Năm 2009, Hohenberger đưa ra khái niệm cắt toàn bộ mạc treo đại tràng (CME) trong phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng. Nghiên cứu này nhằm đánh giá tính khả thi và an toàn của kĩ thuật CME trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải do ung thư.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 KĨ THUẬT CẮT TOÀN BỘ MẠC TREO ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT ĐẠI TRÀNG PHẢI DO UNG THƯ Nguyễn Hữu Thịnh*, Trần Xuân Hùng*, Nguyễn Hoàng Bắc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Năm 2009, Hohenberger đưa khái niệm cắt toàn mạc treo đại tràng (CME) phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng Chúng thực nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi an tồn kĩ thuật CME phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải ung thư Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân chẩn đoán carcinôm tuyến nguyên phát đại tràng phải phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng 11/08/2010 đến 11/08/2013 Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Kết quả: Có 40 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh Khơng có trường hợp xảy tai biến lúc mổ, tỉ lệ biến chứng hậu phẫu 10% Thời gian mổ trung bình 125 phút, lượng máu trung bình 17ml, thời gian trung tiện sau 2,65 ngày, thời gian xuất viện trung bình sau ngày Kết luận: Kĩ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng (CME) phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải ung thư an tồn khả thi Từ khóa: Ung thư đại tràng, cắt toàn mạc treo đại tràng, tai biến, biến chứng ABSTRACT LAPAROSCOPIC COMPLETE MESOCOLIC EXCISION FOR RIGHT COLON CANCER – TECHNICAL ASPECT Nguyen Huu Thinh, Tran Xuan Hung, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 166 - 170 Background: Complete mesocolic excision (CME) in Colon cancer Surgery was first introduced by Hohenberger in 2009 The aim of study was to investigate the the feasibility of laparoscopic CME for right Colon cancer Method: Retrospective study, we reviewed right colon cancer patients who underwent laparoscopic right-hemicolectomie with CME technique at UMC from 11/08/2010 to 11/08/2013 Results: There was no intra-operative complication, post-operative complication rate was 10%, mean operative time was 125 minutes, mean-counted blood loss was 17 mL, the median time for passage of flatus and hospitalization were 2.65 and days respectively Conclusion: Laparoscopic CME for right colon cancer is safe and feasible Keywords: Colon cancer, complete mesocolic excision, intra-operative complication, complication tràng 1/3 Áp dụng nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ lý TME dựa kiến thức giải phẫu Cách 20 năm, Heald đưa kĩ thuật học phôi thai học, năm 2009 Hohenberger(8) cắt toàn mạc treo trực tràng (TME) lần đưa khái niệm cắt toàn mạc chứng nhận toàn giới treo đại tràng (CME: complete mesocolic phẫu thuật tối ưu điều trị ung thư trực excision) phẫu thuật điều trị ung thư đại Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Xuân Hùng 166 ĐT: 0905 778 278 Email: drhung93@yahoo.com.vn Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tràng Nhiều nghiên cứu cho thấy so với phẫu thuật tận gốc kinh điển, phẫu thuật cắt đại tràng với kĩ thuật CME cắt trọn nguyên khối (en-bloc) khối u mạc treo đại tràng lấy số lượng hạch tối ưu không làm tăng nguy phẫu thuật, biến chứng hậu phẫu, kết sớm sau mổ tốt(5,16), tăng thời gian sống còn, giảm tỉ lệ tái phát di xa (1,18) Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng thực hiên giới năm 1991 Jacob, nghiên cứu y học chứng mức độ III cơng nhận lợi ích phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng giảm chấn thương phẫu thuật, giảm biến chứng hậu phẫu, thời gian hồi phục hồi nhanh, sẹo mổ nhỏ, tỉ lệ sống tương tự phẫu thuật mổ mở kinh điển đạt kết tốt mặt ung thư học Ở Việt Nam, khái niệm CME tương đối chưa có cơng trình nghiên cứu kĩ thuật Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi an toàn kĩ thuật CME phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải ung thư ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM chẩn đoán carcinôm tuyến nguyên phát đại tràng phải điều trị phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng từ 11/08/2010 đến 11/08/2013 với nhóm phẫu thuật viên Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả Tiêu chuẩn loại trừ Không liên lạc bệnh nhân Không lấy hồ sơ bệnh án Bệnh nhân có u khác khung đại tràng di xa phẫu thuật mở rộng Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Bệnh kèm theo: Đa pơ-líp đại trực tràng, viêm lt đại tràng Chuyển mổ mở Trong phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải với kĩ thuật CME BV Đại học Y Dược TP HCM, chúng tơi áp dụng kĩ thuật phẫu tích từ ra: xác định nhấc bó mạch hồi kết tràng lên trên, xuống hướng phía bên phải bệnh nhân, mở phúc mạc dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng Phẫu tích thắt tận gốc động tĩnh mạch hồi kết tràng, lúc phẫu tích tá tràng phải tách rời Tiếp tục phẫu tích dọc theo tĩnh mạch mạc treo tràng hướng phía đầu bệnh nhân, thắt bó mạch đại tràng phải tận gốc có, sau tiếp tục phẫu tích vào hai lớp mạc Told, bảo tồn tạng mạc treo đại tràng, q trình phẫu tích từ hồn tất qua cân Gerota, lúc phẫu tích cần phải nhận tránh làm tổn thương tá tràng, niệu quản phải bó mạch sinh dục phải Bước kế tiếp, cắt mạc nối lớn, phẫu tích từ ngồi vào di động đại tràng góc gan di động hoàn toàn đại tràng lên mạc treo đoạn cuối hồi tràng khỏi thành bụng sau Trong trường hợp u đại tràng góc gan, cần phải cắt đại tràng mở rộng, thắt nhánh phải động mạch đại tràng giữa, cắt mạc nối lớn sát bó mạch vị mạc nối phải dọc theo bờ cong lớn dày vòng 15cm từ vị trí khối u Chúng tơi hồi cứu băng ghi hình tất bệnh nhân để đánh giá lại chất lượng phẫu thuật Những trường hợp phẫu tích khơng đủ bước khơng tính vào nghiên cứu Số liệu thu thập từ hồ sơ bệnh án từ lúc mổ đến sau phẫu thuật tháng, gọi điện thoại cho bệnh nhân, xem lại băng ghi hình thu 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học lại Số liệu lưu trữ thống kê phần mềm IBM SPSS 20.0 KẾT QUẢ Chúng theo dõi 40 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh, có 19 nam (47,5%), 21 nữ (52,5%) Tuổi trung bình 57,2 ± 12,52 (35-81) Bảng Các thông số mổ hậu phẫu Thời gian mổ (phút) Lượng máu (ml) Thời gian trung tiện (ngày) Thời gian cho ăn (ngày) Thời gian rút dẫn lưu (ngày) Lượng dịch dẫn lưu ngày đầu (ml) Thời gian xuất viện (ngày) Nhỏ Lớn Trung Độ lệch chuẩn bình 70 180 124,75 31,38 50 17,38 12,25 2,65 0,74 3,85 0,62 5,60 0,9 10 400 105,50 99,95 23 7,98 3,39 “lấy rộng mạc treo… xuống gốc mạch máu” Bokey(3) cộng giới thiệu phương pháp phẫu tích theo giải phẫu cột cao nhiều phẫu thuật viên tin nguyên lý cắt cách ly không đụng u (no-touch) mà Turnbull (14) đề xuất thực thành công tiến hành cột mạch máu trước di động khối u Điểm mấu chốt kĩ thuật CME là: (1) phẫu tích xác lớp mạc Told, tránh làm rách tạng mạc treo đại tràng; (2) cột mạch máu tận gốc; (3) lấy số lượng hạch tối ưu, Tất điều mang lại hai ưu điểm quan trọng mặt ung thư học cho kĩ thuật CME(10): (1) Cắt trọn nguyên khối khối u (enbloc), tránh làm rách mạch máu mạch bạch huyết làm giảm nguy rơi vãi tế bào ung thư; (2) Lấy lượng hạch tối ưu, điều có lợi mặt ung thư học trường hợp ung thư giai đoạn III Đã có nhiều nghiên cứu so sánh mặt đại thể vi thể(2,13), cho thấy kĩ thuật CME có chất lượng bệnh phẩm tốt hẳn so với kĩ thuật kinh điển Nghiên cứu tác giả Gouvas năm 2012(6) 34 mẫu bệnh phẩm đại tràng phải 56 mẫu bệnh phẩm đại tràng trái, kĩ thuật CME mổ nội soi mổ mở cho thấy chất lượng bệnh phẩm phương pháp mổ nội soi mổ mở tương đương (17) Vị trí u: U manh tràng có 11 trường hợp (27,5%), đại tràng lên 17 trường hợp (42,5%), đại tràng góc gan 12 trường hợp (30%), Giai đoạn theo T: Có trường hợp u giai đoạn T3 (22,5%), 20 trường hợp T4a (50%), 11 trường hợp giai đoạn T4b (27,5%), Khơng có trường hợp xảy tai biến lúc mổ Tỉ lệ biến chứng 10% (4 trường hợp) 02 trường hợp viêm phổi, 01 trường hợp áp-xe hoành phải, 01 trường hợp viêm phúc mạc nghi nhiễm trùng dịch báng BÀN LUẬN Vai trò TME phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng rõ ràng kĩ thuật cắt toàn mạc treo đại tràng (CME) gì, có vai trò ung thư đại tràng? Kĩ thuật phát triển vài thập niên qua chưa có quy trình kĩ thuật chuẩn, ví dụ năm 1971 Stearns Schottenfeld(12) nhấn mạnh cần thiết việc 168 Tuy nhiên để đạt mục tiêu trên, đòi hỏi phẫu thuật viên phải đào tạo cách kĩ thuật mổ, nghiên cứu thực năm 2012 bệnh viện Đại học nhân dân Bắc Kinh(6) cho thấy phẫu thuật viên nắm vững kĩ thuật CME sau 25 ca mổ Những biến đổi mạch máu đại tràng phải đa dạng nên phẫu thuật nội soi cắt đại tràng phải ung thư, kĩ thuật CME đòi hỏi phẫu thuật viên phải nắm vững giải phẫu mạch máu đại tràng phải, hai bó mạch hồi kết tràng đại tràng phải, Khi phẫu tích bó mạch này, tĩnh mạch mạc treo tràng mốc giải phẫu quan trọng nhất, tất mạch máu đại tràng bên Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 phải tĩnh mạch mạc treo tràng phải thắt tận gốc Do đó, việc nhận định động mạch hồi kết tràng trước hay sau tĩnh mạch mạc treo tràng giúp phẫu thuật viên chủ động phẫu tích tận gốc bó mạch Trong trường hợp động mạch hồi kết tràng bắt chéo trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, cần phải phẫu tích sang bên trái bó mạch này, Về giải phẫu động mạch đại tràng phải, phương diện phẫu thuật nội soi, động mạch xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng gọi động mạch đại tràng phải Một nghiên cứu năm 2012 Nguyễn Hoàng Bắc(11) cộng cho thấy động mạch hồi kết tràng diện tất trường hợp có 36% trường hợp bắt chéo phía trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên, động mạch đại tràng phải xuất phát trực tiếp từ động mạch mạc treo tràng 38% trường hợp Nghiên cứu Y học Nghiên cứu năm 2012 tác giả Gao ZD(5), so sánh nhóm: mổ mở với kĩ thuật CME (54 bệnh nhân) nhóm mổ mở kinh điển (38 bệnh nhân), cho thấy khơng có khác biệt nhóm thời gian mổ, thời gian có trung tiện, thời gian nằm viện tỉ lệ biến chứng, nhiên lượng máu nhóm CME rõ rệt (100ml Vs 115 ml, p