Bài giảng Hạ Natri máu - BS. Nguyễn Hoàng Sơn

Bài giảng gồm các nội dung phân bố nước và điện giải, các bước tiếp cận hạ Natri máu, phân bố các chất điện giải, cơ chế điều hòa nước, điều hòa cân bằng Na, áp lực thẩm thấu máu, triệu chứng phù não, quá trình hạ Na... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chắc kiến thức.

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

HẠ NATRI MÁU

Báo cáo: BS.Nguyễn Hoàng Sơn

ĐỊNH NGHĨA

• Hạ Na máu là rối loạn điện giải thường gặp, biểu

hiện bởi tình trạng mất mối tương quan giữa Natri

và nước trong cơ thể

• Na máu < 135 mmol/l

• Hạ Na máu nặng:

– Na máu < 120 mmol/l

– Có triệu chứng

• Cấp tính: thời gian hạ Na máu < 48h

• Điều trị cần thận trọng vì chỉ định bù natri không hợp

lý sẽ gây tổn thương thần kinh hủy myelin không hồi phục

phân bố nước trong cơ thể chiếm 50-60% trọng lượng cơ thể

• 2/3 nội bào- ICF ( intra cellular fluid )

• 1/3 ở ngoại bào- ECF

extra cellular fluid

Phân bố các chất điện giải

↑ Posm

Khát ↑ ADH

Giữ nước Uống

CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA NƯỚC

(Điều hòa thẩm thấu)

ALTT: 280 – 295 mosmol/ kg H2O hoặc mosmol/l

ĐiỀU HÒA CÂN BẰNG Na

↑↓ Bài tiết Na qua nước tiểu

CÁC BƯỚC TIẾP CẬN

Các bước tiếp cận BN hạ natri máu

1 Đánh giá ALTT huyết thanh xem có giảm ALTT không

2 Đánh giá các dấu hiệu phù não nguy hiểm

3 Xác định thời gian hạ natri máu ( trong 48h hay quá 48h)

4 Đánh giá thể tích dịch ngoại bào

5 Đo ALTT niệu (nếu có thể) để đánh giá ntiểu có bị cô

đặc (>= 100mosm/l)

6 Tìm nguyên nhân hạ natri có thể điều chỉnh nhanh (vd:

thuốc lợi tiểu thiazid)

7 Các thuốc đã dùng cho bn ( dịch tiêm,truyền TM, kháng

sinh), tình trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng ngoài đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá lượng nước vào cơ thể

8 Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng ức chế bài niệu

1 Áp lực thẩm thấu máu

• ALTT = 2 (Na + K) + G + Ure

• ALTT hiệu dụng = 2 Na + G

• ALTT bình thường( 275 – 290): Hạ Natri do tăng protein, tăng mỡ máu

• ALTT cao > 290 mosmol/kg H2O: Hạ Natri do Tăng Glucose, Mannitol

• ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân

2.Triệu chứng phù não

• Buồn nôn và nôn: sớm nhất Na 125 - 130 meq/L

• Đau đầu,lơ mơ,ngủ gà, co giật, hôn mê sâu và ngừng

thở: Na máu 115 - 120 meq/L

• Điều trị với Na ưu trương

3 Quá trình hạ Na

• Cấp: < 48h, không rõ thời gian hoặc mạn (> 48h)

•Hạ Natri máu có triệu chứng hay không phụ thuộc vào mức độ

nghiêm trọng của tốc độ hạ natri Hạ natri máu mạn tính từ vài tuần trở lên có thể nặng <110 mEq/l mà không có triệu chứng nào đáng

kể vì não đã thích nghi bằng việc giảm ngưỡng đáp ứng nồng độ natri

• Hạ natri cấp tính có thể diễn biến triệu chứng nặng dù mức hạ natri không nhiều

• Tốc độ hạ Na quan trọng hơn mức hạ Na

•Quan trọng: Tốc độ bù Na

4 Thể tích dịch ngoại bào

TĂNG GIẢM

Tăng cân nhanh

Cân bằng nước vào – ra > 0

Phù vùng thấp/tràn dịch các màng

T/m cổ, cẳng cánh tay nổi

Tăng gánh phổi, phù phổi

Hòa loãng máu:

↓ Protein

↓ Hgb

Na niệu > 40 mmol/l

Giảm acid uric máu

Giảm cân nhanhCân bằng nước vào – ra < 0Giảm chun giãn da (véo da +), nhãn cầu trũng, mềm

T/m cổ, cẳng cánh tay xẹpMạch nhanh, hạ HA tư thế, sốc giảm thể tích

Đái ít

Cô đặc máu:

↑ Protein

↑ Hgb

Na niệu < 20 mmol/l, không phù

↑ Acid uric máu

5 Áp lực thẩm thấu niệu

• Đo ALTT niệu để xác định khả năng hòa loãng của thận

• ALTT niệu < 100 mosmol/kg hoặc tỉ trọng ≤ 1,003: hòa loãng tối đa:

Khát nhiều nguyên phát, reset osmostat syndrome

• ALTT niệu > 100 mosmol/kg: ảnh hưởng khả năng hòa loãng của

thận

6 Hạ Na có thể điều chỉnh nhanh

• Một số nguyên nhân hạ Na có thể điều chỉnh nhanh:

Hạn chế nước Dừng thuốc

NGUYÊN NHÂN HẠ Na

1. Hạ Na máu có ALTT máu bình thường (hạ natri máu đẳng trương)

Hạ Na giả tạo :

• Gặp trong: ↑↑ protein, lipid máu

• Thường không có dấu hiệu LS

Lý do: protid và lipid không ảnh hưởng đến ALTT máu, ( a high content of plasma proteins and lipids expands the nonaqueous portion of the

plasma sample, leading to an errant report of a low ECF [Na+].)

2 Hạ Na do tăng thẩm thấu ( hạ natri máu ưu trương)

↑ Nồng độ các chất hoà tan có trọng lượng phân tử lớn →↑ ALTT dịch ngoại bào → nước từ TB ra → ↓ Na: Manitol,Glucose

Theo ncứu:

khi G máu 11-22 mmol/l -> mất 2 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm khi G máu >22 mmol/l -> mất 4 mmol/l cho mỗi 5.5 mmol G tăng thêm

3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu ( hạ natri máu nhược trương )

3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu : Do mất Na và/hoặc do tăng giữ nước

• Hạ Na máu nhược trương có ↑ ECF

• Hạ Na máu nhược trương có ↓ ECF

• Hạ Na máu nhược trương có ECF bình thường

3.1 Hạ Na máu nhược trương có↓V ECF:mất Na tại thận or ngoài thận

• Tại thận: lợi tiểu, thận kẽ,↓aldosterone, ức chế ACE

• Ngoài thận: nôn, hút dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy

• Cơ chế: để bảo vệ thể tích tuần hoàn

• ↓ V lòng mạch →↑ vasopressin (ADH) → ↑ giữ nước → hạ Na

3.2 Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF:

• Hậu quả của phù, tràn dịch khoang tự do, suy tim xung huyết, xơ

gan, HCTH

• Các RL này  ↓ V lòng mạch  ↑vasopressin(ADH)  ↑ giữ

nước  ↓Na

• Mức độ ↓ Na máu liên quan đến bệnh lý nền

• Thiểu niệu, suy thận mãn  ↓Na nếu nước vào lớn hơn khả năng đào thải của thận (MLCT ↓)

• Truyền quá nhiều dịch nhược trương

3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu

3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu

• 3.2 Hạ Na máu nhược trương có tăng V ECF

• Cụ thể hơn

• Xơ gan, suy tim: giãn mạch ngoại vi, giảm cung lượng tim, làm tăng hoạt động của hệ Renin-Agiontensin-Aldosteron -> giảm khối lượng máu lưu hành -> tăng ADH -> giữ nước

• Hội chứng thận hư: giữ natri ở thận, phù thứ phát ở khoảng kẽ,

đổ đầy nước lòng mạch

• Giữ Natri + giảm bài tiết nước => hạ natri máu tăng thể tích

dịch ngoại bào.

3.3 Hạ Na máu nhược trương V ECF bình thường

• Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SiADH- syndrome of innapropriate

anti diuretic hormon

• Nội tiết : Suy thượng thận, suy giáp

• Do thuốc: thiazid, NSAIDs, ức chế ACE

• Hậu phẫu, Stress tâm lý (buồn nôn, cgiác đau…) làm kích thích tiết ADH

• Cuồng uống

3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu

Chẩn đoán nguyên nhân

>20mmol/l

<10mmol/l

MÊt Na ngoµi thËn t¹i thËnMÊt Na

SIADH Suy gi¸p, suy TT Cuồng uống Suy tim, x¬ gan

HCTH, suy thËn

ĐIỀU TRỊ

 điều chỉnh 1-2 mmol/L/h trong 4-6 giờ đầu

 Sau đó < 0,5 mmol/L/h và tổng liều < 10 mmol/L/24h

Duy trì ổn định ở mức 125-130 mmol/l, tránh tình trạng bù quá mức (overcorrection)

Tốc độ điều chỉnh Na?

• Lượng Natri cần bù= 0,6 × TLCT × (Na+ đích - Na+

hiệntại)

• CT Adrogue’-Madias: (đơn vị: mmol/l or mEq/l)

The Bottle:

0.9% = 154 mEq/L Ringer’s = 130 mEq/L 0.45% = 77 mEq/L 3% = 514 mEq/L( 23 ống NaCl 10% + 385ml NaCL 9‰) 2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440ml NaCL 9‰) TBW = 0,6 * P (kg) Nam

TBW = 0,5 P (kg) Nữ

Thể tích dịch ngoại bào?

• Thể tích dịch ngoại bào:

o Tăng: Hạn chế nước, lợi tiểu quai, điều trị nguyên nhân

o Giảm: Bù dịch (NaCl 0,9%), cần bù dịch đủ để ngăn chặn quá

trình giảm thể tích gây kthích tiết ADH, điều trị nguyên nhân

o Bình thường: Điều trị phụ thuộc nguyên nhân

Biến chứng

việc bù natri không hợp lý, bù natri quá nhanh gây ra tổn thương thần kinh do hủy myelin thẩm thấu não ( result in neurologic catastrophes from cerebral

osmotic demyelination)

cầu não,ở ngoài thân não.

Hủy myelin (ODS- osmotic demyelination syndrome)

• Thường xra với hạ natri máu <120, mạn

tính (>48h), đc bù quá nhanh

• Trchứng thường sau 2-6ngày

• Trchứng:

• Rối loạn ngôn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi

dưới, rối loạn hành vi, hôn mê, lú lẫn mất định hướng, hội chứng “khóa”-bnhân tỉnh nhưng ko thể di chuyển hoặc giao tiếp

CHÚ Ý

• Điều quan trọng: không phải là đưa Na máu về bình thường mà là

điều chỉnh đúng hướng và kiểm soát tốc độ thay đổi Na (không

• Các công thức tính toán là cần thiết, nhưng không thay thế được

theo dõi lâm sàng và Điện giải đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Có tình trạng hạ Natri máu nặng không?

(Na máu<125mmol/l)

Có các triệu chứng :Lơ mơ, lẫn lộn,

co giật, hôn mê

Không có các biến chứng nặng

( >48h)

-không cấp cứu, đánh gía dịch long mạch.Chỉnh Na máu tăng 0.5mml/l/h

Truyền nhanh dịch Na ưu

trương(3%) tốc độ 1 - 2ml/kg/h đến

khi Na>125mmol/l

truyền dịch NaCl 9‰,hoặc nếu triệu chứng ls nặng có thể dung NaCl 3%1-2ml/kg/h sauđó điều chỉnh sao cho tăng Na 0.5 mmol/l/h

Đánh giá lượng dịch trong cơ thể

-Hạn chế dịch 750-1500/ ngày -Dùng demeclocylcine, 600 mg/d

Thừa dịch -Điều trị từ từ dựa trên các nguyên nhân : suy tim ,xơ gan ,suy thận vv

- Hạn chế muối và nước vào

- Dùng lợi tiểu

ở bn ko hạn chế đc nc tự do

V1a

(causing vasoconstriction, platelet aggregation,

inotropic stimulation, myocardial protein

synthesis), V1b (causing secretion of adrenocorticotropic

hormone), and V2 (causing

water reabsorption and release of von Willebrand

factor and factor VIII).

nguyên nhân

Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SIADH

Giảm Na có kèm ↓ ALTT máu

Dịch ngoại bào bình thường

Cô đặc nước tiểu (ALTT niệu > 100mOs/kg)

Na niệu thường > 20mmol/l

Chức năng giáp và thượng thận bình thường

Không dùng lợi tiểu trước đó

(Trích từ Bedside critical care manual 2001)