Kỹ thuật TAP block có hiệu quả giảm đau phúc mạc thành cũng như da và cơ thành bụng trước. Đây là một phương pháp phù hợp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau của kỹ thuật TAP block dưới hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật cắt tử cung.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA PHONG BẾ MẶT PHẲNG NGANG BỤNG DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG Nguyễn Thị Thanh*, Trương Sáng Kiến* TÓM TẮT Mở đầu: Kỹ thuật TAP block có hiệu giảm đau phúc mạc thành da thành bụng trước Đây phương pháp phù hợp giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung Mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau kỹ thuật TAP block hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật cắt tử cung Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: 60 bệnh nhân có định phẫu thuật cắt tử cung bệnh viện Nhân Dân Gia Định chia ngẫu nhiên thành nhóm có làm TAP block với bupivacaine (n=30) nhóm chứng (n=30) Tất bệnh nhân áp dụng phác đồ giảm đau sau mổ gồm paracetamol, ketorolac morphine bệnh nhân tự điều chỉnh Tất bệnh nhân theo dõi đánh giá thời điểm 1, 2, 4, 6, 12 24 sau mổ Kết quả: Tổng liều morphine trung bình sử dụng 24 đầu sau mổ nhóm có TAP block 21,96 ± 9,66 mg giảm so với nhóm chứng 31,06 ± 7,78 mg (p < 0,05) Điểm đau VAS nghỉ ngơi vận động nhóm TAP block có giảm so với nhóm chứng tất thời điểm đánh giá Tỉ lệ buồn nôn nôn sau mổ 02 nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết luận: Kỹ thuật TAP block với bupivacaine hướng dẫn siêu âm có hiệu giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung TAP block làm giảm tổng liều morphine sử dụng 24 đầu sau mổ đồng thời làm giảm điểm VAS nghỉ ngơi vận động 06 đầu sau mổ Từ khoá: TAP block, phong bế mặt phẳng ngang bụng, phẫu thuật cắt tử cung ABSTRACT EFFECTIVE POSTOPERATIVE ANALGESIA OF ULTRASOUND-GUIDED TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE BLOCK IN PATIENTS UNDERGOING TOTAL ABDOMINAL HYSTERECTOMY Nguyen Thi Thanh, Truong Sang Kien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 370- 375 Background: The transversus abdominis plane (TAP) block provides effective analgesia to the parietal peritoneum as well as the skin and muscles of the anterior abdominal wall It is a suitable method for postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy Objective: Evaluating the effective analgesia of ultrasound-guided TAP block after total abdominal hysterectomy Method: Sixty patients undergoing elective total abdominal hysterectomy at Gia Định Hospital were randomized into TAP block with bupivacaine group (n=30) and control group (n=30) All patients received a general pain relief regimen included paracetamol, ketorolac and patient-controlled IV morphine analgesia Each patient was monitored and assessed at 1, 2, 4, 6, 12, 24 hours postoperatively Results: The mean total morphine requirements in the first 24 postoperative hours has reduced in TAP block * Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: Ths BS Trương Sáng Kiến 370 ĐT: 0907470161 Email: truongsangkien@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học group compared to control group (21.96 ± 9.66 mg vs 31.06 ± 7.78 mg, p 0,05: ‡ p < 0,05 Bảng Điểm đau sau mổ TAP block (n=30) VAS vận động (Trung vị, khoảng tứ vị) 1h* 7,5 (7-8) 2h* (5-7) 4h* (3-5) 6h* (3-3) 12h (1-1) 24h (1-1) VAS nghỉ ngơi (Trung vị, khoảng tứ vị) 1h* (5-7) 2h* (3,75-5) 4h* (3-3) 6h (1-3) 12h (1-1) 24h (1-1) Nhóm chứng (n=30) (8-8) (6-7) (5-6) (3-4) (1-1,5) (1-1) (6-7) (4-6) (3-4) (1-3) (1-1) (1-1) * p > 0,05 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, kỹ thuật phong bế mặt phẳng ngang bụng hướng dẫn siêu âm phẫu thuật cắt tử cung đường mổ mở thực có hiệu giảm đau Nhóm TAP block có tổng liều morphine sử dụng 24 đầu sau mổ giảm 29% so với nhóm chứng Kết giống kết nghiên cứu TAP block bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung tác giả khác giới Đồng thời, tổng liều morphine sử dụng 24 sau mổ 21,96 mg gần tương đương với kết Carney(2) Sivapurapu(10) 21,1 mg 22,15 mg Cả ba nghiên cứu lựa chọn bệnh nhân mổ mở cắt tử cung nên có mức độ đau tương đương nhu cầu morphine giảm đau sau mổ gần Tuy nhiên, số nghiên cứu khác tác giả Kane(5) Calle(1) thực bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung toàn phần nội soi khơng thấy khác biệt hiệu giảm đau hai nhóm, đường mổ phẫu thuật Nghiên cứu Y học nội soi xâm lấn lớp da, phúc mạc thành bụng trước so với mổ mở Cần thiết phải tiến hành thêm nhiều nghiên cứu liên quan Chúng nhận thấy khác loại thuốc tê sử dụng yếu tố ảnh hưởng đến hiệu giảm đau lượng morphine sử dụng sau mổ Ngoài ra, kỹ thuật giảm đau morphine đường tĩnh mạch bệnh nhân tự kiểm sốt giúp chúng tơi đánh giá khách quan nhu cầu giảm đau thực bệnh nhân Mức độ đau sau mổ bệnh nhân nghỉ ngơi vận động nhóm có TAP block giảm so với nhóm chứng khơng phải tất thời điểm đánh giá Sự khác biệt điểm đau VAS nghỉ ngơi hai nhóm có ý nghĩa thống kê sau mổ 04 với p < 0,05 Sự khác biệt điểm đau VAS chống hai chân lên có ý nghĩa thống kê 06 đầu sau mổ (p < 0,05) So với nghiên cứu tác giả Carney(2) có thiết kế gần giống với nghiên cứu chúng tơi, Carney có nhận xét thang điểm VAS sau mổ bệnh nhân nằm nghỉ ngơi gập đầu gối nhóm TAP block giảm so với nhóm chứng, khơng phải tất thời điểm đánh VAS nghỉ ngơi có khác biệt hai nhóm kéo dài tới thời điểm 36 sau mổ với p < 0,001 Trong đó, khác biệt VAS vận động có ý nghĩa thời điểm 12 24 giờ, chí 48 sau mổ (p < 0,05) Sự khác biệt so với chúng tơi thể trạng người Châu Á nhỏ Châu Âu nên với liều morphine nhỏ đạt mức giảm đau tốt cho bệnh nhân Ngoài ra, dựa vào tổng lượng morphine dùng nhóm TAP block thấp so với nhóm chứng thời điểm 12 24 chí 48 giờ, Carney kết luận kỹ thuật TAP block liều cho hiệu giảm đau kéo dài đến 48 sau mổ nghiên cứu Tác dụng kéo dài TAP block chưa lý giải hoàn toàn Tuy nhiên, liên quan đến mặt phẳng TAP mạch máu nên thải thuốc chậm, giúp kéo dài thời gian tác dụng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 373 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Sự khác biệt tổng liều sufentanil mổ khơng có ý nghĩa thơng kê nhóm có TAP block so với nhóm chứng nghiên cứu Trong nghiên cứu De Oliveira(3) Griffiths(4) sử dụng remifentanil fentanyl khơng thấy có khác biệt Có thể hiệu giảm đau TAP block giới hạn ỏ thành bụng trước nên phẫu thuật viên tác động vào tạng bên ổ bụng tạo kích thích mạnh bệnh nhân giảm đau không tốt Chúng ghi nhận điểm an thần thời điểm 1, 2, 4, 6, 12 24 sau mổ xoay quanh hai mức độ Mức bệnh nhân thức tỉnh táo, mức bệnh nhân có biểu buồn ngủ nhẹ dễ đánh thức Đồng thời, chúng tơi khơng thấy có khác biệt điểm an thần thời điểm nhóm có TAP block nhóm chứng, p > 0,05 Tác giả Griffiths(4) nhận thấy khơng có khác biệt mức độ an thần hai nhóm Tác giả Carney(2) Sivapurapu(10) lại nhận thấy có khác biệt thời điểm đầu sau mổ Mức độ an thần nhóm có TAP block với p < 0,05 P = 0,001 Tuy nhiên, khác biệt xoay quanh mức độ tỉnh táo buồn ngủ nhẹ Nguyên nhân ảnh hưởng gây mê, bệnh nhân nhóm chứng đau nhiều nên có nhu cầu thuốc morphine giảm đau cao giai đoạn đầu sau mổ Vấn đề quan tâm lo lắng chúng tơi tiến hành nghiên cứu việc sử dụng morphine có gây ức chế hơ hấp bệnh nhân hay không Thực tế theo dõi 24 đầu sau mổ, chúng tơi khơng thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có TAP block nhóm chứng liên quan đến nhịp thở độ bão hoà oxy, P > 0,05 tất thời điểm đánh giá TAP block khơng có hiệu làm giảm buồn nơn nơn sau mổ với lượng morphine tiêu dùng nhóm TAP block đủ gây buồn nơn nơn Đồng thời nghiên cứu tiến hành bệnh nhân thuộc nhóm nguy buồn nơn nơn sau mổ cao góp phần làm 374 tăng tỉ lệ Trong nghiên cứu tác giả Carney(2) tỉ lệ buồn nơn nơn sau mổ nhóm có can thiệp nhóm chứng khơng có khác biệt thống kê Tỉ lệ buôn nôn nôn nhóm TAP block 66% tỉ lệ 33,3% Như vậy, tỉ lệ nôn buồn nôn sau mổ giảm gần 50% so với Carney(2) Sự chênh lệch chúng tơi sử dụng sớm phác đồ dự phòng buồn nơn nơn sau mổ với ondasetron mg vào cuối mổ Trong đó, Carney(2) sử dụng chống nôn sau mổ bệnh nhân có biểu buồn nơn nôn Điều cho thấy cần thiết phải cho thuốc dự phòng nơn sớm, đặc biệt bệnh nhân có nguy bn nơn nơn sau mổ sau mổ phải gây mê, có sử dụng thuốc giảm đau nhóm phiện giới nữ nghiên cứu Chúng không ghi nhận trường hợp có biểu ngứa thời gian theo dõi 02 nhóm TAP block nhóm chứng Trong nghiên cứu này, chúng tơi thực TAP block 30 bệnh nhân chưa có trường hợp tai biến ghi nhận Nhờ có hướng dẫn siêu âm nên chúng tơi xác định xác 03 lớp thành bụng, quan sát rõ hướng kim vị trí đầu kim thực kỹ thuật Điều giúp tránh tai biến thủng phúc mạc, rách gan, tụ máu ruột Ngoài ra, giống kỹ thuật gây tê ngoại biên khác, hút cẩn thận trước bơm để tránh đưa thuốc tê vào mạch máu gây ngộ độc góp phần định tính an tồn kỹ thuật TAP block KẾT LUẬN Kỹ thuật TAP block có hiệu giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tử cung TAP block làm giảm tổng liều morphine sử dụng 24 đầu sau mổ đồng thời làm giảm điểm VAS nghỉ ngơi vận động 06 đầu sau mổ TAP block không làm giảm tỉ lệ buồn nôn nôn sau mổ nên phải cho thuốc dự phòng nơn mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Calle GA, Lopez CC, Sanchez E, et al (2014) "Transversus abdominis plane block after ambulatory total laparoscopic hysterectomy: randomized controlled trial" Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica; 93(4): 345-50 Carney J, McDonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG (2008) "The transversus abdominis plane block provides effective postoperative analgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy" Anesthesia and analgesia; 107(6): 2056-60 De Oliveira GS, Jr., Milad MP, Fitzgerald P, Rahmani R, McCarthy RJ (2011) "Transversus abdominis plane infiltration and quality of recovery after laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial" Obstetrics and gynecology; 118(6): 1230-7 Griffiths JD, Middle JV, Barron FA, Grant SJ, Popham PA, Royse CF (2010) "Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery" Anesthesia and analgesia; 111(3): 797-801 Kane SM, Garcia-Tomas V, Alejandro-Rodriguez M, Astley B, Pollard RR (2012) "Randomized trial of transversus abdominis plane block at total laparoscopic hysterectomy: effect of regional analgesia on quality of recovery" American journal of obstetrics and gynecology; 207(5): 419 e1-5 10 11 Nghiên cứu Y học Kehlet H, Holte K (2001) "Effect of postoperative analgesia on surgical outcome" British journal of anaesthesia; 87(1): 62-72 Lê Anh Phương (2009) "Phẫu thuật nội soi cắt tử cung khoa sản bệnh viện Nhân Dân Gia Định" Tạp chí y học Tp Hồ Chí MInh; 13(6): 248 Muller A, Thiel FC, Renner SP, Winkler M, Haberle L, Beckmann MW (2010) "Hysterectomy-a comparison of approaches" Deutsches Arzteblatt international; 107(20): 353-9 Phan Châu Minh Tuấn (2013) "Hiệu giảm đau hậu phẫu TAP block qua hướng dẫn siêu âm mổ bắt con" Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức Sivapurapu V, Vasudevan A, Gupta S, Badhe AS (2013) "Comparison of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block with direct infiltration of local anesthetic into surgical incision in lower abdominal gynecological surgeries" Journal of anaesthesiology, clinical pharmacology; 29(1): 71-5 Trịnh Hồng Hạnh (2010) "Đánh giá kết phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi ổ bụng khoa phụ sản bệnh viện 175" Tạp chí y học Tp Hồ Chí Minh; 14(2): 137 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 22/02/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV Bình Dân năm 2016 375 ... chúng tôi, kỹ thuật phong bế mặt phẳng ngang bụng hướng dẫn siêu âm phẫu thuật cắt tử cung đường mổ mở thực có hiệu giảm đau Nhóm TAP block có tổng liều morphine sử dụng 24 đầu sau mổ giảm 29% so... mổ bệnh nhân có bất thường giải phẫu học cắt tử cung qua ngả âm đạo, cắt tử cung qua ngả phát siêu âm, có tiền sử dị ứng thuốc âm đạo có nội soi hỗ trợ cắt tử cung nội soi chống định với thuốc... nghiên cứu hiệu TAP block Bác sĩ gây mê thực TAP block với sản phụ sau mổ bắt con, chưa ghi nhận bupivacaine 0,25% 20ml cho bên thành bụng hiệu phẫu thuật cắt tử cung Vì vậy, hướng dẫn siêu âm trước