basley cộng (2003) 1777 bệnh nhân tỷ lệ 10% [37] Khi so sánh tỷ lệ tử vong phẫu thuật cắt thực quản qua lồng ngực qua khe hoành 220 bệnh nhân Hulscher thấy tỷ lệ tử vong 3% khơng có khác hai nhóm [46] Tỷ lệ tử vong áp dụng phẫu thuật nội soi ngực kết hợp nội soi bụng nghiên cứu Palanivelu năm 2006 1,54% (2/130) [59], Luketich năm 2003 1,4%(3/222) [51], D J Martin 5,5% [53] Các tác giả khẳng định tính an toàn phẫu thuật nội soi so với mổ mở Tại Việt Nam báo cáo Lê Quang Nghĩa [30] từ 1979 đến năm 2000 tỷ lệ 13/146 (8,9%), Phạm Đức Huấn [17] 8,3% Hầu hết phẫu thuật viên cho tỷ lệ tử vong cao UTTQ vốn bệnh nặng nề, bệnh nhân đến viện thường vào giai đoạn muộn bệnh kỹ thuật mổ phức tạp Một yếu tố khác kinh nghiệm phẫu thuật viên, điều kiện trang thiết bị phẫu thuật, gây mê hồi sức tớnh chuyờn sõu trung tâm phẫu thuật Trong nghiên cứu tỷ lệ tử vong 1/32 (3,2%) Trường hợp không liên quan trực tiếp đến trình phẫu thuật, bệnh nhân sau mổ điều trị ổn định xuất viện sau tuần tử vong nhà Chúng nghĩ nhiều đến khả tắc mạch phổi So sánh đơn vị nghiên cứu thấy tỷ lệ tử vong chung 3/194 (1,55%) [9], với phương pháp phẫu thuật Akiyama 4,26% (2/47) tỷ lệ tử vong mức chấp nhận 84 4.4.4 Diễn biến biến chứng sau mổ: Cũng lĩnh vực phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi cắt tạo hình thực quản coi phương pháp mổ gây tổn thương, tránh biến chứng phương pháp mổ truyền thống giảm lượng máu mất, giảm nhiễm trùng, giảm sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc giảm đau Thời gian hồi phục sức khỏe bệnh nhân nhanh, rút ngắn thời gian thở máy thời gian nằm viện sau mổ Cho tới ưu điểm phẫu thuật nội soi cắt tạo hình thực quản dần khẳng định, mặt ung thư học thời gian sống thêm sau mổ nhiều thảo luận Luketich JD cộng thực phẫu thuật nội soi ngực bụng cho 222 bệnh nhân thấy thời gian nằm hối sức tích cực ngày, thời gian nằm viện trung bình ngày [51] Trong nghiên cứu Palanivelu C cộng 130 bệnh nhân thấy thời gian nằm hồi sức trung bình ngày, thời gian bệnh nhân uống nước miệng ngày, thời gian nằm viện ngày [59] Chúng tơi nhận thấy diễn biến sau mổ nhóm bệnh nhân nghiên cứu thuận lợi Với thời gian thở máy trung bình 12,9 ± 11,8h; thời gian trung tiện 57 ± 16h, số ngày nằm viện 14,5 ± 6,5 cao so với hai phẫu thuật viên Nhưng so sánh với nhóm bệnh nhân nghiên cứu Phạm Thanh Huyền [25] áp dụng phương pháp Akiyama thực đơn vị nghiên cứu thời gian nằm viện lâu nhóm nghiên cứu (16,7 ± 8,7 ngày) Với phẫu thuật lớn thời gian mổ kéo dài mức độ đau sau mổ vấn đề cần quan tâm, 29 tổng số 30 bệnh nhân nghiờn cứu mức độ đau vừa có bệnh nhân phải dùng thuốc giảm đau mạnh 85 * Các biến chứng sớm sau mổ: Biến chứng sau mổ ung thư thực quản vấn đề phẫu thuật viên thực quản quan tâm luận bàn, tìm giải pháp để giảm thiểu số lượng mức độ nguy hiểm biến chứng Y văn ghi nhận biến chứng gặp phẫu thuật ung thư thực quản bao gồm: Biến chứng hô hấp, biến chứng rò miệng nối, hẹp miệng nối, tổn thương thần kinh quặt ngược, hẹp môn vị, chảy máu sau mổ, biến chứng nhiễm trùng vết mổ, tràn dưỡng chấp sau mổ, số biến chứng khỏc ớt gặp ( viêm túi mật sau mổ, rung tim, nhồi máu tim ) Tỷ lệ biến chứng từ 23,9% đến 55% tùy theo báo cáo [15] [17] [21][54] [59] [62] [53] [37], báo cáo Grant Sanders năm 2007 [44] tỷ lệ biến chứng mức cao 15/18 bệnh nhân (83,3%) Trong nghiên cứu tỷ lệ biến chứng chung 26,7%; biến chứng hơ hấp 13,3%; rị miệng nối 10%; liệt dây thần kinh quặt ngược 10%; nhiễm trùng vết mổ 6,6%; hẹp miệng nối rị dưỡng chấp có tỷ lệ 3,3% So sỏnh với thống kê biến chứng nhóm nghiên cứu đước xếp vào nhóm có tỷ lệ biến chứng thấp Biến chứng hơ hấp ghi nhận biến chứng thường gặp nguyên nhân dẫn đến tử vong sau mổ Tỷ lệ thay đổi từ 2% đến 39% tùy theo báo cáo Bảng 4.3: tỷ lệ biến chứng hô hấp theo tác giả Tác giả n % Orringer (2007) [56] 2007 Bailey (2003) [37] 1777 37 Luketich (2003) [51] 222 11,7 Grant Sander (2007) [44] 18 38,9 Lê Quang Nghĩa (2002) [30] 146 13,8 Phạm Đức Huấn (2007) [23] 99 9,1 86 Phẫu thuật Orringer tác giả ghi nhận phẫu thuật có tỷ lệ biến chứng hô hấp mức thấp mở ngực Khi tổng kết 2007 bệnh nhân giai đoạn từ năm 1976 đến năm 2006 Orringer cộng thấy tỷ lệ 2%, nhiên lại nguyên nhân số 3% bệnh nhân tử vong [56] Trong tổng kết tất phương pháp phẫu thuật khác Bailey thấy tỷ lệ 36,9% 16% suy hơ hấp nặng [37] Tỷ lệ biến chứng hơ hấp nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi mức tương đối thấp Trong số 77 bệnh nhân Luketich giai đoạn đầu áp dụng phẫu thuật nội soi ngực có 23,4% tràn màng phổi, 6,5% xẹp phổi, hai biến chứng điều trị nội ổn định, 3/77 (3,9%) bệnh nhân có suy hơ hấp nặng có trường hợp tử vong [50] Cùng tác giả báo cáo 222 bệnh nhân tỷ lệ biến chứng hơ hấp giảm xuống cịn 11,7% Mặc dù tỷ lệ biến chứng hô hấp áp dụng phẫu thật nội soi ngực nội soi bụng nghiên cứu Grant Sander [44] mức cao 38,9% khơng có biến chứng hơ hấp nặng Tại Việt Nam tỷ lệ biến chứng hô hấp giảm dần Tổng kết 22 năm điều trị phẫu thuật UTTQ bệnh viện Bình Dân, Lê Quang Nghĩa gặp tỷ lệ biến chứng hô hấp 13,8% [30] Trong số 71 bệnh nhân UTTQ phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức, Phạm Đức Huấn thấy tỷ lệ biến chứng hô hấp 9,9% có 3/71 trường hợp tử vong suy hô hấp nặng Tác giả nhận thấy tỷ lệ giảm có ý nghĩa từ 13% giai đoạn 1991 – 1995 xuống 8,3% giai đoạn 1996 – 1999 Phạm Đức Huấn Phạm Xuân Hải [9] nghiên cứu 194 bệnh nhân phẫu thuật thực quản Khoa Phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức thấy có liên hệ có ý nghĩa tỷ lệ biến chứng hô hấp với mức độ giảm cân, tỷ lệ rò miệng nối ( với p 0,025 0,001) Với phương pháp phẫu thuật có khác biệt có ý nghĩa nhóm bệnh nhân áp dụng phẫu thuật Akiyama (19%), nội soi ngực (10,4%), Orringer (2,4%) với p = 0,006 Còn nghiên cứu độc lập Phạm 87 Đức Huấn Phạm Thị Thanh Huyền [25] với phương pháp mổ Akiyama tỷ lệ biến chứng hô hấp chung 19,2%; biến chứng hô hấp nặng 3/9 bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi có 4/30 (13,3%) bệnh nhõn có biến chứng hô hấp mức độ nhẹ điều trị nội khoa ổn định Biến chứng rò hẹp miệng nối: Trong phẫu thuật thay thực quản tỷ lệ biến chứng rò hẹp miệng nối đứng thứ sau biến chứng hô hấp Hai biến chứng không ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật mà ảnh hưởng lớn đến kết chức lâu dài bệnh nhân ( bệnh lành tính ) Tỷ lệ biến chứng thay đổi từ 2,31% đến 23% [59] [34] [21] [63] [17] [56] [62] [30] [23] [51] [55] Bảng 4.4 tỷ lệ rò miệng nối theo tác giả Tác giả n % Orringer (2007) [56] 2007 12 Rizk NP (2004) [62] 510 23 Lê Quang Nghĩa (2002) [30] 80 10 Palanivelu (2006) [59] 130 2,31 Phạm Đức Huấn (2007) 99 7,1 Các tác giả khẳng định ngun nhân rị miệng nối cản trở lưu thông máu miệng nối ( bao gồm lưu thông trở máu tĩnh mạch) kỹ thuật làm miệng nối Đoạn ống tiêu hóa sử dụng, kỹ thuật tạo hình, vị trí miệng nối, đường thay thế, phương pháp thực miệng nối, phương pháp phẫu thuật yếu tố ảnh hưởng đến xuất biến chứng [56] [51] [17] [9] Hồi cứu 2007 bệnh nhân qua 30 năm Orringer cộng thấy tỷ lệ chung biến chứng rò miệng nối 12%, có khác giai đoạn phẫu thuật từ năm 1976 – 1998 14% giảm xuống 9% giai đoạn từ 1998 -2006; số 1998 trường hợp thay dày qua 88 đường trung thất sau có 211 trường hợp rị miệng nối chiếm tỷ lệ 11%, có đến 7/10 (70%) trường hợp khi đặt đường sau xương ức xuất rò miệng nối Tác giả ghi nhận từ năm 1997 thực miệng nối thực quản cổ stapler tỷ lệ rị miệng nối giảm có ý nghĩa Trong số 185 bệnh nhân ung thư cú rũ miệng nối, có 81 bệnh nhân xạ trị tác giả cho xạ trị nguyên nhân dẫn đến thiếu máu miệng nối dày Trong số 222 bệnh nhân thay thực quản ống dày ( phần lớn qua đường trung thất sau 213/222) Luketich thấy khác có ý nghĩa nhóm sử dụng ống dày nhỏ ( đường kính 3-4cm) có tỷ lệ rị miệng nối 15/58 (27,6%) với nhóm sử dụng ống dày lớn ( đường kính – 6cm) có tỷ lệ rò miệng nối 10/164 (6,1%) ( P = 0,001) Một nghiên cứu so sánh phương pháp phẫu thuật cắt thực quản (nội soi ngực kết hợp nội soi bụng; qua lồng ngực, qua khe hoành) Nguyên N T [54] tỷ lệ rị miệng nối khơng có ự khác biệt Trong nghiên cứu Phạm Đức Huấn 63 trường hợp tạo hình thực quản đại tràng từ 1982 đến 2006 thấy tỷ lệ rò miệng nối 26,9%; chủ yếu giai đoạn 1982-1995 15/33 (30%), tỷ lệ 6,6% (2/30) giai đoạn 1996 – 2006 Trong nghiên cứu khác thay thực quản ống dày (từ 1994 đến 2006) tỷ lệ rò miệng nối 7,1% Hẹp miệng nối biến chứng rị miệng nối q trình viêm nhiễm xơ chai miệng nối, xảy bệnh nhân khơng có rị miệng nối trước Luketich nhận định hẹp miệng nối lâm sàng bệnh nhân có biểu nuốt nghẹn soi thực quản ống soi khơng qua vị trí hẹp[51] Tỷ lệ hẹp miệng nối phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật làm miệng nối [44] [63] [38] [17] Khi thực miệng nối cho 181 bệnh nhân Luketich, tỷ lệ hẹp miệng nối nhóm khâu nối máy ( nối stapler, bên – bên) 18% thấp nhóm nối tay 45% có ý nghĩa (p = 0,002) Behzadi cộng ghi lại tỷ lệ hẹp miệng nối 89 28,6% 280 bệnh nhân, hẹp nối máy 14,7%; nối tay 45% Theo Phạm Đức Huấn [17] đa số trường hợp hẹp miệng nối cổ lành tính xuất vào khoảng 2-3 tháng đầu sau mổ, trường hợp xuất muộn sau tháng phải nghĩ đến nguyên nhân tái phát ung thư miệng nối Điều trị hẹp miệng nối thực nong miệng nối, khơng có hiệu phải mổ làm lại miệng nối [34] [18] [21] Nghiên cứu chúng tơi có 1/30 bệnh nhân hẹp miệng nối lành tính sau mổ 3,3%; tỷ lệ thấp so với nghiên cứu khác Biến chứng tổn thương thần kinh quản quặt ngược: biến chứng hay gặp thực miệng nối cổ nằm lẫn cấu trúc giải phẫu khó nhận biết phẫu tích bị sang chấn kéo dụng cụ kim loại Tỷ lệ tổn thương thần kinh quản quặt ngược từ 2% đến 32 %, giảm nhóm phẫu thuật viên có kinh nghiệm [18] [44] [5] [41] [56] [55] Biểu lâm sàng khàn giọng chủ yếu, cũn cú số triệu chứng gặp như: nuốt nghẹn, trào ngược Đa số trường hợp hồi phục, số có biến chứng liệt vĩnh viễn [44] Khi tổng kết 44 báo tạp chí với 500 bệnh nhân Rindani cộng thấy tỷ lệ 11,2% nhóm cắt thực quản qua khe hồnh, 4,8% nhóm cắt thực quản qua lồng ngực [61] Trong số 2007 bệnh nhân tổng kết Orringer tỷ lệ thay đổi từ 7% giai đoạn 1976 đến 1998 xuống 2% từ 1998 đến 2007, giảm từ 32% xuống 3% phẫu thuật viên có kinh nghiệm [55] [56] Grant Sanders nghiên cứu 18 bệnh nhân số 28% có biến chứng hơ hấp tới 40% liên quan đến tổi thương dây thần kinh quặt ngược Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược quản 3/30 (10%) bệnh nhân mức độ nhẹ 90 4.4.5 Chất lượng sống sau mổ: Hiệu phương pháp tạo hình thực quản đánh giá khả ăn uống trở lại miệng bệnh nhân có bình thường hay khơng với giảm thiểu rối loạn gây phẫu thuật cắt thực quản Miệng nối cổ làm giảm nguy trào ngược dày thực quản tỷ lệ nuốt nghẹn sau mổ cao so với miệng nối lồng ngực Có nhiều thang điểm đưa để đánh giá chất lượng sống sau mổ Chúng xếp loại dựa thang điểm Karnofsky có cải biên Phạm Đức Huấn [17] Theo cách xếp loại có 41,7% bệnh nhân loại tốt, 54,2% loại trung bình 4,1% loại xấu Tuy nhiên có đến 4/24 bệnh nhân mổ khoảng thời gian tháng, 8/24 bệnh nhân giai đoạn truyền hóa chất Trong 58,3% bệnh nhân làm việc nhẹ hàng ngày, có 33,3% bệnh nhân lao động trở lại Nuốt nghẹn gặp 5/23 (21,7) trường hợp chỉ, có bệnh nhân nghẹn nặng phải nong thực quản Ỉa chảy vừa gặp 6/24 bệnh nhân, thường xảy sau truyền hóa chất, 50% bệnh nhân lên cân sau mổ 1454 bệnh nhân ung thư tổng số 2007 bệnh nhân Orringer có 76% bệnh nhân khơng nghẹn, số bệnh nhân nghẹn nặng phải nong làm lại miệng nối 181 bệnh nhân, chất lượng sống chung đạt mức 73% tốt 91 KẾT LUẬN Qua 31 trường hợp tạo hình thực quản ống dày qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật UTTQ chúng tơi đưa kết luận: Quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản ống dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật UTTQ gồm bước sau: Tư bệnh nhõn: Bệnh nhân đặt nằm ngửa, hai chân dạng, hai tay để vng góc với thân người, đầu nghiêng phải Kê gối nhỏ vai để cổ ưỡn tối đa thẳng với ngực Màn hình quan sát đặt phía trên, cao đầu bệnh nhân 1m Vị trí kớp phẫu thuật: Phẫu thuật viên chớnh: đứng hai chõn bệnh nhõn Phụ 1: cầm camera, đứng bên phải bệnh nhõn Phụ 2: đứng bên trái bệnh nhõn Dụng cụ viên: đứng bên trái phụ Số lượng, vị trí Trocars: Sử dụng trocars vị trí sau: Trocarst 1: 10mm rốn Trocarst 2: 5mm đặt dười bờ sườn trái, đường nách trước Trocarst 3: 10mm đặt Trocarst Trocarst Trocarst 4: 5mm đặt bờ sườn phải đường nách trước Trocarst 5: 10mm mũi ức Bơm ổ bụng , khảo sát ổ bụng tỡm tổn thương di hạch, di gan, phúc mạc Quan sát đánh giá tình trạng dày tá tràng bệnh lý khả thay thực quản Giải phóng bờ cong lớn ngồi cung mạch: Phẫu tích cắt dây chằng vị tỳ, cắt mạc nối lớn từ phần cách cung mạch bờ cong lớn cm, phía phẫu tích đến tận bờ phải thực quản tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực 92 xuống, phía phẫu tích đến mơn vị Cắt động mạch vị ngắn, mạch máu hoành trái mạch máu nhỏ bằng dao điện đơn cực, dao siêu âm dao Ligasure Giải phóng bờ cong nhỏ: cắt mạc nối nhỏ dao điện, phớa đến bờ môn vị, phớa đến hết bờ phải thực quản tiếp nối với chỗ phẫu tích từ ngực xuống Phẫu tích cuống mạch vị trái kẹp Clip sát gốc trước cắt rời, nạo vét hạch tầng ổ bụng Giải phóng thực quản bụng, mở rộng lỗ hoành Mở cổ trái cắt thực quản cổ: đường mở da hình chữ J dọc theo bờ ngồi ức – địn - chũm trái Phẫu tích thực quản cổ khỏi tổ chức xung quanh, phía tiếp nối với chỗ phẫu tích thực quản đoạn ngực Cắt đơi thực quản cổ vị trí cách bờ khớp ức địn 1cm 10 Mở bụng nhỏ 5cm, tạo ống dày ngồi ổ bụng, tạo hình mơn vị 11 Đưa ống dày qua trung thất sau: 12 Làm miệng nối cổ: Làm miệng nối tận bờn, khõu vắt lớp đơn sợi tiêu chậm số 3/0; 4/0 Đắt dẫn lưu cổ, đóng lại vết mổ hai lớp 13 Mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng, đặt dẫn lưu gan, đóng bụng hai lớp Kết sớm phẫu thuật: Phẫu thuật tạo hình thực quản ống thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật UTTQ phẫu thuật có tính khả thi cao, tai biến chứng với kết sớm sau: - Tỷ lệ tử vong 3,2% Khơng có tử vong phẫu thuật - Các biến chứng thường gặp biến chứng hô hấp, biến chứng rò miệng nối, tổn thương thần kinh quản quặt ngược Tỷ lệ biến chứng mức thấp, mức độ nhẹ điều trị nội khoa ổn định - Thời gian hồi phục sức khỏe bệnh nhân nhanh 93 - Thời gian mổ khụng khỏc so với phẫu thuật tạo hình thực quản khác - Phẫu thuật giỳp cho 95,7% bệnh nhân ăn uống trở lại bình thường gần bình thường 95,9% bệnh nhân có chất lượng sống từ mức trung bình trở lên ... động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật ung thư thực quản Đánh giá kết sớm sau tạo hình thực quản ống dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ bụng hỗ trợ phẫu thuật ung thư thực quản Bệnh viện Việt... thực tiễn tạo hình thực quản phẫu thuật ung thư thực quản Việt Nam, thực nghiên cứu với hai mục tiêu: Xõy dựng quy trình kỹ thuật tạo hình thực quản ống dày thuận chiều nhu động qua nội soi ổ. .. dày thuận chều nhu động với miệng nối thực quản - dày cổ - Thực quản cắt qua nội soi ngực mổ mở 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Tạo hình thực quản dày qua mổ mở - Tạo hình thực quản đoạn khác ống