Khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân hội chứng vành cấp

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm với vai trò sinh lý bệnh nổi bật của rối loạn lipid máu (RLLM). Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỷ lệ cao bị các biến cố mạch vành và tử vong trong vòng 30 ngày sau đó. Theo các khuyến cáo, sử dụng statin sớm ngay từ đầu với liều cao khi nhập viện làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong tim mạch cho BN có HCMVC.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Châu Ngọc Hoa*, Nguyễn Vĩnh Trinh** TÓM TẮT Mục tiêu: Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) cấp cứu nội khoa nguy hiểm với vai trò sinh lý bệnh bật rối loạn lipid máu (RLLM) Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỷ lệ cao bị biến cố mạch vành tử vong vòng 30 ngày sau Theo khuyến cáo, sử dụng statin sớm từ đầu với liều cao nhập viện làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong tim mạch cho BN có HCMVC Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu khảo sát sử dụng statin theo khuyến cáo BN bị HCMVC thay đổi nồng độ LDL-C sau điều trị Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang BN điều trị khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02/2015 đến tháng 06/2015 Kết quả: Có 207 BN HCMVC tham gia vào nghiên cứu tháng tiến hành đề tài Dân số nghiên cứu có tuổi trung bình 64,52 tuổi, nam chiếm 65,7% Hầu hết BN có yếu tố nguy (YTNC) tim mạch Các YTNC thay đổi chiếm tỷ cao 100% BN có RLLM lúc nhập viện, giảm HDL-C chiếm tỷ lệ cao (59,4%) Tỷ lệ BN có sử dụng statin trước nhập viện 32,4% Thuốc Statin điều trị chủ yếu Rosuvastatin, chiếm tỷ lệ gấp 3,14 lần so với Atorvastatin Sử dụng liều điều trị statin mạnh (75,84%), statin liều trung bình (24,16%) Liều trung bình Rosuvastatin 19,43 ± 3,05 (mg/ngày) Atorvastatin 24 ± 8,81 (mg/ngày) Tỷ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu (< 70 mg%) sau tháng điều trị tăng gấp lần so với lúc nhập viện (31,88% so với 11,59%) Kết luận: Hầu hết YTNC thay đổi Rosuvastatin Atorvastatin khuyến cáo tài liệu hướng dẫn điều trị tỷ lệ đạt LDL-C mục tiêu thấp Từ khóa: LDL-c, hội chứng vành cấp, statin, rosuvastatin, atorvastatin SUMMARY DYSLIPIDEMIA TREATMENT IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Chau Ngoc Hoa, Nguyen Vinh Trinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 173 - 178 Objectives: Acute coronary syndrome (ACS) is life-threatening medical emergency, in which atherothrombosis plays a central role in pathogenesis Patients with ACS has high rate of mortality and cardiovascular events within the first 30 days of follow-up Current guidelines strongly recommend early initiation of high-intensity statin to decrease cardiovascular events and mortality In Vietnam, there has not been any research on statin guideline adherence in patients with ACS and changes in LDL cholesterol levels after treatment Methods: Cross-sectional prospective study of all patients with ACS admitted to Cho Ray hospital, from February to June 2015 Results: This study included 207 patients diagnosed with ACS The mean age was 64.52 years, 65.7% were male 100% had at least cardiovascular risk factors, most of which were reversible 100% had dyslipidemia on  BM Nội, Đại học Y Dược TP HCM, ** Khoa hồi sức – phẫu thuật tim Bv Chợ rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Vĩnh Trinh ĐT: 0903693055 Email: bsvinhtrinh@yahoo.com.vn Tim Mạch 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 admission and 59.4% had low levels of HDL-c Rate of pre-admission statin use was 32.4% Rosuvastatin were the most commonly prescribed drug, 3.14 times more frequent than Atorvastatin 75.84% received high-intensity statin therapy and 24.16% received moderate-intensity one The average dose of Rosuvastatin was 19.43 ± 3.05 (mg/day) and that of Atorvastatin was 24 ± 8.81 (mg/day) After one month of treatment, the proportion of patients achieving target LDL-c ( 25) 13,52%, nam chiếm 9,17% nữ chiếm 4,34% Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ hút thuốc nam giới (94,1%) nữ giới (2,8%), chiếm 62,8% dân số nghiên cứu Tổng số 207 BN có 136 nam, 71 nữ (tỷ lệ nam gấp 1,91 lần nữ) Có 136 BN lớn tuổi (≥ 60 tuổi), chiếm tỷ lệ 65,7% Tuổi trung bình 64,52 ± 10,02 với tuổi nhỏ 34 tuổi, lớn 91 tuổi Bảng Phân bố tỷ lệ YTNC tim mạch mẫu YTNC tim mạch Rối loạn chuyển hóa lipid máu Nam giới > 45 tuổi nữ giới > 55 tuổi Hút thuốc THA Thừa cân (BMI > 23) Tiền gia đình Đái tháo đường (ĐTĐ) Suy thận Số BN 207 188 130 115 90 48 48 31 Tỷ lệ 100% 90,8% 62,8% 55,6% 43,5% 23,2% 23,2% 15% Tất 207 BN nghiên cứu có YTNC tim mạch, BN có tất YTNC tim mạch (0,5%) BN có YTNC tim mạch chiếm tỷ lệ cao (33,8%), YTNC (22,2%) YTNC (21,7%) Trong tổng số 207 BN, có 90 BN thừa cân (BMI ≥ 23), có 64 nam (30,92%) 26 nữ Nam giới có tỷ lệ ĐTĐ cao độ tuổi 60 – 70 (36,4%), nữ giới có tỷ lệ ĐTĐ cao độ tuổi > 70 tuổi (42,3%) Tỷ lệ ĐTĐ nam giới nữ giới ≥ 60 tuổi gần tương đương với nhau, 68,2% 69,2% Tỉ lệ BN tăng huyết áp (THA) mẫu khảo sát 115 BN (55,6%) Có 67 BN điều trị statin trước nhập viện chiếm tỷ lệ 32,4% tổng BN Hầu tất BN nhập viện với triệu chứng đau ngực chủ yếu (92,3%) Chỉ có BN nhập viện đau bụng vùng thượng vị (1%), ca với chẩn đốn sau nhồi máu tim ST không chênh (NMCTSTKC) ca chần đoán nhồi máu tim ST chênh lên (NMCTSTC) Số trường hợp chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định chiếm tỷ lệ cao (45,9%), chiếm gấp 2,26 lần NMCTSTKC gấp 1,36 lần NMCTSTC Rối loạn lipid máu Bảng Trung bình độ lệch chuẩn số đo lipid lúc nhập viện LDL-C (mg%) HDL-C (mg%) Cholesterol (mg%) Triglyceride (mg%) Nam Trung bình ± Độ lệch chuẩn 114,32 ± 39,51 39,58 ± 9,95 186,81 ± 50,81 150,98 ± 94,41 Nữ Cả giới Trung bình ± Độ lệch chuẩn Trung bình ± Độ lệch chuẩn 117,08 ± 43,30 115,27 ± 40,76 38,99 ± 12,54 39,38 ± 10,88 192,11 ± 55,88 188,63 ± 52,53 171,56 ± 165,00 158,04 ± 123,24 Bảng Tỷ lệ rối loạn số đo lipid máu lúc nhập viện Rosuvastatin 19,43 ± 3,05 mg/ngày, Atorvastatin 24 ± 8,81 mg/ngày Số BN nam (Tỷ lệ) Tăng LDL-C 38 (59,4%) Giảm HDL-C 82 (66,7%) Tăng Cholesterol 43 (60,6%) Tăng triglyceride 45 (60,0%) Bảng Phân bố BN có LDL-C lúc nhập viện < 70 mg% Số BN nữ Tổng số BN (Tỷ lệ) (Tỷ lệ) 26 (40,6%) 64 (30,9%) 41 (33,3%) 123 (59,4%) 28 (39,4%) 71 (34,3%) 30 (40,0%) 75 (36,2%) Tỷ lệ loại statin dùng lúc nhập viện: Rosuvastatine 157 BN (75,8%), Atorvastatine 50 BN (24.2%) Liều statin trung bình cho BN: Tim Mạch Mục tiêu LDL-C Nam Nữ LDL-C < 70 mg% lúc nhập viện 15 Tổng số BN (%) 24 (11,59) Tỷ lệ % cải thiện số đo lipid máu: LDLC (-24,2%), HDL-C (+ 8,2%), Cholesterol (27,5%) Triglyceride (- 3,8%) Lượng LDL-C lúc nhập viện LDL-C tháng sau điều 175 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học trị statin có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Cụ thể LDL-C tháng sau điều trị statin giảm trung bình 33,62 mg% (115,26 – 81,64) so với lúc nhập viện (giảm 29,17%) Lượng Cholesterol máu lúc nhập viện tháng sau điều trị statin có khác biệt với có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Cụ thể Cholesterol máu sau tháng điều trị với statin giảm trung bình 46,73 mg% (188,63 – 141,89) so với thời điểm lúc nhập viện (giảm 24,77%) Lượng HDL-C Triglyceride máu thời điểm tháng sau điều trị statin khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm lúc nhập viện Bảng Phân bố liều lượng loại statin 10 mg/ngày Số BN (%) 11 (5,31%) (0,97%) 13 (6,28%) Statin Rosuvastatin Atorvastatin Tổng số BN 20 mg/ngày Số BN (%) 145 (70,04%) 37 (17,87%) 182 (87,91%) 40 mg/ngày Số BN (%) (0,48%) 11 (5,31%) 13 (5,79%) Tổng số BN Số BN (%) 157 (75,85%) 50 (24,15%) 207 (100%) Bảng Trung bình độ lệch chuẩn số đo lipid máu sau tháng điều trị statin Nam Trung bình ± Độ lệch chuẩn 78,57 ± 24,40 39,39 ± 11,59 135,94 ± 32,92 154,33 ±79,71 LDL-C (mg%) HDL-C (mg%) Cholesterol (mg%) Triglyceride (mg%) Nữ Cả giới Trung bình ± Độ lệch chuẩn Trung bình ± Độ lệch chuẩn 87,54 ± 26,22 42,99 ± 10,99 153,29 ± 37,98 180,27 ± 142,04 81,65 ± 25,34 40,63 ± 11,49 141,89 ± 35,62 163,23 ± 105,70 Nữ Số BN (Tỷ lệ) (42,9%) 27 (25,5%) (57,1%) (37,3%) Tổng số Số BN (Tỷ lệ) 14 (6,7%) 106 (51,2%) 14 (6,8%) 67 (32,4%) Bảng Tỷ lệ RLLM sau tháng điều trị statin Nam Số BN (Tỷ lệ) (57,1%) 79 (74,5%) (42,9%) 42 (62,7%) Tăng LDL-C Giảm HDL-C Tăng Cholesterol Tăng Triglyceride Bảng Phân bố BN có LDL-C < 70 mg% tháng sau điều trị statin Mục tiêu LDL-C Nam Nữ LDL-C < 70 mg% sau tháng 50 16 Tổng số BN (%) 66 (31,88) BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi trung bình dân số 64,52 ± 11,54 phù hợp với nghiên cứu đặc điểm tuổi BN bị HCMVC, nghiên cứu khác cho thấy thống kê độ tuổi trung bình tương tự nghiên cứu DYSIS II (Dyslipidemia International Study II)(6) Hầu tất BN nghiên cứu có YTNC tim mạch, RLLM YTNC có 100% dân sốnghiên cứu Tỷ lệ BN có YTNC tim mạch chiếm cao (33,8%), 176 BN có YTNC với tỷ lệ 22,8% 21,7% Các nghiên cứu khác: DYSIS II ACS(6): THA (61,5%), tăng Cholesterol (33,5%) MEDIACS: tuổi cao (68%), THA (65%), RLLM (62%) Trần Như Hải: THA (70,59%), béo phì (31,62%) Giao Thị Thoa: THA (71,42%), RLLM (75,78%) Tỷ lệ nam giới hút thuốc nghiên cứu 94,1%, cao so với nghiên cứu tác giả khác cao dân số Việt Nam nói chung Trong nghiên cứu DYSIS II ACS: 18,5%(6) BMI trung bình giới 22,53 ± 2,81 Trong đó, tỷ lệ béo phì nam giới 9,17% nữ giới 4,34% Tỷ lệ béo phì mẫu nghiên cứu không cao (13,52%), gần tương đương với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Loan 225 BN có độ tuổi từ 20 đến 79(12) thấp nhiều so với nghiên cứu MEDI-ACS (21,9%)(13) Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Số BN ĐTĐ bị HCMVC 48 BN, chiếm tỷ lệ 23,18% (10,62% nam 12,56% nữ), gần tương tự với kết tác giả Châu Ngọc Hoa (20,9%)(11), Golcalces (23,5%)(2) MEDI-ACS (21,4%) Phần lớn BN nghiên cứu nhập viện đau ngực, có 191 BN (92,3%), gần tương đương với kết tác giả Châu Ngọc Hoa (85,09%)(13), Trần Như Hải (88,24%)(15) Có 6,8 % BN nhập viện mệt khó thở có BN nhập viện với triệu chứng đau thượng vị Rối loạn lipid máu Trong nghiên cứu chúng tơi, có 100% BN bị RLLM, tỷ lệ BN giảm HDL-C cao (59,4%) Tỷ lệ BN tăng LDL-C, tăng cholesterol tăng triglyceride 30,9%, 34,3% 36,2% Sự phân bố tỷ lệ RLLM mẫu nghiên cứu chúng tơi có khác biệt với tác giả Giao Thị Thoa(5): tăng Cholesterol (55,04%), tăng LDL-C (51,55%), tăng Triglyceride (36,02%), giảm HDL-C (9,32%) nghiên cứu MEDI-ACS(15): tăng Triglyceride (33,1%), tăng LDL-C (32,9%), giảm HDL-C (32,3%) RLLM YTNC tim mạch hàng đầu hầu hết thống kê từ nghiên cứu DYSIS II ACS(6), Trần Như Hải(15) Giao Thị Thoa(5) có YTNC hàng đầu RLLM Lipid máu điều trị statin HCMVC Các số đo lipid máu tất BN lúc nhập viện cho thấy 100% BN có rối loạn số lipid máu Mức trung bình LDL-C, HDL-C Cholesterol tồn phần nghiên cứu giống với mức LDLC đo lúc nhập viện dân số nghiên cứu tác giả Trần Như Hải(15), LDLC (115,78 ± 45,45), HDL-C (36,65 ± 8,66) Cholesterol toàn phần (193,32 ± 47,96) Riêng Triglycerid, giá trị trung bình nghiên cứu thấp so với Trần Như Hải (204,16 ± 112,61) DYSIS II ACS (Việt Nam)(6): LDL-C (96,1 ± 43,4 mg%), HDL-C (44,2 Tim Mạch Nghiên cứu Y học ± 12,9 mg%), Cholesterol (174,1 ± 49,4 mg%), Triglyceride (193,7 ± 148,8 mg%) Nghiên cứu tập trung vào BN sử dụng Rosuvastatin Atorvastatin Phần lớn bác sỹ chọn lựa sử dụng Rosuvastatin cho BN, có 157/207 BN điều trị với Rosuvastatin (75,8%), gấp lần số BN sử dụng Atorvastatin, 50 BN (24,2%) Chỉ có 70,53% BN mẫu nghiên cứu điều trị với phương thức điều trị statin mạnh, số BN lại (29,47%) BN bị HCMVC điều trị theo liều statin trung bình DYSIS II ACS (Việt Nam)(5): Rosuvastatin (49,5%), Atorvastatin (50%) Liều Rosuvastatin trung bình cho BN 19,43 ± 3,05 mg/ngày liều Atorvastatin trung bình cho BN 24 ± 8,81 mg/ngày, cao nghiên cứu DYSIS II ACS (Việt Nam): Liều trung bình statin (tính theo liều tương đương atorvastatin) 19 ± mg/ngày+(6) Thống kê tỷ lệ BN đạt mức LDL-C mục tiêu (< 70 mg%) sau tháng điều trị statin, thấy tỷ lệ BN có LDL-C đạt mục tiêu tăng từ 24 BN (11,59%) lên 66 BN (31,88%), tức tăng gần gấp lần so với lúc nhập viện Trong đó, tỷ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu BN nam giới tăng nhiều so với nữ giới Như vậy, tỷ lệ BN đạt mục tiêu LDL-C từ nghiên cứu (31,88%) tỷ lệ thấp, điều giải thích phần thời gian điều trị statin tháng tỷ lệ BN đạt mục tiêu LDL-C tăng dần với thời gian điều trị kéo dài (1, 3, tháng 12 tháng) Trong DYSIS II ACS (Việt Nam): Tỷ lệ BN đạt mục tiêu LDL-C (< 70 mg%) sau tháng 26,9%(6) KẾT LUẬN Qua khảo sát tình hình điều trị RLLM 207 BN bị HCMVC Bệnh viện Chợ Rẫy, thấy YTNC hàng đầu là: RLLM (100% BN), tuổi hút thuốc Lâm sàng chủ yếu đau ngực 100% BN có RLLM lúc nhập viện, giảm HDL-C chiếm tỷ lệ cao 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 nhất, sau tăng Triglycerid, Cholesterol toàn phần LDL-C Tỷ lệ BN có sử dụng statin trước nhập viện 32,4% Nhóm thuốc Statin điều trị chủ yếu Rosuvastatin, chiếm tỷ lệ gấp 3,14 lần so với Atorvastatin Sử dụng liều điều trị statin mạnh (75,83%), statin liều trung bình (24,17%) Liều trung bình Rosuvastatin 19,43 ± 3,05 (mg/ngày) Atorvastatin 24 ± 8,81 (mg/ngày) Tỷ lệ BN đạt LDL-C mục tiêu (< 70 mg%) sau tháng điều trị tăng gấp lần so với lúc nhập viện (11,59% so với 31,88%) 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 178 Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al (2004) Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes The New England journal of medicine, 350(15): 1495-504 De Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, et al (2005) TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS European heart journal, 26(9): 865-72 Ferrieres J, Cambou JP, Gueret P, et al (2005) Effect of early initiation of statins on survival in patients with acute myocardial infarction (the USIC 2000 Registry) The American journal of cardiology, 95(4): 486-9 Fonarow GC, Wright RS, Spencer FA, et al (2005) Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality The American journal of cardiology, 96(5): 611-6 Giao Thị Thoa, Hoàng Anh Tiến, Nguyễn lân Hiếu, cộng (2014) Nghiên cứu Bilan lipid máu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, tr 214 – 219 Gitt A, Ashton V, Horack M, et al (2015) Low LDL-C target achievement among treated acs patients in germany: the dyslipidemia international study (dysis) iiacs results Atherosclerosis, 241(1): e201-e2 Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, et al (2014) Executive summary: heart disease and stroke statistics 2014 update: a report from the American Heart Association Circulation, 129(3): 399-410 Hulten E, Jackson JL, Douglas K, et al (2006) The effect of early, intensive statin therapy on acute coronary syndrome: a 13 14 15 16 17 meta-analysis of randomized controlled trials Archives of internal medicine, 166(17): 1814-21 Josan K, Majumdar SR, McAlister FA (2008) The efficacy and safety of intensive statin therapy: a meta-analysis of randomized trials CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 178(5): 576-84 Miyauchi K, Ray K (2013) A review of statin use in patients with acute coronary syndrome in Western and Japanese populations The Journal of international medical research, 41(3): 523-36 Nguyễn Quang Trung, Chung Bá Ngọc, Đỗ Hoàng Giao, cộng (2009) Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 13(6): 34 – 40 Nguyễn Thị Loan (2008) Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu bệnh nhân điều trị khoa khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Thạc sỹ Y học Học viện Quân y, tr 40 – 48 Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn lân Việt, Châu Ngọc Hoa, et al (2009) Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện hội chứng động mạch vành cấp (MEDI- ACS study) Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 58: 12 – 25 Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al (2001) Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial Jama, 285(13): 1711-8 Trần Như Hải, Trương Quang Bình (2009) Nghiên cứu đặc điểm bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 13(1): 50 - 55 Vondrakova D, Ostadal P, Kruger A (2010) Immediate effect of intensive atorvastatin therapy on lipid parameters in patients with acute coronary syndrome Lipids in health and disease, 9, pp 71 Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA, et al (2005) Can LowDensity Lipoprotein Be Too Low? The Safety and Efficacy of Achieving Very Low Low-Density Lipoprotein With Intensive Statin Therapy: A PROVE IT-TIMI 22 Substudy Journal of the American College of Cardiology, 46(8): 1411-6 Ngày nhận báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Nội Khoa ... (2009) Khảo sát đặc điểm bệnh nhân hội chứng vành cấp Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 13(6): 34 – 40 Nguyễn Thị Loan (2008) Nghiên cứu thực trạng kiểm soát lipid máu bệnh nhân điều trị khoa khám bệnh, ... Hải(15) Giao Thị Thoa(5) có YTNC hàng đầu RLLM Lipid máu điều trị statin HCMVC Các số đo lipid máu tất BN lúc nhập viện cho thấy 100% BN có rối loạn số lipid máu Mức trung bình LDL-C, HDL-C Cholesterol... Giao Thị Thoa, Hoàng Anh Tiến, Nguyễn lân Hiếu, cộng (2014) Nghiên cứu Bilan lipid máu bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 68, tr 214 – 219 Gitt A, Ashton V, Horack