Tạo hình che phủ các vết thương phức hợp ở chi dưới đã đang là một thách thức lớn với hầu hết các phẫu thuật viên tạo hình. Tỉ lệ thất bại trong chuyển vạt tự do ở vùng này sau chấn thương luôn chiếm tỉ lệ cao hơn so với các vị trí khác trên cơ thể. Báo cáo tổng kết kinh nghiệm 5 năm tại bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết y văn về nguyên nhân và hướng xử trí trong các trường hợp này.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 THẤT BẠI TRONG CHUYỂN VẠT TỰ DO Ở CHI DƯỚI: KINH NGHIỆM NĂM Vũ Trung Trực Bùi Mai Anh Nguyễn Hồng Hà Khoa phẫu thuật Hàm mặt,Tạo hình,Thẩm mỹ Bệnh viện hữu nghị Việt Đức Vu Trung Truc Bui Mai Anh Nguyen Hong Ha TÓM TẮT Tạo hình che phủ vết thương phức hợp chi thách thức lớn với hầu hết phẫu thuật viên tạo hình Tỉ lệ thất bại chuyển vạt tự vùng sau chấn thương chiếm tỉ lệ cao so với vị trí khác thể Báo cáo tổng kết kinh nghiệm năm bệnh viện Việt Đức đồng thời tổng kết y văn nguyên nhân hướng xử trí trường hợp Từ khóa: khuyết hổng chi dưới, phẫu thuật vi phẫu, vạt tự SUMMARY Free flap failure in lower extremity microsurgery reconstruction: 5-year experience at VietDuc University Hospital Complex lower extremity wounds present a significant challenge to the reconstructive surgeon The incidence of flap failure in this area is always higher other regions We report a consecutive experience of free tissue transfers in lower extremity reconstruction within years at Viet-Duc university hospital and literature review Keywords: lower extremity defects, microsurgery, free flaps I ĐẶT VẤN ĐỀ: Khuyết hổng chi gây nhiều nguyên nhân Tạo hình che phủ khuyết vùng thách thức không nhỏ phẫu thuật viên tạo hình chấn thương chỉnh hình, đặc biệt trường hợp khuyết gây nguyên nhân chấn thương Phương pháp điều trị kinh điển cho tổn khuyết vùng ghép da chuyển vạt chỗ hay vạt chéo chân Trong vài thập kỷ gần đây, đời vi phẫu thuật góp thêm lựa chọn tạo hình khuyết hổng chi chuyển vạt tự Tuy nhiên phương pháp cần đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm trang thiết bị đại Tại Việt Nam ngày nay, số trung tâm thực vi phẫu thuật miền đất nước Đã có báo 306 cáo tổng kết kết ứng dụng vi phẫu thuật tạo hình khuyết hổng chi chưa có báo cáo trường hợp thất bại Kỹ thuật vi phẫu ứng dụng nhiều năm Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật cấp cứu Các ứng dụng vi phẫu chuyển vạt tự tạo hình khuyết chi thể thực trở thành thường quy khoảng năm trở lại Nghiên cứu đánh giá trường hợp hoại tử vạt tổng kết lại y văn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Các trường hợp thất bại chuyển vạt tự tạo hình khuyết hổng chi khoa Phẫu thuật Tạo hình, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ năm 2011 đến năm 2015 Các số liệu thu thập dựa hồ sơ bệnh án tiêu chí loại khuyết hổng, nguyên nhân khuyết hổng, thời gian từ tổn thương đến tạo hình, loại vạt sử dụng, kỹ thuật nối mạch, nguyên nhân cách xử trí hoại tử vạt Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả KẾT QUẢ (54 vạt vùng đầu mặt cổ, 43 chi trên, 22 chi dưới, vạt tạo hình thân sinh dục) thực khoa phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt, bệnh viện Việt Đức Trong 22 trường hợp vi phẫu tạo hình chi (21 vạt phần mềm vạt xương), tất khuyết hổng nguyên nhân chấn thương Có trường hợp hoại tử vạt hoàn toàn nằm số chuyển vạt chi chiếm 3,3% tổng số (121) vạt tự thực 18,2% số vi phẫu tạo hình chi (trên 22 vạt) Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2015, 121 vạt tự Bảng Danh sách bệnh nhân (BN) hoại tử vạt CT – chấn thương, ALT – vạt đùi trước ngoài, LD – vạt lưng to Số thứ tự Tuổi Giới Nguyên nhân khuyết hổng Thời gian từ chấn thương (ngày) Loại vạt Số miệng nối tĩnh mạch Nguyên nhân hoại tử BN1 35 Nữ CT 36 ALT Tắc động mạch BN2 37 Nam CT 33 ALT Nhiễm trùng BN3 23 Nữ CT 16 LD Tắc tĩnh mạch BN4 38 Nữ CT 35 ALT Tắc tĩnh mạch BÀN LUẬN Mặc dù phần lớn khuyết hổng chi tạo hình vạt chỗ nhiều trường hợp, vạt tự phương pháp gần thay đặc biệt với tổn khuyết phức hợp lớn vùng cẳng chân bàn chân Sử dụng vạt tự có nhiều ưu điểm chuyển lượng tổ chức lớn che phủ khuyết rộng, có nhiều lựa chọn, đa dạng, cắt bỏ rộng rãi tổn thương, nơi cho vạt đóng trực tiếp Nhờ đời trang thiết bị đại kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu tiến kỹ thuật vi phẫu, tỉ lệ thành công phẫu thuật vi phẫu ngày nâng cao Mới đây, Bekara cộng tiến hành nghiên cứu cách hệ thống báo xuất cho thấy vạt tự chí cịn an toàn vạt mạch xuyên cuống liền tạo hình khuyết chi Tỉ lệ hoại tử vạt tồn khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (3,9% so với 2,77%) hoại tử phần vạt tự lại thấp (2,7% so với 6,88%) [3] Davison thông báo tỉ lệ hoại tử vạt nói chung mức 4% [2] Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng tỉ lệ hoại tử vạt thông báo khác từ 1,5% đến 4,32% [1],[5] Năm 2005, Nguyễn Việt Tiến cộng tổng kết 139 vạt chi cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt cao với tổn khuyết nguyên nhân chấn thương (7,63%), nhiễm khuẩn bán cấp, vạt xương Trong nghiên cứu chúng tôi, tất trường hợp hoại tử toàn vạt nằm chi dưới, tỉ lệ 3,3% cho vi phẫu chuyển vạt nói chung 18,2% vi phẫu tạo hình khuyết chi chấn thương Điều cho thấy khó khăn nguy thất bại cao tạo hình vạt tự khuyết hổng chi gây nguyên nhân chấn thương Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công chuyển vạt tự thời gian chấn thương, thời gian Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 307 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 thiếu máu vạt, số lượng miệng nối, vị trí miệng nối, tình trạng nhiễm khuẩn nghiên cứu báo cáo y văn [1],[4],[5],[6],[7] Thời gian can thiệp chuyển vạt vi phẫu tạo hình khuyết sau chấn thương phụ thuộc vào tình trạng tồn thân bệnh nhân tình trạng chỗ vết thương Heller cộng nghiên cứu tổng kết y văn năm 2001 nhận thấy cắt lọc vết thương sớm chuyển vạt vòng ngày sau chấn thương giúp giảm biến chứng nhiễm trùng, hoại tử vạt, khớp giả viêm xương mạn tính [6] Một số tác giả đưa khái nhiệm “chuyển vạt cấp cứu” vòng 72 Tuy nhiên, nhiều ý kiến cho cần chờ vết thương ổn định sau vài lần cắt lọc chuyển vạt vi phẫu tạo hình (7-14 ngày) [6] Hầu hết trường hợp thất bại nghiên cứu che phủ muộn, trường hợp ngày 16, trường hợp lại sau ngày 30 Do số lượng bệnh nhân khơng thu thập đầy đủ số liệu nên bàn luận sâu vấn đề Thời gian thiếu máu vạt nhiều tác giả đánh giá yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ hoại tử vạt sau mổ Để giảm thiểu thời gian thiếu máu vạt, cần chuẩn bị tốt mạch nhận, tạo hình vạt theo ý muốn nơi cho, chuẩn bị mạch ghép cần trước cắt cuống vạt [6] Tuy nhiên yếu tố gây trường hợp thất bại nghiên cứu chúng tơi tất trường hợp vạt phần mềm nên thời gian thiếu máu vạt khơng đáng kể Về vị trí miệng nối, thời gian dài nhiều tác giả đề xuất khái niệm “vùng an tồn” (safe zone), mạch máu không bị ảnh hưởng chấn thương (nằm vùng chấn thương – trauma zone) làm tăng tỉ lệ sống vạt sau mổ, hầu hết trường hợp nối mạch vùng an tồn, mạch ngắn ghép mạch Tuy nhiên, Bendon, thông báo vào đầu năm 2016 kết nghiên cứu năm 48 trường hợp nối mạch vùng chấn thương thấy tỉ lệ thất bại khác biệt với trường hợp khác Tác giả nhận xét nối mạch vùng chấn thương cần đánh giá tình trạng tổn thương lưu thông mạch máu mổ phẫu thuật viên có kinh nghiệm [7] Hình minh họa BN2 (A) Khuyết hổng 1/3 cẳng chân sau gãy hở IIIb ngã cao kẹt chân vào hố phân lợn (B) che phủ khuyết vạt ALT kích thước lớn vào ngày thứ 33 sau chấn thương (C) Vạt hoại tử ngày thứ sau mổ, ống tủy nhiều mủ thối dịch đen Nhiễm trùng coi nguyên nhân thứ hai gây hoại tử vạt sau mổ Nghiên cứu Nguyễn Việt Tiến [1] cho thấy tỉ lệ hoại tử vạt nhóm có nhiễm khuẩn bán cấp (11,76%) cao hẳn so với nhóm nhiễm khuẩn mạn tính (2,27%) BN2 nghiên cứu chúng tơi ngã từ cao kẹt chân vào hố phân lợn, chuyển vạt sau 33 ngày vết thương tương đối sạch, tắc mạch vạt ngày thứ sau mổ, mở kiểm tra vạt nhiều mủ màu socola mùi thối, ống tủy xương chày chảy dịch đen Có thể nhiễm khuẩn tiềm tàng từ tủy xương không đánh giá cách xác trước tạo hình che phủ Hình minh họa BN2 (A) Khuyết hổng 1/3 cẳng chân sau gãy hở IIIb ngã cao kẹt chân vào hố phân lợn (B) che phủ khuyết vạt ALT kích thước lớn vào ngày thứ 33 sau chấn thương (C) Vạt hoại tử ngày thứ sau mổ, ống tủy nhiều mủ thối dịch đen 308 Stranix cộng [4], năm 2016, nghiên cứu tổng quan 219 trường hợp cho thấy nhóm nối hai tĩnh mạch có tỉ lệ hoại tử vạt phần hay hồn tồn thấp so với nhóm nối tĩnh mạch (khác biệt có ý nghĩa thống kê) Trong khác biệt thời gian mổ khơng có ý nghĩa thống kê Davison [2] tổng kết 514 vạt nhấn mạnh thêm số yếu tố ảnh hưởng hợp tác nhóm phẫu thuật nhóm gây mê tránh tình trạng bệnh nhân cử động nối mạch, đánh giá bệnh lý đông máu trước phẫu thuật, kiểm soát huyết áp sau nối mạch, kiểm soát nhiễm trùng Các biện pháp khắc phục (cứu vạt) quan trọng phát sớm phục hồi lưu thơng mạch máu Tình trạng ứ máu tĩnh mạch sau mổ giải theo nhiều phương pháp dùng đỉa y tế, chích máu tiêm đắp gạc heparin, lấy bỏ thượng bì hút VAC (hệ thống áp lực âm) miếng dán Nitroglycerin [2],[3],[6] Tuy nhiên, trường hợp thất bại nghiên cứu cấp cứu vạt không thành công KẾT LUẬN Vi phẫu thuật tạo cách mạng phẫu thuật tạo hình đóng vai trị quan trọng tạo hình khuyết hổng vùng chi Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống vạt sau phẫu thuật, nhiên vấn đề gây nhiều tranh cãi Ngoài yếu tố trang thiết bị, đội ngũ phẫu thuật viên có kinh nghiệm; yếu tố khác chọn mạch tốt để nối, tăng số lượng tĩnh mạch nối, kiểm sốt tình trạng nhiễm khuẩn, giảm thời gian thiếu máu vạt cho làm tăng tỉ lệ sống vạt có ý nghĩa thống kê Tài liệu tham khảo Nguyễn Việt Tiến, Lê Văn Đoàn, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Thế Hoàng, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Năng Giỏi (2005) Điều trị tổn khuyết chi vạt tự kinh nghiệm qua 139 trường hợp Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, số 2 Davison SP, Clemens MW, Kochuba AL (2013) Anatomy of free flap failures: Dissection of a series Modern Plastic Surgery 3:89-95 Bekara F, Herlin C, Somda S, de Runz A, Grolleau JL, Chaput B (2016) Free versus perforator-pedicled propeller flaps in lower extremity reconstruction: What is the safest coverage? A meta-analysis Microsurgery Mar 28 Stranix JT, Anzai L, Mirrer J, Hambley W, Avraham T, Saadeh PB, Thanik V, Levine JP (2016) Dual venous outflow improves lower extremity trauma free flap reconstructions J Surg Res 15;202(2):235-8 Ngô Thái Hưng (2015) Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt đùi trước điều trị khuyết hổng vùng cẳng – bàn chân Luận án tiến sĩ y học Viện nghiên cứu y dược lâm sàng 108 Heller L, Levin LS (2001) Lower extremity microsurgical reconstruction Plast Reconstr Surg 15;108(4):1029-41 Bendon CL, Giele HP (2016) Success of free flap anastomoses performed within the zone of trauma in acute lower limb reconstruction J Plast Reconstr Aesthet Surg 2016 Jul;69(7):888-93 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 309 ... vi phẫu tạo hình chi (21 vạt phần mềm vạt xương), tất khuyết hổng nguyên nhân chấn thương Có trường hợp hoại tử vạt hoàn toàn nằm số chuyển vạt chi chiếm 3,3% tổng số (121) vạt tự thực 18,2% số... tạo hình chi (trên 22 vạt) Từ tháng 1/2011 đến tháng 12/20 15, 121 vạt tự Bảng Danh sách bệnh nhân (BN) hoại tử vạt CT – chấn thương, ALT – vạt đùi trước ngoài, LD – vạt lưng to Số thứ tự Tuổi... tỉ lệ hoại tử vạt nói chung mức 4% [2] Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng tỉ lệ hoại tử vạt thông báo khác từ 1 ,5% đến 4,32% [1], [5] Năm 20 05, Nguyễn Việt Tiến cộng tổng kết 139 vạt chi cho thấy tỉ