Bài giảng Hạ Natri máu

Đo ALTT máuThấp Hạ Na giả tạo - Tăng Lipid -Tăng Protid Đánh giá thể tích Hạ Na tăng ALTT - Tăng đường huyết - Truyền manitol, glycerol Tăng thể tích máu - Suy tim xung huyết - Xơ gan m

Hạ Natri máu

TS Bs Hoàng Văn Quang

Mở đầu

 Hạ Na máu khi Na < 135 mmol/L

 Tổng nước > tổng (Na + K) trong cơ thể

 Na máu được điều hòa nhờ cơ chế KHÁT

và tiết VASOPRESSIN.

Phân loại Hạ Na máu:

1 Theo mức độ nặng:

- Nhẹ : Na từ 130 - 135 mmol/l

- TB: Na từ 125 - 129 mmol/l

- Nặng : Na <125 mmol/l

2 Theo thời gian :

- Cấp < 48 giờ - Mạn: > 48 giờ

- Triệu chứng TB - Triệu chứng nặng

- Nhược trương - Đẳng trương - Ưu trương

5 Theo thể tích :

- Giảm thể tích - Đẳng tích - Qúa tải thể tích

A Phân loại theo triệu chứng

Mức độ trung bình

(125- 130 mmol/L) (< 125 mmol/L) Mức độ nặng

Buồn nôn Đau đầu

Lú lẫn

Nôn Ngủ gà

Co giật Hôn mê Trụy hô hấp tuần hoàn

Đo ALTT máu

Thấp

Hạ Na giả tạo

- Tăng Lipid

-Tăng Protid

Đánh giá thể tích Hạ Na tăng ALTT

- Tăng đường huyết

- Truyền manitol, glycerol

Tăng thể tích máu

- Suy tim xung huyết

- Xơ gan mất bù

- Hội chứng thận hư

Giảm thể tích máu Thể tích máu bình thường

- SIADH

- Cuồng uống do tâm thần

- Cuồng uống bia

- Suy giáp

- Thiếu hụt Cortisol

Na niệu <15mEq/L:

Mất ngoài thận

- Nôn, tiêu chảy

- Bỏng

- Viêm tụy , viêm PM

Na niệu > 20: mất qua thận

- Lợi tiểu

- Suy thượng thận

- Bệnh thận gây mất muối

- Hội chứng mất muối do não Xét nghiệm Na niệu

B:

B2 Hạ Na máu tăng ALTT(Ưu trương):

Huyết tương chứa nhiều chất thẩm thấu:

Glucose, Manitol, Glycin Các chất này làm tăng ALTT hiệu quả, kéo nước nội bào ra ngoại bào

nên Na máu giảm.

B.2 Hạ Na máu tăng ALTT (Ưu trương)

Na điều chỉnh = Na đo được + 2,4 X glucose mg/dl - 100 mg/dl

100 mg/dl

Na điều chỉnh = Na đo được + 2,4 X glucose mmol/l – 5,5 mmol/l 5,5 mmol/l

Do có hạ Na máu giả tạo nên cần tính Na

máu thực được điều chỉnh theo công thức

B1 Hạ Na máu ALTT máu bình thường (đẳng trương)

Hạ Na máu giả tạo (Pseudonatraemia)

Do tăng Lipid và Protein máu

- HTương:

Nếu chất đặc tăng lên dịch lỏng sẽ giảm đi Khi hòa loãng với cùng một thể tích, thì nồng độ

Na trong ống bên phải sẽ loãng hơn Có nghĩa là nồng độ Na đo được sẽ giảm

- ALTT máu bình thường

và không có dịch chuyển nước

Ví dụ:

BN đái đường 2, vào viện vì mệt, khát nước Glucose máu = 40 mmol/L

Na máu = 140 mmol/L

K máu = 4,0 mmol/L

Tính ALTT máu:

Tính Na điều chỉnh = 140 + 2,4 X (40 – 5,5) 5,5

= 140 + 15 = 155

ALTT = (2 x 155) + 4,0 + 40 = 354 mmol/L

Không dùng URE trong tính ALTT máu

Urê cao có thể làm tăng ALTT đo được, Tuy vậy Urê dễ đi qua màng tế bào, không kéo nước vào

ngoại bào, và không gây hạ Na máu.

Công thức tính:

Đo ALTT máu

Thấp

Hạ Na giả tạo

- Tăng Lipid

-Tăng Protid

Đánh giá thể tích Hạ Na tăng ALTT

- Tăng đường huyết

- Truyền manitol, glycerol

B Phân loại theo ALTT

C Hạ Na máu ALTT thấp (nhược trương)

C.1 Hạ Na nhược trương với giảm thể tích máu

- Mất ngoài thận: (Na niệu < 15 mEq/L):

Nôn, tiêu chảy, dò

Bỏng

Viêm tụy, viên PM

- Mất qua thận:

Thuốc lợi tiểu

Suy thượng thận

Bệnh thận gây mất muối

Hội chứng mất muối do não

C.2 Hạ Na máu nhược trương với thể tích máu bình thường:

1 Hội chứng SIADH: ALTT niệu > 100mosm/kg.

2 Chứng cuồng uống do bệnh tâm thần

3 Chứng cuồng uống bia

4 Suy giáp

5 Thiếu Cortisol: Cortisol thiếu không ức chế được Vasopressin

C.3 Hạ Natri nhược trương với tăng thể tích

ngoại bào

1 Hội chứng thận hư:

2 Suy tim Xung huyết:

Hoạt hóa thần kinh nội tiết làm tăng tiết Vasopressin tuyến yên

Hoạt hóa hệ RAA giải phóng Vasopressin làm giảm bài tiết Na niệu và tăng ALTT nước tiểu

3 Xơ gan mất bù:

Hoạt hóa thần kinh nội tiết làm giải phóng Vasopressin

Spironolactone dùng đơn thuần hoặc kết hợp với lợi tiểu quai

có thể góp phần vào giảm Natri máu

Giảm Na máu

Có triệu chứng hoặc cấp tính

< 2 ngày Không triệu chứng hoặc mạn tính > 2 ngày

• Hạn chế nước

• NaCL 3% với tốc độ 1-2 mEq/l /giờ trong

2-3 giờ đến khi hết triệu chứng

• Tính tốc độ Na điều chỉnh theo phương

trình Adrogue- Madias.

(Na + K dịch truyền) – (Na huyết thanh)

Tổng lượng nước cơ thể (TBW + 1)

• Sau khi triệu chứng cải thiện, ĐiỀU CHỈNH

TỐC ĐỘ bù Na

< 0,5 mEq/L /giờ hoặc < 12 mEq/L /24 giờ

< 18 mEq/L /48 giờ

Điều trị bệnh nền Hạn chế nước

- TỐC ĐỘ bù Na < 0,5 mEq/L /giờ hoặc < 12 mEq/L /24 giờ đầu

< 18 mEq/L /48 giờ

ĐiỀU TRỊ

Mục đích điều trị: Bù dịch làm tăng Na máu

Chọn dịch gì?

Nồng độ Na trong 1 lít dịch truyền:

- NaCL 3%: Na=513 mEq/L

- NaCL 0,9%: Na= 154 mEq/L

- Ringer lactat: Na= 130 mEq/L

K = 4 mEq/L

Thể tích bù bao nhiêu ?

theo phương trình Adrogue - Madias

(Na dịch truyền + K dịch truyền) – Na huyết thanh Toàn bộ nước cơ thể (Kg) + 1 ∆Na+ =

 ∆Na: Na máu tăng dự kiến khi truyền 1 lít dịch

 Toàn bộ nước cơ thể (Kg): 60% TLCT (nam) và 50% TLCT (nữ).

Cách tính và bù dịch điều trị giảm Na

BN nam 70kg, vào viện với Na máu = 110

mEq/L, co giật, hôn mê Bù Na ưu trương 3% thế nào?

TÍNH TOÁN:

-Khi truyền 1L dịch NaCL 3%, thì Na máu tăng lên dự kiến:

(513 – 110)/( 60% X 70 kg + 1) = 9,37 mEq/L

-BS cần tăng 2 mEq/giờ trong 2 giờ Lượng dịch cần dùng để Na mong muốn tăng thêm 4 mEq/L là: 4/9,37= 0,4 (L) hay 400ml

- Tốc độ truyền là: 400ml/2 giờ = 200 ml/giờ

- Trong 22 giờ còn lại cần bù thêm 12-4=8mEq/L