Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng ngày càng tăng nên vấn đề giảm đau sau mổ cần phải được đánh giá lại. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phương thức giảm đau khác với tê ngoài màng cứng có thể thích hợp. Nghiên cứu này trả lời cho câu hỏi TAP block có hiệu quả giảm đau sau mổ nội soi cắt đại tràng, trực tràng không?
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TỒN CỦA TAP BLOCK DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG, TRỰC TRÀNG Huỳnh Vĩnh Phúc, Nguyễn Trung Thành*, Đinh Hữu Hào* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng ngày tăng nên vấn đề giảm đau sau mổ cần phải đánh giá lại Các nghiên cứu gần cho thấy phương thức giảm đau khác với tê màng cứng thích hợp Nghiên cứu trả lời cho câu hỏi TAP block có hiệu giảm đau sau mổ nội soi cắt đại tràng, trực tràng không? Phương pháp nghiên cứu: Sau hội đồng y đức chấp thuận, bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng chương trình bệnh viện Nhân Dân Gia Định chọn ngẫu nhiên vào nhóm, nhóm TAP block (thực TAP block hướng dẫn siêu âm bên với 20ml bupivacaine 0,25% bên) nhóm chứng (khơng TAP) Tất bệnh nhân giảm đau sau mổ với paracetamol, nefopam PCA morphine So sánh tổng liều morphine sử dụng 24 sau mổ nhóm Kết quả: So sánh nhóm TAP block (n=30) nhóm chứng (n=30), trung vị liều morphine 24 đầu sau mổ nhóm TAP block 20 mg (4 – 61 mg) so với nhóm chứng 40 mg (20 -70 mg), p< 0,00001 Điểm đau VAS nghỉ cử động nhóm TAP block thấp nhóm chứng Khơng nhận tai biến liên quan kỹ thuật tê khơng có khác biệt tỉ lệ nơn buồn nơn sau mổ nhóm Kết luận: TAP block làm giảm nhu cầu sử dụng morphine 24 đầu sau mổ bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng Từ khóa: TAP block, phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng ABSTRACT THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF THE TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOCK IN LAPAROSCOPIC COLORECTAL RESECTIONS Huynh Vinh Phuc, Nguyen Trung Thanh, Dinh Huu Hao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 182 - 188 Background: The increasing use of laparoscopic techniques for colorectal resections means that the issue of postoperative analgesia needs to be reassessed Recent studies have questioned the role of postoperative epidural anaesthesia, suggesting other analgesic modalities may be preferable This study aimed to assess the efficacy of the transversus abdominis plane (TAP) block in laparoscopic colorectal resections Methods: After appropriate trial, all adult patients who were to undergo laparoscopic colorectal surgery at Nhan Dan Gia Dinh hospital were randomised into the intervention group receiving bilateral ultrasound guided TAP blocks with 20 ml bupivacain 0.25% or the control group (no TAP block) All patients received postoperative analgesia of paracetamol, nefopam and morphine as a patient-controlled analgesia (PCA) Cumulative opioid consumption and pain scores were recorded at 24 h postoperatively Results: The intervention (TAP block) group (n = 30) and the control group (n = 30) were comparable with respect to characteristics, specimen pathology, and type of procedure The TAP block group’s median cumulative morphine usage (20 mg [min - max = - 61]) was significantly less than that of the control group (40 mg [min max = 20 - 70]), p= 0.00001 The TAP block group’s pain scores were less than that of the controll group * Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Vĩnh Phúc 182 ĐT 0903355593 Email vinhphucgm@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học throughout the study period No complications were reported and no difference in postoperative or nausea/vomiting between the two groups Conclusions: Preoperative TAP blocks in patients undergoing laparoscopic colorectal resection reduced opioid use in 24 houres in this study Key words: TAP block, laparoscopic colorectal resection block có làm giảm nhu cầu sử dụng morphine ĐẶT VẤN ĐỀ 24 đầu sau mổ cắt đại trực tràng nội soi Kỹ thuật nội soi ngày phát triển không, với mục tiêu sau: chẩn đoán điều trị bệnh Kỹ thuật Mục tiêu nghiên cứu áp dụng nhiều phẫu thuật cắt đại - Xác định hiệu giảm đau sau mổ nội soi tràng, trực tràng Tuy mức độ đau sau mổ nội cắt đại trực tràng dựa vào tổng liều soi ổ bụng so với mổ hở vết mổ morphine sử dụng 24 đầu sau mổ, thành bụng nhỏ tổn thương tạng ổ điểm đau VAS thời điểm sau mổ bụng, nhu cầu giảm đau lớn (4) nhóm có khơng có thực TAP block thật cần thiết Nếu không điều trị tốt, đau sau mổ ảnh hưởng đến trình hồi phục - Xác định tỉ lệ tai biến liên quan TAP block bệnh nhân tỉ lệ tác dụng phụ nhóm có khơng có thực TAP block Hiện nay, điều trị giảm đau sau mổ cắt đại trực tràng dùng thuốc giảm đau toàn thân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU có hay khơng kết hợp với kỹ thuật gây tê Sau hội đồng y đức hội đồng TAP block số kỹ thuật tê khoa học bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho áp dụng để giảm đau phẫu thuật phép, thực nghiên cứu vùng bụng TAP block phương pháp tiêm đối tượng phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, thuốc tê vào lớp cân chéo bụng trực tràng chương trình bệnh viện Nhân Dân ngang bụng, nơi chứa nhánh Gia Định từ tháng 4/2014 – 5/ 2015 với tiêu chí thần kinh bì ngồi thần kinh gian sườn chọn mẫu trường hợp 18 tuổi trở lên, có từ ngực đến ngực 11, thần kinh sườn phân độ ASA từ I đến III, rối loạn đơng (ngực 12) thần kinh chậu hạ vị (thắt lưng 1)(10) máu, khơng có bệnh lý gan thận, khơng có TAP block phong bế cảm giác đau vết chống định TAP block đồng ý tham gia mổ thành bụng gây (da, cơ, cân, phúc mạc nghiên cứu Các bệnh nhân có tiền đau mạn thành) Trong phẫu thuật cắt đại trực tràng nội tính, lệ thuộc thuốc phiện dị ứng với soi, TAP block chưa nghiên cứu nhiều thuốc sử dụng nghiên cứu loại trừ tác giả nhận thấy TAP block giúp khỏi nhóm nghiên cứu làm giảm nhu cầu sử dụng thuốc phiện 24 Thiết kế nghiên cứu thử đầu sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, giúp bệnh nhân hồi phục sớm hơn(5,6,7,8,14) Tại không mù Tất trường hợp mẫu Việt Nam, đến có nghiên cứu nghiên cứu phân ngẫu nhiên thành hiệu TAP block phẫu thuật mổ bắt nhóm bao gồm nhóm T (có thực TAP con, nghiên cứu hiệu TAP block block) nhóm C (khơng thực TAP phẫu thuật cắt tử cung(11,13) block) phương pháp tổ hợp chuyển vị Vì lý này, chúng tơi tiến hành thực ngẫu nhiên (Permuted Block Randomization) nghiên cứu hiệu TAP block Bệnh nhân ký cam kết chấp thuận tham gia hướng dẫn siêu âm phẫu thuật cắt đại trực nghiên cứu sau cung cấp phiếu thông tràng nội soi với câu hỏi nghiên cứu TAP tin nghiên cứu bác sỹ gây mê giải Ngoại Tổng Quát 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thích rõ kỹ thuật TAP block, tai biến tác dụng phụ xảy Tại phòng mổ, bệnh nhân đặt đường truyền tĩnh mạch kim 18G, theo dõi mạch, huyết áp động mạch khơng xâm lấn, độ bão hòa oxy qua mạch nảy, điện tim, thán khí Tất bệnh nhân nhóm gây mê theo phác đồ gây mê gồm: midazolam 0,05mg/kg TM, sufentanil 0,3mcg/kg TM, propofol 1% 2-3mg/kg TM, rocuronium 0,6mg/kg TM trì mê với sevofluran, rocuronium, sufentanil Trong mổ bệnh nhân cho thêm sufentanil 0,2 mcg/kg TM nhịp tim và/hoặc huyết áp tâm thu tăng 20% so với số Cuối mổ, bệnh nhân truyền tĩnh mạch 1g paracetamol đóng bụng hóa giải dãn neostigmin 0,04 mg/kg atropine 0,01 mg/kg Sau mổ bệnh nhân chuyển đến khu hồi tỉnh, rút nội khí quản đủ điều kiện Riêng nhóm T, bệnh nhân thực TAP block sau gây mê trước phẫu thuật, kỹ thuật thực hướng dẫn siêu âm kim 21G x100mm (SonoPlex Stim cannula) bên thành bụng với đầu dò linear, tần số 10-12 MHz, thuốc tê tiêm vào bề mặt ngang bụng với liều 20ml bupivacain 0,25% bên Ngộ độc thuốc tê xử trí liều nạp intralipid ml/kg tiêm tĩnh mạch, trì 0,25 ml/kg/giờ 30 phút, lặp lại liều nạp đến liều tối đa ml/kg tiêm tĩnh mạch Tại khu vực hồi tỉnh, tất bệnh nhân giảm đau PCA morphine, nồng độ morphine 1mg/ml, liều đầu 2mg, không tốc độ nền, liều PCA 1mg 10 phút, tối đa 20mg giờ; với paracetamol 1g TTM giờ, nefopam 0,02g TTM 12 Bệnh nhân ngừa nôn ondansetron 4mg 12 Nếu bệnh nhân buồn nơn, nơn điều trị metoclopramide 10 mg, lặp lại liều Ức chế hô hấp tác dụng phụ morphine, tùy mức độ, xử trí naloxon tiêm tĩnh mạch 0,4 mg, lặp lại - phút cần tổng liều khơng q mg, chuyển sang khu vực hồi sức hỗ trợ hô hấp 184 Biến số nghiên cứu tổng liều morphin 24 đầu sau mổ Các biến số phụ bao gồm: điểm đau VAS nghỉ cử động thời điểm 0,5, 1, 2, 4, 6, 12, 24 sau mổ, tai biến tác dụng phụ liên quan gây tê gây mê, thời gian gây tê Các biến số ghi nhận vào bảng thu thập số liệu soạn sẳn, trường hợp phiếu Sau đó, tất số liệu thu thập thống kê xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các biến số liên quan định tính trình bày tỉ lệ phần trăm (%) Các biến số định lượng trình bày số trung bình ± độ lệch chuẩn phân phối bình thường trình bày trung vị, số tối đa tối thiểu phân phối khơng bình thường So sánh tỉ lệ phép kiểm chi bình phương (χ)2 So sánh hai số trung bình hai nhóm phép kiểm student (t-test) So sánh trung vị hai nhóm phép kiểm phi thơng số Mann-Whitney Wilcoxon Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015, có 60 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt đại tràng, trực tràng chọn vào nghiên cứu bệnh viện Nhân Dân Gia Định, phân ngẫu nhiên thành nhóm, nhóm T (nhóm TAP block) nhóm C (nhóm chứng), nhóm 30 bệnh nhân Khơng có khác biệt tuổi, chiều cao, cân nặng, giới tính phân độ ASA hai nhóm can thiệp nhóm chứng Thời gian phẫu thuật thời gian gây mê nhóm can thiệp ngắn nhóm chứng, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 1) Bảng Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi* (năm) Chiều cao* (cm) Cân nặng* (kg) BMI Giới tính† Nam Nữ Nhóm T n= 30 57,0 ± 10,4 160,0 ± 8,6 54,8 ± 8,7 21,4 ± 2,9 14 16 Nhóm C n= 30 56,4 ± 14,8 158,0 ± 6,8 56,0 ± 8,3 22,5 ± 3,2 13 17 p 0,86 0,33 0,58 0,19 0,79 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nhóm T Nhóm C p n= 30 n= 30 13 15 0,87 16 14 1 201,5 ± 63,0 213,7 ± 73,0 0,3 235,9 ± 39,9 241,7 ± 73,4 0,5 ASA † I II III Thời gian PT* (phút) Thời gian GM* (phút) *TB ± ĐLC † số trường hợp Trung vị liều morphine sử dụng 24 đầu sau mổ nhóm TAP 20 mg (thấp mg, cao 61 mg), nhóm chứng 40 mg (thấp 20 mg, cao 70 mg) Nhóm TAP có trường hợp (13,3%) khơng có nhu cầu sử dụng thêm giảm đau morphine sau liều nạp ban đầu 12 sau mổ Liều morphine sử dụng thêm 12 sau bệnh nhân từ mg đến mg Tất bệnh nhân nhóm chứng cần dùng thêm morphine sau liều nạp ban đầu Trung bình điểm đau VAS nghỉ cử động nhóm cao đầu sau mổ thời điểm 0,5 sau mổ, sau giảm dần theo thời gian Trung bình điểm đau VAS nhóm TAP thấp nhóm chứng thời điểm, khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhóm TAP đạt yêu cầu giảm đau (điểm đau VAS ≤ 3) nghỉ từ thời điểm sau mổ cử động từ thời điểm sau mổ Trong đó, nhóm chứng đạt yêu cầu giảm đau nghỉ từ thời điểm sau mổ không đạt yêu cầu giảm đau cử động 24 đầu sau mổ Bảng TB ± ĐLC điểm đau VAS thời điểm sau mổ Thời điểm 0,5 nghỉ vận động nghỉ vận động nghỉ vận động nghỉ vận động nghỉ vận động 12 nghỉ vận động Nhóm T 3,4±1,8 4,7±2,1 2,6 ± 1,6 3,6 ± 2,0 2,0 ± 1,4 2,7 ± 1,6 1,5 ± 1,2 2,3 ± 1,5 1,2 ± 1,0 2,3 ± 1,2 1,0 ± 1,1 2,0 ± 1,3 Ngoại Tổng Quát Nhóm C 6,8±1,4 8,4±1,1 5,7 ± 1,5 7,1 ± 1,5 3,7 ± 1,7 5,2 ± 1,8 3,0 ± 1,3 4,3 ± 1,4 2,5 ± 1,3 3,9 ± 1,5 2,4 ± 1,3 3,8 ± 1,4 P