BÀN LUẬN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG HỖ TRỢ GIẢI PHÓNG DẠ DÀY VÀ TẠO HÌNH ỐNG DẠ DÀY.

- Có 1bệnh nhân tử vong sau mổ 2 tuần

4.3 BÀN LUẬN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG HỖ TRỢ GIẢI PHÓNG DẠ DÀY VÀ TẠO HÌNH ỐNG DẠ DÀY.

PHÓNG DẠ DÀY VÀ TẠO HÌNH ỐNG DẠ DÀY.

4.3.1. Kỹ thuật giải phóng dạ dày.

4.3.1.1. Số lượng, vị trí và kỹ thuật đặt Trocars.

Trong phẫu thuật nội soi vị trí các Trocars là yếu tố quyết định đầu tiên đến toàn bộ quá trình phẫu thuật. Sự dễ hay khó của các thao tác phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào yếu tố này. Trong phẫu thuật nghiên cứu chúng tôi phổ biến sử dụng kỹ thuật với 5 Trocars (27/31 trường hợp) một số ít trường hợp 4 Trocars (4/31). Dưới đõy chúng tôi xin bàn luận chớnh về kỹ thuật khi sử dụng 5 Trocars

- Về vị trí: Đặt 5 Trocars như kỹ thuật đã mô tả trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu. Vị trí đặt Trocars của chúng tôi tương tự như các

tác giả mổ cắt thực quản qua 3 đường bụng - ngực - cổ, hay qua 2 đường bụng - ngực [51] [53] [8] [50] [59] [70]. Vị trí như vậy thấp hơn vị trí các Trocars nếu thực hiện phẫu thuật thực quản qua đường bụng và khe hoành [40] [42] [44]. Sự khác biệt đó là do trong quá trình nội soi ngực đã giải phóng toàn bộ thực quản đến tận khe hoành, khi tiến hành nội soi bụng không phải phẫu tích thực quản 1/3 dưới là vị trí xa nhất. Trong khi đó nếu sử dụng đường bụng và khe hoành phải phẫu tích thực quản đoạn này, mặt khác chiều dài của dụng cụ bị giới hạn, và khi đặt xa quá thao tác bị giảm độ chớnh xác.

Để tạo hơi trong ổ bụng chúng tôi không lựa chọn phương pháp “kín” (chọc kim Veress) vì kỹ thuật phức tạp. Đồng thời Trocars đầu tiên là đặt “mù” rất dễ chọc vào các mạch mỏu lớn, các tạng trong ổ bụng [6]. Hơn nữa khi đặt Trocars “mở” chúng tôi thấy tương đối đơn giản, kỹ thuật tiến hành nhanh, kiểm soát bằng mắt nên ít nguy cơ tai biến hơn. Vị trí đặt Trocars đầu tiên luôn luôn là đường trắng giữa ngay sát rốn. Thông thường vị trí đặt ở phớa trên rốn, vị trí dưới rốn chỉ sử dụng trong một số ít trường hợp khi khoảng cách từ mũi ức đến rốn ngắn. Thành bụng được nõng lên bằng tay hoặc pank khoẻ, đường rạch dọc qua da cõn và phúc mạc thành. Đưa Trocars đầu tù qua lỗ vừa mở, bơm hơi (CO2) tạo áp lực trong ổ bụng từ 12mmHg – 14mmHg, không quá cao ảnh hưởng đến chức năng tim mạch, hô hấp, không quá thấp sẽ làm hẹp trường mổ. Đưa ống kớnh vào quan sát ổ bụng, tiếp đó đặt các Trocars cũn lại được kiểm soát trên màn hình. Kinh nghiệm cho thấy để thuận lợi khi đặt Trocars thì đường rạch da và cõn vừa đủ ( rộng gõy thoát hơi), áp lực trong ổ bụng không quá thấp, gión cơ phải tốt.

Loại ống kớnh 30º được lựa chọn với ưu điểm có khả năng thay đổi góc nhìn rất linh hoạt tạo thuận lợi khi phẫu tích những vị trí bị che khuất nếu nhìn thẳng.

4.3.1.2. Thăm dò ổ bụng và giải phóng dạ dày: Mục tiêu của giải phóng dạ dày là có thể di chuyển toàn bộ dạ dày trong khi vẫn bảo tồn được các cuống mạch nuôi quan trọng ( cuống mạch vị mạc nối phải, cuống mạch vị phải)

- Công đoạn đầu tiên khi tiến hành phẫu tích là thăm dò khảo sát ổ bụng tỡm tổn thương đặc biệt là những tổn thương di căn. Tiến hành khảo sát mặt trên gan, mặt dưới gan, các tạng khác trong ổ bụng, phúc mạc, hai hố chậu, tử cung phần phụ ( nữ giới ). Quan sát toàn thể dạ dày đánh giá sơ bộ chiều dài, có tổn thương kốm theo không ( loét dạ dày, hành tá tràng..). Chỳng tụi không phát hiện tổn thương nào trờn nhúm bệnh nhân nghiên cứu.

- Giải phóng bờ cong lớn: Bệnh nhõn được nằm đầu cao 30º hơi nghiêng sang phải. Ở tư thế này ruột non và đại tràng ngang đẩy xuống phần dưới ổ bụng tạo một trường phẫu tích rộng. Quạt xoè 10mm đưa qua vị trí Trocars số 5 nõng gan trái. Một pank không chấn thương được người phụ đưa qua trocars số 2, pank này cặp vào mặt trước dạ dày ( không cặp vào vùng có mạch ) kéo dạ dày lên cao trình bày vùng bờ cong lớn. Phẫu thuật viên chớnh đưa dụng cụ thao tác chớnh ( móc đốt, dao siêu õm, dao Ligasure ) qua Trocars số 3, đồng thời một dụng cụ hỗ trợ được đưa qua Trocars số 4. Đường cắt mạc nối lớn đi song song và cách vòng mạch bờ cong lớn khoảng 5cm. Nếu đi quá gần bờ cong lớn nguy cơ tổn thương cung mạch bờ cong lớn là cung mạch quan trọng nhất nuôi dưỡng ống dạ dày sau tạo hình. Vấn đề thiếu mỏu nuôi dưỡng phần mạc nối lớn cũn lại rất ít khi xảy ra nhưng nếu có thì phải cắt bỏ [71]. Phẫu tích được bắt đầu ở khoảng giữa mạc nối lớn vì đõy là vị trí ít dớnh nhất, đường phẫu tích đi về phớa phình vị, cắt các nhánh mạch vị ngắn, dõy chằng vị lách, giải phóng mặt sau dạ dày, bờ trái thực quản bụng. Chuyển tư thế bệnh nhõn nghiêng trái, người phụ kéo dạ dày sang trái tiếp tục cắt mạc nối lớn về phớa môn vị dạ dày gấn sát cuống mạch vị - mạc nối phải. Tĩnh mạch đại tràng phải và tĩnh mạch đại tràng giữa là mốc quan trọng để xác định vị trí của tĩnh mạch vị mạc nối phải. Khi thấy các tĩnh mạch này thì phải phẫu tích

nhẹ nhàng cẩn thận không làm tổn thương tĩnh mạch vị mạc nối phải. Giải phóng khối tá tràng đầu tuỵ tới mặt bên tĩnh mạch chủ dưới trước khi phẫu tích rừ cuống mạch vị mạc nối phải để tránh đè kéo trực tiếp lên cuống mạch này trong quá trình bóc tách. Trong thì này chúng tôi sử dụng dao siêu õm hoặc dao Ligasure. Nhận xét cho thấy khả năng cầm mỏu và cắt tổ chức của hai loại dao gần tương tự, nhưng ưu điểm của dao siêu õm là có bản cắt nhỏ 5mm (dao Ligasure bản cắt lớn 10mm) vì vậy thực hiện các phẫu tích tinh tế hơn. Mỗi nhát cắt của dao siêu õm giống như ta cặp cắt từng búi nhỏ của mạc nối lớn (trong phẫu thuật mổ mở) sẽ không làm ngắn chiều dài bờ cong lớn, đồng thời sự nuôi dưỡng cho phần cũn lại của mạc nối lớn tốt hơn [71].

- Giải phóng bờ cong nhỏ: Bệnh nhõn được chuyển về tư thế nằm ngang người phụ cặp vào mặt trước dạ dày kéo xuống dưới. Quá trình phẫu tích được bắt đầu bằng việc cắt phần mỏng của mạc nối nhỏ, cắt dõy chằng gan - vị, giải phóng bờ phải thực quản bụng. Động tĩnh mạch vị trái được bóc trần và thắt tận gốc. Chúng tôi sử dụng hai Clip cho động mạch và 1 Clip cho tĩnh mạch. Cần lưu ý trong một số trường hợp động mạch gan trái có thõn chung với động mạch vị trái ta nên cặp thử trước khi cắt, nếu gan trái có sự thay đổi màu sắc ta phải bảo tồn động mạch này, phải thắt động mạch vị trái sau chỗ phõn chia [68]. Khi giải phóng mạc nối nhỏ bờ trên môn vị cần thận trọng không làm tổn thương động mạch vị tá tràng ( Cho hai nhánh: động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy) và động tĩnh mạch vị mạc nối trái là cuống mạch thứ 2 cung cấp mỏu cho ống dạ dày sau tạo hình. Chuỗi hạch bờ cong nhỏ được lấy cùng với bờ cong nhỏ dạ dày, nhúm hạch dọc động mạch Lách cũng được lấy bỏ. Khi phẫu tích hạch gần động mạch Lách cần lưu ý trong những trường hợp động mạch Lách khúc khuỷu dễ nhầm lẫn có thể bị tổ thương [71]. Trong nạo vét hạch có tác giả ưa sử dụng Clip hơn dao điện [71] với lý do vừa đảm bảo cầm mỏu vừa không làm vỡ hạch. Chúng tôi sử dụng dao siêu õm nhận thấy đảm bảo được cả hai yêu cầu trên.

- Giải phóng hoàn toàn thực quản bụng, mở rộng lỗ hoành đủ rộng (khoảng 7cm) đảm bảo khi đưa ống dạ dày qua không chốn ép cản trở lưu thông mỏu. Chúng tôi không mở lỗ hoành rộng như trong các phẫu thuật cắt thực quản qua đường khe hoành [40]. Công đoạn này được luôn thực hiện sau cùng tránh thoát hơi lên lồng ngực.

Kinh nghiệm giải phóng dạ dày qua 31 bệnh nhõn chúng tôi có một số nhận xét trong quá trình phẫu tích:

+ Quá trình giải phóng dạ dày được coi là tốt khi môn vị kéo lên được mũi ức

+ Giải phóng mạc nối lớn sẽ khó khăn hơn trên những bệnh nhõn béo có lớp mỡ dầy.

+ Khi cắt các nhánh mạch vị ngắn, dõy chằng vị lách rất dễ làm tổn thương Lách khó cầm mỏu.

+ Trong quá trình thao tác phải cầm nắm dạ dày thật nhẹ nhàng tránh những tổn thương mạch mỏu cả những mạch lớn và mạng mạch xuyên thành dạ dày.

+ Cắt mạc nối lớn gần môn vị nguy cơ tổn thương cuống mạch vị mạc nối phải..

4.3.2. Kỹ thuật tạo ống dạ dày:

Có hai kỹ thuật tạo ống dạ dày:

- Ống dạ dày lớn được tạo thành bằng cách cắt đi một phần bờ cong nhỏ và phình vị dạ dày. Ưu điểm của ống dạ dày lớn [71]

. Bảo tồn được phần lớn mạng mạch cấp mỏu dưới niêm mạc hạn chế nguy cơ thiếu mỏu vùng đỉnh ống dạ dày

. Lòng ống dạ dày rộng cho phép đưa các máy khõu nối cơ học khi thực hiện miệng nối với thực quản

Nhược điểm của ống dạ dày lớn là có chiều dài giới hạn, khó có thể thực hiện các miệng nối trên cổ. Vì vậy chỉ thích hợp cho các miệng nối trong lồng ngực. Một số tác giả cũn nghi ngại về khả năng lấy bỏ hạch vùng bờ cong nhỏ dạ dày nhất là trong những trường hợp ung thư biểu mô tuyến. [68] [71]. Đồng thời thể tích chiếm chỗ của ống dạ dày trong lồng ngực cũn lớn gõy hạn chế hô hấp

- Ống dạ dày nhỏ đã khắc phục được những hạn chế của ống dạ dày lớn: [23] [68] [71]

. Chiều dài của ống dạ dày tạo thành gần bằng chiều dài bờ cong lớn đủ đảm bảo kéo lên thực hiện miệng nối cổ dễ dàng.

. Lấy bỏ hạch vùng bờ cong nhỏ, cắt bỏ phần lớn dạ dày gần tõm vị có nguy cơ thõm nhiễm ung thư.

. Thể tích chiếm chỗ vừa phải giảm thiểu ảnh hưởng đến chức năng hô hấp, tim mạch sau mổ.

Vấn đề đặt ra khi sử dụng ống dầy nhỏ là khả năng nuôi dưỡng của ống do phải hi sinh một phần mạng lưới mạch mỏu xuyên thành của dạ dày. Tuy nhiên điều này được bù đắp nhờ sự tập trung mỏu cho phần cũn lại của dạ dày.

Qua sự phõn tích trên chúng tôi chọn ống dạ dày áp dụng trong phẫu thuật nghiên cứu.

Chúng tôi không áp dụng kỹ thuật nội soi tạo ống dạ dày như của Luketich [51] [50] với hai lý do:

. Kỹ thuật của Luketich chỉ nên áp dụng cho những u có kích thước nhỏ để khi kéo lên cổ có thể đảm bảo về mặt ung thư học.

. Khi thực hiện kỹ thuật này phải sử dụng 5 Stapler nội soi chi phí rất tốn kém.

Trong khi đó tại Việt Nam hầu hết bệnh nhõn UTTQ đều đến viện ở giai đoạn muộn và điều kiện kinh tế bệnh nhân cũn hạn chế.

 Kỹ thuật:

Sau khi giải phóng dạ dày, cắt đôi thực quản cổ mở một đường nhỏ ngay dưới mũi ức ( trung bình 5,6cm), kéo dạ dày cùng thực quản ra ngoài ổ bụng. Cắt bỏ bớt phần mạc nối lớn, phẫu tích tách các nhánh mạch vùng bờ cong nhỏ tới tận nhánh phõn chia thứ 5 của động mạch vị trái cách môn vị khoảng 4cm. Chúng tôi tạo ống dạ dày bằng máy cắt thẳng phổ biến sử dụng LC, một vài trường hợp dùng máy cắt GIA. Nhát cắt đầu tiên bao giờ cũng đặt ở phần đáy vị giữa hai bờ cong dạ dày, nhát cắt cuối cùng đi ra ở phớa bờ cong nhỏ dạ dày. Một số tác giả thực hiện đường cắt bắt đầu từ phớa bờ cong nhỏ dạ dày [68] [71] . Sự khác nhau đó là do thói quen của từng phẫu thuật viên. Việc lựa chọn đường cắt được định hướng chủ yếu bởi cấu trúc giải phẫu mạch mỏu của thành bờ cong nhỏ, có thể nhận biết bằng mắt thường. Số lượng băng ghim sử dụng từ 1 đến 4 băng tuỳ thuộc vào loại băng ghim và chiều dài đoạn dạ dày cần cắt. Diện cắt được khõu tăng cường bằng chỉ đơn sợi 4.0, khõu vắt. Điều này nhằm hai mục đích: vừa cầm mỏu vừa tăng cường độ chắc đề phòng đường dập ghim có thể bị bung ra khi kéo dạ dày lên cổ. Đường khõu không quá thưa sẽ làm ngắn ống dạ dày tạo hình, cũng không cần thiết phải khẫu các mũi rời như kỹ thuật của Sauvanet [71]. Một điểm cần chú ý là trong suốt thời gian tạo hình thành của dạ dày luôn luôn được kéo căng vào vùng bờ cong lớn và phình vị với mục đích tận dụng tối đa tớnh co gión của tạng. Đo chiều dài dạ dày và ống dạ dày sau tạo hình trên 16 bệnh nhõn chúng tôi thấy chiều dài trung bình của ống dạ dày sau tạo hình 33 ± 1,5 cm, chiều dài thêm so với dạ dày ban đầu 5cm ( bảng 3.15). Kết thúc quá trình tạo hình có hai điểm để nhận biết ống dạ dày có đủ chiều dài không: môn vị phải đưa lên được mũi ức, đỉnh của ống dạ dày khi đặt trên ngực tới được khớp ức đòn trái.

Trường hợp ống dạ dày không đủ chiều dài thì phải kiểm tra xem đã giải phóng hoàn toàn khối tá tràng và đầu tụy chưa, nếu cần thì giải phóng

gốc mạc treo ruột non và đại tràng: thủ thuật này cho phép thêm được 3-4cm chiều dài [71]. Cũng có thể kéo dài ống dạ dày bằng cách cắt lớp thanh cơ dạ dày bằng 5 nhát cắt ngang, kỹ thuật này cho phép kéo ống dạ dày dài thêm 15 – 30 %. Dù kết quả rất hấp dẫn nhưng kỹ thuật này có nguy cơ làm tổn thương mạng mạch máu dưới niêm mạc có vai trò cung cấp máu rất quan trọng [68].

Đánh giá sự nuôi dưỡng của đỉnh ống dạ dày là rất quan trọng, trong điều kiện hiện tại chúng tôi đánh giá dựa vào màu sắc ( đỉnh ống dạ dày hồng, không tớm đen) và khi cắt thành ống dạ dày có mỏu đỏ chảy ra. Ở các nước tiên tiến việc đánh giá được chớnh xác hơn nhờ có siêu õm Doppler và chụp mạch trong mổ [68] [71].

4.3.3. Bàn luận về tạo hình môn vị:

Sau tạo ống dạ dày hai dây thần kinh X bị cắt hoàn toàn, ống tiêu hóa không còn sự điều khiển nhu động. Hơn nữa cơ môn vị rất chắc và co bóp mạnh làm cản trở lưu thông thức ăn từ ống dạ dày xuống ruột non có nguy cơ trào ngược. Hai yếu tố trên là cơ sở để tạo hình môn vị trong phẫu thuật tạo hình thực quản bằng dạ dày.

Trong các nghiên cứu của Fok, Cheng SW, Wong J [43] của Manneli A, McKnight A, Esser JD [52] đã chỉ ra rằng khi không tạo hình môn vị sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng hô hấp sau phẫu thuật, những biến chứng này là thứ phát do trào ngược dịch vị dạ dày có thể là rất nặng nề. Theo các tác giả việc tạo hình môn vị là rất quan trọng nhất là trong những trường hợp sử dụng dạ dày toàn bộ. Khoảng 10% bệnh nhân không được tạo hình môn vị trong nghiên cứu có sự ứ đọng dạ dày và phải điều trị bằng phẫu thuật tạo hình lại môn vị hoặc nong môn vị qua nội soi. Đồng thời tác giả cũng nhận xét sự tiêu hóa thực ăn trong những tháng đầu tốt hơn nếu tạo hình môn vị, tuy nhiên sự khác biệt này giảm dần theo thời gian.

Tạo hình môn vị theo kỹ thuật của Mikulicz: rạch một đường dọc dài 1,5cm ở giữa mặt trước của môn vị cắt qua lớp cơ môn vị và niêm mạc. Sau đó đường rạch được đóng ngang bằng các mũi khâu rời, như vậy lỗ môn vị đã được kéo rộng ra. Hoặc cũng có thể tạo hình môn vị ngoài niêm mạc, chỉ cắt đứt lớp cơ môn vị và bảo tồn niêm mạc sau đó đóng lớp cơ lại như trong kỹ thuật của Mikulicz. Hiệu quả của hai phương pháp này tương đương nhau, trong khi tạo hình môn vị ngoài niêm mạc có vẻ an toàn hơn do không làm thông thương đường tiêu hóa với môi trường ổ bụng. Ban đầu tạo hình môn vị