Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngoài gan được khâu kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật trong mổ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh lý ngoại khoa phổ biến Việt Nam mà giới Ở Việt Nam sỏi mật bệnh lý ngoại khoa đứng hàng thứ hai bệnh lý cấp cứu ổ bụng Tại Pháp sỏi mật nguyên nhân đ ứng hàng th ứ ba trường hợp nhập viện sau thoát vị bẹn viêm ruột th ừa Ở nước phương Tây, sỏi mật phần lớn sỏi cholesterol hình thành rối loạn chuyển hóa thường gặp sỏi túi mật Còn Việt Nam phần lớn sỏi sắc tố mật hình thành nhi ễm khuẩn ký sinh trùng nên sỏi hình thành đường m ật đường mật ngồi gan, sỏi đường mật ngồi gan chiếm tỷ lệ khơng nhỏ, khoảng 21-39,1% [1], [2], [3], [4], [5] Về điều trị sỏi đường mật ngồi gan: Năm 1890 Kumel (Đức) Ludiwig Courvoisier (Pháp) người m OMC l s ỏi, sau vào năm 1897 Hans Kehr người gi ới thiệu ống d ẫn l ưu đường mật hình chữ T, từ phương pháp mở OMC lấy sỏi, d ẫn lưu Kehr đời Theo thời gian ứng dụng thành tựu khoa h ọc kỹ thuật vào Y học mà phương pháp điều trị sỏi đ ường mật đời: lấy sỏi qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi l sỏi, n ội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt khơng cắt c vòng Oddi Tuy nhiên phẫu thuật mở OMC lấy sỏi với dẫn lưu Kehr giữ vai trò chủ yếu chiếm tỷ lệ nhiều Việt Nam th ường mổ có biến chứng, sỏi đường mật ngồi gan thường ph ối h ợp v ới s ỏi gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [4], [5], [6], [7] Mục đích dẫn lưu Kehr là: làm giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát sót sỏi, kiểm tra 1 lưu thông mật ruột sau mổ, lấy sỏi qua đường hầm Kehr có sót sỏi sau mổ Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr thời gian bệnh nhân nằm viện dài, dịch mật sau mổ gây rối loạn nước điện giải, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng, tụt Kehr, rút Kehr có th ể gây ch ảy máu đường mật, rò mật sau rút Kehr [8] Ngày với đời ống soi mềm, s dụng để ki ểm tra đường mật ngồi gan, lưu thơng mật Oddi, nh ằm phát bất thường ( hẹp, sỏi, u….), kết hợp tán sỏi đường m ật mổ nhằm hạn chế sót sỏi đảm bảo lưu thơng đường mật tốt Vì mà giới Việt nam có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ sau lấy hết sỏi, đường mật khơng chít h ẹp, lưu thơng dịch mật qua Oddi bình thường [9], [10], [11] Tuy nhiên s ố báo cáo chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ vấn đ ề Đó lý chúng tơi nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k ết qu ả ều tr ị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật gan khâu kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật mổ ’’ Đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi đường mật ngồi gan mổ lấy sỏi, kiểm tra đường mật n ội soi đóng kín ống mật chủ Đánh giá kết điều trị phương pháp 2 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu đường mật gan Đường dẫn mật ngồi gan tính từ ống gan chung (OGC) nơi hội tụ ống gan phải ống gan trái đến vòng Oddi Bao gồm OGC, OMC, ống túi mật túi mật Ống gan chung ống mật chủ gọi đường mật ngồi gan 1.1.1 Ống gan chung Ống gan chung tập hợp ống gan phải ống gan trái Ống gan phải nhận mật nửa gan phải m ột phần nh ỏ thùy đuôi Ống gan trái nhận mật nửa gan trái phần lớn thùy đuôi Hai ống t gan nằm rãnh ngang, tiếp nối thành OGC tr ước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, chếch sang ph ải OGC ch ạy d ọc b phải mạc nối nhỏ xuống chếch sang trái có đ ường kính - 5mm, dài - 4cm, hay thay đổi tuỳ theo t ừng ng ười Đ ộ dài c OGC tuỳ thuộc vào gặp ống gan phải ống gan trái Khi t ới b khúc I tá tràng, OGC nhận ống túi mật để hình thành ống m ật ch ủ [12], [13] 1.1.2 Ống mật chủ - Đường đi: OMC OGC, phía sau khúc I tá tràng r ồi sau đầu tụy để đổ vào bóng gan - tụy (bóng Vater) đổ vào nhú tá l ớn 3 khúc II tá tràng với ống tụy OMC đổ chung v ới ống tụy thành bóng gan tụy chiếm 50% trường hợp OMC chia thành đoạn + Đoạn sau khúc I tá tràng + Đoạn sau tụy + Đoạn thành tá tràng - Kích thước: OMC dài khoảng - 6cm, đường kính - 6mm, ch ỗ hẹp bóng Vater, chỗ rộng đoạn sau tá tràng - Liên quan: đường mật ngồi gan bao gồm OGC OMC t hội lưu ống gan phải - trái đến tròn Oddi Đ ường có đo ạn: rốn gan; cuống gan mạc n ối nhỏ; sau tá tràng sau tụy; thành tá tràng Hai đoạn đầu đường m ật gan với tĩnh mạch cửa, động mạch gan, bạch mạch m ạng thần kinh tạo nên cuống gan + Trong rốn gan, thành phần xếp theo ba bình diện: sau hai ngành tĩnh mạch cửa, hai ngành c đ ộng mạch gan riêng, trước OGC tạo ống gan phải ống gan trái + Trong mạc nối nhỏ, cuống gan nằm phần phải m ạc nối nhỏ, sau cuống gan khe Winslow Các thành ph ần c cu ống gan xếp thành hai bình diện: phía sau tĩnh mạch cửa, phía tr ước bên ph ải OMC, bên trái động mạch gan riêng + Sau tá tràng đ ầu t ụy: tĩnh m ạch c ửa l ấn sang trái, đ ến tụy sau t ụy; OMC ch ạy ch ếch sang ph ải Tĩnh m ạch c ửa, OMC khúc II tá tràng t ạo nên tam giác gánh - ch ủ Đ ộng m ạch v ị - tá tràng qua tam giác + Trong thành tá tràng: bờ trái khúc II tá tràng OMC v ới ống Wirsung đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có c tròn Oddi để giữ vai trò điều hòa tiết dịch mật dịch tụy xuống tá tràng 4 Hình 1.1 Đường mật ngồi gan thành phần cu ống gan 1.1.3 Mạch máu Cấp máu cho đường dẫn mật nhánh động m ạch túi mật Tĩnh mạch đường dẫn mật tĩnh mạch túi mật dẫn máu tĩnh mạch cửa [13] 1.1.4 Túi mật Túi mật hình bầu dục, nằm rãnh dọc phải m ặt d ưới gan, dài - 10cm, rộng 3cm Túi mật chia thành vùng: vùng đáy, vùng thân vùng cổ Đáy túi mật nằm khuyết túi mật bờ tr ước gan, nhô khỏi bờ gan đối chiếu thành bụng chỗ gặp b sườn phải bờ thẳng to Thân túi mật dính vào mặt gan, có phúc mạc phủ lên, nếp phúc mạc dài tạo nên m ạc n ối gan 5 - túi mật Niêm mạc túi mật có nhiều nếp để túi mật căng giãn to Vùng cổ túi mật phình thành bể nhỏ (bể Hartman), nơi sỏi hay dừng lại Ống túi mật từ cổ túi mật tới OMC dài - cm, đường kính trung bình mm Khi tới gần OGC ống túi m ật ch ạy sát dính vào đoạn - mm sau đổ vào b ph ải c OGC [12], [13] 1.2 Đặc điểm sinh lý tiết mật [14], [15], [16] - Đường mật có vai trò quan trọng việc dẫn mật từ gan xuống tá tràng điều hoà lưu lượng mật Gan tiết trung bình từ 700-800 ml mật 24 Mật có màu vàng tươi, trong, quánh, phần giữ lại cô đặc túi mật nên có màu sẫm hơn, quánh - Túi mật Oddi, Lusken tham gia vào vịêc tống mật xuống ruột, túi mật bình thường chứa 30- 90 ml mật Nếu có tượng tắc mật, túi mật chứa nhiều Trong thành phần mật có chất cholesterol, muối mật, sắc tố mật số chất khác Bình thường pH mật gần trung tính khoảng 6,6-7,6 Khi có ứ đọng nhiễm khuẩn pH giảm xuống xuất nhiều axit hữu cơ, điều kiện thuận lợi cho sỏi hình thành Áp lực đường mật trung bình (đo OMC) phương pháp kế Caroli 10-15 cm H2O Ở bệnh nhân bị tắc mật, áp lực tăng cao lên tới 20-30 cm H 2O 1.3 Các loại sỏi mật chế tạo sỏi Sỏi mật bệnh lý đặc trưng hình thành tồn sỏi hệ thống đường mật, dựa theo thành phần cấu tạo, sỏi phân loại thành hai nhóm sỏi cholesterol thường có màu vàng nhạt, mặt gồ ghề, cấu tạo tinh thể cholesterol xếp theo hình hướng tâm ( tỉ lệ cholesterol 6 chiếm > 50% trọng lượng sỏi) sỏi sắc tố thường có màu nâu hay đen, mặt nhẵn, kính hiển vi điện tử có dạng kiến trúc phân lớp đồng tâm (tỉ lệ billirubinat canxi chiếm > 50%) Khi loại < 50% gọi sỏi hỗn hợp [17], [18] 1.3.1 Cơ chế tạo sỏi cholesterol Khi có bão hồ cholesterol dịch mật: nguyên nhân sau: (1) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid bình thường (2) Tăng tiết cholesterol gan tiết muối mật phospholipid giảm (3) Bài tiết cholesterol gan bình thường tiết muối mật phospholipid giảm (4) Bài tiết phospholipid giảm Dịch mật bão hòa cho lesterol điều kiện để tạo thành sỏi mật, phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể cholesterol (còn gọi tượng tạo nhân) Từ tinh thể nhỏ này, tượng tích tụ lại tiếp tục, tinh thể lớn lên, có ứ trệ túi mật tăng tiết niêm dịch túi mật dẫn tới hình thành sỏi Ứ trệ tăng tiết niêm dịch túi mật cầu nối q bão hồ cholesterol sỏi túi mật [19] 1.3.2 Cơ chế tạo sỏi sắc tố mật 1.3.2.1 Do tan máu : Trong bệnh lý làm tăng phá huỷ hồng cầu, tăng bilirubin tự làm tăng tiết bilirubin dịch mật, mặt khác bilirubin khơng biến đổi có hiệu thành bilirubin liên hợp gan Lượng bilirubin tự liên hợp chất nhày túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho ngưng tụ phần tử sắc tố, dẫn tới tạo sỏi sắc tố đen Trong bệnh Minkowski - Chauffard có 60% bệnh nhân bị sỏi túi mật 12-25% bệnh nhân mắc bệnh Thalasemie bị 7 sỏi sắc tố Ở Jamaica 50% số trẻ em 10 năm tuổi mắc bệnh hồng cầu hình liềm đồng hợp tử bị sỏi mật [19] 8 1.3.2.2 Do nhiễm khuẩn ký sinh trùng : Trong dịch mật, bilirubin hồ tan hoà tan nhờ liên kết với axit glucuronic tạo phức hợp bilirubin - glucuronic có cấu tạo hoá học sau: - Bilirubin Sỏi sắc tố nâu hình thành thuỷ phân bilirubin liên hợp tác dụng β- glucuronidase vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống đường mật, gây viêm đường mật Ecoli, Enterococcus ( β - glucuronidase ngoại sinh ) hay β- glucuronidase tế bào biểu mô đường mật, túi mật, tế bào gan tiết ảnh hưởng gia tăng áp lực đường mật (β- glucuronidase nội sinh) [19] β - glucuronidase phá huỷ liên kết bilirubin axit glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dạng: COO- - Bilirubin - COO-; Bilirubin dạng ion hoá kết hợp với Ca++ tạo nên bilirubinat can xi lắng đọng tạo thành sỏi Ký sinh trùng nh giun đũa t ru ột lên đ ường m ật mang theo VK đường ruột gây viêm tổn th ương đ ường m ật Trong môi tr ường dịch mật ưu tr ương, giun ch ết vòng - ngày, m ảnh xác giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng c ốt cho bilirubinat canxi lắng đọng hình thành sỏi [20] 1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý sỏi đường mật - Gan: Do tắc mật làm gan to ra, màu nâu xen lẫn chấm xanh Khi tắc mật mạn tính, mặt gan thường gồ ghề có sẹo xơ trắng, sờ nắn thấy mật độ gan Hình ảnh vi thể nhu mơ gan đường mật hình ảnh xơ gan mạn tính, xơ hố khoảng cửa, cuối hình ảnh xơ gan 9 10 mật Tế bào gan, ngồi tổn thương thối hố mỡ có tổn thương thối hố kính Trong khoảng cửa, biểu mô ống mật tăng sinh dạng nhú lồi vào lòng ống mật Tổ chức niêm mạc xơ dày, hình ảnh viêm hạt gồm tế bào dạng biểu mô, hợp bào nhiều nhân - Túi mật: Thường căng to tắc mật cấp tính, viêm dày, teo nhỏ, có viêm hoại tử gây viêm phúc mạc [4], [21], [22], [23] - Đường mật: Do tắc mật nhiễm khuẩn nên toàn đường mật thường viêm dày giãn to Có trường hợp OMC giãn to quai ruột, thấy OMC khơng giãn Thành OMC có dày đến vài mm thường có nhiều mạch máu tăng sinh, đơi có điểm hoại tử Khi viêm đường mật nhẹ dịch mật trong, nhiễm trùng đường mật nặng dịch mật đen, đục có mủ, giả mạc kèm theo [1], [7], [11] - Ổ bụng: Do viêm nhiễm kéo dài nên tạng xung quanh (tá tràng, dày, đại tràng) có phản ứng dính vào quanh túi mật vùng gan gây khó khăn cho việc phẫu tích bộc lộ OMC, trường hợp sỏi mật mổ lại Trong trường hợp có viêm phúc mạc thấm mật phúc mạc ổ bụng có dịch mật [6], [7] 1.5 Nhiễm khuẩn đường mật bệnh lý sỏi mật Dịch mật đường mật người bình thường vô khuẩn Vào năm 1991, Nguyễn Thụ lấy dịch mật chọc qua da tử thi vòng sau chết bệnh lý khác 11 trường hợp khơng thấy trường hợp có vi khuẩn [24] Các yếu tố trì tình trạng vơ trùng dịch mật là: vòng Oddi, lưu thơng dịch mật xuống tá tràng tính chất diệt khuẩn dịch mật Khi đường mật bị tắc nghẽn phần hay hoàn toàn, vi khuẩn xâm nhập vào đường mật từ hệ thống tĩnh mạch cửa hay di chuyển ngược dòng qua nhú tá tràng Vì mà nhiễm trùng dễ xảy có diện 10 10 99 62 Zhiyuan Tu, Jiadong Li, Hailin Xin et al (1999), "Primary choledochorrhaphy after common bile duct exploration", Diges Surg, 63 (16), pp 137 - 139 Trần Mạnh Hùng ‫ ״‬Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi không dẫn lưu đường mật ‫ ״‬Luận án tiến sỹ y học Học viện 64 quân y – 2012 Wills V L, K Gibson, C Karihaloo, J O Jorgensen (2002), Complications of biliary T tube after choledochotomy, ANZ.J.Surg, 72, pp 177 - 180 65 Zidi S H, Prat F, Guen O L, Rondeau Y et al (1999), "Use of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis: prospective comparison with a reference immaging method", Gut, (44), pp 118- 122 66 Laokpessi A, Bouillet P et al (2001), "Value of magnetic resonance cholangiography in the preoperative diagnosis of common bile duct stones", The Am J Gastroenterology, 96(8), pp 2354 - 2359 99 100 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNH Bệnh án lưu trữ số…… Họ tên:………………………………… tuổi…… Nam  Nữ  Nghề nghiệp: CB, HSSV, CNVC  Làm ruộng  Khác  Quê quán: Ngày vào viện Phẫu thuật ngày Ngày viện Chẩn đoán: Triệu chứng lâm sàng: Đau: Có  Khơng  Sốt : Có  Khơng  Vàng da, niêm mạc: Có  Khơng  Gan to: có khơng Túi mật to: có khơng Phản ứng HSF: có khơng Điều trị trước mổ: Nội khoa  SE lấy sỏi  3.không  Tiền sử: a Tiền sử phẫu thuật ổ bụng; Mổ mật: Không  1lần  2lần  lần  > lần  Mổ khác: có khơng b Tiền sử điều trị nội khoa: 1.ĐTĐ  2.Cao HA  3.Bệnh phổi  4.Bệnh hệ tiết niệu  5.Dạ dày - T2  6.Khác  Xét nghiệm: a Xét nghiệm huyết học: Hồng cầu(T/L): Bạch cầu(G/L) Tiểu cầu(G/L) 100 101 Tỷ lệ Prothrombin b Kết xét nghiệm Bilirubin máu: c Kết xet nghiệm sinh hóa máu: SGOT .,SGPT ,Amylase ,Ure .Cre .,Glu Siêu âm: Kích thước OMC OMC: 1.Sỏi OMC đơn  Sỏi OMC kết hợp túi mật  Nghi ngờ  Số lượng sỏi: 1 viên  > 1viên  Kích thước sỏi: CLVT: Sỏi OMC  Sỏi OMC kết hợp túi mật  Sỏi gan  10 MRI:1 Sỏi OMC  Sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật  Sỏi gan  11.Chỉ định điều trị: Sỏi OMC đơn thuần(1): Sỏi OMC +Sỏi túi mật(2) Sỏi OMC +Sỏi OGC(3) Sỏi BN làm SE Sỏi BN nhiễm khuẩn đường mật điều trị ổn định Sỏi BN VTC điều trị ổn định Sỏi BN ĐTĐ Sỏi BN THA Sỏi BN suy thận Sỏi BN mổ cũ 12.Một số đặc điểm tổn thương GPB Ổ bụng:Bình thường ,Dính .,Dịch Gan:BT ,To ứ mật ,Abces gan ,xơ gan OMC :BT ,giãn to .,viêm dầy Túi mật :BT ,viêm dầy ,teo nhỏ Tạng khác 13 Dịch mật:Vàng .,Vàng có cặn sỏi ,khác 101 102 14 Kỹ thuật mổ: a Cắt túi mật kèm theo:Có ,Khơng b Mở OMC :Mở ngang ., Mở dọc c Số lượng sỏi lấy được: d Nội soi đường mật mổ: Đường mật:Bình thường ,phù nề ,xung huyết ,chít hẹp Tình trang Oddi:Thơng ,hẹp ,xơ chít đ Kỹ thuật khâu kín OMC: 15 Kết điều trị: a Thời gian PT: b Số ngày dùng kháng sinh sau mổ: c Số ngày dùng thuốc giảm đau truyền dịch sau mổ: d Thời gian rút dẫn lưu gan: 16 Theo dõi kết sau PT: a Siêu âm sau mổ:Kích thước OMC ,Tụ dịch ổ bụng b Tỷ lệ :Bili .,SGOT ,SGPT c Tai biến ,biến chứng PT: + Chảy máu + Tụ dịch + Viêm tụy cấp + Viêm phúc mạc mật + Rò mật kéo dài + Viêm phổi sau mổ + Nhiễm trùng vết mổ 17 Kết điều trị: Kết tốt:  Lâm sàng: Hết đau, sốt, vàng da hết giảm Siêu âm: Hết sỏi 102 103 Khơng có biến chứng sau mổ Trung bình  Lâm sàng: Hết đau, sốt, vàng da hết giảm Siêu âm: Hết sỏi Có biến chứng sau mổ, điều trị bảo tồn, chọc hút siêu âm, không cần can thiệp phẫu thuật lại Xấu  Lâm sàng: Còn đau, sốt, vàng da Siêu âm: Còn sỏi OMC Cần can thiệp phẫu thuật lại 18 Giải phẫu bệnh túi mật: 1.Viêm mạn tính  Hoại tử  áp xe  Khác  19 Kết nuôi cấy dịch mật: 20 Khám lại sau tháng: Lâm sàng: Đau  Sốt  Vàng da (niêm mạc)  Siêu âm: Hết sỏi  Sỏi tái phát Khác  Không siêu âm  21 Kết khám lại: Tốt  (không có triệu chứng lâm sàng, siêu âm hết sỏi (nếu có)) Trung bình  (có triệu chứng lâm sàng, siêu âm hết sỏi (nếu có)) Xấu  (Có triệu chứng lâm sàng, siêu âm hết sỏi) 103 104 DANH SÁCH BỆNH NHÂN MỞ ỐNG MẬT CHỦ LÝ TƯỞNG Stt Họ tên Nguyễn Ngọc Y Triệu Thị Kim N Nguyễn Thị H Bùi Ngọc V Vũ Thị T Nguyễn Thị T Nguyễn Thị T Nguyễn Ngọc T Bùi Văn T 10 Đào Xuân Q 11 Nguyễn Thị L 12 Trần Thị N 13 Vũ Thị S 14 Đào Văn T 15 Nguyễn Văn N 16 Nguyễn Huy T 17 Nguyễn Thị C 18 Hà Thị T 19 Vũ Thị T 20 Ngô Thị N 21 Nguyễn Thị T 22 Phạm Thị Thanh X 23 Đào Ngọc X 104 Tuổi Giới N2 Ngày mổ Ra viện Quê quán Mã hồ sơ 63 Nam CB 30/11/10 6/12/10 Nghệ An 34135 / K80 33 Nữ CB 30/11/10 8/12/10 Vĩnh Phúc 34136/ K80 11931 / 90 Nữ Khac 19/5/11 27/5/11 Thanh Hóa K80 19113 / 73 Nam CB 13/7/11 19/7/11 Sơn La K80 22106 / 84 Nữ LR 5/8/11 11/8/11 Hải Phòng K80 34939 / 44 Nữ LR 23/11/11 29/11/11 Hà Tĩnh K80 Thái 35471 / 61 Nữ LR 1/12/11 8/12/11 Nguyên K80 35523 / 61 Nam LR 29/11/11 5/12/11 Bắc Giang K80 36776 / 54 Nam CB 8/12/11 15/12/11 Hà Tĩnh K80 50 Nam CB 13/2/12 17/2/12 Hà Nội 3186 / K80 74 Nữ LR 27/3/12 4/4/12 Hưng Yên 7336 / K80 14444 / 77 Nữ LR 4/6/12 11/6/12 Nam Định K80 15568 / 70 Nữ CB 18/6/12 25/6/12 Hà Nội K80 16141 / 60 Nam LR 7/6/12 14/6/12 Hà Nội K80 16906 / 84 Nam Khac 18/6/12 25/6/12 Nam Định K80 83 Nam CB 18/6/12 25/6/12 Hà Nội 16909/ K80 19227 / 70 Nữ LR 3/7/12 10/7/12 Bắc Giang K80 79 Nữ LR 29/8/12 5/9/12 Hải Dương 26807/ K80 35059 / 36 Nữ LR 21/11/12 28/11/12 Hà Nam K80 32169 / 82 Nữ Khac 23/10/12 1/11/12 Hà Nội K80 35336 / 50 Nữ CB 7/11/12 14/11/12 Nghệ An K80 75 Nữ CB 1/2/13 7/2/13 Hà Nội 2788 / K80 70 Nam CB 13/3/13 18/3/13 Hải Dương 6344 / K80 105 24 Nguyễn Xuân Q 59 Nam LR 4/4/13 10/4/13 Bắc Ninh 25 Đào Văn N 81 Nam Khac 8/5/13 20/5/13 Nam Định 26 Cù Thị T 86 Nữ Khac 22/5/13 29/5/13 Nam Định 27 Nguyễn Thị T 85 Nữ 28 Trần Thế Đ 52 Nam LR 4/6/13 13/6/13 Hà Nội LR 1/8/13 8/8/13 Hà Nam 29 Nguyễn Trọng B 56 Nam CB 29/8/13 6/9/13 Hà Nội 30 Vũ Ngọc H 58 Nam CB 9/9/13 17/9/13 Ninh Bình 31 Nguyễn Mạnh C 28 Nam CB 18/9/13 25/9/13 32 Nguyễn Quang V 54 Nam 1/10/13 8/10/13 Nam Định 33 Nguyễn Duy D 75 Nam CB 34 Vũ Thị T 65 35 Lưu Văn B 53 Nam Khac 36 Phạm Thị L 87 Nữ Khac 37 Vũ Thị L 90 Nữ Khac 38 Nguyễn Viết N 29 Nam Khac 39 Nguyễn Mạnh C 71 Nam LR 40 Đinh Văn T 53 Nam LR 41 Nguyễn Thị Y 52 LR 42 Vũ Thị O 43 Trương Thanh K 44 Trần Thị H 56 Nữ LR 58 Nam LR 85 Nữ Khac 45 Nguyên Thị T 39 105 Nữ Nữ Nữ LR LR LR Hà Nội 7051 / K80 11923 / K80 15157 / K80 16507 / K80 24916 / K80 28200 / K80 29776 / K80 30967 / K80 32430 / K80 11/4/14 18/4/14 Hưng Yên 9910 / K80 12941 / 9/5/14 16/5/14 Bắc Giang K80 15098 / 20/5/14 26/5/14 Hải Phòng K80 21572 / 7/7/14 15/7/14 Hà nội K80 23732 / 23/7/14 31/7/14 Hà Nội K80 35144 / 21/10/14 28/10/14 Thanh Hóa K80 21/10/14 30/10/14 Bắc Giang 35412/ K80 36435 / 24/10/14 30/10/14 Nam Định K80 40341 / 2/12/14 9/12/14 Vĩnh Phúc K80 7/4/14 14/4/14 Thái Bình 9447 / K80 10/3/15 16/3/15 Nam Định 5799 / K80 8/4/15 14/4/15 Hà Nội 9658 / K80 13580 / 3/6/15 9/6/15 Thái Bình K80 106 XÁC NHẬN CỦA THẦY HƯỚNG DẪN XÁC NHẬN CỦA PKHTH BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC 106 107 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ ANH THUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT MỔ MỞ SỎI ĐƯỜNG MẬT NGỒI GAN ĐƯỢC KHÂU KÍN ỐNG MẬT CHỦ CÓ SỬ DỤNG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ Chuyên Ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ TUẤN ANH H NI - 2015 108 Lời cảm ơn Vi lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hội đồng duyệt đề cương, quan tâm, động viên, ý kiến quý báu mà thầy dành cho tơi giúp tơi hồn thành luận văn này: PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết TS Đỗ Tuấn Anh PGS.TS Trịnh Hồng Sơn PGS.TS Trần Bảo Long TS Nguyễn Khc c Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: TS: Đ Tun Anh, phó chủ nhiệm khoa phẫu thuật GanMật bệnh viện Việt Đức Hà Nội, ngời thầy tận tình hớng dẫn, bảo suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau học, Bộ môn ngoại - Trờng Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức Hà Nội Các bác sỹ, nhân viên khoa phẫu thuật Gan - Mật, bác sỹ, nhân viên phòng mổ D khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức Hà Nội Ban giám đốc S y t, Ban giám đốc Bnh viện tỉnh, khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hµ Nam Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn Giáo s, Phó giáo s, tiến sỹ hội đồng chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn chỉnh luận văn Cuối xin dành tất tình cảm yêu quý biết ơn đến b, mẹ, ngi vợ thân yêu ngời thân gia đình, bạn đồng nghiệp động viên tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian qua 108 109 Hà n i, ngày 21 tháng 10 năm 2015 Đỗ Anh ThuÊn CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BN TH HSP OMC OGC HPT PTT PTS MRI CLVT HC Bệnh nhân Trường hợp Hạ sườn phải Ống mật chủ Ống gan chung Hạ phân thùy Phân thùy trước Phân thùy sau Magnestic Resonance Imaging (chụp cộng hưởng từ) Chụp cắt lớp vi tính Hồng cầu BC Bạch cầu TC Tiểu cầu ES Endoscopic Sphincteromy ( nội soi cắt thắt) NSĐMTM Nội soi đường mật mổ 109 110 MỤC LỤC 110 111 DANH MỤC BẢNG – BIỂU 111 112 DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1 Đường mật gan thành phần cuống gan Hình 1.2 Hình ảnh sỏi OMC đơn siêu âm Hình 1.3 Hình ảnh sỏi ống mật chủ trước mổ CLVT Hình 1.4 Hình ảnh sỏi OMC phim CHTĐM Hình 1.5 Hình ảnh sỏi OMC chụp đường mật tụy ngược dòng Hình 1.6 Hình ảnh nội soi đường mật mổ Shore J M Hình 2.1 Dàn máy nội soi đường mật v ng soi mm ng mt Hình 4.1 Hình ảnh sỏi OMC đơn siêu âm Hỡnh 4.2 Hỡnh ảnh sỏi OMC phim chụp CLVT H×nh 4.3 H×nh ảnh sỏi OMC phim chụp CHTĐM Hỡnh 4.4 Hỡnh ảnh lấy sỏi OMC qua NSMTND Hình 4.5 Cơ Oddi 76 Hình 4.6 Cơ Oddi OMC 76 Hình 4.7 Ống gan trái phần HPT IV Hình 4.8 Ống gan phải 76 Hình 4.9 Ống PTT PTS Hình 4.10 Ống HPT VI HPT VII 77 Hình 4.11 Ống HPT II HPT III Hình 4.12 Sỏi OMC 77 Hình 4.13 Hình ảnh siêu âm lại sau mổ 112 113 5,10,11,14,16,17,19,21,36,40,41,42,67,68,70,71,76,77,83 1-4,6-9,12,13,15,18,20,22-35,37-39,43-66,69,72-75,78-82,84-113 ... chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ vấn đ ề Đó lý nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k ết qu ả ều tr ị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngồi gan khâu kín ống mật chủ có sử. .. sử dụng nội soi đường mật mổ ’’ Đề tài nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân có sỏi đường mật ngồi gan mổ lấy sỏi, kiểm tra đường mật n ội soi đóng kín ống mật chủ. .. đường mật, áp xe gan đường mật [7] Ưu nhược điểm phương pháp phẫu thuật mở - Ưu điểm: + Có thể kết hợp phương pháp phẫu điều trị sỏi mật lần phẫu thuật lấy sỏi đường mật, mở nhu mô gan, cắt gan,