Bài giảng gồm các nội dung phân bố nước và điện giải, các bước tiếp cận hạ Natri máu, phân bố các chất điện giải, cơ chế điều hòa nước, điều hòa cân bằng Na, áp lực thẩm thấu máu, triệu chứng phù não, quá trình hạ Na... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chắc kiến thức.
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC HẠ NATRI MÁU Báo cáo: BS.Nguyễn Hồng Sơn Hạ natri máu • Định nghĩa • Phân bố nước điện giải • Các bước tiếp cận • Điều trị • Chú ý ĐỊNH NGHĨA • Hạ Na máu rối loạn điện giải thường gặp, biểu tình trạng mối tương quan Natri nước thể • Na máu < 135 mmol/l • Hạ Na máu nặng: – Na máu < 120 mmol/l – Có triệu chứng • Cấp tính: thời gian hạ Na máu < 48h • Điều trị cần thận trọng định bù natri khơng hợp lý gây tổn thương thần kinh hủy myelin không hồi phục phân bố nước thể chiếm 50-60% trọng lượng thể • 2/3 nội bào- ICF ( intra cellular fluid ) • 1/3 ngoại bào- ECF – Huyết tương, – Dịch kẽ – Dịch khoang NGOẠI BÀO extra cellular fluid • 1/4 dịch ngoại bào chứa mạch máu 1/3 L Ò N G M Ạ C H 2/3 M Ô K Ẽ NỘI BÀO Phân bố chất điện giải • Na+chủ yếu ngoại bào: + – Na ECF ≈ 138-142 mEq/l; Ngoại bào – Na+ICF ≈ 5-15mEq/l + • K chủ yếu nội bào + – K ICF + – K ECF ≈ 140-150 mEq/l; ≈ 3,5-5mEq/l Na + Cl - HCO3- nội bào K+ Mg2+ Phosphat Protein Ca 2+ CƠ CHẾ ĐIỀU HỊA NƯỚC (Điều hòa thẩm thấu) Thiếu nước ↑Posm Khát ↑ADH ↑ Nước tiểu Uống Giữ nước ↓ADH Ngừng uống Hết khát ↓ Posm Thừa nước ALTT: 280 – 295 mosmol/ kg H2O mosmol/l ĐiỀU HÒA CÂN BẰNG Na (Điều hòa thể tích) ↑↓ Na+ ↑↓ Posm Điều hòa Bilan nước (ADH, khát) ↑↓ VECF Angiotensin II ↑↓ Huyết động Aldosterol (mineralocoticoid) ↑↓ Bài tiết Na qua nước tiểu Điều Hòa V ECF Thể tích tuần hoàn hiệu CÁC BƯỚC TIẾP CẬN Các bước tiếp cận BN hạ natri máu Đánh giá ALTT huyết xem có giảm ALTT khơng Đánh giá dấu hiệu phù não nguy hiểm Xác định thời gian hạ natri máu ( 48h hay 48h) Đánh giá thể tích dịch ngoại bào Đo ALTT niệu (nếu có thể) để đánh giá ntiểu có bị đặc (>= 100mosm/l) Tìm ngun nhân hạ natri điều chỉnh nhanh (vd: thuốc lợi tiểu thiazid) Các thuốc dùng cho bn ( dịch tiêm,truyền TM, kháng sinh), tình trạng dinh dưỡng (dinh dưỡng đường ruột, ăn qua sonde) để đánh giá lượng nước vào thể Một số thuốc làm tăng tác dụng ức chế niệu Áp lực thẩm thấu máu • ALTT = (Na + K) + G + Ure • ALTT hiệu dụng = Na + G • ALTT bình thường( 275 – 290): Hạ Natri tăng protein, tăng mỡ máu • ALTT cao > 290 mosmol/kg H2O: Hạ Natri Tăng Glucose, Mannitol • ALTT thấp < 275 mosmol/kg H2O: nhiều nguyên nhân ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ Trả lời câu hỏi: Hạ Na có cần điều trị? Tốc độ điều chỉnh Na? Thể tích dịch ngoại bào? Ngun nhân? Hạ Na cần điều trị • Có triệu chứng lâm sàng: – buồn nôn, nôn, đau đầu, lơ mơ, ngủ gà, co giật,hơn mê, ngừng thở • Na máu < 120 mmol/l Tốc độ điều chỉnh Na? • Quan trọng • Phụ thuộc: o Hạ Na cấp hay mạn ( mốc 48h) o Hạ Na có triệu chứng? • Tốc độ điều chỉnh: o Trchứng nhẹ < 0,5 mmol/L/h < tổng liều 10 mmol/L/24h o Na < 120 có tr/c nghiêm trọng: điều chỉnh 1-2 mmol/L/h 4-6 đầu Sau < 0,5 mmol/L/h tổng liều < 10 mmol/L/24h Duy trì ổn định mức 125-130 mmol/l, tránh tình trạng bù mức (overcorrection) Tốc độ điều chỉnh Na? • Lượng Natri cần bù= 0,6× TLCT × (Na+ đích - Na+ hiệntại) • CT Adrogue’-Madias: (đơn vị: mmol/l or mEq/l) + ∆ [Na ] Patient = [Na + ] Bot − [Na + ] Patient TBW + The Bottle: 0.9% = 154 mEq/L Ringer’s = 130 mEq/L 0.45% = 77 mEq/L 3% = 514 mEq/L( 23 ống NaCl 10% + 385ml NaCL 9‰) 2% = 342 mEq/l (12 ống NaCl 10% + 440ml NaCL 9‰) TBW = 0,6 * P (kg) Nam TBW = 0,5 P (kg) Nữ Thể tích dịch ngoại bào? • Thể tích dịch ngoại bào: o Tăng: Hạn chế nước, lợi tiểu quai, điều trị nguyên nhân o Giảm: Bù dịch (NaCl 0,9%), cần bù dịch đủ để ngăn chặn q trình giảm thể tích gây kthích tiết ADH, điều trị ngun nhân o Bình thường: Điều trị phụ thuộc nguyên nhân Biến chứng • Biến chứng nghiêm trọng hạ Natri máu việc bù natri không hợp lý, bù natri nhanh gây tổn thương thần kinh hủy myelin thẩm thấu não ( result in neurologic catastrophes from cerebral osmotic demyelination) • Sự hủy myelin thẩm thấu não xảy trung tâm cầu não,ở ngồi thân não • Là tổn thương khơng hồi phục or hồi phục Hủy myelin (ODS- osmotic demyelination syndrome) • Thường xra với hạ natri máu 48h), đc bù nhanh • Trchứng thường sau 2-6ngày • Trchứng: • Rối loạn ngơn ngữ, khó nuốt, liệt nhẹ chi dưới, rối loạn hành vi, hôn mê, lú lẫn định hướng, hội chứng “khóa”-bnhân tỉnh ko thể di chuyển giao tiếp CHÚ Ý • Điều quan trọng: khơng phải đưa Na máu bình thường mà điều chỉnh hướng kiểm soát tốc độ thay đổi Na (khơng q nhanh) • Quyết định điều chỉnh Na máu cần dựa vào: o Có tr/c lâm sàng? o Cấp hay mạn? o Thừa hay thiếu Na thừa hay thiếu thể tích? (thể tích dịch ngồI tế bào) • Các cơng thức tính tốn cần thiết, không thay theo dõi lâm sàng Điện giải đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO BS Đỗ Quốc Huy,bv ND115, Rối loạn nước – điện giải Current medical diagnosis and treatment 2011 15th edition Uptodate 2011 - hyponatremia Các tài liệu khác liên quan… XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN Có tình trạng hạ Natri máu nặng khơng? (Na máu125mmol/l Mạn không rõ ( >48h) dịch long mạch.Chỉnh Na máu tăng 0.5mml/l/h truyền dịch NaCl 9‰,hoặc triệu chứng ls nặng dung NaCl 3%1-2ml/kg/h sauđó điều chỉnh cho tăng Na 0.5 mmol/l/h Đánh giá lượng dịch thể thiếu dịch -Ngừng thuốc gây nên thiếu dịch -Bù dịch NaCl 9‰ truyền tĩnh mạch Sau bù muối nước đường uống Đủ dịch -kiểm soát suy giáp suy thượng thận -Ngừng thuốc làm nặng thêm -Hạn chế dịch 750-1500/ ngày -Dùng demeclocylcine, 600 mg/d Thừa dịch -Điều trị từ từ dựa nguyên nhân : suy tim ,xơ gan ,suy thận vv - Hạn chế muối nước vào - Dùng lợi tiểu bn ko hạn chế đc nc tự V1a (causing vasoconstriction, platelet aggregation, inotropic stimulation, myocardial protein synthesis), V1b (causing secretion of adrenocorticotropic hormone), and V2 (causing water reabsorption and release of von Willebrand factor and factor VIII) nguyên nhân Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SIADH Tiêu chuẩn chẩn đoán: Giảm Na có kèm ALTT máu Dịch ngoại bào bình thường Cô đặc nước tiểu (ALTT niệu > 100mOs/kg) Na niệu thường > 20mmol/l Chức giáp thượng thận bình thường Không dùng lợi tiĨu tríc ®ã (TrÝch tõ Bedside critical care manual 2001) ... tăng thêm G máu >22 mmol/l -> mmol/l cho 5.5 mmol G tăng thêm Hạ Na máu có giảm ALTT máu (hạ natri máu nhược trương) Hạ Na máu có giảm ALTT máu: Do Na và/hoặc tăng giữ nước • • • Hạ Na máu nhược... giảm tiết nước => hạ natri máu tăng thể tích dịch ngoại bào 3 Hạ Na máu có giảm ALTT máu 3.3 Hạ Na máu nhược trương V ECF bình thường • Hội chứng tiết ADH không thoả đáng SiADH- syndrome of innapropriate... động hệ Renin-Agiontensin-Aldosteron -> giảm khối lượng máu lưu hành -> tăng ADH -> giữ nước Hội chứng thận hư: giữ natri thận, phù thứ phát khoảng kẽ, đổ đầy nước lòng mạch Giữ Natri + giảm