Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thang điểm VASOGRADE của bệnh nhân XHDN, đánh giá mối tương quan giữa vị trí phình mạch và thiếu máu não cục bộ muộn sau XHDN với thang điểm VASOGRADE.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 TIÊN LƯỢNG THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ MUỘN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN BẰNG THANG ĐIỂM VASOGRADE Nguyễn Văn Thảo*, Vũ Anh Nhị** TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết nhện có nhiều biến chứng nguy hiểm đặc biệt co thắt mạch máu não, nguyên nhân dẫn đến tử vong tàn phế Để tiên lượng vấn đề này, sử dụng thang điểm VASOGRADE Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thang điểm VASOGRADE bệnh nhân XHDN, đánh giá mối tương quan vị trí phình mạch thiếu máu não cục muộn sau XHDN với thang điểm VASOGRADE Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân chẩn đốn xuất huyết nhện khơng chấn thương điều trị nội trú khoa Nội Thần kinh Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 12/2015 đến tháng 05/2016 Kết quả: Nhóm nghiên cứu gồm có 63 bệnh nhân nữ 57 bệnh nhân nam, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 52,9, nhóm tuổi từ 45-54 chiếm tỷ lệ cao (34,2%) Những triệu chứng lâm sàng bật gồm: Đau đầu (100%), dấu hiệu màng não (95,8%), nôn buồn nôn (77,5%), kích thích vật vả (75%), rối loạn ý thức (40,8%) Phình mạch vị trí thơng sau thiếu máu não cục muộn có tương quan với VASOGRADE Kết luận: Thang điểm VASOGRADE có giá trị tiên lượng phân tầng nguy thiếu máu não cục muộn sau xuất huyết nhện Nó giúp chọn lựa, cảnh báo bệnh nhân có nguy cao thiếu máu não cục muộn sau xuất huyết nhện Từ khóa: thiếu máu não cục muộn, thang điểm VASOGRADE, xuất huyết nhện ABSTRACT TO PREDICT DELAYED CEREBRAL ISCHEMIA IN PATIENTS WITH SUBARACHNOID HEMORRHAGE BY USING VASOGRADE SCALE Nguyen Van Thao, Vu Anh Nhi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 108 - 113 Background: Subarachnoid hemorrhage has a lot of dangerous complications especially cerebrovascular vasospasm which are the major cause of death and disability To predict this problem, we may use VASOGRADE scale Objective: Study clinical characteristics, subclinical characteristics, to use VASOGRADE in patients with SAH, and to assess the correlation between aneurysm positions and delayed cerebral ischemia after SAH by VASOGRADE scale Methods: Case series, in patients diagnosed non-traumatic SAH at the department of neurosurgery and neurology of Cho Ray hospital from December 2015 to may 2016 All patients in this study will be seen twice (when admission and on the 10th day of the illness or the onset of focal neurological signs) The information is recorded in the data-collecting table to classify VASOGRADE The data is processed by SPSS 20 software Results: There were 63 females and 57 males with average age of 52.9, age ranged from 45 to 54 accounted for the highest proportion (34.2%) Typical clinical features were: headache (100%), meningeal syndrome * Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang, ** Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Văn Thảo ĐT: 0949529689 Email: bsngvthao@gmail.com 108 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học (95.8%), nausea and/or vomiting (77.5%), depression of consciousness (40.8%) Aneurysm in the posterior communicating artery and delayed cerebral ischemia are correlated with VASOGRADE Conclusion: VASOGRADE is helpful to predict and stratify the risk of delayed cerebral ischemia after SAH It maybe useful to choose and warn patients of high-risk delayed cerebral ischemia after SAH Keywords: delayed cerebral ischemia, VASOGRADE, subarachnoid hemorrhage ĐẶT VẤN ĐỀ Xuất huyết nhện (XHDN), thể TBMMN, tình trạng vỡ mạch máu chảy vào khoang nhện chiếm 5-10% XHDN tai họa bệnh nhân tỷ lệ tử vong cao thường để lại di chứng nặng nề Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 - 50%, di chứng 18-25%(7) khoảng 30% bệnh nhân có kết đến tốt hay trở lại hoạt động chức bình thường sau XHDN XHDN có nhiều biến chứng nguy hiểm, số biến chứng thiếu máu não cục muộn (DCI) thứ phát sau XHDN biến chứng hay gặp Để dự đốn trường hợp tiến triển thành DCI trường hợp không tiến triển thành DCI, tác giả Rooij cộng sự(4) Crobeddu cộng sự(2) xây dựng thang điểm VASOGRADE dựa tảng kết hợp phân loại WFNS(9) thang điểm Fisher bổ sung(1,5) Thang điểm nhằm mục đích giúp cho bác sĩ lâm sàng tự tin định chế độ theo dõi tích cực, đề chiến lược điều trị kịp thời xác nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong tàn phế cho bệnh nhân Ở Việt Nam, chưa ghi nhận ứng dụng thang điểm VASOGRADE để đánh giá tình trạng thiếu máu não cục muộn sau XHDN Vì chúng tơi chọn đề tài “Tiên lượng thiếu máu não cục muộn bệnh nhân XHDN thang điểm VASOGRADE” để nghiên cứu với mục tiêu sau: -Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thang điểm VASOGRADE bệnh nhân XHDN -Đánh giá mối tương quan vị trí phình mạch với thang điểm VASOGRADE Thần kinh -Tìm mối tương quan thiếu máu não cục muộn sau XHDN với thang điểm VASOGRADE ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có độ tuổi từ 18 trở lên điều trị nội trú thời gian từ tháng 12 năm 2015 đến hết tháng 05 năm 2016 Khoa Nội Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán xác định xuất huyết nhện không chấn thương dựa vào lâm sàng cận lâm sàng khơng có biến chứng co thắt mạch máu não trước Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu khám lần (lần đầu lúc nhập viện lần vào ngày thứ 10 bệnh xuất dấu thần kinh khu trú) Các thông tin bệnh nhân ghi theo bảng thu thập số liệu tiến hành phân loại VASOGRADE lúc nhập viện Các số liệu sau thu thập xử lí phần mềm thống kê SPSS phiên 20 KẾT QUẢ Đặc điểm tuổi giới Mẫu nghiên cứu gồm 120 bệnh nhân, có 57 nam, chiếm 47,5% 63 nữ, chiếm 52,5% Tuổi nhỏ 27 tuổi, tuổi lớn 84 tuổi, tuổi trung bình 52,9 ± 11,15 Mắc bệnh cao nhóm tuổi 45-54 chiếm tỷ lệ 34,2% nhóm tuổi từ 27-44 nam ưu nữ nhóm tuổi từ 45-84 nữ ưu nam Hoàn cảnh khởi phát Bệnh nhân chủ yếu khởi phát lúc nghỉ ngơi sinh hoạt bình thường 66,7%, 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học sau gắng sức 15%, sau uống rượu bia 11,7%, lúc ngủ 6,6% Xét giá trị cảnh báo thang điểm VASOGRADE (độ nhạy) Triệu chứng giai đoạn khởi phát Thang điểm VASOGRADE dùng để đánh giá, cảnh báo khả DCI cho bác sĩ lâm sàng, chúng tơi quan tâm đến độ nhạy giá trị VASOGRADE trình bày bảng 2x2 sau: Đau đầu triệu chứng khởi phát thường gặp (100%), nôn buồn nôn, rối loạn ý thức, kích thích, vật vã thường gặp giai đoạn chiếm tỷ lệ 77,5%, 40,8% 75% Co giật rối loạn tròn chiếm tỷ lệ 6,7% 12,5% Kết khảo sát hình ảnh học sọ não Bệnh nhân khảo sát hình ảnh học sọ não 100%, phân độ theo Fisher bổ sung sau: cao độ chiếm tỷ lệ 52,5%, độ chiếm tỷ lệ 34,2%, độ chiếm tỷ lệ 11,7%, thấp độ độ chiếm tỷ lệ 0,8% Đặc điểm VASOGRADE lúc nhập viện Trong nhóm nghiên cứu chúng tơi có 120 trường hợp xuất huyết nhện có phân loại Vasograde lúc nhập viện sau: Vasograde vàng chiếm tỷ lệ cao 76,7%, Vasograde xanh 13,3% Vasograde đỏ 10% Mối tương quan vị trí phình mạch với thang điểm VASOGRADE -Khơng có liên quan phình mạch não trước, não giữa, não sau, thông trước, cảnh trong, thân nền, tiểu não sau phình mạch đốt sống với thang điểm Vasograde -Có liên quan vị trí phình mạch thơng sau với thang điểm Vasograde vàng khơng có liên quan với Vasograde xanh Vasograde đỏ Mối tương quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm VASOGRADE Những bệnh nhân có phân loại VASOGRADE xanh có tỷ lệ thiếu máu não cục muộn thấp bệnh nhân có phân loại VASOGRADE vàng, đỏ có tỷ lệ thiếu máu não cục muộn cao, cao nhóm VASOGRADE đỏ 110 Bảng 1: Xét độ nhạy độ chuyên thang điểm VASOGRADE Vasograde(vàng+đỏ) Vasograde xanh Tổng Co thắt mạch 10 10 Không co thắt mạch 94 16 110 Tổng 104 16 120 Từ bảng ta tính độ nhạy sau: Độ nhạy = số dương tính thật/(số dương tính thật+ số âm tính giả) = 10/(10+0)=1 Độ chuyên = số âm tính thật/(số âm tính thật+ số dương tính giả) = 16/(16+94)=0,145 Như phân loại xanh, vàng, đỏ thang điểm VASOGRADE để cảnh báo thiếu máu não cục muộn sau xuất huyết nhện thì cảnh báo có độ nhạy 100% Tuy nhiên độ chuyên khoảng 14,5% BÀN LUẬN Đặc điểm tuổi giới Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ nam nữ xấp xỉ ngang nhau, nữ chiếm 52,5%, nam chiếm 47,5%, tỷ lệ nữ/nam = 1,1 Tuổi trung bình 52,9; nhóm tuổi từ 27 đến 44 tuổi nam mắc bệnh nhiều nữ, tuổi từ 45 đến 84 tuổi nữ mắc bệnh nhiều nam, kết phù hợp với nghiên cứu lâm sàng XHDN Việt Nam: Lê Văn Thính(6), Trần Văn Tích(10), phù hợp với tác giả nghiên cứu dịch tễ học chảy máu nhện giới tỷ lệ nữ cao nam (nữ chiếm khoảng 60%) Nghiên cứu “The Across Group” Australia New Zealand từ năm 1995-1998 2,8 triệu dân cho thấy 62% bệnh nhân nữ, tỷ lệ mắc 9,7/100.000 dân/năm, nam chiếm tỷ lệ 38%, tỷ lệ mắc 6,5/100.000 dân/năm Của Linn FHH tỷ lệ mắc bệnh nữ gấp 1,6 lần nam, Grieve JP tỷ lệ nữ/nam 1,8 Qua nghiên cứu Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 thấy tỷ lệ giới tính nữ có xu hướng tăng lên tuổi cao Hoàn cảnh bị bệnh Khởi phát bệnh hầu hết đột ngột, bệnh xảy lúc nào, làm việc bình thường, lúc nghỉ ngơi, kể lúc ngủ Phần lớn khởi phát bệnh lúc nghỉ ngơi 66,7%, xuất sau gắng sức 15%, xuất lúc ngủ 6,6% Triệu chứng giai đoạn toàn phát Trong giai đoạn toàn phát, bệnh nhân xuất huyết nhện có nhiều triệu chứng triệu chứng bật thường gặp đau đầu Đau đầu thường xảy đột ngột, dội, lúc đầu khu trú sau lan nhanh khắp đầu, bệnh nhân không chịu nổi, đau nhiều làm cho bệnh nhân kích thích vật vã Đau đầu nhiều dùng thuốc giảm đau thơng thường hiệu Trong nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Lê Văn Thính(6) Nhức đầu chiếm 100% Dấu hiệu màng não: gồm gáy cứng chiếm tỷ lệ 95,8% Kernig 58,3% Nôn buồn nôn chiếm 77,5%%, rối loạn ý thức 40,8% Khảo sát hình ảnh học Trong nghiên cứu chúng tơi 120 bệnh nhân, có 118 bệnh nhân chụp CT Scan sọ não lúc nhập viện chiếm 98,3%, bệnh nhân chụp MRI sọ não chiếm 1,7% bệnh nhân chọc dò tủy sống chiếm 0,8% Phân chia mức độ xuất huyết nhện theo phân loại Fisher bổ sung, thấy phần lớn bệnh nhân độ III chiếm tỷ lệ 52,5%, độ IV chiếm tỷ lệ 34,2%, độ I chiếm tỷ lệ 11,7%, độ độ II chiếm tỷ lệ thấp ngang 0,8% Kết nghiên cứu phân loại theo Fisher bổ sung độ độ 12,5%; độ III, độ IV gặp nhiều (86,7%) Kết thấp tác giả Emanuela Crobeddu độ độ 24,1%(2) Vị trí phình VASOGRADE mạch thang điểm Trong nghiên cứu chúng tơi phình động mạch não có 82 trường hợp, phình động mạch não tuần hồn trước có 76 trường Thần kinh Nghiên cứu Y học hợp chiếm 92,8% phình động mạch não tuần hồn sau có trường hợp chiếm 7,2% Kết gần tương tự với Vũ Ðăng Lưu(12), vị trí phình mạch não thuộc tuần hoàn não trước 93,9%, hệ sống 6,1% Theo tác giả khác như: Lê Văn Thính(6), Stephan A Mayer(8) 80% Emanuela Crobeddu 63,4%(2) tương tự nghiên cứu ISAT đa số nghiên cứu giới tổng kết tài liệu Jose I, Joshua B Bederson, Pearse Morris, Wanke I Qua phân tích kết nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy khơng có liên quan phình mạch não trước với Vasograde (p=1,0; Fisher), não với Vasograde (p=0,77; Fisher), não sau với Vasograde (p=1,0; Fisher), thông trước với Vasograde (p=0,6; Fisher), động mạch đốt sống với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch cảnh với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch thân với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher), động mạch tiểu não sau với Vasograde (p=1,0; phép kiểm Fisher) Có liên quan phình mạch thơng sau với Vasograde vàng (p=0,015; phép kiểm Fisher) khơng có liên quan phình mạch thơng sau với Vasograde đỏ (p=0,09; phép kiểm Fisher) Vasograde xanh (p=0,14; phép kiểm Fisher) Thiếu máu não cục muộn thang điểm VASOGRAED Co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu nhện biến chứng hay gặp, thường xuất từ ngày thứ đến ngày thứ 21 đỉnh cao ngày thứ đến ngày thứ sau đột quị Biến chứng thường để lại di chứng nặng cho bệnh nhân, trường hợp nặng tử vong việc phát sớm, xử trí trước tổn thương không hồi phục cần thiết Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu nhện có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,3% Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu Lê Văn Thính, tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát 47%(6), Võ Hồng 111 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Khôi, tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát 36,7%(11), Cathy cho tỷ lệ co thắt mạch não thứ phát 30% Tuy nhiên, tỷ lệ phụ thuộc vào kinh nghiệm, lượng máu khoang nhện (độ Fisher), thời gian vào viện bệnh nhân, phác đồ điều trị, nguyên nhân gây chảy máu nhện Mặt khác, chẩn đoán co thắt mạch máu não muộn thứ phát sau xuất huyết nhện dựa vào dấu thần kinh khu trú lâm sàng hình ảnh có tổn thương nhồi máu não, phần lớn nghiên cứu khác dựa vào siêu âm Doppler xuyên sọ chụp DSA theo dõi nên phát sớm tình trạng co thắt mạch máu não Trong nghiên cứu chúng tơi (n= 120), Vasograde xanh có 16 trường hợp chiếm 13,3%, Vasograde vàng có 92 trường hợp chiếm 76,7% Vasograde đỏ có 12 trường hợp chiếm 10% Tỷ lệ thiếu máu não cục muộn tương ứng Vasograde xanh khơng có trường hợp nào, Vasograde vàng 4,3% Vasograde đỏ cao chiếm 50%, theo tác giả Airton Leonardo de Oliveira Manoel cộng sự, tỷ lệ co thiếu máu não cục tương ứng Vasograde xanh 15%, Vasograde vàng 19% Vasograde đỏ 37%(3) Qua phân tích kết nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy khơng có liên quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm Vasograde xanh (p=0,355, phép kiểm Fisher), có liên quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm Vasograde vàng (p=0,01, phép kiểm Fisher) Vasograde đỏ (p=0,00, phép kiểm Fisher) Những bệnh nhân xếp vào nhóm VASOGRADE xanh nguy thiếu máu não cục muộn thấp nhóm VASOGRADE vàng đỏ hay nói cách khác, tỷ lệ thiếu máu não cục muộn nhóm VASOGRADE đỏ nhiều nhóm lại có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thấy tuổi trung bình chảy máu nhện 52,9; nhóm tuổi từ 45-54 chiếm tỷ lệ cao (34,2%) Những triệu chứng lâm sàng bật 112 là: nhức đầu 100%, gáy cứng 95,8%, dấu hiệu Kernig 58,3%, nôn buồn nôn 77,5%, rối loạn ý thức 40,8% Cận lâm sàng: Kết khảo sát hình ảnh học sọ não cho thấy mức độ chảy máu nhện hình ảnh học theo phân loại Fisher bổ sung; mức độ (0,8%), mức độ I (11,7%), mức độ II (0,8%), mức độ III (52,5%), mức độ IV (34,2%) Mức độ khơng nhìn thấy tỷ trọng máu hình ảnh sọ não (bình thường) chiếm tỷ lệ thấp 0,8% Kết nghiên cứu chúng tơi thấy phình động mạch não chiếm tỷ lệ cao 68,3% vị trí túi phình động mạch chủ yếu thuộc đa giác Willis khơng tìm thấy ngun nhân 31,2% Mối liên quan vị trí phình mạch thang điểm Vasograde Đa số phình mạch xảy tuần hồn trước chiếm 92,8%, phình động mạch não tuần hồn sau chiếm 7,2% Qua phân tích kết ta thấy khơng có liên quan phình mạch não trước, não giữa, não sau, thơng trước, cảnh trong, thân nền, tiểu não sau động mạch đốt sống với thang điểm Vasograde, riêng phình mạch thơng sau có liên quan với thang điểm Vasograde Và liên quan đặc biệt với Vasograde vàng, khơng có liên quan với Vasograde đỏ Vasograde xanh Mối liên quan co thắt mạch máu não muộn với thang điểm Vasograde Qua phân tích kết ta thấy khơng có liên quan thiếu máu não muộn với thang điểm Vasograde xanh Và có liên quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm Vasograde vàng Vasograde đỏ Thang điểm VASOGRADE có giá trị cảnh báo thiếu máu não cục muộn sau xuất huyết nhện cao với độ nhạy 100% TÀI LIỆU THAM KHẢO Claassen J, Bernardini GL, et al (2001) Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage: the Fisher scale revisited Stroke (32), pp.2012-2020 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Crobeddu E, Mittal MK, et al (2012) Predicting the lack of development of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage Stroke (43), pp.697-701 De Oliveira Manoel AL, Jaja BN, Germans MR et al (2015) The VASOGRADE A Simple Grading Scale for Prediction of Delayed Cerebral Ischemia after Subarachnoid Hemorrhage Stroke (46), pp.00-00 De Rooij NK, Greving JP, et al (2013) Early Prediction of Delayed Cerebral Ischemia after Subarachnoid Hemorrhage Development and Validation of a Practical Risk Chart Stroke (44), pp.1288-1294 Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM et al (2006) Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified fisher scale Neurosurgery (59), pp.21-27 Lê Văn Thính (2002) Chảy máu nhện chẩn đốn điều trị Cơng trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai (2), tr.300309 Lin YJ, Chang WN, Chang HW, et al (2008) Risk factors and outcome of seizures after spontaneous aneurysmal subarachnoid hemorrhage Eur J Neurol (5), pp.451-457 Mayer SA, Bernardini GL, Solomon RA (2010) Subarachnoid Hemorrhage Merritt’s Neurology 12th Edition (Chapter 47) Teasdale GM, Drake CG, et al (1988) A universal subarachnoid hemorrhage scale: report of a committee of the World Thần kinh 10 11 12 Nghiên cứu Y học Federation of Neurosurgical Societies J Neurol Neurosurg Psychiatry (51), pp.1457 Trần Văn Tích (2007) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nguyên nhân bệnh nhân chảy máu nhện khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Võ Hồng Khơi, Lê Văn Thính, Nguyễn Chương (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân hướng xử trí số biến chứng chảy máu nhện Tạp chí thần kinh học, 11 Vũ Ðăng Lưu, Phạm Minh Thông (2008) Kết kinh nghiệm điều trị phình động mạch não Bệnh Viện Bạch Mai Tạp chí Y học Việt Nam Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 113 ... muộn với thang điểm Vasograde xanh Và có liên quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm Vasograde vàng Vasograde đỏ Thang điểm VASOGRADE có giá trị cảnh báo thiếu máu não cục muộn sau xuất huyết. .. quan với Vasograde xanh Vasograde đỏ Mối tương quan thiếu máu não cục muộn với thang điểm VASOGRADE Những bệnh nhân có phân loại VASOGRADE xanh có tỷ lệ thiếu máu não cục muộn thấp bệnh nhân có... cho bệnh nhân Ở Việt Nam, chưa ghi nhận ứng dụng thang điểm VASOGRADE để đánh giá tình trạng thiếu máu não cục muộn sau XHDN Vì chúng tơi chọn đề tài Tiên lượng thiếu máu não cục muộn bệnh nhân