Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan: 38 trường hợp

Đề tài với nội dung nhằm đánh giá kết quả qua 38 trường hợp. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2008 bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt để cho bệnh lý này. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN: 38 TRƯỜNG HỢP Đỗ Hữu Liệt*, Nguyễn Tấn Cường**, Phạm Hữu Thiện Chí*, Đồn Tiến Mỹ*, Lê Trường Chiến* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đường mật vùng rốn gan - u Klatskin- loại ung thư gặp, tiên lượng xấu, điều trị triệt để thách thức lớn Tỉ lệ phẫu thuật triệt để châu Âu Mỹ từ - 18%, Việt Nam, hầu hết điều trị tạm bợ Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 8/2008 bắt đầu tiến hành phẫu thuật triệt bệnh lý Chúng đánh giá kết qua 38 trường hợp Đối tượng Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, đánh giá mức độ xâm lấn phân loại u theo Bismuth Corlette dựa hình ảnh cộng hưởng từ Trong mổ, cắt u khỏi tĩnh mạch cửa động mạch gan với dao CUSA dao siêu âm (Harmonic scaple), cắt ống mật chủ, cắt khối u đến đầu phẫu thuật khơng tế bào ác tính (sinh thiết tức thì) Tùy theo loại tổn thương, chúng tơi cắt kèm theo cắt gan trái, cắt gan phải cắt gan trung tâm cắt thùy đuôi gan cộng với nạo hạch vùng rốn gan Nối ống gan (P) - (T) ống gan hỗng tràng theo Roux-en-Y Theo dõi thời gian sống sau mổ Kết quả: Từ tháng 6/ 2008 đến tháng 12/ 2012, 38 bệnh nhân mổ triệt để Có 26 nam (68,4%) 12 nữ (31,6%) Tuổi trung bình 51,66 (37 - 75) Dạng thâm nhiễm 29 trường hợp (76,3%), dạng khối trường hợp (21,1%) dạng polyp trường hợp (2,6%) Tai biến mổ gồm rách tĩnh mạch cửa 13 trường hợp (34,2%), rách động mạch gan 11 trường hợp(29%) Có 16 trường hợp rò mật sau mổ, điều trị bảo tồn thành công trường hợp rò mật gây viêm phúc mạc mổ làm lại miệng nối Bốn trường hợp tử vong sau mổ (10,53%) nhiễm trùng huyết suy gan Hai trường hợp liên lạc trình theo dõi sau tháng tháng Kết luận: Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng tử vong cao hy vọng giúp bệnh nhân có đời sống dài chất lượng sống tốt so với phương pháp can thiệp tạm bợ khác Từ khoá: U Klatskin, cắt đường mật rộng rãi, cắt gan, dao CUSA., dao siêu âm ABSTRACT RADICAL RESECTION OF HILAR CHOLANGIOCARCINOMA: 38 CASES Do Huu Liet, Nguyen Tan Cuong, Pham Huu Thien Chi, Doan Tien My, Le Truong Chien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 257-265 Background: Hilar cholangiocarcinoma - Klatskin’s tumor - is a rare type of bile duct cancer with poor prognosis and challenging radical treatment Radical resection rate in Europe and America is around - 18%, while most of hospitals in Vietnam can only perform palliative treatment At Cho Ray hospital, we were able to provide radical operation for the disease since June 2008 to now we would like to evaluate its effectiveness Methods: Prospective analysis of the invasiveness according to Bismuth - Corlette classification of hilar cholangiocarcinoma based on MRC images, dynamic CTScan In operation, CUSA and Harmonic scaple were used to dissect the tumor off the portal vein and hepatic artery CBD was resected together with the tumor and R0 resection confirmed with frozen section Left or right lobe, or central part of the liver plus the caudate lobe were * Khoa Ngoại Gan- Mật- Tụy , BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP Hồ Chhí Minh Tác giả liên hệ: Ths.BS Đỗ Hữu Liệt, ĐT: 0913849434; Email: dohuuliet73@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 257 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 removed, completed by regional lymph nodes dissection Left or right, or both hepatic duct-jejunostomy Roux-enY was performed Survival rate was followed-up Results: From August 2008 to December 2012, 38 patients with Klatskin’s tumor were radically operated Male in 26 cases (68.4%), female in 12 cases (31.6%) Mean age 51.66 (37 - 75) Twenty - nine patients had periductal - infiltrating type (76.3%), Eight patients had mass-forming type (21.1%) and one had mucin-producing intraductal type (2.6%) There were incidental laceration of portal vein in thirteen patients (34.2%), hepatic artery laceration in 11 patien(29%)t Sixteen patients had bile leakage which were treated conservatively and one case had biliary peritonitis who underwent anastomotic reconstruction There were four post - operative mortality due to septicemia and acute liver failure Two cases dropped off from follow - up in three and six months duration Conclusion: Although Extensive resection of the bile ducts combined with liver resection had high morbility and mortality, this procedure is the only hope for Klatskin’s tumor patients in order to acquire better survival and quality of life than another palliative procedures Key words: Klatskin’s tumor, extensive resection of the bile ducts, liver resection, CUSA, Harmonic Scaple vong nặng xin 12 trường hợp (41.37%)(12) MỞ ĐẦU Từ năm 1994 - 1995 bệnh viện Chợ Rẫy, Tôn Ung thư đường mật bệnh lý hiếm, chiếm Thất Quỳnh Ái cộng báo cáo 26 trường 2% ung thư người.Trong ung thư hợp ung thư đường mật ngồi gan khơng trường đường mật vùng rốn gan hay gọi u hợp phẫu thuật triệt để tử vong sau phẫu Klatskin, chiếm từ 40 - 60% trường hợp(20) Việc thuật tạm bợ 6%(11).Tại bệnh viện Chợ Rẫy, điều trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan Nguyễn Thanh Bảo tổng kết năm từ 2004 2006 thách thức lớn với phẫu thuật 148 trường hợp ung thư đường mật gan viên gan mật đặc tính giải phẫu học tính ung thư đường mật rốn gan 62 trường chất đặc biệt khối u vùng Tỷ lệ phẫu hợp, phẫu thuật triệt để trường hợp ung thư thuật triệt ung thư vùng rốn gan thay đổi rốn gan týp IIIB bệnh nhân tử vong sau tùy theo tác giả khoảng 30 - 40% phẫu 13 ngày suy gan sau mổ(11) (15,9,13) thuật viên có kinh nghiệm Tỷ lệ biến chứng Hiện nay, điều trị chủ yếu ung thư đường tử vong sau mổ cao Biến chứng lớn mật vùng rốn gan chủ yếu tạm bợ khoảng 50% tỷ lệ tử vong - 18%(11).Thời gian dẫn lưu mật da, nội soi mật tụy ngược dòng sống bệnh nhân sau phẫu thuật tùy đặt stent (ERCP) nhằm cải thiện chất lượng thuộc vào tình trạng bệnh nhân, giai đoạn sống kéo dài thời gian sống còn(8) bệnh phương pháp điều trị thích hợp Chính thế, chúng tơi thực nghiên cứu Tại Việt Nam, cơng trình nghiên cứu nhằn đánh giá kết phẫu thuật triệt để tác giả mô tả chung cho ung thư đường ung thư vùng rốn gan qua 38 trường hợp Từ mật ngồi gan hầu hết kết điều trị rút kinh nghiệm điều trị nhằm tạm bợ Tại bệnh viện Bình Dân, từ năm 1985 cải thiện chất lượng sống thời 1990 Dương Văn Hải báo cáo 37 trường hợp gian sống cho bệnh nhân từ năm 1994 - 1996 báo cáo 54 trường hợp ung BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP thư đường mật ngồi gan, khơng có trường hợp (4,11) phẫu thuật triệt để Tại bệnh viện Việt Tiêu chuẩn chọn bệnh Đức, Nguyễn Tiến Quyết cộng Bệnh nhân có tổng trạng tốt (ASA1 năm từ 2001 - 2005 báo cáo 200 trường hợp ung ASA2), chẩn đoán ung thư rốn gan dựa thư đường mật ngồi gan 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để tỷ lệ tử 258 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 hình ảnh cộng hưởng từ (MRC) trước mổ sinh thiết tức mổ Bilirubin toàn phần lý tưởng ≤ 10mg%, SGOT SGPT khơng tăng q lần giới hạn bình thường, INR< Nếu giới hạn này, bệnh nhân dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da phẫu thuật tiến hành số trở trị số giới hạn ấn định Không chống định phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ + Yếu tố bệnh nhân: - Bệnh nhân chịu đựng mổ lớn kéo dài - Bệnh nhân xơ gan +Yếu tố liên quan đến u: - U lan rộng đến chổ chia đôi đường mật bên - U xâm nhiễm tắc tĩnh mạch cửa gần chổ chia đơi - Teo thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị xâm nhiễm bị tắc - Teo thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên đối diện - U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ đường mật bên xâm nhiễm làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện +Yếu tố di căn: thường sử dụng đường sườn bên kết hợp với đường rốn (đường mổ Mercedes) Phẫu tích khối u đường mật vùng rốn gan, cắt ống mật chủ đến sát bờ tá tràng Sử dụng dao CUSA dao siêu âm phẫu tích ống gan chung khỏi tĩnh mạch cửa động mạch gan, phẫu tích đến chỗ phân chia ống mật gan phải gan trái Cắt ống mật gan phải trái đến chỗ mềm mại, gửi mặt cắt thử giải phẫu bệnh (sinh thiêt tức thì) Cắt kèm gan phải u týp IIIa, cắt gan trái u týp IIIb, cắt gan trung tâm (hạ phân thùy 45) u lan đến ống gan phải trái, kèm cắt thùy đuôi, nạo hạch rốn gan (nhóm 8,12) quanh tụy (nhóm 13) Nối ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-en-Y Ghi nhận tai biến mổ biến chứng sau mổ, theo dõi thời gian sống sau mổ KẾT QUẢ Từ tháng 6/2008 đến tháng 12/2012: 38 trường hợp ung thư rốn gan phẫu thuật triệt để, bao gồm 26 nam, 12 nữ, tuổi trung bình 51,66 (37 - 63) Thời gian phát bệnh trung bình 1,12 tháng (1 - 3) Lý nhập viện: 86,8 % vàng da, Bilirubin trước mổ trung bình 12,85 mg/dL (từ 1.1-47mg/dL) Có 24 TH (63,2%) phải dẫn lưu mật qua da trước mổ bilirubin cao Phân loại theo Bismuth-Corlette (MRCP) - Di nhóm hạch N2 (hạch quanh tụy, tá tràng, thân tạng, mạc treo tràng trên, sau tụy, tá tràng…) Loại Týp I Týp II Týp IIIa Týp IIIb Týp IV - Di xa Phương pháp tiến hành Phương pháp nghiên cứu can thiệp khơng nhóm chứng Các bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh đưa vào nghiên cứu, điều chỉnh rối loạn đơng máu có, dẫn lưu đường mật bilirubin men gan cao mức ấn định Bệnh nhân giải thích kỹ phương pháp mổ tai biến, biến chứng xảy Chuẩn bị dao CUSA, dao siêu âm chuẩn bị êkip phẫu thuật dự trù máu trước mổ Đường mổ Nghiên cứu Y học Bệnh nhân(BN) 5 23 % 13,2 10,5 13,2 60,6 2,6 Kết sinh thiết tức mổ Carcinơm đường mật Nghịch sản (GPB sau mổ: carcinôm) Mặt cắt tế bào ung thư (R0) Mặt cắt tế bào ung thư vi thể (R1) 37 33 97,4 2,6 86,8 13,2 Bảng 1: Phương pháp phẫu thuật Kèm cắt Phân loại theo Số ca BismuthPP phẫu thuật thùy (%) Corlette đuôi Týp I, II Cắt u + cắt túi mật, OGC, không (23,7) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phân loại theo BismuthCorlette Kèm cắt Số ca thùy (%) đuôi Týp IIIa Týp IIIb PP phẫu thuật OMC Nối rốn gan- hỗng tràng Roux-en-Y cắt gan trung tâm (PT TajMahal) : cắt S4A+S5 Nối không ống gan phải trái – hỗng tràng Roux-en-Y Cắt u + cắt túi mật, OGC, không OMC, gan (T) Nối rốn gan- hỗng tràng Roux-enCó Y (2,6) (7,8) 25 (65,9) Phân loại theo LCSGJ-Nhật Bản (2000): có dạng Dạng Dạng thâm nhiễm Dạng khối Dạng polyp Bệnh nhân 29 % 76,3 21,1 2,6 BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 6/2008 - 12/2013, khoa Ngoại Gan mật tụy Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tơi tiến hành phẫu thuật triệt 38 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan Hầu hết BN đến khám có vàng da (u giai đọan tiến triển) Cộng hưởng từ đường mật (MRC) phương tiện chủ lực để chẩn đốn khơng xâm lấn, có khả tái tạo đường mật không gian chiều, CT-scan thường, siêu âm, PTC, ERCP khó chẩn đốn giai đoạn sớm khơng thể thấy trọn hình ảnh đường mật MRC Tai biến mổ Không Rách gốc tĩnh mạch cửa(TMC) Rách tĩnh mạch cửa (P) Rách TMC (P) động mạch gan (P) Rách Động mạch gan (P) 14 12 10 37,6 2,6 31,2 2,6 26 Kích thước u mổ (cm) 1–2 2–4 >4 29 15,79 76,32 7,89 Truyền máu mổ (ml) Không truyền 350-700 1150 1400 1750 30 1 Hình 1: Phân loại u rốn gan theo Bismuth- Corlette(16) 10,5 79 5,2 2,6 2,6 Biến chứng sau mổ Tử vong nhiễm trùng huyết, viêm phổi suy gan cấp Rò miệng nối ống gan (P)- hỗng tràng Nhiễm trùng vết mổ Áp xe tồn lưu 10,4 5,2 5,2 17 44,74 2,6 2,6 Kết sau mổ Có 13 trường hợp tử vong, trường hợp liên lạc sau tháng tháng Thời gian nằm viện trung bình (ngày) Thời gian hết rò trung bình (ngày) Thời gian sống còn( tháng) 260 19,29 (7 - 86) 30,6 (10 - 95) 21,38 (3 53) Hình 2- U týp IIIb, cắt bỏ với gan (T) - túi mật-OMC Điều trị ung thư đường mật nói chung Việt Nam nhiều hạn chế Hầu hết bệnh viện nước điều trị nội nâng đỡ thể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 trạng, dẫn lưu mật (PTBD), đặt stent xuyên khối u (ERCP) phẫu thuật tạm bợ (thám sát, sinh thiết mở ống mật chủ, đặt ống Kehr xuyên u) Kết sống thêm từ tháng (Bệnh viện Chợ Rẫy) Trong giai đọan 2004 - 2006 Bệnh viện Chợ Rẫy có trường hợp phẫu thuật triệt để cắt u Nghiên cứu Y học rốn gan (0,6%) bệnh nhân tử vong sau mổ Tại bệnh viện Việt Đức, có 14,5% trường hợp ung thư đường mật – nói chung- mổ triệt để, tử vong sau mổ nhiều (41,4%) Khơng có bệnh viện có nghiên cứu riêng u Klatskin (bảng 1) Bảng 2: Kết điều trị u đường mật (nói chung) BV Chợ Rẫy, Bình Dân Việt Đức (BVVĐ) Bệnh viện (6) Chợ Rẫy 53 TH (4) Chợ Rẫy 148 TH Năm 1994-95 Điều trị Điều trị tạm (PTBD, ERCP đặt PT triệt để stent, PT tạm bợ) nâng đỡ 27 26 2004-06 28 (18,9%) 119 (40,5%) (0,6%) Tử vong Sống (34,6%) (0,6%) Không ghi nhận 1-8 tháng (5) BVBD 37 TH 64 TH (6) BVVĐ 200 TH 1985-90 1994-96 2001-04 64 (32%) 13 thám sát&ST 24 PT tạm 104 (85,5%) Trong nghiên cứu hầu hết trường hợp týp III phù hợp với nghiên cứu tác giả khác(13,16,6).Điều chứng tỏ ung thư vùng rốn gan đa phần phát muộn, với việc khó khăn phức tạp mặt giải phẫu học vùng việc ung thư phát muộn gây nhiều khó khăn việc phẫu thuật triệt để nhằm đạt bờ phẫu thuật khơng tế bào ác tính vi thể(R0) Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp (13,2%) bờ phẫu thuật tế bào ác tính vi thể(R1), mổ cố gắng cắt gan đường mật rộng đến mức tiến hành sinh thiết lạnh mổ nhiều lần không hết tế bào ung thư Thêm vào đó, ung thư dạng thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao 29 trường hợp (76,3%) làm cho phẫu thuật u vùng gặp nhiều khó khăn Theo phân loại nhóm nghiên cứu ung thư gan Nhật Bản (LCSGJ) năm 2000 ung thư vùng rốn gan có dạng (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.): - Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm: khối u thâm nhiễm phì đại quanh đường mật gây dầy thành đường mật U xâm lấn 0 29 (14,5%) 41,4% sau PT triệt để Không ghi nhận 9-11 tuần Không ghi nhận vào khoảng cửa làm vùng dầy lên, hầu hết trường hợp có xâm nhiễm nhu mơ gan dạng hình cành có tiên lượng xấu Khơng may ung thư vùng rốn gan đa phần dạng thâm nhiễm Trong nghiên cứu hầu hết dạng xâm nhiễm 29 trường hợp (76,3%), xâm lấn tĩnh mạch cửa động mạch gan 24/29 trường hợp (82,76%) Tuy nhiên nhận thấy việc u dạng xâm nhiễm xâm lấn vào tĩnh mạch cửa động mạch gan chiếm 82,76% cao, gây nhiều khó khăn việc phẫu tích vùng Với đặc tính xâm nhiễm mạnh sang quan lân cận việc phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan chứa nhiều nguy cơ, tỷ lệ biến chứng 37-85% tử vong cao 10-20%(6,1) Chúng tơi có trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa gốc phải cắt nối tận tận, 12 trường hợp rách tĩnh mạch cửa (P),1 trường hợp rách động tĩnh mạch cửa (P) 10 trường hợp rách động mạch gan (P) cố gắng tách khối u khỏi mạch máu lớn này, tất xảy ung thư dạng thâm nhiễm Nếu tính chung tai biến tỷ lệ biến chứng 62,4%, tỷ lệ cao so với tác tác giả khác Hasegawa 46,8%, Neuhaus 59%(6) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 vào thành ống thành ống thành khối Chính u dạng dễ gây hẹp tắc lòng ống dẫn đến vàng da tắc mật Chúng gặp trường hợp dạng này, trường hợp bệnh nhân có tắc mật, nhiên việc phẫu tích vùng rốn gan khơng gặp nhiều trở ngại khối ung thư khơng xâm nhiễm với quan xung quanh (quan tĩnh mạch cửa động mạch gan riêng hay động mạch gan phải) Cả trường hợp khơng có trường hợp xâm nhiễm vào mạch máu vùng rốn gan Ong mật chủ Ung thư dạng khối(9) Có trường hợp u dạng thâm nhiễm, cố gắng cắt xa khối u đến mức cuối mặt cắt tồn tế bào ung thư (R1) Điều chứng tỏ việc ung thư dạng thâm nhiễm xâm lấn mạnh quan lân cận mà phát triển theo chiều dọc Sakamoto(14): - u dạng thâm nhiễm ăn lan chủ yếu niêm mạc, chiều dài trung bình 6mm - u dạng nhú dạng khối ăn lan chủ yếu lớp niêm mạc, chiều dài trung bình 20mm Ebata(5) khảo sát 80 bệnh phẩm có mặt cắt vi thể (+) R1: - thâm nhiễm niêm mạc phạm vi 10mm: 100% - ăn lan theo niêm mạc phạm vi 20mm: 90% Như vậy, với u dạng xâm nhiễm: đại thể nên cắt giới hạn u >10mm - Ung thư đường mật dạng khối: khối kích thước thường từ - 2cm dạng nốt màu trắng ngà U xuất phát từ niêm mạc, phát triển dọc theo lòng ống mật xâm nhiễm 262 - Ung thư đường mật dạng nhú: Những khối u chứa nhiều chất nhầy nằm đường mật gan ghi nhận u đường mật tiết nhầy (MPBT).Hầu hết khối u phát xuất từ ống mật gan có khả tiết nhầy, chất nhầy nằm tế bào u hầu hết trường hợp MPBT gây viêm đường mật tái phát, vàng da tắc mật gây dãn đường mật Đặc điểm bật MPBT xâm lấn Ohtsuka báo cáo 10 trường hợp MPBT, tất ung thư chỗ sang thương tối thiểu khu trú lòng ống mật Chính tác giả cho MPBT phát giai đoạn sớm u tiết chất nhầy nhiều gây viêm đường mật vàng da tắc mật(18) Tuy nhiên, bệnh nhân u thư đường mật tiết nhầy chỗ báo cáo thường có triệu chứng viêm đường mật thời gian dài trước chẩn đốn, có nhiều trường hợp tái phát năm trước phẫu thuật triệt để ghi nhận(7) Điều cho thấy MPBT u phát triển chậm.Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp, bệnh nhân sau mổ khỏe mạnh tháng theo dõi tiếp Đối với u dạng nhú dạng khối: đại thể nên cắt giới hạn u> 20mm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Phương pháp phẫu thuật lựa chọn: Tùy theo phân loại Bismuth-Corlette nhiều tác giả đồng ý: -Týp I: Cắt u + nạo hạch -Týp II: Cắt u ± cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IIIa: Cắt u + cắt gan P + Cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IIIb: Cắt u + cắt gan T + cắt thùy đuôi + nạo hạch -Týp IV: Cắt gan mở rộng + nạo hạch ± ghép gan Qua kinh nghiệm 38 trường hợp,chúng nhận thấy cắt thùy đuôi kèm cắt gan (T) gan (P), nạo hạch rốn gan quanh đầu tụy u rốn gan týp III phẫu thuật khả thi Dao CUSA cần thiết để tách khối u khỏi động mạch gan tĩnh mạch cửa mà không làm tổn thương mạch máu Dù vậy, tính chất xâm lấn khối u nên mổ có 24 trường hợp bị rách tĩnh mạch cửa động mạch gan cần phải khâu lại Các tác giả Nhật, Nimura (1990) người nêu cần thiết cắt thùy đuôi điều trị u rốn gan; Sugiura (1994) so sánh tỉ lệ sống năm bệnh nhân có cắt thùy đuôi (46%) không cắt thùy đuôi (12%) Trong nghiên cứu, có trường hợp u týp IIIa, lẽ định cắt gan phải cộng với cắt u rộng rãi, nhiên chức gan bệnh nhân khơng tốt, phần gan trái lại nhỏ nên e ngại bệnh nhân bị suy gan sau mổ Vì chúng tơi chọn cách cắt nhu mô gan trung tâm theo kiễu Taj Mahal mà Kawarada cs(8) mô tả Phương pháp dựa kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ suy gan cao sau cắt gan rộng rãi, kể sau gây thuyên tắc tĩnh mạch cửa để gây phì đại phần gan để lại (17,10) Phẫu thuật Taj Mahal (cắt phần hạ phân thùy IV-S4a, hạ phân thùy V- S5 thùy đuôi- S1) nhằm giảm thiểu phần nhu mô gan bị cắt bỏ đảm bảo cắt đủ triệt để, mục đích giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau cắt bỏ nhiều nhu mô gan Phẫu thuật Nghiên cứu Y học thường định cho ung thư rốn gan, ung thư túi mật nang đường mật týp IVa, người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan thùy đuôi thông qua nhánh rốn gan tĩnh mạch cửa Đối với trường hợp ung thư rốn gan týp IIIa mà đề cập đến, không cắt thêm thùy sau cắt rời đến nhánh phân thùy bên (S2S3) nhánh phân thùy sau (S6-S7) nhánh phân thùy trước (S5-S8) sinh thiết tức cho thấy mặt cắt khơng tế bào ung thư (R0) Có trường hợp tử vong(10,4%) sau mổ, tỷ lệ tương đương với tác giả khác: Van Gulik 10%, Kosue 9,2%, Hemming 9%, Tabata 12%(14,21) Hiện với nhiều thiết bị chẩn đốn sớm bệnh nên gần tỷ lệ tử vong có khuynh hướng giảm dần Theo Sano năm 2006 báo cáo 102 trường hợp, tỷ lệ tử vong sau mổ 0% tỷ lệ biến chứng chung khơng thay đổi chiếm 50%(14) Biến chứng rò mật chúng tơi cao 17 trường hợp (44,74%) so với tác giả khác Qua đó, chúng tơi rút kinh nghiệm nhiều việc phẫu tích, khâu nối tạo hình đường mật mổ trường hợp gần khơng bị rò trường hợp nào.Tuy nhiên chúng tơi cần số liệu nhiều để đánh giá xác Tỷ lệ sống trung bình chúng tơi 21,38 tháng (3-53 tháng) 24 trường hợp bệnh nhân sống theo dõi Chúng tơi chưa theo dõi đủ năm nên chưa đánh giá đầy đủ.Tuy nhiên kết theo dõi đến thời điểm cho thấy việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống so với phương pháp điều trị tạm bợ(2).Chúng tơi có trường hợp R1 trường hợp tử vong sau mổ, trường hợp sống sống 17 tháng trường hợp mổ tháng theo dõi Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân R0 39%, bệnh nhân R1 9% R2 (đại thể tế bào ung thư) 0% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Hình 1: Đường rạch Taj Mahal cắt nhu Hình 2- Hồn tất việc cắt phân thùy S5+mơ gan GB= túi mật; IVC=tĩnh mạch chủ S4a thùy đuôi GB= túi mật; MHV=dưới; LHV=tĩnh mạch gan trái; MHV=tĩnh tĩnh mạch gan mạch gan giữa; RHV=tĩnh mạch gan phải sống tốt so với phương pháp can Theo Sayama &ø Makuuchi(16): thiệp tạm nợ khác Chúng cho phương - Phẫu thuật triệt để cắt u + cắt gan mở rộng pháp khả thi tiếp tục thực và/ thuyên tắc tĩnh mạch cửa nối tương lai mạch máu vùng rốn gan: 40% sống năm - Phẫu thuật cắt gan mở rộng + cắt khối tá tụy với số u lan rộng tử vong sau mổ đến 35% Tỷ lệ sống năm 6% Các yếu tố tiên lượng tốt sau cắt u rốn gan: -Khối u nhỏ cm -Mặt cắt khơng tế bào ác tính (R0) -Chưa bị di hạch -Giải phẫu bệnh biệt hóa tốt giai đoạn sớm KẾT LUẬN - Phẫu thuật ung thư rốn gan phức tạp, đòi hỏi nắm vững giải phẫu vùng rốn gan - Chẩn đoán, phân loại trước mổ quan trọng Phẫu thuật có tai biến biến chứng,tử vong cao, phải giải thích kỹ trước phẫu thuật cho thân nhân - Tỷ lệ sống cải thiện rõ rệt so với phương pháp điều trị tạm bợ trước - Qua 38 trường hợp với kết đáng khích lệ góp phần cải thiện tỷ lệ sống cho bệnh nhân Mặc dù phẫu thuật triệt để u Klatskin có gặp nhiều thách thức, tỷ lệ biến chứng tử vong cao hy vong giúp bệnh nhân có đời sống dài chất lượng 264 TÀI LIỆU THAM KHẢO Diant S, Gerhards M.F, Rauws E.A.J et al(2006), Improved outcome of resection of hilar cholangiocarcinoma(Klatskin tumor, Annals of surgical oncology, 13(6), 872-880 Đỗ Hữu Liệt (2006) “Vai trò dẫn lưu mật da tắc mật bệnh lý ác tính”.Luận văn thạc sĩ Y Học Đại học Y Dược TPHCM Dương Văn Hải, Văn Tần (1994), “ Điều trị ngoại khoa ung thư đường mật gan”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật- Bệnh viện Bình Dân 2/1994, tr 81-100 Dương Văn Hải, Văn Tần (1999) “Đặc điểm lâm sàng hiệu phẫu thuật ung thư đường mật gan” Báo cáo kết khoa học hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 10/ 1999, tr 7073 Ebata T, Watanabe H, Ajioka Y, Oda K, Nimura Y (2002) Pathological appraisal of lines of resection for bile duct carcinoma Br J Surg; 89: 1260-1267 Guglielm A (2008) “Surgical treatment of hilar and intrahepatic cholangiocarcinoma”, Springer- Verlag Italia,pp 3-236 Hayashi S, Miyazaki M, Kondo Y, Nakajima T (1994) Invasive growth patterns of hepatic hilar ductal carcinoma A histology analysis of 18 surgical cases Cancer ; 73: 2922-2929 Kawarada Y.,Isaji S., Taoka H., Tabata M., Das B.C., Yokoi H (1999) S4a+S5 with caudal lobe (S1) resection using the Taj Mahal liver parenchyma resection for carcinoma of the biliary tract J Gastrointest Surg, vol 3, No 4: 369-373 Lim J H, Park C K (2004) “Pathology of cholangiocarcinoma” Abdom Imaging, 29, pp 540-547 10 Nagino M, Nimura Y, Hayakawa N(1993) Percutaneous transhepatic portal embolization using newly devised catheters: Preliminary report World J Surg ; 17:520-524 11 Nguyễn Đăng Bảo (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng ung thư đường mật Luận án chuyên khoa II, Đai học Y Dược TP Hồ Chí Minh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 12 Nguyễn Tiến Quyết (2005), “Kết điều trị ung thư đường mật gan”, Y học Việt nam, tập 310, tr 138-143 13 Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J et al (2004) “Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation” Ann Surg, 239(1), pp 82–86 14 Sakamoto E, Nimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Kanai M, Miyachi M, Uesaka K The pattern of infiltration at the proximal border of hilar bile duct carcinoma: a histologic analysis of 62 resected cases Ann Surg 1998; 227: 405-411 15 Sandhu DS, Lewis R Roberts (2008) “Diagnosis and Management of Cholangiocarcinoma” Current Gastroenterology Reports, 10, pp 43-52 16 Seyama Y, Makuuchi M(2007) Current surgical treatment for bile duct cancer World J Gastroenterol, 14; 13(10):1505-1515 17 Tanaka H, Kinoshita H, Hirohashi K, et al (19920 Preoperative percutaneous transhepatic portal vein embolization to extend theindications for hepatectomy and to increase the safety of extended hepatectomy for hepatocellular carcinoma (in Japanese).Nippon Geka Gakkai Zasshi ;93:1317-1323 Nghiên cứu Y học 18 Taoka H, Suzuki H, Kawarada Y(1997) Histopathological studies of mucin-producing carcinoma of the bile duct J Hepaticobiliary Pancreat Surg; 4: 173-179 19 Thất Quỳnh Ái, Phạm Hữu Thiện Chí, Nguyễn Hoàng Định cộng (1996), “Sơ ung thư đường dẫn mật Khoa Ngoại Tổng quát Bệnh viện Chợ Rẫy”, Hội thảo chuyên đề bệnh lý tiêu hóa, tr 15-22 20 Tsao JI, Nimura Y, Kamiya J et al (2000) “Management of hilar cholangiocarcinoma:comparison of an American and a Japanese experience” Ann Surg, 232 (2), 166-174 21 Van Gulik T.M, Dinant S, Busch O.R.C et al(2007) Original article: new surgical approaches to the Klatskin tumor Aliment Pharmacol Ther 26(suppl), 127-132 Ngày nhận bài: 16/03/2013 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/08/2013 Ngày báo đăng: 30/05/2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 265 ... giải phẫu học tính ung thư đường mật rốn gan 62 trường chất đặc biệt khối u vùng Tỷ lệ phẫu hợp, phẫu thuật triệt để trường hợp ung thư thuật triệt ung thư vùng rốn gan thay đổi rốn gan týp IIIB... trị phẫu thuật triệt để ung thư vùng rốn gan Nguyễn Thanh Bảo tổng kết năm từ 2004 2006 thách thức lớn với phẫu thuật 148 trường hợp ung thư đường mật ngồi gan viên gan mật đặc tính giải phẫu. .. gan Phẫu thuật Nghiên cứu Y học thư ng định cho ung thư rốn gan, ung thư túi mật nang đường mật týp IVa, người ta thấy ung thư thường lan vào nhu mô vùng rốn gan thùy đuôi thông qua nhánh rốn