Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông và sâu là những thể riêng biệt của nhiễm trùng vết mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe của sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, nếu điều trị không đúng mức sẽ dẫn đến nguy cơ bệnh diễn tiến nặng hơn, nếu điều trị quá tay sẽ gây nên tình trạng kháng thuốc và tăng chi phí không đáng có cho bệnh nhân. Vì vậy việc tìm hiểu chủng vi khuẩn nào thường gặp trong NKVM nông và sâu sau mổ lấy thai (MLT) là cần thiết để điều trị hiệu quả NKVM và đề ra những biện pháp dự phòng tối ưu hơn. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp trong NKVM nông và sâu sau MLT tại BV Từ Dũ trong năm 2016.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 CHỦNG VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ NÔNG VÀ SÂU SAU MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ Lê Thị Thu Hà* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nông sâu thể riêng biệt nhiễm trùng vết mổ chung, ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, điều trị khơng mức dẫn đến nguy bệnh diễn tiến nặng hơn, điều trị tay gây nên tình trạng kháng thuốc tăng chi phí khơng đáng có cho bệnh nhân Vì việc tìm hiểu chủng vi khuẩn thường gặp NKVM nông sâu sau mổ lấy thai (MLT) cần thiết để điều trị hiệu NKVM đề biện pháp dự phòng tối ưu Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chủng vi khuẩn thường gặp NKVM nông sâu sau MLT BV Từ Dũ năm 2016 Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca Chọn tất bệnh nhân chẩn đốn NTVM nơng sâu sau MLT đủ tiêu chuẩn chọn mẫu điều trị Bệnh viện Từ Dũ từ 01/01/2016 đến 31/12/2016 Kết quả: Chủng vi khuẩn thường gặp NKVM nông sau MLT Staphylococcus epidermidis chiếm 64/80 (80%); 10/80 (12,5%) Staphylococcus aureus; 4/80 (5,0%) Escherichia coli 2/80 (2,5%) Enterococcus Chủng vi khuẩn thường gặp NKVM sâu sau MLT Staphylococcus epidermidis chiếm 15/22 (68,2%), 7/22 (31,8%) Staphylococcus aureus Kết luận: Để dự phòng nhiễm khuẩn NKVM nông sâu cần giám sát chặt chẽ công tác vô khuẩn da: tắm trước vào phòng sinh, sử dụng dụng cụ vệ sinh vùng lơng mu hợp lý cho phẫu thuật vùng xương vệ, tránh sử dụng dao cạo nhằm tránh gây tổn thương trầy sướt da vùng phẫu thuật, rửa tay phẫu thuật qui cách Trong phẫu thuật mổ lấy thai, cần tránh bóc nhau, màng tay Khuyến cáo sử dụng dung dịch sát khuẩn chlorhexidine-alcohol cho vùng da trước phẫu thuật đợi thời gian phút trước rạch da Từ khóa: nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lấy thai, vi khuẩn gây bệnh ABSTRACT COMMON BACTERIAL STRAINS IN POST-CESAREAN SUPERFICIAL AND DEEP INCISIONAL SURGICAL SITE INFECTION AT TU DU HOSPITAL Le Thi Thu Ha * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 154 - 158 Background: Superficial and deep incisional surgical site infection are separate forms of common Surgical Site Infection (SSI) SSI represents a substantial burden to the health system including increased length of hospitalisation and costs of postdischarge care If over-treatment will cause drug resistance and increase unnecessary costs for patients Therefore, it is necessary to find out which common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection to effectively treat and propose better preventive measures Objective: Identification of common bacterial strains in post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection at Tu Du hospital in 2016 *Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Thu Hà 154 ĐT: 0903718441 Email: tmv_thuha@yahoo.com Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Methods: Case series All patients with diagnosis of post-cesarean superficial and deep incisional surgical site infection performed at Tu Du hospital from January 01, 2016 to December 31, 2016 Results: Common bacterial strains in post-cesarean superficial incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 64/80 (80%); 10/80 (12.5%) by Staphylococcus aureus; 4/80 (5.0%) by Escherichia coli and 2/80 (2.5%) by Enterococcus Common bacterial strains in post-cesarean deep incisional surgical site infection is Staphylococcus epidermidis, which accounts for 15/22 (68.2%) and 7/22 (31.8%) by Staphylococcus aureus Conclusion: In order to prevent superficial and deep incisional surgical site infection, we should supervise skin disinfecting process before entering labor room, use cleaning tools for pubic hair, cleanse hands thoroughly before operation, and should not use razor In C-section, we should not manual removal of the placenta It is advised to use chlorhexidine-alcohol as disinfectant and wait at lease minutes before incision Keywords: surgical site infection, Cesarean section, disease-induced bacterial strains ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ nông sâu thể riêng biệt nhiễm trùng vết mổ (NTVM) chung, ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ, tăng thời gian nằm viện, tăng chi phí, điều trị không mức dẫn đến nguy bệnh diễn tiến nặng hơn, điều trị tay gây nên tình trạng kháng thuốc tăng chi phí khơng đáng có cho bệnh nhân Vì việc tìm hiểu chủng vi khuẩn thường gặp NKVM nông sâu sau mổ lấy thai (MLT) cần thiết để điều trị hiệu NKVM đề biện pháp dự phòng tối ưu ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Sản phụ mổ lấy thai Bệnh viện Từ Dũ Dân số chọn mẫu Tất sản phụ có chẩn đốn NKVM nông sâu sau phẫu thuật MLT viện điều trị Bệnh viện Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đốn NKVM nơng sâu sau MLT (theo Trung tâm Kiểm soát Dịch bệnh Hoa Kỳ - CDC) viện điều trị Bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian nghiên cứu Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có NKVM sau MLT ngoại viện Không đủ liệu hồ sơ bệnh án Các biến số ghi nhận: tuổi mẹ, khởi phát chuyển dạ, ối vỡ, vi khuẩn từ mẫu cấy (dịch vết mổ bụng), kháng sinh nhạy vi khuẩn Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau mổ liên quan tới da, mơ da vết mổ có dấu hiệu sau: Chảy mủ từ nơi vết mổ Phân lập vi khuẩn từ mẫu bệnh phẩm thu dịch mô từ vết mổ Ít dấu hiệu triệu chứng sau đây: đau đau ấn, sưng, nóng, đỏ chỗ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau mổ, liên quan tới lớp mô mềm sâu (màng cân cơ) có dấu hiệu sau: Chảy mủ từ vết cắt sâu từ quan khoang thể vùng phẫu thuật Vết mổ tự toác bác sĩ mở bệnh nhân có triệu chứng sốt 380C đau đau ấn Có áp xe chứng nhiễm khuẩn thấy mổ lại qua xét nghiệm mơ hình ảnh X quang Chẩn đoán phẫu thuật viên bác sĩ lâm sàng 155 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Chẩn đoán phẫu thuật viên bác sĩ lâm sàng Phân tích liệu Các biến số, liệu nhập vào phần mềm Microsoft excel 2010 xử lý phân tích thống kê phần mềm SPSS phiên 20 KẾT QUẢ Chúng tiến hành thu thập 80 trường hợp NKVM nông 22 trường hợp NKVM sâu sau mổ lấy thai từ 01/01/2016 – 31/12/2016 Bệnh viện Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, với kết sau: Bảng Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Eshcerichia coli Enterococcus species Tổng N = 80 64 10 % 80 12,5 5,0 2,5 Staphylococcus epidermidis vi khuẩn tìm thấy nhiều trường hợp NKVM nông (80%) Các chủng lại Staphylococcus aureus chiếm 12,58%, Escherichia coli chiếm 5,0% Enterococcus species chiếm 2,5% Khơng có trường hợp ghi nhận S.aureus kháng Methicilin (MRSA) Bảng Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Chủng vi khuẩn gây NKVM sâu Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Tổng N = 22 15 % 68,2 31,8 Staphylococcus epidermidis chiếm 68,2% trường hợp NKVM sâu chủng lại Staphylococcus aureus chiếm 31,8% Kết nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ cho thấy Staphylococcus epidermidis nhạy với kháng sinh: 100% mẫu nhạy với Meropenem; 90% nhạy với Imipenem Cephalosporin hệ III; 80% nhạy với Piperaciline/Tazobactam Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin, Vancomycin Ticarcilin/acid Clavulanic Gentamycin kháng sinh không nên lựa chọn điều trị nhiễm S.epidermidis 156 Staphylococcus aureus nhạy với kháng sinh: 100% với Piperaciline/Tazobactam Meropenem; 75% với Amoxicilin/acid Clavulanic, Ticarcilin/acid Clavulanic, Imipenem, Quinolon, Vancomycin Cefalosporin III Không nhạy với Doxycyclin Gentamycin Vi khuẩn E.coli nhạy với kháng sinh: 100% với Meropenem, 94,7% với Imipenem Amikacin; 80% với Piperaciline/Tazobactam; 73,7% với Ticarcilin/acid Clavulanic; 63,2% với Vancomycin Quinolon Các kháng sinh Amoxicillin/Clavulanic acid, Cephalosporin hệ III, Gentamycin Doxycyclin kháng với E.coli Đối với trường hợp NKVM nông sâu, chủ yếu Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus, nên sử dụng kháng sinh đầu tay Cephalosporin hệ III, Amoxicilin/acid Clavulanic, Vancomycin Ticarcilin/acid Clavulanic điều trị BÀN LUẬN Staphylococcus epidermidis nguyên nhân gây NKVM đứng hàng đầu nghiên cứu, chiếm 80% NKVM nông 68,2% NKVM sâu Staphylococcus epidermidis gọi tụ cầu trắng, cầu trùng gram dương không tan huyết, thường trú thể người, chủ yếu móng tay, đầu nách Đây tác nhân gây nhiễm khuẩn Bệnh viện Đặc biệt người nghiện thuốc tiêm tĩnh mạch, lớn tuổi, trẻ sơ sinh phẫu thuật cấy ghép S.epidermidis tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter nhiễm khuẩn huyết sơ sinh khởi phát sớm Một nghiên cứu 184 trường hợp nhiễm trùng sơ sinh cho thấy 56 trường hợp S.epidermidis (30,4%) Trong số này, S.epidermidis tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết (39,8%), nhiễm khuẩn bề mặt (29,8%) viêm màng não (58,3%) (Villari et al 2000)(8) Staphylococcus aureus hay tụ cầu vàng loài tụ cầu khuẩn Gram-dương kỵ khí tùy nghi, Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 nguyên nhân thông thường gây nhiễm khuẩn loài tụ cầu Nó phần hệ vi sinh vật sống thường trú da tìm thấy mũi Ở người khỏe mạnh, S.aureus diện mũi khoảng 30% da khoảng 20% Tỉ lệ cao bệnh nhân nội trú nhân viên y tế Những người có nguy cao nhiễm khuẩn S.aureus là: tiêm thuốc gây nghiện, đái tháo đường điều trị insulin, thẩm phân phúc mạc, cấy ghép quan, phẫu thuật, tổn thương da, AIDS Những người có vi khuẩn khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn gọi người lành mang mầm bệnh Họ có nguy nhiễm khuẩn có phẫu thuật thẩm phân phúc mạc Staphylococcus aureus lan từ người qua người khác cách tiếp xúc trực tiếp, thông qua vật dụng lây nhiễm (dụng cụ tập thể dục, điện thoại, tay nắm cửa, remote ti vi nút bấm thang máy), thơng thường giọt hắt hơi, nhảy mũi Nhiễm khuẩn da Staphylococcus aureus gây bóng nước, áp xe, sưng đỏ vùng da bị nhiễm Rửa tay phẫu thuật cách phòng ngừa nhiễm khuẩn tụ cầu vàng Khoảng 20% dân số loài người vật mang mầm bệnh S aureus Sắc tố carotenoid staphyloxanthin làm nên tính chất màu vàng 'S aureus', vốn thấy từ khúm cấy thạch vi khuẩn Sắc tố đóng vai trò tác nhân độc hại có tính chất chống ơxy hóa giúp cho vi sinh vật không bị chết chủng oxy gây phản ứng sử dụng hệ thống miễn dịch Trong tụ cầu trắng thiếu sắc tố dễ dàng bị tiêu diệt hệ thống miễn dịch thể ký chủ(1,2,4,7) Theo Renu Gur cs 2015 ghi nhận “Tất nhiễm khuẩn da Staphylococci lây nhiễm”(3) Trong nghiên cứu chúng tôi, S aureaus chiếm 12,5% nhiễm khuẩn vết mổ nông 31,8% NKVM sâu Theo y văn, S.epidermidis thường kháng với kháng sinh bao gồm penicillin, amoxicillin, Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học clindamycin methicillin Kháng sinh nhạy với S.epidermidis thường vancomycin rifampin Chính kháng với nhiều loại kháng sinh nên việc điều trị vi khuẩn S.epidermidis thường gặp khó khăn(5) Trong nghiên cứu chúng tơi, qua kết nuôi cấy làm kháng sinh đồ, cho thấy S.epidermidis nhạy với kháng sinh: 100% với Meropenem; 90% nhạy với Imipenem Cephalosporin hệ III; 80% nhạy với Piperaciline/Tazobactam Amoxicilin/acid Clavulanic, 70% nhạy với Amikacin, Vancomycin Ticarcilin/acid Clavulanic Gentamycin kháng sinh không nên lựa chọn điều trị nhiễm S.epidermidis Về mặt lịch sử, chủng S.aureus kháng oxacillin (thường gọi kháng Syrus methicillin) có khả đề kháng với hầu hết chất khác ngoại trừ vancomycin, chủng giới hạn nhiễm trùng Bệnh viện Gần hơn, nhiều báo cáo mô tả bệnh nhiễm trùng MRSA cộng đồng gây dễ bị kháng với kháng sinh không beta-lactam khác Như vậy, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn S.aureus trầm trọng nên bắt đầu kháng sinh hoạt tính chống lại MRSA có kết nhạy cảm với kháng sinh khác Mặc dù nhiều chủng MRSA gây nhiễm trùng cộng đồng dễ nhạy với trimethoprim-sulfamethoxazole qua nuôi cấy, nhiên điều trị trimethoprimsulfamethoxazole bị thất bại lâm sàng, đặc biệt có tổn thương mơ đáng kể(6,7) Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp ghi nhận S.aureus kháng Methicilin (MRSA) KẾT LUẬN Để phòng ngừa NKVM nông sâu, phẫu thuật viên cần tuân thủ việc rửa tay, mặc áo, mang găng, cần lưu ý mang trang y tế qui cách (che hoàn toàn vùng mũi miệng) 157 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson DJ (2013) “Epidemiology and pathogenesis of and risk factors for surgical site infection” Infectious Diseases, 3: 123145 Baorto EP, Steele RW (2017) “Staphylococcus Aureus Infection Medication” Pediatrics: General Medicine, 01: 45 – 48 Gur R, Duggal S, Rongpharpi SR et al(2015) “Post Caesarean Surgical Site Infections” Arc Clinical Micro, 6(1): - Herchline TE, Wallace MR (2017) “Staphylococcal Infections Medication” Infectious Diseases, 07: 231 - 237 Melzer M, Petersen I (2007) “Mortality following bacteraemic infection caused by extended spectrum beta-lactamase (ESBL) producing E coli compared to non-ESBL producing E Coli” J Infect, 55:254- 259 158 Proctor RA (2008) “Role of folate antagonists in the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection” Clin Infect Dis, 46:584-593 Schramm GE, Johnson JA, Doherty JA (2006) “Methicillinresistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial antimicrobial treatment” Crit Care Med, 34: 2069-2074 Villari P, Sarnataro C, Iacuzio L (2000) “Molecular Epidemiology of Staphylococcus epidermidis in a Neonatal Intensive Care Unit over a Three-Year Period” Journal of Clinical Microbiology, 38(5): 1740-1746 Ngày nhận báo: 30/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 06/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa ... NKVM nông 22 trường hợp NKVM sâu sau mổ lấy thai từ 01/01/2016 – 31/12/2016 Bệnh vi n Từ Dũ thỏa tiêu chí chọn mẫu, với kết sau: Bảng Chủng vi khuẩn gây NKVM nông Chủng vi khuẩn gây NKVM nông. .. phụ mổ lấy thai Bệnh vi n Từ Dũ Dân số chọn mẫu Tất sản phụ có chẩn đốn NKVM nơng sâu sau phẫu thuật MLT vi n điều trị Bệnh vi n Từ Dũ từ 1/1/2016 đến 31/12/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh. .. chỗ Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Nhiễm khuẩn xảy vòng 30 ngày sau mổ, liên quan tới lớp mô mềm sâu (màng cân cơ) có dấu hiệu sau: Chảy mủ từ vết cắt sâu từ quan khoang thể vùng phẫu thuật Vết mổ tự