Nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát các yếu tố tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS (glasgow outcome scale) lúc ra viện, của 136 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp, nhập viện trong 72 giờ sau khởi bệnh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 TP.HCM Phạm Thành Trang *, Cao Phi Phong** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu Đột quỵ thiếu máu não cục cấp giúp định hướng việc chẩn đốn, điều trị phòng ngừa yếu tố nguy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng tiến hành khảo sát yếu tố tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS (Glasgow outcome scale) lúc viện, 136 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cấp, nhập viện 72 sau khởi bệnh, yếu tố tiên lượng dự hậu này, xác định nhờ phương pháp phân tích thống kê đơn biến, đa biến hồi quy logistic để tìm yếu tố có giá trị tiên lượng độc lập cho kết cục thời điểm lúc viện Kết quả: Các yếu tố tiên lượng có giá trị dự báo đến kết cục viện như: tuổi, rung nhĩ, rối loạn tiểu, phản xạ tháp, yếu nửa người, bệnh van tim, rối loạn lipid máu, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), MRS (Modified Rankin Scale) yếu tố có tương quan độc lập với GOS lúc xuất viện tiến hành phân tích đơn biến, đưa yếu tố vào phân tích hồi quy đa biến chúng khơng giữ giá trị tiên đốn kết cục lại biến có giá trị tiên đốn độc lập với kết cục là: yếu liệt, NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), MRS (Modified Rankin Scale) GOS lúc xuất viện với mơ hình dự báo có độ xác chung 91,1% Kết luận: Có thể sử dụng thang điểm GOS lúc viện để tìm yếu tố tiên lượng dự hậu cho bệnh nhân Đột quỵ thiếu máu não cục cấp Từ khóa: Thiếu máu cục bộ, đột quỵ, yếu tố nguy mạch máu não cấp tính ABSTRACT ASSESS THE STATUS OF STROKE PATIENTS WITH LOCAL ACUTE CEREBRAL ISCHEMIC AT THE PEOPLE’S 115 HOSPITAL Pham Thanh Trang*, Cao Phi Phong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 234 - 239 Background: Study of stroke patients by local acute cerebral ischemia will help guide in the diagnosis, treatment, prevention and risk factors Methodology: We conduct a survey of prognostic factors based on a scale outcomes at hospital discharge GOS, of 136 patients with acute cerebral ischemic stroke, hospitalization for 72 hours after onset, the outcome prognostic factors this method is defined by univariate statistical analysis, multivariate logistic regression to find out the factors that the independent prognostic value for outcome at discharge from hospital in time Results: The prognostic factors have predictive value to the outcome at discharge as: age, atrial fibrillation, abnormal urination, Babinski sign, weaker half, valvular heart disease, history of TIA, dyslipidemia, NIHSS, MRS is the factors independently associated with GOS at discharge when conducting univariate analysis, but when put these factors in a multivariate regression analysis, they no longer hold the value predicted outcome more * Ban Bảo vệ sức khỏe cán tỉnh Bình Dương ** Bộ mơn Thần kinh, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Phạm Thành Trang ĐT: 0919900541 Email: trangphammns2012@gmail.com 234 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học and only remaining variables have predictive value is independent of the outcome: paralysis, NIHSS, mRS GOS at discharge with forecasting models have 91.1% overall accuracy Conclusions: Can be used at hospital discharge GOS scale to find prognostic factors for outcome of patients with acute ischemic stroke ischemic Key words: acute cerebral ischemic, stroke, risk factors ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tai biến mạch máu não (TBMMN) bệnh lý nhiều nguyên nhân khác gây ra, tần suất mắc bệnh cộng đồng ngày có xu hướng tăng cao Thế giới, (TBMMN) nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba giới sau bệnh tim mạch ung thư nước phát triển Việt Nam Ngày nay, xã hội phát triển, tuổi thọ trung bình tăng bệnh tăng huyết áp, rối loạn chuyển hoá, yếu tố nguy gây nên tai biến mạch máu não trở thành vấn đề quan trọng y học Bệnh ảnh hưởng đến tinh thần thể chất người bệnh mà gánh nặng xã hội, chi phí cho điều trị, phục hồi chăm sức khoẻ cho người bệnh lớn Để góp phần phát bệnh sớm, chẩn đốn xác giai đoạn bệnh, điều trị tích cực sớm rtPA sớm trước 4,5 dự phòng hậu biến chứng tàn phế Thơng qua nghiên cứu muốn khảo sát mối liên quan số yếu tố, tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS lúc viện hy vọng giúp BS lâm sàng nói chung BS chuyên khoa thần kinh nói riêng có thêm thơng tin mới, từ có nhận xét đưa chiến lược xử trí, điều trị, dự phòng nhằm giúp cho BN phục hồi chức thần kinh, cải thiện chất lượng sống kết cục tốt hơn, Chính lý nêu nên chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu cụ thể sau: Dân số chọn mẫu Xác định tỷ lệ yếu tố nguy đột quỵ thiếu máu não cục cấp Khảo sát yếu tố tiên lượng dự hậu dựa theo thang điểm GOS lúc viện Thần Kinh 136 BN chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục cấp lần đầu vào điều trị bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng 10- 2013 đến tháng 3- 2014, lâm sàng CT Scan sọ não, lúc nhập viện đến xuất viện Tiêu chuẩn loại trừ Tiền đột quỵ, BN không chụp cắt lớp điện toán, xuất huyết não, xuất huyết khoang nhện, bệnh thần kinh nguyên nhân khác kèm theo (U, động kinh, nhiễm trùng hệ thần kinh, chấn thương sọ não) Bệnh nội khoa như: suy tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng, bệnh lý ác tính BN hôn mê nặng lúc nhập viện Glasgow Coma Scale < 10 điểm BN chẩn đoán nhồi máu não chuyển mổ dùng thuốc tiêu sợi huyết BN không theo dõi đầy đủ nằm viện Nghiên cứu tiến cứu Mô tả cắt ngang, cỡ mẫu không xác suất Chọn bệnh nhân thoả điều kiện nghiên cứu khơng có tiêu chuẩn loại trừ cho vào mẫu nghiên cứu, khám lâm sàng tất bệnh nhân vòng 72 sau nhập viện, làm xét nghiệm cận lâm sàng, xác định giá trị biến nghiên cứu,thang điểm NIHSS, thang điểm mRS, thang điểm GOS lúc viện, xét nghiệm công thức máu, chức gan, chức thận, bilan mỡ máu, siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch sọ, CT scan, MRI Định nghĩa biến Chẩn đoán đột quỵ NMN dựa vào: tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), kết CTscan MRI não phù hợp, tuổi, giới tính, nghề nghiệp,thời gian nhập 235 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 viện: biến định lượng, tính theo giờ, thời điểm khởi bệnh: tính thời điểm cuối mà bệnh nhân thấy hồn tồn bình thường người xung quanh thấy bệnh nhân bình thường, đặc điểm khởi phát thời gian: đột ngột, hay mức độ đột ngột, hoàn cảnh phát bệnh: sinh hoạt bình thường, ngủ, lúc thức dậy Các biến yếu tố nguy Tăng huyết áp: Dựa vào tiêu tiêu chuẩn JNC VII Đái tháo đường: Theo định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới năm 1998 Hút thuốc lá: Theo định nghĩa Viện Quốc gia Chống Lạm Dụng Thuốc Hoa Kỳ (The National Institute on Drug Abuse) Nghiện rượu: Theo định nghĩa Viện Quốc gia Chống Lạm Dụng Thuốc Hoa Kỳ (The National Institute on Drug Abuse) Các biến lâm sàng Thang điểm GOS lúc viện chia thành nhóm: 1-3 điểm = xấu, 4-5 điểm = tốt Thang điểm NIHSS phân chia thành nhóm: NIHSS ≤ 10 điểm = tốt, NIHSS > 11 điểm = xấu Thang điểm mRS phân chia thành nhóm: từ 0-2 điểm tốt 3-5 điểm xấu Rung nhĩ chẩn đoán lâm sàng, ECG, siêu âm tim.Tiền sử THA, ĐTĐ2, RL lipid máu chẩn đốn từ trước Yếu liệt, nói khó, nuốt khó,rối loạn tiểu biến định tính Các biến cận lâm sàng Tổn thương CT scan sọ não lần đầu: hình giảm đậm độ theo phân bố mạch máu phim CT scan chụp lần đầu 48 tổn thương mạch máu lớn tổn thương mạch máu: ĐMNT, ĐMNG, ĐMNS, ĐM đốt sống thân nền, Siêu âm ĐM cảnh: đánh giá dựa theo tiêu chuẩn NASCET gồm độ: hẹp nhẹ < 50%, hẹp trung bình 50-69%, hẹp nặng 70-99%, Siêu âm tim: bệnh lý van tim thoái hoá, van tim nhân tạo, hẹp hở van tim 236 Rối loạn lipid máu: phân loại NCEP/ATP III năm 2002 Xử lý phân tích số liệu Xử lý số liệu bẳng phần mềm SPSS 16.0, biến số định lượng trình dạng trung bình ± độ lệch chuẩn phân phối bình thường, biến số định tính trình dạng tần suất tỉ lệ %, so sánh trung bình nhóm phép kiểm T – Test phân phối bình thường, so sánh tỉ lệ nhóm trở lên phép kiểm chi bình phương, phân tích đơn biến đa biến nhằm xác định mối tương quan yếu tố nguy dự hậu, giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ Nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm tỉ lệ 52,9% Tuổi trung bình BN ghi nhận 64,51 ± 12,97 tuổi Đa số BN chuyển viện từ bệnh viện khác đến bệnh viện Nhân dân 115, chiếm tỉ lệ 64,5% Tỉ lệ BN có tiền sử tăng huyết áp 65,4% Điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện 10,10 ± 6,63 (điểm) HATT trung bình lúc nhập viện 145,57 ± 26,50 (mmHg), HATTr trung bình lúc nhập viện 84,63 ± 12,93 (mmHg), Nông dân, Công nhân viên chiếm tỉ lệ tương ứng 16,9% 11%, lại đa số nghề khác (72,1%), Dân số phần lớn cư trú vùng nơng thơn (59,6%), lại vùng thành thị (40,4%), có 96 BN chiếm tỉ lệ (70,6%) bị đột quỵ xảy sinh hoạt bình thường, 30 BN chiếm 22,1% phát lúc thức dậy 10 bệnh nhân chiếm 7,4% ngủ, liệt nửa người nói khó lý đưa bệnh nhân đến nhập viện, chiếm tỉ lệ 97,8%, mạch trung bình bệnh nhân nghiên cứu 83,79 ± 10,66 (lần/phút), người có mạch chậm 64 lần/phút mạch nhanh 120 lần/phút HATT HATTr có giá trị trung bình tương ứng 145,07 ± 26,50 mmHg 84,63 ± 12,93 mmHg Hầu hết không bị sốt với nhiệt độ trung bình 37,28 ± 0,17 0C Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Điểm NIHSS trung bình 10,10 ± 6,63 với người có điểm NIHSS lớn 32 nhỏ Nghiên cứu Y học 94.1% 100% Đau đầu Nói khó RLNN Broca 68.4% 80% 48.5% 60% 40% 26.5% 51.5% 34.6% 28.7% 17.6% 20% 2.2% RLNN Wernicke RL ý thức RL tiểu Liệt VII Yếu liệt chi Phản xạ tháp 0% Yếu liệt chi nói khó hai triệu chiếm tỉ lệ cao BN với tỉ lệ tương ứng 94,1% 68,4% Liệt dây thần kinh số VII phản xạ bệnh lý tháp chiếm tỉ lệ tương đối cao (48,5% 51,5%) Rối loạn ngơn ngữ Wernicke chiếm tỉ lệ thấp 2,2% Còn lại triệu chứng khác đau đầu, rối loạn ngôn ngữ Broca rối loạn ý thức, rối loạn tiểu chiếm tỉ lệ tương ứng 26,5%; 28,7%; 17,8% 34,6%, mức độ yếu liệt chi với sức 3/5 4/5 chiếm đa số (yếu tay 3/5 chiếm 22%, yếu tay 4/5 chiếm 30%, yếu chân 3/5 chiếm 23,5% yếu chân 4/5 chiếm 29,4%) Tỉ lệ bệnh nhân liệt hoàn toàn tay chân chiếm tỉ lệ cao (liệt tay 0/5 chiếm 29% liệt chân 0/5: 26,5%) Số bệnh nhân không yếu liệt tay chân chiếm tỉ lệ tương ứng 5% 5,9% Điểm NIHSS lúc nhập viện ≤10 điểm chiếm tỉ lệ cao 58,8% NIHSS từ 11 đến 15 điểm chiếm 25%, NIHSS từ 16 đến 20 điểm chiếm 8,1%, lại 8,1% bệnh nhân có NIHSS > 20 điểm NIHSS lúc nhập viện trung bình 10, phân chia biến thành hai nhóm: Nhóm NIHSS ≤ 10 điểm, chiếm 58,8% nhóm NIHSS ≥ 11 Các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ mẫu nghiên cứu tương ứng 65,4% 15,4% TIA Thần Kinh chiếm tỉ lệ tương đối cao (42,6%) Tiền sử bệnh tim, gia đình bị đột quỵ chiếm tỉ lệ tương ứng 17,6% 30,1% Tỉ lệ hút thuốc chiếm cao 53,7%, tỉ lệ uống rượu chiếm 48,5%, có tập thể dục chiếm 19,1% Tỉ lệ bệnh nhân có điểm GOS = lúc xuất viện chiếm tỉ lệ cao 38,23%, GOS = GOS = chiếm 22,06% 23,53%, lại 16,18% bệnh nhân có GOS = 5, khơng có BN tử vong (GOS=1) Trong khảo sát đơn biến mối liên quan yếu tố nguy GOS tìm thấy số biến có ý nghĩa thống kê: GOS* nhóm tuổi tuổi cao tiên lượng dự hậu xấu, rung nhĩ, rối loạn tiểu, phản xạ tháp,yếu nửa người, NIHSS, MRS, siêu âm tim, rối loạn lipid máu Qua phân tích hồi quy đa biến 136 BN phương pháp đưa vào hết (ENTER) phương pháp đưa vào dần có điều kiện (FORWARD CONDITIONAL), chúng tơi tìm biến có giá trị tiên đốn độc lập cho kết cục : yếu liệt, NIHSS, mRS, lúc nhập viện có độ xác chung 91,1% BÀN LUẬN Tuổi trung bình 64,51 ± 12,97 tuổi Kết tương đương với tuổi trung bình nghiên cứu nước như: Nguyễn Thị Minh Đức 237 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 67,92 tuổi (nhóm nhồi máu não), Vũ Xuân Tân 65, Trần Bình Gấm 68 Nghiên cứu nước ngồi tuổi trung bình chúng tơi thấp nghiên cứu Fitzek S 73,1, Chandratheva 73, Ay 74, Hankey GJ 76 Nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình thấp có lẽ nước phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt, tỷ lệ sinh thấp nên dân số ngày già làm cho tuổi trung bình đột quỵ cao so với nước phát triển Việt Nam Nhóm tuổi thường gặp gây nhồi máu não nghiên cứu nhóm tuổi > 60-75 chiếm tỉ lệ 37,5%, tương tự nhóm tuổi < 60 chiếm 37,5%, kết phù hợp với nhiều nghiên cứu, theo WHO tuổi phổ biến nhồi máu não 60-80, Cao Phi Phong lứa tuổi 40- 65 chiếm tỷ lệ cao Tuổi yếu tố nguy đột quỵ nói chung, NMN nói riêng Điều giải thích tuổi trung bình nhiều cơng trình nghiên cứu nước cao so với nước Ở nước phát triển, nhóm người cao tuổi có tỉ lệ cao nên dễ bị đột quỵ So sánh với nghiên cứu nước, tuổi trung bình nghiên cứu chúng tơi thấp có lý sau: Tỉ lệ người bị bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, xơ vữa động mạch ngày trẻ hóa Người béo phì, vận động, người hút thuốc lá, uống rượu bia, người phải làm việc áp lực cao, cơng việc trí óc.Ngồi ra, có nguy “tiềm ẩn” mà y học chưa thể kiểm soát hết Yếu liệt nửa người phân tích đơn biến lẫn đa biến có ý nghĩa thống kê kết cục dự hậu tiên lượng sống khả hồi phục chức bệnh nhân sau đột quỵ, P =0,027 Nghiên cứu chúng tơi nhóm có kết cục xấu có NIHSS >11 điểm, đưa NIHSS phân tích hồi quy đa biến chứng tỏ giá trị dự báo cao với p = 0,003 Vậy NIHSS nhập viện yếu tố tiên lượng đến kết cục sau đột quỵ, NC Bá Thắng có kết ghi 238 nhận điểm NIHSS trung bình lúc nhập viện nhóm kết cục tốt xấu 7,24, 13,42 điểm với p = 0,0005, phân tích đa biến NIHSS nhập viện liên quan đến kết cục hồi phục chức với p = 0,005 Johnston Tei ghi nhận điểm NIHSS 15 yếu tố tiên đoán độc lập cho tiên lượng tốt cho đột quỵ Johnston KC ghi nhận điểm NIHSS trung bình nhập viện nghiên cứu tiên lượng kết cục hồi phục chức 11 điểm Cùng với nghiên cứu ghi nhận điểm NIHSS yếu tố tiên lượng phục hồi chức năng, nhiều nghiên cứu khác ghi nhận NIHSS yếu tố tiên lượng tử vong,với NIHSS cao tỉ lệ tử vong nhiều, nghiên cứu khác cho NIHSS liên quan đến thời gian nằm viện, như: Mayer TE ghi nhận NIHSS nhập viện liên quan có ý nghĩa với thời gian nằm viện, tác giả nhận thấy BN có điểm NIHSS < 15 điểm, NIHSS tăng điểm thời gian nằm viện tăng lên ngày, trái lại BN có NIHSS ≥15 điểm thời gian nằm viện giảm ngày Như NIHSS nhập viện nghiên cứu nghiên cứu khác có nhận định yếu tố tiên lượng nặng Thang điểm Rankin sửa đổi (MRS), phân tích đơn biến hồi quy đa biến có giá trị dự báo cao p = 0,0001 KẾT LUẬN Xơ vữa động mạch gây hẹp động mạch cảnh: tắc, hẹp, huyết khối chiếm 70,1% (96 BN) có lẽ ngun nhân gây thiếu máu não cục cấp nghiên cứu chúng tôi, như: yếu nửa người, phản xạ tháp, rối loạn tiểu, rung nhĩ, thiếu máu não, NIHSS, mRS, xơ vữa động mạch, triglyceride, siêu âm tim, điện tâm đồ, có liên quan đơn biến đến kết cục, phân tích hồi quy đa biến lại biến giữ giá trị tiên đốn kết cục Tóm lại qua phân tích hồi quy đa biến logistic chúng tơi tìm biến có giá trị tiên Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 đốn độc lập biến yếu liệt, NIHSS, MRS ba yếu tố tạo thành mô hình tiên đốn cho kết cục có độ xác 91,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Adams HP, Leira EC, Torner JC, et al (2008) For the BESTT II Investigators Treating Patients with ‘Wake-Up’ Stroke The Experience of the ABESTT-II Trial Stroke 39, pp 3277-82 Ay H, Gungor L, Arsava EM, et al (2010) A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke Neurology, 74, pp 128-135 Ay H, Gungor L, Arsava EM, et al (2010) A score to predict early risk of recurrence after ischemic stroke Neurology, 74, pp 128-135 Chandratheva A, Geraghty OC, Rothwell PM (2011) Poor performance of current prognostic scores for early risk of recurrence after minor stroke Stroke, 42, pp 632-637 Fitzek S, Leistritz L, Witte OW, et al (2011) The ESSEN stroke risk score in one-year follow-up acute ischemic stroke patients Cerebrovasc Dis, 31(4), pp 400-407 Thần Kinh 10 Nghiên cứu Y học Hinaro, Kuo YF, Goodwin JS, et al (2011) Association of care by hospitalists on discharge destination and 30-day outcomes after acute ischemic stroke Med Care 49, pp 701-707 Khatri P, Conaway MR, Johnston KC (2012) Acute Stroke Accurate Prediction Study (ASAP) Investigators.Ninety-day outcome rates of a prospective cohort of consecutive patients with mild ischemic stroke Ther Clin Risk Manag 28, pp 8793 Vũ Anh Nhị (2010) Cập nhật chế bệnh sinh điều trị đột quỵ đại Hội thảo khoa học – xử trí tai biến mạch máu não lần thứ BVCR, Tr 1-9 Vũ Anh Nhị (2012) Chẩn đoán điều trị tai biến mạch máu não Chủ biên: Vũ Anh Nhị Tái lần thứ 2, tr 1-17 NXB Y học TP HCM Vũ Anh Nhị, Nguyễn Bá Thắng (2012) Điều trị dự phòng trước sau đột quỵ Chủ biên: Vũ Anh Nhị, Tái lần thứ 2, tr 71-89 NXB Y học TP HCM Ngày nhận báo: 14/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 239 ... GOS lúc viện Thần Kinh 136 BN chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục cấp lần đầu vào điều trị bệnh viện Nhân dân 115 TP Hồ Chí Minh từ tháng 10- 2013 đến tháng 3- 2014, lâm sàng CT Scan sọ não, lúc... kinh, cải thiện chất lượng sống kết cục tốt hơn, Chính lý nêu nên tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu cụ thể sau: Dân số chọn mẫu Xác định tỷ lệ yếu tố nguy đột quỵ thiếu máu não cục cấp Khảo... khối chiếm 70,1% (96 BN) có lẽ nguyên nhân gây thiếu máu não cục cấp nghiên cứu chúng tôi, như: yếu nửa người, phản xạ tháp, rối loạn tiểu, rung nhĩ, thiếu máu não, NIHSS, mRS, xơ vữa động mạch,