Kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan

Nội dung bài viết nhằm báo cáo kinh nghiệm 5 năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan tại bệnh viện Chợ Rẫy. Các cuộc phẫu thuật đều được tiến hành phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan từ tháng 8/2008.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 KINH NGHIỆM NĂM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan- u Klatskin- loại ung thư gặp, tiên lượng xấu, điều trị triệt để thách thức lớn Tỉ lệ phẫu thuật triệt để châu Âu Mỹ từ 5-18%, Việt Nam, hầu hết điều trị tạm bợ Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan từ tháng 8/2008 Hiện tại, muốn báo cáo kinh nghiệm sau năm thực nghiên cứu Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu can thiệp loạt ca, đánh giá mức độ xâm lấn phân loại u theo Bismuth- Corlette dựa hình ảnh cộng hưởng từ Trong mổ, cắt u khỏi tĩnh mạch cửa động mạch gan với dao CUSA dao siêu âm (Harmonic scaple), cắt ống mật chủ, cắt khối u đến đầu phẫu thuật khơng cịn tế bào ác tính (sinh thiết tức thì) Tùy theo loại tổn thương, chúng tơi cắt kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải cắt gan trung tâm cắt thùy đuôi gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan Nối ống gan (P)-(T) ống gan - hỗng tràng theo Roux-en-Y Theo dõi thời gian sống sau mổ Kết quả: Từ tháng 8/2008 đến tháng 12/2013, thực 46 trường hợp (TH) gồm 32 nam (69,6%), 14 nữ (30,4%); tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74), mổ triệt để điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan Về đại thể, có 31 trường hợp(TH) dạng thâm nhiễm chiếm 67,4%, 12 TH dạng khối (26,1%), TH dạng polyp (6,5%).Tai biến mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 10 TH (21,7%), rách động mạch gan TH (10,9%), rách động mạch gan tĩnh mạch cửa TH (10,9%), rò mật sau mổ điều trị bảo tồn thành cơng 17 TH (37%) Có TH tử vong sau mổ nhiễm trùng huyết suy gan Các tai biến, biến chứng hầu hết dạng thâm nhiễm Trong số bệnh nhân theo dõi có TH liên lạc sau tháng Có TH dạng nhú sống sau năm Kết luận: Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng tử vong cao hy vong giúp bệnh nhân có đời sống dài chất lượng sống tốt so với phương pháp can thiệp tạm nợ khác Từ khoá: U Klatskin, cắt đường mật rộng rãi, cắt gan, dao CUSA, dao siêu âm ABSTRACT RADICAL RESECTION OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: FIVE-YEAR EXPERIENCE FROM 2008 TO 2013 Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 256 - 266 Background: Hilar cholangiocarcinoma- Klatskin’s tumor- is a rare type of bile duct cancer with poor prognosis and challenging radical treatment Radical resection rate in Europe and America is around 5-18%, while most of hospitals in Vietnam can only perform palliative treatment At Cho Ray hospital, we were able to provide radical operation for the disease since June 2008 to now we would like to evaluate our experiences about this procedure and its effectiveness for years Methods: Prospective analysis of the invasiveness according to Bismuth-Corlette classification of hilar cholangiocarcinoma based on MRC images, dynamic CTScan In operation, CUSA and Harmonic scaple were * Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Đỗ Hữu Liệt ĐT: 0913 849 434 E-mail: dohuuliet73@yahoo.com 256 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học used to dissect the tumor off the portal vein and hepatic artery CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were removed, completed by regional lymph nodes dissection Left or right, or both hepatic duct-jejunostomy Roux-enY was performed Survival rate was followed-up Results: From August 2008 to December 2013, 46 patients (32 males-69.6%, and 14 females – 30.4%); median age 51.1±9.9 (range, 35-74) with Klatskin’s tumor were radically operated, By gross morphology, 31 (67.4%) had infiltrative type and 12 (26.1%) had nodular type, (6.5%) papillary type has been noted There were incidental laceration of portal vein in 10 patients (21.7%), hepatic artery laceration in patients (10.9%), portal vein and hepatic artery laceration in patients (10.9%) 17 patients (43.5%) had bile leakage which were treated conservatively There were patients (8.7%) for post-op mortality due to septicemia and acute liver failure The morbidities and mortalities were almost occured in infiltrative group One patient in papillary group was living for years Two patients dropped of from follow-up after months Conclusion: Although Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection had high morbility and mortality, this procedure is the only hope for Klatskin’s tumor patients in order to acquire better survival and quality of life than another palliative procedures Key words: Klatskin’s tumor, extensive resection of the bile ducts, liver resection, CUSA, Harmonic Scaple 2001-2005 báo cáo 200 trường hợp ung thư MỞ ĐẦU đường mật ngồi gan 29 trường hợp Ung thư đường mật bệnh lý hiếm, chiếm (14,5%) phẫu thuật triệt để tỷ lệ tử vong 2% ung thư người Trong ung thư nặng xin 12 trường hợp (41,37%)(12) Từ đường mật vùng rốn gan hay gọi u năm 1994-1995 bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Klatskin, chiếm từ 40-60% trường hợp(19) Việc Quỳnh Ái cộng báo cáo 26 trường hợp ung điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan thư đường mật ngồi gan khơng trường hợp thách thức lớn với phẫu thuật phẫu thuật triệt để tử vong sau phẫu thuật tạm viên gan mật đặc tính giải phẫu học tính bợ Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thanh Bảo chất đặc biệt khối u vùng Tỷ lệ phẫu tổng kết năm từ 2004-2006 148 trường hợp ung thuật triệt ung thư đường mật vùng rốn thư đường mật ngồi gan ung thư gan thay đổi tùy theo tác giả khoảng 30-80% đường mật rốn gan 62 trường hợp, phẫu thuật phẫu thuật viên có kinh nghiệm(9,13) Tỷ lệ triệt để trường hợp ung thư rốn gan týp IIIB biến chứng tử vong sau mổ cao Biến bệnh nhân tử vong sau 13 ngày suy chứng lớn khoảng 50% tỷ lệ tử vong 5-18% gan sau mổ Thời gian sống bệnh nhân sau phẫu Hiện nay, điều trị chủ yếu ung thư đường thuật tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, mật vùng rốn gan chủ yếu tạm bợ giai đoạn bệnh phương pháp điều trị dẫn lưu mật da, nội soi mật tụy ngược dòng thích hợp đặt stent (ERCP) nhằm cải thiện chất lượng Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu sống kéo dài thời gian sống còn(4) tác giả mô tả chung cho ung thư đường Chính thế, chúng tơi thực nghiên cứu mật gan hầu hết kết điều trị nhằm đánh giá, tổng kết kinh nghiệm phẫu tạm bợ Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 1985thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan 1990 Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp qua năm triển khai phẫu thuật (2008-2013) từ năm 1994-1996 báo cáo 54 trường hợp ung thư Từ rút kinh nghiệm điều trị đường mật ngồi gan, khơng có trường hợp nhằm cải thiện chất lượng sống phẫu thuật triệt để(11) Tại bệnh viện Việt Đức, thời gian sống cho bệnh nhân Nguyễn Tiến Quyết cộng năm từ Ngoại Tổng Quát 257 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu loạt ca có can thiệp Tiêu chuẩn chọn bệnh Lâm sàng Bệnh nhân khỏe mạnh với phân loại ASA ASA theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ Đồng ý phẫu thuật triệt để với nguy giải thích xảy Khơng có chống định liên quan đến phẫu thuật Yếu tố di Di nhóm hạch N2 ( hạch quanh tụy, tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên, sau tụy…) Di xa Yếu tố bệnh lý Ung thư đường mật từ chỗ đổ ống túi mật đến nhú Vater Ung thư túi mật xâm lấn Ung thư nơi khác di đường mật Ung thư đường mật gan Cỡ mẫu Cận lâm sàng MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo phân loại Bismuth-Corlette Vì bệnh lý nên chọn tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn bệnh vào nghiên cứu, khơng tính cỡ mẫu Giải phẫu bệnh mổ ung thư đường mật Phương pháp tiến hành Bilirubin toàn phần < 20mg% Albumin máu ≥3,5mg INR 1 Tiêu chuẩn loại trừ Yếu tố bệnh nhân Bệnh nhân chịu đựng mổ lớn kéo dài Bệnh nhân xơ gan, phân độ Child B,C Yếu tố liên quan đến u: dựa hình ảnh MRCP CT đa lát cắt dựng hình U lan rộng qua chỗ chia đôi đường mật bên U xâm nhiễm tắc tĩnh mạch cửa gần chỗ chia đôi Teo thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị xâm nhiễm bị tắc Teo thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên đối diện U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên xâm nhiễm làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện 258 Phương pháp nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu, điều chỉnh rối loạn đơng máu có, dẫn lưu đường mật bilirubin men gan cao mức ấn định Bệnh nhân giải thích kỹ phương pháp mổ tai biến, biến chứng xảy Chuẩn bị dao CUSA, dao siêu âm chuẩn bị ê kíp phẫu thuật dự trù máu trước mổ Đường mổ thường sử dụng đường sườn bên kết hợp với đường rốn (đường mổ Mercedes) Phẫu tích khối u đường mật vùng rốn gan, cắt ống mật chủ đến sát bờ tá tràng Sử dụng dao CUSA dao siêu âm phẫu tích ống gan chung khỏi tĩnh mạch cửa động mạch gan, phẫu tích đến chỗ phân chia ống mật gan phải gan trái Cắt ống mật gan phải trái đến chỗ mềm mại, gửi mặt cắt thử giải phẫu bệnh (sinh thiêt tức thì) Cắt kèm gan phải u týp IIIa, cắt gan trái u týp IIIb, cắt gan trung tâm (phân thùy 4-5) u lan đến chỗ phân đôi ống gan phải trái, kèm cắt thùy đuôi, nạo hạch rốn gan (nhóm 8,12) quanh tụy (nhóm 13) Nối ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Ghi nhận tai biến mổ biến chứng sau mổ, theo dõi thời gian sống sau mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 KẾT QUẢ Bảng Kích thước u Từ tháng 8.2008 đến tháng 12.2013, thực cắt đường mật rộng rãi, triệt để 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan Có 32 nam (69,6%) 14 nữ (30,4%), tuổi trung bình 51,1±9,9 (35-74) Thời gian phát bệnh trung bình 1,3±0,7 tháng (1-3 tháng) Lý nhập viện: 93,5% vàng da, Bilirubin trước mổ trung bình 8,9±4,6 mg/dL (từ 1,1-19,5mg/dL) Có 22 TH (47,8%) phải dẫn lưu mật qua da trước mổ bilirubin cao Kích thước (cm) N ≤2 2-4 ≥4 Bảng1 Phân loại theo Bismuth-Corlette -Hình thái u Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp Phân loại Loại I Loại II Loại IIIA Loại IIIB Loại IV Trước mổ N % 10,9 17,3 10,9 27 58,7 2,2 Sau mổ N 27 % 10,9 15,2 8,7 58,7 6,5 Nghiên cứu Y học % 29 17,4 63 19,6 Bảng Phân giai đoạn theo AJCC/UICC lần Giai đoạn II IIIA IIIB N 31 14 % 67,4 2,2 30,4 Bảng Hình thái - Phân loại theo LCSGJ-Nhật Bản(2000): có dạng độ biệt hóa N 31 12 % 67,4 26,1 6,5 Bảng Phương tiện chuyên biệt hỗ trợ phẫu thuật Sử dụng dao mổ CUSA Cắt đốt siêu âm (harmonic scalpel) Cả hai N 19 21 % 41,3 45,6 13,4 Bảng Phương pháp phẫu thuật Phương pháp mổ Cắt đường mật gan kèm u + nạo hạch(*) Cắt đường mật ngồi gan kèm u + cắt thùy + nạo hạch(*) Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*) Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi + nạo hạch(*) Cắt đường mật gan kèm u + cắt gan (T) + nạo hạch(*) Cắt gan trung tâm + cắt thùy đuôi +nạo hạch(*) Cắt gan trung tâm+ nạo hạch(*) N 24 3 % 19,6 6,5 4,3 52,3 6,5 6,5 4,3 (*) Tất trường hợp nối ống gan với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y kèm dẫn lưu mật da (kiểu mật- ruộtda) Bảng Cắt nối tĩnh mạch cửa Cắt nối tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa gốc Tĩnh mạch cửa (P) Bảng Thời gian mổ N 1 % 2,2 2,2 Bảng 10 Kết sinh thiết tức Bảng Kết phẫu thuật Tỷ lệ phẫu thuật N Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp Tổng số 31 12 46 Ngoại Tổng Quát Thời gian(phút) Ngắn Dài Trung bình 150 530 353,7±82,47 (2,5 giờ) (8 50 phút) (5giờ 53 phút) Thời gian mổ Thành công N % 25 80,6 11 91,7 100 39 84,8 Thất bại N % 19,4 8,3 0 15,2 Kết sinh thiết tức R0 R1 Carcinoma tuyến Nghịch sản nặng N 40 45 % 87 13 97,8 2,2 259 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng 11 Mức độ xâm nhiễm Sang Thương Dạng thâm nhiễm (31 TH) Dạng khối (12 TH) Dạng polyp (3 TH) Dính tĩnh mạch cửa Dính động mạch gan Di hạch Di gan Xâm nhiễm thùy đuôi Xâm nhiễm thần kinh 22 20 14 Bảng 12 Truyền máu sau mổ Truyền máu mổ(ml) Không truyền 350 700 1150 1400 1750 Tổng số(46 TH) N 26 1 39 % Truyền máu sau mổ(ml) Không truyền 350 700 1400 15,2 17,4 56,5 6,5 2,2 2,2 84,8 Tổng số(46 TH) N % 32 69,6 17,4 10,9 2,2 14 30,4 0 1 Cả dạng (46 TH) N % 25 54,3 20 43,5 19 41,3 26,5 23,1 6,5 thực bơm nước tưới rửa nhiều lần, đánh giá cách tương đối lượng máu dựa vào khối lượng máu truyền vào cho bệnh nhân sau mổ Bảng 13 Tai biến mổ Sang Thương N Việc đánh giá lượng máu lúc mổ khó xác Bởi mổ, TT động TT tĩnh TT Tổng số mạch gan mạch cửa 31 15(48,4%) Dạng thâm nhiễm Dạng khối 12 Dạng polyp Cả dạng 46 10 3(25%) 2(66,7%) 20(43,5%) Bảng 14 Biến chứng sau mổ Dạng thâm nhiễm (31 TH) 12 2 Sang Thương Rò mật Áp xe tồn lưu Viêm phúc mạc Nhiễm trùng vết mổ Tử vong Dạng khối (12 TH) 0 Dạng polyp (3 TH) 0 0 Cả dạng (46 TH) 17(37%) 2(4,3%) 1(2,2%) 4(8,7%) 4(8,7%) Xử trí Nội khoa Chọc hút Phẫu thuật Chăm sóc chỗ Hồi sức Bảng 15 Tần suất thời gian sống dạng Sang thương Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp Tổng số N 31 12 46 Số trường hợp tử vong 23 26 N 18 Số trường hợp sống % 20,7 75 100 40,9 Bảng 16 Thời gian sống dạng Sang thương N Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp 29 12 Thời gian bệnh nhân sống thêm Thời gian bệnh nhân sống N Ngày N Ngày 23 603,5 (3-1368) 686 (68-1239) 812,7 (83-1276) 636 (87-714) 613 (280-1885) Tổng số: 44 Thời gian sống TB 574,5±474,1 ngày (3-1885 ngày) Trong thời gian theo dõi, bị liên lạc trường hợp dạng thâm nhiễm sau tháng, không ghi nhận trường hợp vào thời gian sống 260 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học Biểu đồ Đường biểu diễn thời gian sống Kaplan- Meier BÀN LUẬN Hình Phân loại u rốn gan theo Bismuth- Corlette(15) Trong thời gian từ tháng 6/2008-12/2013, khoa Ngoại gan- mật- tụy Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành phẫu thuật triệt 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan Hầu hết BN đến khám có vàng da (u giai đoạn tiến triển) Cộng hưởng từ đường mật (MRC) phương tiện chủ lực để chẩn đốn khơng xâm lấn, có khả tái tạo đường mật không gian chiều, CT-scan thường, siêu âm, PTC,ERCP… khó chẩn đốn giai đọan sớm khơng thể thấy trọn hình ảnh đường mật MRC Hình U týp IIIb, cắt bỏ với gan (T) - túi mật-OMC thùy đuôi Bảng 17 Kết điều trị u đường mật (nói chung) BV Chợ Rẫy, Bình Dân Việt Đức (BVVĐ) Bệnh viện (18) Chợ Rẫy 53 TH (11) Chợ Rẫy 148 TH BVBD 37 TH 64 TH (265) BVVĐ 200 TH Năm Điều trị nâng Điều trị tạm (PTBD, ERCP PT triệt để đỡ đặt stent, PT tạm bợ) 1994-95 27 26 2004-06 28 (18,9%) 119 (40,5%) (0,6%) 1985-90 13 thám sát&ST 24 PT tạm 1994-96 2001-04 64 104 29 (14,5%) (32%) (85,5%) Điều trị ung thư đường mật nói chung Việt Nam cịn nhiều hạn chế Hầu hết bệnh viện nước điều trị nội nâng đỡ thể trạng, dẫn lưu mật (PTBD), đặt stent xuyên khối u (ERCP) phẫu thuật tạm bợ (thám sát, sinh thiết mở ống mật chủ, đặt ống Kehr xuyên u) Kết sống thêm từ 1-8 tháng (Bệnh viện Chợ Rẫy) Trong giai đọan 2004-2006 Bệnh viện Chợ Rẫy có trường Ngoại Tổng Qt Tử vong Sống cịn (34,6%) (0,6%) Không ghi nhận 1-8 tháng Không ghi nhận 41,4% sau PT triệt để 9-11 tuần Không ghi nhận hợp phẫu thuật triệt để cắt u rốn gan (0,6%) bệnh nhân tử vong sau mổ Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật –nói chung- mổ triệt để, tử vong sau mổ nhiều (41,4%) Khơng có bệnh viện có nghiên cứu riêng u Klatskin (Bảng 1) Trong nghiên cứu hầu hết 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trường hợp týp III phù hợp với nghiên cứu tác giả khác(13, 15, 3) Điều chứng tỏ ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần phát muộn, với việc khó khăn phức tạp mặt giải phẫu học vùng việc ung thư phát muộn gây nhiều khó khăn việc phẫu thuật triệt để nhằm đạt bờ phẫu thuật khơng cịn tế bào ác tính vi thể (R0) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (13%) bờ phẫu thuật cịn tế bào ác tính(R1), mổ chúng tơi cố gắng cắt rộng đến mức tiến hành sinh thiết lạnh mổ nhiều lần khơng hết tế bào ung thư Thêm vào đó, ung thư dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao 31 trường hợp (67,4%) làm cho phẫu thuật u vùng gặp nhiều khó khăn Theo phân loại nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000 ung thư vùng rốn gan có dạng: Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối u thâm nhiễm phì đại quanh đường mật gây dầy thành đường mật U xâm lấn vào khoảng cửa làm vùng dầy lên, hầu hết trường hợp có xâm nhiễm nhu mơ gan dạng hình cành có tiên lượng xấu Khơng may ung thư đường mật vùng rốn gan đa phần dạng thâm nhiễm Trong nghiên cứu hầu hết dạng thâm nhiễm 31 trường hợp (67,4%) Có 22 trường hợp (71%) u dính vào tĩnh mạch cửa 20 trường hợp (64,5%) u dính vào động mạch gan Mặc dù giải phẫu bệnh sau mổ phát trường hợp xâm nhiễm mạch máu, tính chất dính gây viêm xơ hóa bao quanh đường mật gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên việc phẫu tích cắt bỏ u.Với đặc tính xâm nhiễm mạnh theo chiều ngang sang quan lân cận việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng (3785%) tử vong cao (10-20%)(1) (tính chung cho dạng) Chúng tơi có 10 trường hợp (21,7%) bị rách tĩnh mạch cửa, trường hợp (10,9%) rách động mạch gan trường hợp (10,9%) tổn thương động tĩnh mạch cố gắng 262 tách khối u khỏi mạch máu lớn Nếu tính chung cho trường hợp có 20 trường hợp (43,5%) tỷ lệ cao phù hợp với tác giả khác Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(3) Có trường hợp tử vong, tất dạng thâm nhiễm, cố gắng cắt xa khối u đến mức cuối mặt cắt tồn tế bào ung thư (R1) Điều chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm xâm lấn mạnh quan lân cận mà phát triển theo chiều dọc U dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu niệm mạc, chiều dài trung bình 6mm U dạng nhú dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm Ebata(2) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: Thâm nhiễm niêm mạc phạm vi 10mm: 100% Ăn lan theo niêm mạc phạm vi 20mm: 90% Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: đại thể nên cắt giới hạn u >10mm Ung thư đường mật dạng khối: khối kích thước thường từ 1-2cm dạng nốt màu trắng ngà U xuất phát từ niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm vào thành ống thành ống thành khối Chính u dạng dễ gây hẹp tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật Chúng gặp 12 trường hợp dạng (26,1%), 12 trường hợp bệnh nhân có tắc mật Tuy nhiên, việc phẫu tích vùng rốn gan khơng gặp nhiều trở ngại khối ung thư khơng xâm nhiễm với quan xung quanh (quan tĩnh mạch cửa động mạch gan riêng hay động mạch gan phải) Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp dính vào tĩnh mạch cửa khơng trường hợp dính vào động mạch gan Tuy vậy, q trình phẫu tích u, có trường hợp (2,2%) bị tổn thương tĩnh mạch cửa trường hợp (4,3%) tổn thương động mạch gan Các Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trường hợp khâu lại dễ dàng xảy 15 trường hợp phẫu thuật triệt để chúng tơi chưa có kinh nghiệm phẫu tích vùng Ung thư đường mật dạng nhú:Những khối u chứa nhiều chất nhầy nằm đường mật gan ghi nhận u đường mật tiết nhầy (MPBT) Hầu hết khối u phát xuất từ ống mật gan có khả tiết nhầy, chất nhầy nằm tế bào u hầu hết trường hợp MPBT gây viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật gây dãn đường mật Đặc điểm bật MPBT xâm lấn Ohtsuka báo cáo 10 trường hợp MPBT, tất ung thư chỗ sang thương tối thiểu khu trú lịng ống mật Chính tác giả cho MPBT phát giai đoạn sớm u tiết chất nhầy nhiều gây viêm đường mật vàng da tắc mật(17) Tuy nhiên, bệnh nhân u thư đường mật tiết nhầy chỗ báo cáo thường có triệu chứng viêm đường mật thời gian dài trước chẩn đốn, có nhiều trường hợp tái phát năm phẫu thuật triệt để ghi nhận Điều cho thấy MPBT u phát triển chậm.Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp, bệnh nhân sau mổ khỏe mạnh Hiện tất sống với thời gian sống trung bình 613 ngày (2801885 ngày) Đặc biệt trường hợp sống năm nằm dạng Điều nhận thấy MPBT có tiên lượng tốt Tuy nhiên, số liệu MPBT cịn cần có số liệu lớn để khẳng định điều Phương pháp phẫu thuật lựa chọn: Tùy theo phân loại Bismuth-Corlette: nhiều tác giả đồng ý: Týp I : cắt u + nạo hạch Týp II: Cắt u ± cắt thùy đuôi + nạo hạch Týp IIIa: Cắt u + cắt gan P + Cắt thùy đuôi + nạo hạch Týp IIIb: Cắt u + cắt gan T + cắt thùy đuôi + nạo hạch Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học Týp IV: Cắt gan trung tâm cắt gan mở rộng + nạo hạch ± ghép gan Kinh nghiệm qua 46 trường hợp, nhận thấy việc cắt thùy đuôi kèm cắt gan (T) gan (P), nạo hạch rốn gan quanh đầu tụy u rốn gan týp III phẫu thuật khả thi Dao CUSA cần thiết để tách khối u khỏi động mạch gan tĩnh mạch cửa mà không làm tổn thương mạch máu Dù vậy, tính chất xâm lấn khối u nên mổ có 24 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa động mạch gan cần phải khâu lại Các tác giả Nhật, Nimura (1990) nêu cần thiết cắt thùy đuôi điều trị u rốn gan; Sugiura (1994) so sánh tỉ lệ sống năm bệnh nhân có cắt thùy đuôi (46%) không cắt thùy đuôi (12%) Trong nghiên cứu, có trường hợp u týp IIIa, lẽ định cắt gan phải cộng với cắt u rộng rãi, nhiên chức gan bệnh nhân khơng tốt, phần gan trái lại nhỏ nên e ngại bệnh nhân bị suy gan sau mổ Vì chúng tơi chọn cách cắt nhu mô gan trung tâm theo kiểu Taj Mahal mà Kawarada cs(7) mô tả Phương pháp dựa kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy gan đáng kễ sau cắt gan rộng rãi, kễ sau gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa để gây phì đại phần gan cịn để lại(16,10) Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ đảm bảo cắt đủ triệt để, mục đích giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau cắt bỏ nhiều nhu mô gan Phẫu thuật thường định cho ung thư đường mật vùng rốn gan, ung thư túi mật nang đường mật týp IVa, người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan tĩnh mạch cửa Đối với trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan týp IIIa mà đề cập đến, không cắt thêm thùy sau cắt rời đến nhánh phân thùy bên (S2-S3) nhánh phân thùy sau (S6-S7) nhánh phân thùy 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 trước (S5-S8) sinh thiết tức cho thấy mặt cắt khơng cịn tế bào ung thư (R0) Hình Đường rạch Taj Mahal cắt nhu mơ gan GB= Hình Hồn tất việc cắt phân thùy S5+ S4a thùy túi mật; IVC=tĩnh mạch chủ dưới; LHV=tĩnh mạch gan đuôi GB= túi mật; MHV= tĩnh mạch gan trái; MHV=tĩnh mạch gan giữa; RHV=tĩnh mạch gan phải sau này, thực nối mật ruột với mũi Bảng 18 So sánh Tỷ lệ biến chứng tử vong rời đường mật có kích thước nhỏ 1cm tác giả (đường mật lớn 1cm nối liên tục) Tác giả Năm Số bệnh Biến Tử vong(%) nhân chứng(%) với giải áp ống mật da (theo kiểu Tabata 2000 75 38 12 mật-ruột-da) nhận thấy với Seyama 2002 67 43 phương pháp kết mà chúng Kawasaki 2003 79 14 1,3 nhận chưa có trường hợp rị Jarnagin 2005 106 62 7,5 mật sau mổ, điểm lợi thứ hai qua ống dẫn Sano 2006 102 50 Baton 2007 59 42 lưu mật da chúng tơi chụp hình Ito 2008 38 32 đường mật kiểm tra miệng nối dễ dàng Tuy Igami 2010 298 43 nhiên, cần thực nhiều trường Nagino 2012 574 57,3 4,7 hợp để đánh giá xác Chúng tơi 2013 46 45,7 8,3 Có trường hợp tử vong (8,3%) sau mổ, tỷ lệ cao tác giả khác: Hiện với nhiều thiết bị chẩn đốn sớm bệnh nên gần tỷ lệ tử vong có khuynh hướng giảm dần, nhiên biến chứng cao Điều chứng tỏ phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan thách thức lớn phẫu thuật viên gan mật Biến chứng sau mổ chung gặp 21 trường hợp (45,7%) không khác so với tác giả Tuy nhiên, biến chứng rị mật sau mổ cao với 17 trường hợp (37%) cao tác giả, Qua thời gian vừa thực hành vừa rút kinh nghiệm, đến chúng tơi có kinh nghiệm nhiều việc phẫu tích, khâu nối tạo hình đường mật mổ 11 trường hợp gần chúng tơi khơng bị rị mật trường hợp Phương pháp mà lựa chọn thời gian 264 Bảng 19 So sánh Tỷ lệ cắt R0 (%) tỷ lệ sống năm Tác giả Năm Neuhaus Jarnagin Seyama Kawasaki Nishio Chúng 1999 2001 2002 2003 2005 2013 Số bệnh nhân 95 80 67 79 301 46 Cắt R0 (%) Sống năm (%) 61 22 78 39 64 40 68 40 77 22 84,8 2,2 Tỷ lệ sống cịn trung bình dạng sang thương 574,5 ± 474,1 ngày (3-1885 ngày) hay 19,2±15,8 tháng, thời gian sống thêm trung bình (26 trường hợp) 627,6 ± 453,8 ngày (3-1368) hay 20,9 ± 15,8 tháng thời gian sống thêm trung bình (18 trường hợp) 551,2 ± 509,9 ngày (27-1885) ngày hay 18,4 ± 17 tháng Thời gian sống nghiên cứu thấp báo cáo tác giả, thời gian sống năm 2,2% thấp Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi có 18 trường hợp bệnh Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nhân cịn sống, số có 10 trường hợp sống năm Chúng tiếp tục theo dõi Với kết theo dõi đến thời điểm tại, nhận thấy việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống so với phương pháp điều trị tạm bợ Chúng tơi có trường hợp R1 trường hợp tử vong sau mổ, trường hợp sống 463 ngày (15,4 tháng) trường hợp mổ 68 ngày (2,3 tháng) tiếp tục theo dõi Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân R0 39%, bệnh nhân R1 9% R2 (đại thể tế bào ung thư) 0% Theo Seyama & Makuuchi(14): Phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng và/ thuyên tắc tĩnh mạch cửa nối mạch máu vùng rốn gan: 40% sống năm Phẫu thuật cắt gan mở rộng + cắt khối tá tụy với số u lan rộng tử vong sau mổ đến 35%.Tỷ lệ sống năm 6% thời gian theo dõi lâu Tuy nhiên, so với kết nghiên cứu nước trước kết đáng khích lệ góp phần cải thiện tỷ lệ sống cịn cho bệnh nhân.Chúng tơi cho phương pháp khả thi cần tiếp tục thực nghiên cứu sâu tương lai TÀI LIỆU THAM KHẢO Các yếu tố tiên lượng tốt sau cắt u rốn gan: Khối u nhỏ cm Mặt cắt không cịn tế bào ác tính (R0) Chưa bị di hạch Giải phẫu bệnh biệt hóa tốt giai đoạn sớm KẾT LUẬN Phẫu thuật ung thư rốn gan phức tạp, đòi hỏi nắm vững giải phẫu vùng rốn gan, hình thái giải phẫu bệnh ung thư đường mật vùng rốn gan Chẩn đoán, phân loại trước mổ quan trọng Phẫu thuật có tai biến biến chứng, tử vong cao, phải giải thích kỹ trước phẫu thuật cho thân nhân bệnh nhân hiểu rõ Tỷ lệ sống cải thiện rõ rệt so với phương pháp điều trị tạm bợ trước Kinh nghiệm qua 46 trường hợp theo dõi thời gian năm, kết sau phẫu thuật hạn chế so với tác giả giới Chúng cho để có kết tốt tương lai cần có số liệu nhiều Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 Diant S, Gerhards MF, Rauws EAJ, et al(2006) “Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor)” Annals of surgical oncology, 13(6), pp 872-880 Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y(2002) “Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma” Br J Surg, 89, pp1260-1267 Guglielmi A (2008) “Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma”, Springer- Verlag Italia, pp 3236 Gulik Van TM, Dinant S, Busch O.R.C et al(2007) “Original article: new surgical approaches to the Klatskin tumor” Aliment Pharmacol Ther 26(suppl), pp 127-132 Ito F, Agni R, Rettammel RJ, Been MJ, et al (2008) “Resection of hilar cholangiocarcinoma: concomitant liver resection decreases hepatic recurrence” Ann Surg, 248, pp 273–79 Jarnagin WR, Bowne W, Klimstra DS, et al (2005) “Papillary phenotype confers improved survival after resection of hilar cholangiocarcinoma” Ann Surg, 241(5), pp 703–712; discussion 712–714 Kawarada Y, Isaji S, Taoka H, Tabata M, Das BC, Yokoi H (1999) “S4a+S5 with caudal lobe (S1) resection using the Taj Mahal liver parenchyma resection for carcinoma of the biliary tract” J Gastrointest Surg, 3(4), pp 369-373 Kawasaki S, Imamura H, Kobayashi A, et al (2003) “Results of surgical resection for patients with hilar bile duct cancer: application of extended hepatectomy after biliary drainage and hemihepatic portal vein embolization” Ann Surg, 238(1), pp 84–92 Lim JH, Park C K(2004) “Pathology of cholangiocarcinoma” Abdom Imaging, 29, pp 540-547 Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N(1993) “Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: Preliminary report” World J Surg , 17, pp 520-524 Nguyễn Thanh Bảo (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư đường mật Luận án chuyên khoa II”, Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Tiến Quyết (2005), “Kết điều trị ung thư đường mật gan”, Y học Việt nam, tập 310, tr 138-143 Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J et al (2004) “Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation” Ann Surg, 239(1), pp 82–86 Seyama Y, Makuuchi M, Sano K, et al (2002) “Intermittent total vascular exclusion in removing caudate lobe tumour with tumour thrombus in the vena cava” Surgery, 131(5), pp 574–576 SeyamaY, Makuuchi M(2007) “Current surgical treatment for bile duct cancer” World J Gastroenterol, 13(10), pp1505-1515 Tanaka H, Kinoshita H, Hirohashi K, et al (1992) “Preoperative percutaneous transhepatic portal vein 265 Nghiên cứu Y học 17 18 266 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 embolization to extend theindications for hepatectomy and to increase the safety of extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma (in Japanese)”.Nippon Geka Gakkai Zasshi, 93, pp 1317-1323 Taoka H, Suzuki H, Kawarada Y(1997) “Histopathological studies of mucin-producing carcinoma of the bile duct” J Hepaticobiliary Pancreat Surg, 4, 173-179 Tôn Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Hồng Định cộng (1996), “Sơ ung thư đường dẫn mật 19 Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa, tr 15-22 Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al(2000) “Management of hilar cholangiocarcinoma:comparison of an American and a Japanese experience” Ann Surg, 232(2), 166-174 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 07/11/2014 17/11/2014 10/01/2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... u vùng Tỷ lệ phẫu tổng kết năm từ 2004-2006 148 trường hợp ung thuật triệt ung thư đường mật vùng rốn thư đường mật ngồi gan ung thư gan thay đổi tùy theo tác giả khoảng 30-80% đường mật rốn gan. .. bệnh lý Ung thư đường mật từ chỗ đổ ống túi mật đến nhú Vater Ung thư túi mật xâm lấn Ung thư nơi khác di đường mật Ung thư đường mật gan Cỡ mẫu Cận lâm sàng MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo... 2001-20 05 báo cáo 200 trường hợp ung thư MỞ ĐẦU đường mật ngồi gan 29 trường hợp Ung thư đường mật bệnh lý hiếm, chiếm (14 ,5% ) phẫu thuật triệt để tỷ lệ tử vong 2% ung thư người Trong ung thư nặng