Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông và sâu sau MLT tại BV Từ Dũ trong năm 2016.
Trang 1CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ NÔNG VÀ SÂU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Lê Thị Thu Hà*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết
mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông và sâu sau MLT tại BV Từ
Dũ trong năm 2016
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NTVM nông và sâu sau
MLT đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016
Kết quả: Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm
64/80 (80%); 10/80 (12,5%) do Staphylococcus aureus; 4/80 (5,0%) do Escherichia coli và 2/80 (2,5%) do Enterococcus Chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM sâu sau MLT là Staphylococcus epidermidis chiếm 15/22 (68,2%), 7/22 (31,8%) do Staphylococcus aureus
Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn do NKVM nông và sâu cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn trên
da: tắm trước khi vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lông mu hợp lý cho phẫu thuật vùng trên xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng sắp phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật đúng qui cách Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng nhau bằng tay Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da ngay trước khi phẫu thuật và đợi thời gian ít nhất 2 phút trước khi rạch da
Từ khóa: nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh
ABSTRACT
COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN SUPERFICIAL AND DEEP INCISIONAL
SURGICAL SITE INFECTION AT TU DU HOSPITAL
Le Thi Thu Ha
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 154 - 158
Background: Superficial and deep incisional surgical site infection are separate forms of common
Surgical Site Infection (SSI) SSI represents a substantial burden to the health system including increased length of hospitalisation and costs of postdischarge care If over-treatment will cause drug resistance and increase unnecessary costs for patients Therefore, it is necessary to find out which common bacterial strains
in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection to effectively treat and propose better preventive measures
Objective: Identification of common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional
surgical site infection at Tu Du hospital in 2016
*Bệnh viện Từ Dũ
Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com
Trang 2Methods: Case series All patients with diagnosis of post-cesarean superficial and deep incisional surgical
site infection performed at Tu Du hospital from January 01, 2016 to December 31, 2016
Results: Common bacterial strains in post-cesarean superficial incisional surgical site infection is
Staphylococcus epidermidis, which accounts for 64/80 (80%); 10/80 (12.5%) by Staphylococcus aureus; 4/80 (5.0%) by Escherichia coli and 2/80 (2.5%) by Enterococcus Common bacterial strains in post-cesarean deep incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 15/22 (68.2%) and 7/22 (31.8%) by Staphylococcus aureus
Conclusion: In order to prevent superficial and deep incisional surgical site infection, we should supervise
skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly before operation, and should not use razor In C-section, we should not manual removal of the placenta It is advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease 2 minutes before incision
Keywords: surgical site infection, Cesarean section, disease-induced bacterial strains
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ nông và sâu là những
thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ (NTVM)
chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ,
tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều
trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh
diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây
nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí
không đáng có cho bệnh nhân Vì vậy việc tìm
hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong
NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là
cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra
những biện pháp dự phòng tối ưu hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Báo cáo loạt ca
Đối tượng nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Sản phụ được mổ lấy thai tại Bệnh viện Từ Dũ
Dân số chọn mẫu
Tất cả sản phụ có chẩn đoán NKVM nông và
sâu sau phẫu thuật MLT tại viện và được điều trị
tại Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 31/12/2016
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán NKVM
nông và sâu sau MLT (theo Trung tâm Kiểm
soát Dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC) tại viện và được
điều trị tại Bệnh viện Từ Dũ trong khoảng thời
gian nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có NKVM sau MLT ngoại viện Không đủ dữ liệu trong hồ sơ bệnh án
Các biến số được ghi nhận: tuổi mẹ, khởi
phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ các mẫu cấy (dịch vết mổ bụng), kháng sinh nhạy vi khuẩn
Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy
ra trong vòng 30 ngày sau mổ và liên quan tới
da, mô dưới da của vết mổ và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Chảy mủ từ nơi vết mổ
Phân lập được vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu được của dịch hoặc mô từ vết mổ
Ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây: đau hoặc đau khi ấn, sưng, nóng,
đỏ tại chỗ
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy ra
trong vòng 30 ngày sau mổ, liên quan tới lớp mô mềm sâu (màng cân cơ hoặc cơ) và có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
Chảy mủ từ vết cắt sâu nhưng không phải từ
cơ quan hoặc khoang cơ thể của vùng phẫu thuật Vết mổ tự toác ra hoặc được bác sĩ mở ra vì bệnh nhân có các triệu chứng như sốt trên 380C đau hoặc đau khi ấn
Có áp xe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn thấy được khi mổ lại hoặc qua xét nghiệm mô hoặc hình ảnh X quang
Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ lâm sàng
Trang 3Chẩn đoán của phẫu thuật viên hoặc bác sĩ
lâm sàng
Phân tích dữ liệu
Các biến số, dữ liệu được nhập vào phần
mềm Microsoft excel 2010 và xử lý phân tích
thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20
KẾT QUẢ
Chúng tôi đã tiến hành thu thập được 80
trường hợp NKVM nông và 22 trường hợp
NKVM sâu sau mổ lấy thai từ 01/01/2016 –
31/12/2016 tại Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí
chọn mẫu, với kết quả như sau:
Bảng 1 Chủng vi khuẩn gây NKVM nông
Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Tổng N = 80 %
Staphylococcus epidermidis là vi khuẩn tìm
thấy nhiều nhất trong các trường hợp NKVM
nông (80%) Các chủng còn lại là Staphylococcus
aureus chiếm 12,58%, Escherichia coli chiếm
5,0% và Enterococcus species chiếm 2,5% Không
có trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng
Methicilin (MRSA)
Bảng 2 Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu
Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Tổng N = 22 %
Staphylococcus epidermidis chiếm 68,2%
trường hợp NKVM sâu và chủng còn lại là
Staphylococcus aureus chiếm 31,8%
Kết quả nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ
cho thấy
Staphylococcus epidermidis nhạy với các kháng
sinh: 100% mẫu nhạy với Meropenem; 90% nhạy
với Imipenem và Cephalosporin thế hệ III; 80%
nhạy với Piperaciline/Tazobactam và
Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với
Amikacin, Vancomycin và Ticarcilin/acid
Clavulanic Gentamycin là kháng sinh không
nên lựa chọn trong điều trị do nhiễm
S.epidermidis
Staphylococcus aureus nhạy với các kháng
sinh: 100% với Piperaciline/Tazobactam và Meropenem; 75% với Amoxicilin/acid Clavulanic, Ticarcilin/acid Clavulanic, Imipenem, Quinolon, Vancomycin và Cefalosporin III Không nhạy với Doxycyclin và Gentamycin
Vi khuẩn E.coli nhạy với các kháng sinh:
100% với Meropenem, 94,7% với Imipenem và Amikacin; 80% với Piperaciline/Tazobactam; 73,7% với Ticarcilin/acid Clavulanic; 63,2% với Vancomycin và Quinolon Các kháng sinh như Amoxicillin/Clavulanic acid, Cephalosporin thế
hệ III, Gentamycin và Doxycyclin hầu như
kháng với E.coli
Đối với những trường hợp NKVM nông và
sâu, chủ yếu do Staphylococcus epidermidis và
Staphylococcus aureus, nên sử dụng kháng sinh
đầu tay là Cephalosporin thế hệ III, Amoxicilin/acid Clavulanic, Vancomycin hoặc Ticarcilin/acid Clavulanic điều trị
BÀN LUẬN
Staphylococcus epidermidis là nguyên nhân
gây NKVM đứng hàng đầu trong nghiên cứu, chiếm 80% trong NKVM nông và 68,2% trong
NKVM sâu Staphylococcus epidermidis còn gọi là
tụ cầu trắng, là cầu trùng gram dương không tan huyết, thường trú ở cơ thể con người, chủ yếu là móng tay, đầu và nách Đây là một trong những tác nhân chính gây nhiễm khuẩn Bệnh viện Đặc biệt đối với những người nghiện thuốc tiêm tĩnh mạch, lớn tuổi, trẻ sơ sinh và phẫu thuật cấy
ghép S.epidermidis là tác nhân chính gây nhiễm
khuẩn huyết liên quan đến catheter và nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm Một nghiên cứu trên 184 trường hợp nhiễm trùng sơ sinh
cho thấy 56 trường hợp do S.epidermidis (30,4%) Trong số này, S.epidermidis là tác nhân chính gây
nhiễm khuẩn huyết (39,8%), nhiễm khuẩn bề mặt (29,8%) và viêm màng não (58,3%) (Villari et
al 2000)(8)
Staphylococcus aureus hay tụ cầu vàng là một
loài tụ cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí tùy nghi,
Trang 4và là nguyên nhân thông thường nhất gây ra
nhiễm khuẩn trong các loài tụ cầu Nó là một
phần của hệ vi sinh vật sống thường trú ở da
được tìm thấy ở cả mũi Ở người khỏe mạnh,
S.aureus hiện diện ở mũi khoảng 30% và trên da
khoảng 20% Tỉ lệ cao hơn ở bệnh nhân nội trú
và nhân viên y tế Những người có nguy cơ cao
nhiễm khuẩn do S.aureus là: tiêm thuốc gây
nghiện, đái tháo đường điều trị insulin, thẩm
phân phúc mạc, cấy ghép cơ quan, phẫu thuật,
tổn thương da, AIDS Những người có vi khuẩn
nhưng không có bất cứ triệu chứng nhiễm
khuẩn nào được gọi là người lành mang mầm
bệnh Họ có nguy cơ nhiễm khuẩn nếu có phẫu
thuật hoặc thẩm phân phúc mạc
Staphylococcus aureus có thể lan từ người
này qua người khác bằng cách tiếp xúc trực
tiếp, thông qua các vật dụng lây nhiễm (dụng
cụ tập thể dục, điện thoại, tay nắm cửa, remote
ti vi hoặc nút bấm thang máy), ít thông thường
hơn là những giọt hắt hơi, nhảy mũi Nhiễm
khuẩn da do Staphylococcus aureus có thể gây
bóng nước, áp xe, sưng đỏ vùng da bị nhiễm
Rửa tay phẫu thuật đúng cách có thể phòng
ngừa nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng Khoảng
20% dân số loài người là vật mang mầm bệnh
S aureus Sắc tố carotenoid staphyloxanthin
làm nên tính chất màu vàng của 'S aureus',
vốn có thể thấy được từ các khúm cấy trên
thạch của vi khuẩn này Sắc tố đóng vai trò là
một tác nhân độc hại có tính chất chống ôxy
hóa giúp cho vi sinh vật không bị chết bởi các
chủng oxy gây phản ứng được sử dụng bởi hệ
thống miễn dịch Trong khi các tụ cầu trắng
thiếu sắc tố sẽ dễ dàng bị tiêu diệt bởi hệ thống
miễn dịch của cơ thể ký chủ(1,2,4,7)
Theo Renu Gur và cs 2015 ghi nhận “Tất cả
những nhiễm khuẩn da do Staphylococci là do
lây nhiễm”(3)
Trong nghiên cứu chúng tôi, S aureaus chiếm
12,5% nhiễm khuẩn vết mổ nông và 31,8% trong
NKVM sâu
Theo y văn, S.epidermidis thường kháng với
các kháng sinh bao gồm penicillin, amoxicillin,
clindamycin và methicillin Kháng sinh nhạy với
S.epidermidis thường là vancomycin và rifampin
Chính vì sự kháng với nhiều loại kháng sinh nên
việc điều trị do vi khuẩn S.epidermidis thường
gặp khó khăn(5) Trong nghiên cứu chúng tôi, qua kết quả nuôi cấy và làm kháng sinh đồ, cho thấy
S.epidermidis nhạy với các kháng sinh: 100% với
Meropenem; 90% nhạy với Imipenem và Cephalosporin thế hệ III; 80% nhạy với Piperaciline/Tazobactam và Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin, Vancomycin và Ticarcilin/acid Clavulanic Gentamycin là kháng sinh không nên lựa chọn
trong điều trị do nhiễm S.epidermidis
Về mặt lịch sử, chủng S.aureus kháng
oxacillin (thường được gọi là kháng Syrus methicillin) có khả năng đề kháng với hầu hết các chất khác ngoại trừ vancomycin, nhưng những chủng này chỉ giới hạn trong nhiễm trùng Bệnh viện Gần đây hơn, nhiều báo cáo đã
mô tả bệnh nhiễm trùng do MRSA do cộng đồng gây ra dễ bị kháng với các kháng sinh không beta-lactam khác nhau Như vậy, bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn S.aureus trầm trọng nên được bắt
đầu đối với các kháng sinh hoạt tính chống lại MRSA cho đến khi có kết quả nhạy cảm với kháng sinh khác Mặc dù nhiều chủng MRSA gây nhiễm trùng do cộng đồng dễ nhạy với trimethoprim-sulfamethoxazole qua nuôi cấy, tuy nhiên khi điều trị bằng trimethoprim-sulfamethoxazole đã bị thất bại trên lâm sàng, đặc biệt là khi có sự tổn thương mô đáng kể(6,7) Trong nghiên cứu chúng tôi, không có
trường hợp nào ghi nhận S.aureus kháng
Methicilin (MRSA)
KẾT LUẬN
Để phòng ngừa NKVM nông và sâu, các phẫu thuật viên cần tuân thủ việc rửa tay, mặc
áo, mang găng, cần lưu ý mang khẩu trang y tế đúng qui cách (che hoàn toàn vùng mũi miệng)
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anderson DJ (2013) “Epidemiology and pathogenesis of and
risk factors for surgical site infection” Infectious Diseases, 3: 123-
145
2 Baorto EP, Steele RW (2017) “Staphylococcus Aureus Infection
Medication” Pediatrics: General Medicine, 01: 45 – 48
3 Gur R, Duggal S, Rongpharpi SR et al(2015) “Post Caesarean
Surgical Site Infections” Arc Clinical Micro, 6(1): 4 - 7
4 Herchline TE, Wallace MR (2017) “Staphylococcal Infections
Medication” Infectious Diseases, 07: 231 - 237
5 Melzer M, Petersen I (2007) “Mortality following bacteraemic
infection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL)
producing E coli compared to non-ESBL producing E Coli” J
Infect, 55:254- 259
6 Proctor RA (2008) “Role of folate antagonists in the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection” Clin Infect Dis, 46:584-593
7 Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA (2006)
“Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The
importance of appropriate initial antimicrobial treatment” Crit Care Med, 34: 2069-2074
8 Villari P, Sarnataro C, Iacuzio L (2000) “Molecular
Epidemiology of Staphylococcus epidermidis in a Neonatal
Intensive Care Unit over a Three-Year Period” Journal of Clinical Microbiology, 38(5): 1740-1746
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019