Nghiên cứu trình bày về phẫu thuật longo chứng tỏ có nhiều ưu điểm trong điều trị trĩ: Ít hoặc không đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn. Và nghiên cứu nhằm so sánh phẫu thuật longo và phẫu thuật cắt trĩ milligan - morgan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 SO SÁNH PHẪU THUẬT LONGO VÀ PHẪU THUẬT CẮT TRĨ MILLIGAN – MORGAN: KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN Dương Văn Hải*, Nguyễn Phúc Minh*, Dương Bá Lập*, Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: PT Longo chứng tỏ có nhiều ưu điểm điều trị trĩ: không đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn Nghiên cứu so sánh PT Longo với PT Milligan – Morgan Phương pháp nghiên cứu: Sau xác định cỡ mẫu hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, 400 bệnh nhân chọn ngẫu nhiên, chia làm nhóm, nhóm Longo (n = 200) nhóm mổ mở (n = 200) Hai nhóm so sánh thời gian mổ, thang điểm đau, biến chứng, số ngày nằm viện Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 48,2 nhóm Longo 42,63 nhóm mổ mở Trĩ độ III chiếm tỉ lệ cao (75% nam 74,9% nữ) Thời gian mổ trung bình ngắn nhóm Longo (25,49 phút so với 32, 56 phút nhóm mổ mở, P < 0,01) Thang điểm đau nhỏ nhóm Longo Thời gian nằm viện trung bình 2,59 ngày nhóm Longo 3,12 ngày nhóm mổ mở (P = 0,56) Tỉ lệ biến chứng chung nhóm tương đương (P = 0,21) Thời gian theo dõi tối thiểu tháng, tối đa 20 tháng Kết luận: PT Longo an toàn hiệu điều trị trĩ độ III IV PP giúp giảm đau, có tỉ lệ biến chứng tương đương PP mổ mở Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu để xác định kết dài hạn Từ khóa: Khâu treo trĩ stapler, cắt trĩ phương pháp Milligan – Morgan ABSTRACT STAPLER HEMORRHOIDOPEXY VERSUS MILLIGAN -MORGAN HEMORRHOIDECTOMY: THE EARLY AND MID-TERM RESULT Dương van Hai, Nguyen Phuc Minh, Duong Ba Lap, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 199 – 204 Background: The new technique of circular stapler for the treatment of hemorrhoids has shown early promise in term of minimal or no postoperative pain, early discharge from hospital This study was designed to compare stapled technique with the well-eccepted conventional Milligan -Morgan hemorrhoidectomy Methods: After fulfilling the selection criteria and sample size, 400 patients were randomly allocated to the stapled (n = 200) or open group (n = 200) All patients were operated on under spinal anesthesia The techniques were evaluated with respect to the operative time, pain scores, complications, day of discharge Results: The mean age of patients was 48.2 years (SD= 15.06) in the stapled group and 42.63 years (SD= 14.07) in the open group Grade III hemmorrhoids were more common (75% in male and 7.9% in female) The mean operative time was shorter in stapled group 25.49 minutes (± 5.42) versus 32.56 minutes (± 6.87) in the Milligan – Morgan group (P 0,05 P=0,48 > 0,05 Phân độ Độ III Độ IV PP mổ Nam 175 (75%) 58 (24,9%) Nữ P 125 (74,9%) P = 0,95 42 (25,1%) Milligan -Morgan Longo 115 (49,4%) 118 (50,6%) 85 (50,9%) 82 (49,1%) P = 0,76 Bảng 3: Các yếu tố kết hợp Nhóm MM Nhóm Longo P Trĩ ngoại 20 25 Da thừa hậu môn 16 (8%) 35 (17,5%) P=0,0001 Sa niêm mạc 23 17 trực tràng Thuyên tắc 47 (23,5%) (4%) Các thông số mổ sau mổ nhóm trình bày bảng Thời gian mổ trung bình có ý nghĩa nhóm Longo (25,49 phút so với 32,56 phút nhóm MM) Mức độ đau thấp nhóm Longo (2,36 so với 7,49 nhóm MM) Tuy nhiên, thời gian nằm viện khơng khác có ý nghĩa Bảng : Kết Thời gian mổ Mức độ đau (VAS) Thời gian nằm viện Nhóm MM Nhóm Longo 32,56 phút 25,49 phút P P=0,01 7,49 2,36 P=0,01 3,12 ngày 2,59 ngày P=0,56 > 0,05 Biến chứng sớm (xảy vòng tuần sau mổ) so sánh bảng Biến chứng nhiều bí tiểu (10% nhóm MM, 13,5% nhóm Longo) Chảy máu sau mổ nhóm MM nhiều nhóm Longo (5% so với 3% nhóm Longo) khơng có ý nghĩa thống kê Chỉ có 10 trường hợp chảy máu nhóm MM phải mổ lại cầm máu, có trường hợp nhóm Longo phải mổ lại Các trường hợp lại cần xử trí cách chèn gạc ống hậu mơn đủ Nhóm Longo có (2,5%) trường hợp sa trĩ, phải mổ lại Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trường hợp (sau tuần, cắt trĩ theo MM) Về biến chứng xa, có trường hợp nhóm Longo bị trĩ tái phát, trường hợp mót rặn Nhóm MM có trường hợp hẹp hậu mơn Thời gian theo dõi tháng, nhiều 20 tháng Bảng : Biến chứng sớm Biến chứng sớm Nhóm MM Nhóm Longo Bí tiểu 20 (10%) 27 (13,5%) Chảy máu (4,5%) (2%) Chảy máu + mổ lại (0,5%) (1%) Sa trĩ (1,5%) Sa trĩ + mổ lại (0,5%) Nhiễm khuẩn (0,5%) Thuyên tắc (0,5%) Tổng cộng 15% 19,5% P P=0,21 Bảng : Biến chứng xa Biến chứng xa Nhóm MM Nhóm Longo P Trĩ tái phát (2,5%) P=0,07 > 0,05 Hẹp hậu mơn Mót rặn BÀN LUẬN Trĩ độ III IV điều trị chích xơ, cột dây thun…nhưng điều trị phẫu thuật hiệu nhất(12) Trở ngại nhiều phẫu thuật cắt trĩ đau sau mỗ, thời gian nằm viện dài, phải băng vùng quanh hậu môn, phải nghĩ làm việc đến tuần PT Longo loại trừ hết trở ngại Phương pháp làm giảm sa trĩ cách cắt khoanh niêm mạc niêm mạc vùng trực tràng dưới, bên búi trĩ may lại stapler Phương pháp giúp giảm đau hậu phẫu, ảnh hưởng chức vòng khả hẹp hậu môn Phương pháp dễ kỹ thuật, có đường cong học tập ngắn Trong nghiên cứu, kết nghiên cứu độc lập với kinh nghiệm bác sĩ phẫu thuật(18) Bí tiểu biến chứng thường gặp (10% nhóm MM 13,5% nhóm Longo, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) Tỉ lệ y văn 20%(3), gặp hầu hết phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng Bí tiểu sau mổ liên hệ với nhiều yếu tố bao gồm loại vô cảm, lượng nước vào đau sau mổ Dù nguyên nhân nào, tỉ lệ tương đương với PT Nghiên cứu Y học mổ mở hầu hết nghiên cứu Phương pháp Longo không tác động đến niêm mạc hậu mơn bên đường lược, nên gây đau Mức độ đau (theo thang điểm VAS) nhóm Longo 2,36, thấp có ý nghĩa so với 7,49 nhóm MM (P=0,01) Thang điểm đau trung bình nghiên cứu khác minh chứng điều này(4,8,16,16,17,21) Hầu hết nghiên cứu tập trung vào biến số này, giảm đau mục tiêu phát triển PP Longo Đau sau mổ nguyên nhân khiến bệnh nhân ngại mổ trĩ Thật ra, việc đánh giá biến số tương đối, đau cảm giác chủ quan, tùy thuộc nhiều yếu tố: mức độ tổn thương da hậu môn, mức độ phù nề, viêm nhiễm sau mổ, co thắt vòng, độ cứng phân, trạng thái tâm lý, độ chịu đựng cảm giác đau … Thời gian nằm viện nhóm MM dài khơng có ý nghĩa thống kê Điều phù hợp với nghiên cứu Mehigan(13), Hetzer(8,9) Bệnh nhân sau mổ trĩ xuất viện ngày hơm sau, nên chúng tơi khơng phân tích chi tiết biến số Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật Longo nằm khoảng 6,4% đến 31%(5,19) Nhóm Longo nghiên cứu có tỉ lệ biến chứng 22,5% (19,5% biến chứng gần, 3% biến chứng xa) Nếu kể biến chứng liên quan đến phẫu thuật (khơng kể bí tiểu), tỉ lệ biến chứng 9% (6% biến chứng gần 3% biến chứng xa) Chảy máu đường bấm stapler lúc mổ xảy khoảng 10% bệnh nhân(2) 84% bệnh nhân(23) phải may bổ sung Do đó, phải quan sát kỹ đường may sau bấm Biến chứng chảy máu hậu phẫu nhóm tương đương (5% nhóm MM, 3% nhóm Longo, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê), phù hợp với nghiên cứu khác(2,16,19) Chảy máu sau mổ cắt trĩ xảy từ – %(1,3) Chảy máu sớm sau mổ tự thân búi trĩ nội tiếp tục chảy, phẫu thuật (đường bấm stapler…) Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu sau mổ PT Longo thấp Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 203 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PP Milligan – Morgan(6,8,16) BV Đại học Y Dược TP HCM, có 52/1732 trường hợp (3%) chảy máu sớm sau mổ Ravo(22) có 46/1107 trường hợp (4,2%) chảy máu Về yếu tố kết hợp, nhóm Longo có nhiều da thừa hậu môn (17,5% so với 8% nhóm MM) Ở vài bệnh nhân nhóm Longo, da thừa không rút vào ống hậu môn, thường phải cắt bỏ, dễ gây phản cảm sau mổ, thường không tự teo được(2) Trong hầu hết trường hợp, phẫu thuật bổ sung làm tăng mức độ đau sau mổ cho bệnh nhân Vài tác giả khuyên nên cắt da thừa có triệu chứng (xuất huyết, viêm nhiễm…) yêu cầu bệnh nhân (vệ sinh, thẩm mỹ…)(24) KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu, PP Longo phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu điều trị trĩ Đây kỹ thuật xâm hại, gây đau, cho hiệu tương đương với phẫu thuật Milligan – Morgan Tuy tỉ lệ biến chứng không nhiều, cần nghiên cứu thêm để xác định kết dài hạn TÀI LIỆU THAM KHẢO Nhóm MM có tỉ lệ thuyên tắc nhiều (23,5% so với 4% nhóm Longo) Đây yếu tố làm tăng cảm giác đau sau mổ Về biến chứng xa, nhóm Longo có trường hợp (2,5%) trĩ tái phát (1 trường hợp sau tuần, trường hợp lại sau năm) Tất trường hợp có sa trĩ sau mổ Trĩ tái phát biến chứng trễ thường gặp PT Longo, phải mổ lại phương pháp Milligan – Morgan Y văn chưa có số chắn vấn đề này, có nguyên nhân Trước lỗi kỹ thuật, không cắt đủ niêm mạc Thứ hai, lượng niêm mạc sa nhiều so với thể tích hộp stapler (stapler case) Đa số, tình trạng niêm mạc sót trĩ tái phát Cuối cùng, PP Longo không trị trĩ ngoại (được cấp máu qua ĐM thẹn), nên trĩ ngoại tồn sau phẫu thuật Nhóm MM có trường hợp hẹp hậu mơn, phải mổ lại Nhóm Longo có trường hợp mót rặn, kéo dài khoảng tuần Các biến chứng gặp khác mô tả y văn nhiễm khuẩn sau phúc mạc(14), dò âm đạo trực tràng(20), thủng trực tràng(26), tắc ruột(20) khơng tìm thấy nghiên cứu Các biến chứng nguy hiểm tránh có đủ kinh nghiệm vượt qua đường cong học tập(18) 204 10 11 12 13 14 15 Beck, D.E (1998) Hemorrhoidal disease, in Fundamentals of Anarectal Surgery D.E Beck and S.D Wexner, Editors., WB Saunders London: 237-253 Bikhchandani, J., et al (2005) Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open hemorrhoidectomy Am J Surg, 189(1): 56-60 Bleday, R., J Pena, and D rothengerger (1992) Symptomatic hemorrhoids: Current incidence and complications of operative therapy Dis Colon Rectum, 35: 477-481 Boccasanta, P et al (2001) Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse Am J Surg, 182(1): 64-68 Boccasanta, P., et al (2006) Opinions and facts on reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidectomy Dis Colon Rectum, 49(5): 690 - 693 Correa-Rovelo, J.M., et al (2002) Stapled rectal mucosectomy vs closed hemorrhoidectomy: a randomized, clinical trial Dis Colon Rectum, 45(10): 1367-1374; discussion 1374-1375 Feinstein, A (2002) Principles of Medical Statistics, Washington DC: Chapman & Hall / CRC Hetzer FH, et al (2002) Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial Arch Surg, 137(3): 337-340 Ho YH, et al (2000) Stapled hemorrhoidectomy-cost and effectiveness Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months Dis Colon Rectum, 43(12): 1666-1675 Lan P, et al (2006) The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of ten randomized control trials Int J Colorectal Dis, 21(2): 172-178 Longo, A Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure in Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic surgery 1998 Rome, Italy, Bologna: Monduzzi Publishing MacRae H and McLeod R (1997) Comparison of hemorrhoidal treatments Can J Surg, 40: 14-17 Mehigan, B.J., Monson J.R.T., and Hartley J.E (2000) Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan - Morgan hemorrhoidectomy: Randomized controlled trial Lancet, 355: 782-785 Molloy, R.G and Kingsmore D (2000) Life threatening pelvic sepsis after stapled hemorrhoidectomy Lancet, 355: 810 Ortiz, H (2007) Stapled hemorrhoidopexy versus MilliganMorgan hemorrhoidectomy Ann Surg, 245(1): 155-156 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 16 17 18 19 20 21 Palimento D, et al (2003) Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results World J Surg, 27(2): 203-207 Pavlidis T, et al (2002) Modern stapled Longo procedure vs conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial Int J Colorectal Dis, 17(1): 50-53 Pernice LM, et al (2001) Early and late (ten years) experience with circular stapler hemorrhoidectomy Dis Colon Rectum, 44: 836-841 Pescatori M, (2002) Stapled hemorrhoidectomy: a word of caution Int J Colorectal Dis, 17(5): 362-363 Pescatori M, et al (2005) Stapled hemorrhoidectomy: critical observation on state of art Ann Ital Chir, 76(1): 71-76 Picchio M, et al (2006) Stapled vs open hemorrhoidectomy: long-term outcome of a randomized controlled trial Int J Colorectal Dis, 21(7): 668-669 22 23 24 25 26 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 Nghiên cứu Y học Ravo B, et al (2002) Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol, 6(2): 83-88 Senagore AJ, et al (2004) A prospective, randomized, controlled multicenter trial comparing stapled hemorrhoidopexy and Ferguson hemorrhoidectomy: perioperative and one-year results Dis Colon Rectum, 47(11): 1824-1836 Singer M and Abcarian H (2004) Stapled hemorrhoidopexy: The argument for usage Clin Col Recl Surg, 17(2): 131-142 Stolfi VM., et al (2008) Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy J Gastrointest Surg, 12(5): 795-801 Wong LY, et al (2003) Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case Dis Colon Rectum, 46(1): 116-117 205 ... Chúng thực nghiên cứu để so sánh kết phẫu thuật Longo với kỹ thuật cắt trĩ theo Milligan – Morgan (MM) bệnh nhân Việt Nam BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tơi so sánh nhóm bệnh nhân chọn... sa trĩ (49,5%) Trĩ độ III IV phải điều trị phẫu thuật( 12) Kỹ thuật Milligan- Morgan thử thách qua thời gian sử dụng nhiều nhất(25) Sau phẫu thuật mổ mở, bao gồm nhiều kỹ thuật cắt cột búi trĩ, ... Bikhchandani, so sánh kết phẫu thuật nhóm bệnh nhân mổ trĩ theo phẫu thuật Longo kỹ thuật MM, nhóm 42 Tỉ lệ biến chứng chung 21,7%, lấy số tròn 20% Chúng tơi mong muốn, áp dụng kỹ thuật người Việt