Ung thư rốn gan (u Klatskin) là bệnh thường gặp, tiên lượng xấu, phẫu thuật triệt để giúp cải thiện thời gian sống bệnh nhân, tuy nhiên đây là một phẫu thuật phức tạp chưa được phổ biến rộng rãi tại Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật triệt để điều trị ung thư rốn gan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ VÙNG RỐN GAN Võ Văn Hùng*, Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Cao Cương*, Lê Hữu Phước*, Lương Thanh Tùng*, Võ Thiện Lai*, Nguyễn Hải Đăng*, Hồ Trung Dũng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư rốn gan (u Klatskin) bệnh thường gặp, tiên lượng xấu, phẫu thuật triệt để giúp cải thiện thời gian sống bệnh nhân, nhiên phẫu thuật phức tạp chưa phổ biến rộng rãi Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết sớm phẫu thuật triệt để điều trị ung thư rốn gan Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: Từ 08/2016 đến 10/2017 bệnh viện Bình Dân, 08 trường hợp phẫu thuật triệt để điều trị ung thư rốn gan Độ tuổi trung bình 58 tuổi, nam, nữ Thời gian mổ trung bình 190 – 270 phút Lượng máu trung bình 350 ml, không truyền máu mổ Tỉ lệ biến chứng 50%, TH phẫu thuật lại: TH chảy máu sau mổ (12,5%), TH bung thành bụng (12,5%); TH rò mật điều trị bảo tồn (25%) Khơng có tử vong thời điểm Kết luận: Phẫu thuật tương đối an toàn, bước đầu cho thấy cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh Từ khóa: Ung thư vùng rốn gan, u Klatskin ABSTRACT THE EARLY RESULTS OF RADICAL RESECTION FOR HILAR CHOLANGIOCARCINOMA Vo Van Hung, Tran Vinh Hung, Nguyen Cao Cuong, Le Huu Phuoc, Luong Thanh Tung, Vo Thien Lai, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 292 - 297 Background: Hilar cholangiocarcinoma (Klatskin’s tumor) is common, poor prognosis, radical resection helps to improve the survival in patients However, this is a complex surgery and not widely available in Viet Nam The objective of this study was to evaluate the early results of the radical resection for treatment hilar cholangiocarcinoma Materials and methods: Prospective study of cases series Results: From 08/2016 to 10/2017 at Binh Dan Hospital, a total of cases The average age is 58, males, females The mean operative time was 190 – 270 minutes The mean blood loss was 350 ml, no blood transfusions in operating Complication rate was 50%, Two cases were reoperated: postoperative bleeding (12.5%), wound dehiscence (12.5%), and bile leakage treated conservatively No deaths until now Conclusion: Radical resection is a safe, and could improve survival of patients Key words: Hilar cholangiocarcinoma, Klatskin’s tumor Klatskin Vào giai đoạn phát bệnh, u MỞ ĐẦU thường xâm lấn nhu mô gan cấu trúc Ung thư đường mật rốn gan chiếm khoảng lân cận mạch máu cấu trúc bạch 60 - 80% ung thư đường mật, gọi u huyết Do chất xâm lấn chỗ vị trí * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS.Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378 Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn 292 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học quan trọng vùng rốn gan, khả phẫu thuật điều trị triệt để khó thực Chỉ có 15 – 30% trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan cắt bỏ được(8) Phẫu thuật triệt để phương pháp cải thiện thời gian sống bệnh nhân, cắt u vùng rốn gan kết hợp cắt thùy gan mở rộng làm tăng tỉ lệ sống năm bệnh nhân(1,7,9) Một số nghiên cứu có kết sống sau năm 20 45% Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng 35 – 50%, phẫu thuật lớn tăng tỉ lệ tử vong phẫu thuật, tỉ lệ tử vong nói chung < 10%(8) Nghiên cứu phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2008 đến tháng 07/2011, 31 bệnh nhân gồm 22 nam (71%), nữ (29%), tai biến mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 12 TH (38,8%), rách động mạch gan 11 TH (35,5%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành cơng 15/16 TH (93,75%), có TH tử vong sau mổ nhiễm khuẩn huyết suy gan(4) Phương pháp nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị u vùng rốn gan phẫu thuật triệt để Bệnh viện Bình Dân Chỉ định chống định phẫu thuật triệt để Các trường hợp phẫu thuật triệt để: Bismuth – Corlette type I, II, III chưa xâm lấn tĩnh mạch cửa Xâm lấn mạch máu bên cắt bỏ với sang thương nguyên phát chống định phẫu thuật triệt để PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Chúng chọn BN ung thư vùng rốn gan điều trị Bệnh viện Bình Dân thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2016 đến 10/2017, BN có tiêu chuẩn sau: Được chẩn đốn bệnh lý ác tính vùng rốn Thiết kế nghiên cứu Chúng thực nghiên cứu tiến cứu, hàng loạt trường hợp Phương pháp nghiên cứu lâm sàng cận lâm sàng Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Phân loại theo Bismuth – Corlette Hình Phân loại Bismuth – Corlette Phân loại dạng u rốn gan: dạng thâm nhiễm, dạng u, dạng nhú Tỉ lệ biến chứng, tử vong Phương pháp điều trị Chống định bệnh nhân có di xa, báng bụng Phần gan lại khơng đảm bảo chức gan Trang thiết bị, dụng cụ Bộ dụng cụ đại phẫu, có kẹp mạch máu gan qua chụp cắt lớp điện toán cộng hưởng Siêu âm mổ từ mật tụy Kết giải phẫu bệnh sau thủ thuật Dao Harmonic, Ligasure / phẫu thuật chẩn đoán xác định Bệnh nhân thực phẫu thuật cắt u vùng rốn gan, có khơng cắt gan kết hợp Tiêu chuẩn loại trừ Có nguy phẫu thuật cao: ASA > Bệnh nhân không đồng ý can thiệp X quang đường mật mổ (khi có giải phẫu bất thường) Kỹ thuật cắt u rốn gan triệt để Các bước tiến hành Đánh giá tình trạng di ổ bụng quan ổ bụng: Đánh giá tình trạng di gan, phúc mạc, hạch vùng đầu tụy, rốn gan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đánh giá khả cắt bướu quan trọng kết hợp siêu âm mổ Tách túi mật khỏi giường túi mật không cắt ĐM ống túi mật, hút hết dịch mật túi mật sử dụng túi mật để kéo (retractor) bộc lộ đường mật Hình Bóc tách ĐM gan TMC khỏi OMC Bóc tách phía dưới, ĐM gan chung TM cửa bộc lộ từ tụy, bóc tách xung quanh mạch máu từ lên Tách ĐM gan phía T TM cửa phía P, chừa lại mơ lân cận OMC Hình Cắt ngang OMC, bóc tách ngược lên Hình Cắt gan u rốn gan Type I II: cắt OMC túi mật, cần cắt phần gan thường thùy đuôi Type III IV thường kèm theo cắt gan lớn Nạo hạch vùng rốn gan Khâu nối: nối đường mật hỗng tràng, đảm bảo đến mơ lành (cách u 5-10 mm), tạo hình đường mật đủ lớn để nối niêm – niêm Hình Cắt ống gan 294 Sau mổ cần theo dõi chức gan, chức đông máu đặc biệt trường hợp có cắt gan lớn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đánh giá kết phẫu thuật Kết sớm: tỉ lệ tai biến mổ, tỉ lệ biến chứng vòng 30 ngày sau mổ, tỉ lệ tử vong phẫu thuật Kết lâu dài: tỉ lệ biến chứng muộn, tỉ lệ tái phát, thời gian sống sau mổ KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2016 đến 10/2017, thực TH phẫu thuật triệt để điều trị ung thư vùng rốn gan Tuổi trung bình 58 tuổi, nam nữ Đặc điểm lâm sàng: bệnh cảnh lâm sàng vàng da tắc mật, khơng có trường hợp cần can thiệp dẫn lưu đường mật trước mổ Có TH tăng bilirubin từ 68,9 – 431 µmol/L, TH chưa có tăng bilirubin 6,4 µmol/L Tăng CA 19-9 TH từ 405,3 – 1200 U/mL, lại giá trị CA 19-9 từ 18,4 – 51,8 U/mL Chẩu đốn hình ảnh trước mổ có TH có xâm lấn gan, TH gan T (1 TH có xâm lấn thùy đi), TH HPT 4a Các trường hợp cắt gan kèm theo Phân loại đại thể: dạng polyp TH, lại TH dạng thâm nhiễm, kết giải phẫu bệnh lý carcinoma biệt hóa vừa Bảng Phân loại theo Bismuth – Corlette Loại I II IIIb IV Số TH Tỉ lệ (%) 12,5 50 25 12,5 Bảng Phương pháp phẫu thuật PP phẫu thuật Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt gan T Cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt HPT 4a Số TH Tỉ lệ (%) 62,5 25 12,5 Trong TH có cắt gan T, có TH có cắt thùy kèm theo Thời gian mổ trung bình cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột 190 phút (180 – Nghiên cứu Y học 210 phút), cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột + cắt gan T 270 phút (210 phút 330 phút), cắt u, ống gan chung, OMC, nối mật – ruột + cắt HPT 4a 240 phút Lượng máu mổ trung bình 350 ml (150 – 700 ml), khơng có trường hợp truyền máu mổ Tai biến mổ: có TH rách tĩnh mạch cửa, may cầm máu, không trường hợp tổn thương động mạch gan Bảng Tỉ lệ biến chứng Biến chứng Rò mật Chảy máu Bung vết mổ Số TH 1 Tỉ lệ (%) 25 12,5 12,5 Tỉ lệ biến chứng chung 50%, trường hợp rò mật tự hết khơng cần mổ lại Có TH can thiệp phẫu thuật lại: Chảy máu: trường hợp bệnh nhân 60 tuổi, trước mổ có tình trạng rối loạn đơng máu, điều chỉnh rối loạn đông máu trước mổ Phân loại type II, phương pháp phẫu thuật cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột BN bị chảy máu qua dẫn lưu ngày hậu phẫu thứ 1, mổ lại máu chảy từ chỗ bóc tách vùng rốn gan Sau phẫu thuật lần 2, BN ổn định xuất viện sau 13 ngày Bung vết mổ: BN 52 tuổi, phân loại type IIIb, phương pháp phẫu thuật cắt u, ống gan chung, OMC, túi mật, nối mật – ruột + cắt gan T BN có bệnh lý đái tháo nhạt trước mổ, sau mổ BN rối loạn điện giải, dinh dưỡng kém, thành bụng bị nhiễm trùng bung vết mổ hậu phẫu ngày 27, mổ lại thám sát miệng nối tốt, đóng bụng thép Khơng có trường hợp tử vong sau phẫu thuật Theo dõi Chúng theo dõi trường hợp, tất trường hợp sống, trường hợp phẫu thuật lâu cách 14 tháng, trường hợp lại cách 2-6 tháng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 BÀN LUẬN Ung thư rốn gan bệnh lý thường gặp trung tâm Ngoại khoa nước ta Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp vàng da tăng dần, sụt cân Tuổi trung bình theo nghiên cứu nước từ 51-61 tuổi, nam nhiều nữ(5,12) Nghiên cứu chúng tơi có kết tương tự Chẩn đoán bệnh dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính động, chụp cộng hưởng từ mật tụy, phương tiện giúp đánh giá đường mật, phân loại Bismuth – Corlette, mức độ xâm lấn mạch máu, hạch… Nội soi qua siêu âm sinh thiết kim nhỏ để chẩn đoán tế bào học mơ học có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 100%, chẩn đoán hạch vùng, giai đoạn, khả cắt triệt để Tuy nhiên, sinh thiết kim nhỏ nên thực khơng khả cắt triệt để, có ích bắt đầu hóa trị(12) Có nhiều phương pháp điều trị tùy theo giai đoạn bệnh thể trạng bệnh nhân Bệnh nhân bị ung thư đường mật rốn gan khơng khả phẫu thuật triệt để áp dụng phương pháp điều trị tạm không phẫu thuật đặt stent qua nội soi mật tụy ngược dòng (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography: ERCP) dẫn lưu xuyên gan qua da (Percutaneous transhepatic biliary drainage: PTBD) Cả phương pháp có tỉ lệ biến chứng viêm đường mật, chảy máu, dò mật, hẹp tái phát nghẽn stent Đây bệnh lý có tiên lượng xấu, khơng điều trị, bệnh nhân tử vong suy gan vòng – tháng từ có triệu chứng lâm sàng (chung cho tất giai đoạn bệnh)(1) Nói chung, u không cắt được, dù kết hợp nhiều phương pháp điều trị, thời gian sống trung bình – tháng kể từ phát bệnh Tại BV Bình Dân, ung thư rốn gan bệnh lý thường gặp, tất trường hợp nghiên cứu trước điều trị tạm bợ, phẫu thuật thám sát, sinh thiết hóa trị đặt dẫn lưu xuyên u, dẫn lưu đường 296 mật xuyên gan qua da … thời gian sống sau mổ từ – 11 tuần(2,3) Phẫu thuật triệt để phương pháp cải thiện thời gian sống bệnh nhân, cắt u vùng rốn gan kết hợp cắt thùy gan mở rộng làm tăng tỉ lệ sống năm bệnh nhân Một số nghiên cứu có kết sống sau năm 20 - 45% Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng 35 – 50%, phẫu thuật lớn tăng tỉ lệ tử vong phẫu thuật, tỉ lệ tử vong nói chung < 10%(1) Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật mổ triệt để, tử vong sau mổ cao (41,4%) BV Chợ Rẫy (2014), báo cáo 38 TH phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan, có tỉ lệ tử vong 10,53%(5) Các tác giả Nhật Bản thực phẫu thuật lớn triệt để điều trị ung thư đường mật bao gồm cắt toàn đường mật gan cắt tá tụy điều trị ung thư rốn gan Giai đoạn đầu thập niên 1980 có tỉ lệ suy gan tử vong cao 25%, gần nhờ cải tiến kỹ thuật, chọn lựa bệnh nhân, chuẩn bị trước mổ, thuyên tắc tĩnh mạch cửa… tỉ lệ tử vong giảm, 13 – 21%, số báo cáo khơng có tử vong, tỉ lệ sống 12 – 64%(6) Chúng thực TH với thời gian mổ trung bình 190 – 270 phút tùy loại phẫu thuật Lượng máu mổ ít, khơng có trường hợp truyền máu mổ Tai biến mổ: có TH rách tĩnh mạch cửa, may cầm máu, không trường hợp tổn thương động mạch gan Tỉ lệ biến chứng cao 50%, có TH phải mổ lại, khơng có trường hợp tử vong Bảng Tỉ lệ biến chứng nghiên cứu Biến chứng Biến chứng Tử chung (%) nặng (%) vong(%) BV Srimagrind*(10) 76,6 6,7 Regimbeau JM (13) 61 8,2 Lee SG (11) 43 1,7 Đ.H Liệt (4) 60,3 10,4 Chúng 50 * Giai đoạn 2006 – 2012, áp dụng thuyên tắc tĩnh mạch cửa tăng thể tích gan lại, tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm 40,4%, tử vong 3%(10) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Có số yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ theo nghiên cứu Lee SG di hạch cắt R0, dẫn lưu đường mật trước mổ thuyên tắc tĩnh mạch trước mổ giảm tỉ lệ biến chứng tử vong bệnh nhân cắt gan lớn(11) Nghiên cứu Regimbeau JM., kích thước u tác giả trung bình 23 mm (8 – 40 mm), u > 30 mm có tiên lượng xấu có liên quan với thời gian sống < 12 tháng phân tích đa biến(12) TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảng Thời gian sống sau mổ (10) BV Srimagrind (12) Regimbeau JM R0 (11) Lee SG R1 năm (%) 33 85 84,6 69,9 năm (%) 10 64 50,7 33,3 năm (%) 53 47,3 7,5 Nghiên cứu BV Srimagrind giai đoạn 2006 – 2012, có áp dụng thuyên tắc tĩnh mạch cửa tăng thể tích gan lại, thời gian sống trung bình 16,3 tháng, thời gian sống sau năm năm 27,32% 10,93%(10) Nghiên cứu Đỗ Hữu Liệt có thời gian sống trung bình 21,38 tháng (3-53 tháng)(5) Các bệnh nhân chúng tơi theo dõi sống, trường hợp lâu 14 tháng 10 11 KẾT LUẬN Ung thư rốn gan bệnh lý thường gặp, đa số đến trễ, khơng khả phẫu thuật triệt để, cắt R1 nên tiên lượng xấu Phẫu thuật cắt u cắt gan phẫu thuật phức tạp, nhiều biến chứng tử vong cải thiện thời gian sống tốt so với phẫu thuật dẫn lưu Kết bước đầu tương đối tốt thực nhiều tương lai Nghiên cứu Y học 12 13 14 Akoad M, Jenkins R (2008) Proximal Biliary Malignancy Surg Clin North Am; 88:1409-1428 Dương Văn Hải, Văn Tần (1994) Điều trị ngoại khoa ung thư đường mật gan Y Học TP Hồ Chí Minh; 5:81-100 Dương Văn Hải, Văn Tần (1999) Đặc điểm lâm sàng hiệu phẫu thuật ung thư đường mật ngồi gan Y Học TP Hồ Chí Minh;10: 70-73 Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến (2012) Phẫu thuật triệt để điều trị u rốn gan: đặc điểm hình thái bệnh học định tiên lượng sống Y Học TP Hồ Chí Minh;16(1):17 – 21 Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường, Đồn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Lê Trường Chiến (2014) Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan: 38 trường hợp Y Học TP Hồ Chí Minh;18(2):257 – 265 Ebata T, Yokoyama Y, Igami T, Sugawara G, et al(2014) Review of hepatopancreatoduodenectomy for biliary cancer: an extended radical approach of Japanese origin J Hepatobiliary Pancreat Sci;2:550-555 Han SL, et al (2009) Diagnosis and Surgical Treatment of Intrahepatic Hepatolithiasis Associated Cholangiocarcinoma Asian J Surg; 32(1):1-6 Jackson P., Evans SRT (2012) Biliary system In Townsend CM Sabiston Textbook of surgery, 19th edition, Saunders:14761214 Kaltenthaler EC, et al (2006) MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review BMC Medical Imaging;6:9 Khuntikeo N, et al (2014) Surgical management of perihilar cholangiocarcinoma: a Khon Kaen experience J Hepatobiliary Pancreat Sci;21:521-524 Lee SG, et al (2010) Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma in the new era: the Asan experience J Hepatobiliary Pancreat Sci;17:476–489 Miyazaki M, et al (2015) Clinical practice guidelines for the management of biliary tract cancers 2015: the 2nd English edition J Hepatobiliary Pancreat Sci;22:249–273 Regimbeau JM, et al (2015) Tumour size over cm predicts poor short-term outcomes after major liver resection for hilar cholangiocarcinoma By the HC-AFC-2009 group HPB;17:7986 Taylor BR, Langer B, (2007) Procedures for Benign and Malignant Biliary Tract Disease In Wiley WS ACS Surgery Principle and Practice, 6th edition, Web MD Inc: 123-131 Ngày nhận báo: 19/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 31/12/2017 Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 25/03/2018 297 ... Nghiên cứu Y học quan trọng vùng rốn gan, khả phẫu thuật điều trị triệt để khó thực Chỉ có 15 – 30% trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan cắt bỏ được(8) Phẫu thuật triệt để phương pháp cải thiện... hành nghiên cứu đánh giá kết điều trị u vùng rốn gan phẫu thuật triệt để Bệnh viện Bình Dân Chỉ định chống định phẫu thuật triệt để Các trường hợp phẫu thuật triệt để: Bismuth – Corlette type... lớn triệt để điều trị ung thư đường mật bao gồm cắt toàn đường mật gan cắt tá tụy điều trị ung thư rốn gan Giai đoạn đầu thập niên 1980 có tỉ lệ suy gan tử vong cao 25%, gần nhờ cải tiến kỹ thuật,